UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO POSTGRADO DE CIRUGÍA GENERAL Eficacia de la escala de BISAP para predicción temprana de severidad en pancreatitis aguda biliar, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez, en el período de enero 2015 a agosto del 2016 Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Cirugía General Autor: Verdesoto Prieto Daniel Rodrigo Tutor: Dr. Telmo Patricio Toapanta Oña Quito, enero de 2017

2 DERECHOS DE AUTOR Yo Daniel Rodrigo Verdesoto Prieto, en calidad de autor del trabajo de investigación: EFICACIA DE LA ESCALA DE BISAP PARA PREDICCIÓN TEMPRANA DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR, EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, EN EL PERIODO DE ENERO 2015 A AGOSTO DEL 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me/nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. Daniel Rodrigo Verdesoto Prieto C.C.N ii

3 APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Telmo Patricio Toapanta Oña, en mi calidad de tutor el trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por DANIEL RODRIGO VERDESOTO PRIETO cuyo título es: EFICACIA DE LA ESCALA DE BISAP PARA PREDICCIÓN TEMPRANA DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR, EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ, EN EL PERIODO DE ENERO 2015 A AGOSTO DEL 2016, previo a la obtención de grado de Especialista en Cirugía General; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador. En la ciudad de Quito, a los 07 días de enero del 2017 Dr. Telmo Patricio Toapanta Oña DOCENTE TUTOR iii

4 DEDICATORIA A Dios: Por darme la oportunidad de vivir y estar conmigo en cada paso que doy. A mis padres: Por darme la vida. A mis hermanos: Por su apoyo incondicional, motivación y porque de una u otra forma están conmigo y me han ayudado en todo momento para la culminación de este logro en mi vida. iv

5 RECONOCIMIENTOS A la Universidad Central del Ecuador, Facultad de Ciencias Médicas y en ella a los distinguidos docentes, por darme la oportunidad de estudiar y superarme profesionalmente. Al Hospital Pablo Arturo Suarez, por facilitarme la información, documentos e instrumentos necesarios durante el desarrollo de la tesina. La realización de este proyecto de titulación ha sido posible gracias a la orientación, asistencia técnica y científica del Dr. Patricio Toapanta, Msc. Lcdo: José Madero, quienes contribuyeron como verdaderos maestros, en tiempo y fuera de tiempo para la realización de este trabajo e inspiraron con sus propias vidas la culminación con éxito de este periodo académico y el inicio de muchos más. v

6 ÍNDICE GENERAL DERECHOS DE AUTOR... ii APROBACIÓN DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... iii DEDICATORIA... iv RECONOCIMIENTOS... v ÍNDICE GENERAL... vi LISTA DE TABLAS... ix LISTA DE GRÁFICOS... x LISTA DE FIGURAS... xi LISTA DE ANEXOS... xii TITLE: Effectiveness of the BISAP scale in the early detection of severity in acute biliary pancreatitis at the General Surgery Service of Pablo Arturo Suárez Hospital, throughout the period between January 2015 and August xiv ABSTRACT... xiv INTRODUCCIÓN...1 CAPÍTULO I PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...3 Contexto del problema...3 Enunciado del problema...4 Hipótesis...5 Objetivos...5 Objetivo General...5 Objetivos específicos...5 Justificación...6 CAPÍTULO II...8 vi

7 MARCO TEÓRICO Marco referencial Definición Epidemiología Manifestaciones clínicas Pronóstico Diagnóstico Estado de la situación actual...16 CAPÍTULO III MÉTODOS Y MATERIALES Diseño del estudio Definición de Variables...19 Variable dependiente:...19 Variables independientes:...19 Variables intervinientes: Población y Muestra...21 Población...21 Muestra Criterios de inclusión y exclusión Manejo de datos Instrumentos Recursos Materiales Institucionales Financieros...24 CAPÍTULO IV...25 vii

8 RESULTADOS Características del paciente de cirugía general Aplicación de las escalas de pronósticas de severidad para la pancreatitis...29 Objetivo 1. Describir la aplicación de las escalas de pronóstico de severidad para pancreatitis aguda biliar...29 CAPÍTULO V...42 DISCUSIÓN...42 CAPÍTULO VI...48 CONCLUSIONES...48 CAPÍTULO VII...49 RECOMENDACIONES...49 BIBLIOGRAFÍA...50 ANEXOS...55 ANEXO C: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS...58 ANEXO D: CONSENTIMIENTO INFORMADO...59 ANEXO E. CERTIFICADO DE APROBACIÓN...60 ANEXO F CURRICULUM VITAE...61 viii

