MORTALIDAD POR CIRUGÍA REVASCULARIZADORA EN PACIENTES DIABÉTICOS. EXPERIENCIA DE 18 AÑOS

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1 Rev Cubana Angiol y Cir Vasc 2000;1(1):58-62 MORTALIDAD POR CIRUGÍA REVASCULARIZADORA EN PACIENTES DIABÉTICOS. EXPERIENCIA DE 18 AÑOS Dra. Alicia Ascaño Ortega, 1 Dr, José Ignacio Fernández Montequín 2 y Dr. Héctor Álvarez Duarte 3 RESUMEN: Constituye un problema ético plantear a un paciente una amputación de un miembro inferior sin haber intentado antes una revascularización. En este trabajo se revisaron 375 historias clínicas de pacientes diabéticos con trastornos vasculares y que fueron revascularizados en el Departamento de Angiología Diabética del Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular en el período comprendido del 1ro. de enero de 1980 al 31 de agosto de 1999, analizándose el tanto por ciento presente en grupos etáreos, factores asociados, tipo de cirugía por regiones, causas de muerte y análisis del fallecimiento por regiones. La edad más afectada fue la comprendida entre 60 y 69 años (42,4 %). El factor asociado más frecuente fue el hábito de fumar (56,5 %). El sector infrainguinal fue el más revascularizado (68,5 %) y el de más número de fallecidos (4,6 %). La causa más frecuente de muerte fue el infarto agudo del miocardio (4,8 %). La mortalidad total fue de (10,4 %). Descriptores DeCS: ÉTICA MÉDICA; PACIENTES/ psicología; ENFERMEDADES VACSULARES/ cirugía. Para algunos autores un paciente de riesgo es aquel que presenta una complicación grave en el curso de una intervención en cirugía vascular. 1,2 Para nosotros los cirujano vasculares que laboramos dentro de una población acfectada por la diabetes mellitus, quizás la más temida por su alto grado de afectación multiorgánica, el riesgo está también asociado a otros estudios complementarios, como pudieran ser la epidemiología y la morbilidad. La población diabética presenta un alto índice de enfermedad vascular periférica 3-6. Al mismo tiempo, esta complicación vascular periférica es capaz de llevarlo a un alto riesgo de ser amputado, unilateral o bilateralmente y debe señalarse que de los países desarrollados el impacto socioeconómico generado por la amputaciones es del orden de los 6 billones de dólares, en mortalidades posoperatorias que varían entre 7 y 40 %. En Cuba la tasa de mortalidad es de 12,23x x 10 5, como un 90,40 % por angiopatía diabética. 1 Especialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Departamento de Angiología Diabética. 2 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Investigador Auxiliar. Director INACV. 3 Especialista de II Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Asistente. 58

2 Todas aceptan la más alta mortalidad en un amputado que un revascularizado. Es por ello, que se ha transformado casi en un problema ético, el hecho de plantear aun enfermo con afectación vascular grave (en nuestro caso un pie diabético es isquémico), la amputación de su pierna sin intentar antes una revascularización. Acumulada la experiencia 18 años de procederes revascularizadores en una población diabética portadora de un pie diabético inquémico (gangrena o úlcera) decidimos practicar este estudio, con el objetivo de determinar el tanto por ciento de mortalidad acumulada y sus principales causas de muerte en esa población. Se revisaron 375 historias clínicas de pacientes diabéticos con complicación vascular de los miembros inferiores sometidos a una cirugía revascularizadora del sector aortoiliaco e infrainguinal que estuvieron ingresados en el Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular durante el período comprendido del 1ro. de enero de 1980 al 31 de agosto de Fueron analizados con vistas a obtener datos para llegar a conclusiones válidas, los siguientes aspectos: 1. Grupos de edades. 2. Factores asociados. 3. Tipo de cirugía por regiones. 4. Causas de muerte. 5. Análisis de fallecimientos por regiones anatómicas. Los datos fueron recogidos y agrupados en 5 tablas se practicó un análisis estadítico consistió en tablas de distribución y asociación con análisis descriptivo expresado en tantos por cientos. En la tabla 1 se registra que los pacientes de la sexta década de la vida, se encuentran en el grupo etáreo más significativo y el menor en aquellos con menos de 50 años. TABLA 1. Mortalidad por cirugía revascularizadora en pacientes diabéticos. Experiencia de 18 años. Distribución según grupo de edades Grupos de edades No. (%) Menos de 50 años 44 11, años 91 24, años ,4 70 años y más 81 21,6 Total Fuente: Archivo INACV. La tabla 2 relaciona la frecuencia de factores asociados existentes en población estudiada. El 56, 5 % (212 pacientes) fumaban y 114 (31,3 %) se acompañaban de una lesión trófica séptica. La cardiopatía isquémica 105 pacientes y la hipertensión arterial 117, estrechamente relacionados. No resultando de forma destacada la dislipidemia ( 11,5 %). La prueba de hipersensibilidad retardada mostraron energía en 41 pacientes ( 11,2 %). TABLA 2. Mortalidad por cirugía revascularizadora en pacientes diabéticos. Experiencia de 18 años. Frecuencia de factores asociados Factores asociados No. (%) Hábito de fumar ,5 Lesión trófica séptica ,3 Cardiopatía isquémica ,8 Hipertensión arterial ,2 Dislipidemia 42 11,5 PHR Anérgico 41 11,2 La tabla 3 muestra que 94 pacientes (25,2 %) se les practicó una cirugía del sector aortoiliaco y a 257 (68,5 %) una revascularización del sector y infrainguinal. A 24 casos se les practicó un By-Pass extra-anatómico. La tabla 4 59

3 muestra la mortalidad por regiones anatómicas. Aquí 17 pacientes fallecieron después de la revascularización infrainguinal y 16 lo hicieron en el sector aortoiliaco. Seis murieron en la cirugía extra-anatómica. TABLA 3. Mortalidad por cirugía revascularizadora en pacientes diabéticos. Experiencia de 18 años. Tipo de cirugía por regiones Tipo de región No. (%) Anatómico aortoiliaco 94 25,2 Anatómico infrainguinal ,5 Extra-anatómico 24 6,3 Total Fuente: archivos INACV. TABLA 4. Mortalidad por cirugía revascularizadora en pacientes diabéticos. Experiencia de 18 años. Mortalidad por regiones anatómicas Regiones No. (%) Anatómicas aortoiliaca 16 4,2 Anatómico infrainguinal 17 4,6 Extra-anatómico 6 1,6 Total 39 10,4 La tabla 5 muestra que la principal causa de muerte fue el infarto agudo del miocardio con 18 pacientes; luego le sigue en orden de frecuencia la bronconeumonía con 9 pacientes. El fallo multiorgánico estuvo presente en 4 pacientes y el shock hipovolémico en 3 pacientes. El tromboembolismo pulmonar y la sepsis generalizada en 2 pacientes y la insuficiencia renal en uno. La mortalidad global fue de 10,4 % con 39 pacientes fallecidos. TABLA 5. Mortalidad por cirugía revascularizadora en pacientes diabéticos. Experiencia de 18 años. Principales causas de muerte Causas de muerte No. (%) Infacto agudo del miocardio 18 4,8 Bronconeumonía 9 2,4 Tromboembolismo pulmonar 2 0,5 Sepsis generalizada 2 0,5 Shock hipovolémico 3 0,8 Fallo multiorgánico 4 1 Insuficiencia renal 1 0,2 Total 39 10,4 Antes de relacionar nuestros datos con las experiencias de otros autores y formarnos un bosquejo de posible conclusión, esbozaremos algunos elementos que hay que tener en cuenta por diversos autores, 8 en cuanto a qué es un enfermo de alto riesgo; aunque la tabla de edades de nuestra población estudio refleja que la cirugía se practicó mayoritariamente en grupos de edades de la sexta década de la vida, una buena parte, y donde más ocurre la mortalidad es en los que bordean los 70 y 80 años. Además debe tenerse en cuenta que son enfermos polivasculares con daños en diversos territorios y los tratamientos quirúrgicos a que son sometidos, obligan a provocar efectos acumulativos de varias anestesias, lo cual afecta al paciente. Son también pacientes con mal estado general que acompañaron los días antes de su intervención revascularizadora de desórdenes metabólicos y una desnutrición que agrava su estados general. En cuanto a los factores asociados, la población diabética estudiada tenía mayor porcentaje (65 % ) el hábito de fumar, también la cardiopatía isquémica y la hipertensión arterial (20,8 %, 60

4 31,2 %) respectivamente, aparecen en los factores asociados; pero no como lo primeros en orden de frecuencia. La energía determinada por una sencilla prueba de hipersensibilidad retardada mostró un 11,2 % de aparición en estos casos revascularizados, lo que no ha sido un elemento recogido en trabajos de otros investigadores. Nuestras tasas de mortalidad global fueron de 10,4 % en 18 años, que en comparación con cifras de otras poblaciones diabéticas, las cuales oscilan entre 9 y 10 %, se encuentra dentro de límites normales. La mortalidad por cirugía aortoiliaca (4,2 %) coinciden con la de otros autores 9 que no separan la cirugía del diabético y reportan cifras de 4,6 %. Para los sectores infrainguinales nuestra mortalidad que es de 4,6 %, inferior a la reportada por Brachet 10 que sí separa este tipo de cirugía en diabéticos y señalaba una mortalidad de un 6 %, y a la Banner que tuvo una mortalidad de 28 % en un período de 5 años. 11 Ochoa Bizet en un período evaluado de 2 años en este sector tuvo una mortali- dad de 7, 1 % en pacientes no diabéticos, 12 cifra superior a la nuestra. La literatura 13 recoge que el infarto agudo del miocardio es la causa más frecuente de muerte, que acompaña esta cirugía, lo cual coincide con nuestras estadísticas. Nuestra mortalidad global se asemeja y se encuentra en rangos aceptables. No obstante, la introducción de tecnologías, el manejo más apropiado de los pacientes de alto riesgo, la elección del caso y la elevación del nivel técnico, proporcionará el lograr reducciones ostensibles de estos indicadores. Conclusiones 1. La mortalidad global en el período de 18 años fue de 10,4 %. 2. El sector infrainguinal fue el más revascularizado (68,5 %) y el de mayor mortalidad (4,6 %). 3. El infarto agudo del miocardio fue la principal causa de muerte (4,8 %). SUMMARY: It is a matter of ethics to tell a patient that he/she requires the amputation of a lower limb without having tried revascularization first. This paper reviewed 375 medical histories of diabetic patients with vascular disorders who had been revascularized from January 1st,1982 to August 31st,1999 in the Department of Diabetic Angiology of the National institute of Angiology and Vascular Surgery. The percentage of revascularization by age groups, associated factors, type of surgery by regions, causes sof death and demises by regions were all analyzed. The most affected age group was years (42.4%); the most frequent associated factor was smoking (56.5%), the most revascularized region was infrainguinal sector(68.5%) with the highest mortality rate (4.6%). The most common cause of death was acute myocardial infarction(4.8%). Overall mortality rate was 10.4%. Subject headings: ETHICS MEDICAL; PATIENTS/psychology;VASCULAR DISEASES/surgery. Referencias Bibliográficas 1. Sesate A, García T. Paciente de alto riesgo en cirugía vascular. En: Capdevila JM, comp. Temas a debate en cirugía vascular. Barcelona: Uriach, 1991: Barral K. Que es un enfermo de alto riesgo? En: Capdevila JM, comp. Temas en debate en cirugía vascular. Barcelona: Uriach, 1991: Mc Cook J. Hacia una clasificación del pie diabético. Angiología 1997;31(1):

5 4. Aldama A. Hemodinamic clasification of the diabetic macroangiopaty. J Vasc Invest 1999 (en prensa). 5. Mc Cook J. Antipatía periférica en la población diabética. Estudio epidemiológico. Actual Angiol 1979;3(3): F Montequin JI. Macroangiopatía Diabética. Actual Angiol 1982;6(I): Ortega Rojas MH. Revascularizadora de los miembros inferiores con vena safena en la isquemia crónica. Rev Panam Flebo Linfol 1997; Charles Worth D. Quién es un paciente de alto riesgo para el cirujano vascular? En: Capdevila JM, comp. Temas a debate en cirugía vascular. Barcelona: Uriach, 1991: Zakauskas g; Janusauskas E. An optimal inflow procedure for multi-segmental oclusive arterial disease ilio-femoral versus aortobifemoral-by pass. Cardiovas Surg 1998;6(3): Brachet Ize O. Indicaciones para revascularización en pacientes diabéticos con microangiopatia. En: Ramos López CR, comp. Curso teórico práctico. Diagnóstico y tratamiento del pie diabético. Guadalajara: Instituto Mexicano del Segura Social, 1998: Banner H, Kraiser GC. Blood Flow in the diabetic leg. Circulation 1971; 43: Ochoa Bizet M, Ramos CL, Coto Acosta J. Tasas de supervivencia y permeabilidad tardía en revascularizaciones aortoilíacas y femoropoplíteas. Rev Cubana Cir 1982;21(4): Myhre HO. Surgical treatment of lower limb. Artherosclerosis 1978;28:3-8. Recibido: 27 de diciembre de Aprobado: 6 de enero del Dr. José Ignacio Fernández Montequín. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular (INACV), MINSAP. Calzada del Cerro No. 1551, esq, Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. CP Teléf experim@infomed.sld.cu 62