9 LISTA DE TABLAS Tabla 1 Escala de Glasgow de pancreatitis...15 Tabla 2 Clasificación tomográfica de Balthazar...16 Tabla 3 Operacionalización de las variables en estudio...20 Tabla 4 Pacientes con pancreatitis biliar del Servicio de Cirugía General, por sexo y grupos de edad, Hospital Pablo Arturo Suarez, Enero Agosto Tabla 5 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según síntomas y signos predominantes al ingreso. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 6 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según complicaciones asociadas a la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 11 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 12 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 13 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 14 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Tabla 15 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto ix

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Pacientes con pancreatitis biliar del Servicio de Cirugía General, por sexo y grupos de edad, Hospital Pablo Arturo Suarez, Enero Agosto Gráfico 2 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según síntomas y signos predominantes al ingreso. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 3 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según complicaciones asociadas a la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 4 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (APACHE II). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 5 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (ATLANTA). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 6 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (BISAP). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Gráfico 11 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto x

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 CRITERIOS DE RANSON...11 Figura 2 ESCALA APACHE II...12 Figura 3 ESCALA CTSI...13 Figura 4 ESCALA DE BISAP...14 xi

12 LISTA DE ANEXOS ANEXO A: ESCALA BALTHAZAR...55 ANEXO B: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS...56 ANEXO C: CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO D: FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN 59 ANEXO E. CERTIFICADO DE APROBACIÓN..60 ANEXO F: CURRICULUM VITAE 61 xii

13 TITULO Eficacia de la escala de BISAP para predicción temprana de severidad en pancreatitis aguda biliar, en el Servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez, en el período de enero 2015 a agosto del 2016 Autor: Daniel Rodrigo Verdesoto Prieto Tutor: Dr. Telmo Patricio Toapanta Oña RESUMEN Determinar la utilidad de la escala BISAP para el pronóstico de la pancreatitis aguda con el objetivo de realizar una adecuada clasificación inicial de los pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Pablo Arturo Suárez. Se realizó un estudio transversal, observacional y analítico con el objetivo de determinar la eficacia de la escala de severidad de la pancreatitis aguda BISAP, comparada con la APACHE II. Se trabajó con una población de 300 pacientes, las variables utilizadas fueron edad, sexo, sintomatología inicial, severidad de la pancreatitis según clasificación de Atlanta, APACHE II y BISAP, complicaciones y evolución. Para comparar la eficacia de la escala BISAP se utilizó la curva COR. Se determinó que en esta muestra predominó el sexo femenino y el grupo de edad entre 18 y 39 años, el síntoma inicial más frecuente fue el dolor abdominal. La mayoría de los pacientes no tuvo complicaciones y su evolución fue favorable. Se determinó que en esta población, la escala BISAP tuvo una baja sensibilidad y especificidad (debajo del 50%), por lo que demostró no ser superior a la escala APACHE II en cuanto a pronóstico de la pancreatitis aguda. PALABRAS CLAVE: PANCREATITIS AGUDA, ESCALAS PRONÓSTICAS, BISAP, APACHE II, CLASIFICACIÓN DE ATLANTA, COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA. xiii

14 TITLE: Effectiveness of the BISAP scale in the early detection of severity in acute biliary pancreatitis at the General Surgery Service of Pablo Arturo Suárez Hospital, throughout the period between January 2015 and August Author: Daniel Rodrigo Verdesoto Prieto Tutor: Dr. Telmo Patricio Toapanta Oña ABSTRACT Determining the usefulness of the BISAP scale in the prognosis of acute pancreatitis will help perform an adequate initial classification of patients with acute pancreatitis at Pablo Arturo Suárez Hospital. We conducted a crosssectional, observational and analytical study with the goal of determining the effectiveness of the BISAP acute pancreatitis severity scale compared to that of the APACHE II scale. The study population consisted of 300 patients, the variables considered were age, gender, initial symptomatology, severity of acute pancreatitis according to the Atlanta, APACHE II and BISAP scales, complications and progression. The effectiveness of the BISAP scale was calculated using the ROC curve. It was determined that there was predominance of women in the sample, with ages ranging between 18 and 39 years. The most common initial symptom was abdominal pain. Most patients with pancreatitis presented no complications during the progression of the pathology. It was further determined that, for this population, the BISAP scale had low sensibility and specificity (below 50%), which helped prove that it is not superior to the APACHE II scale in the prognosis of acute pancreatitis. KEYWORDS: ACUTE PANCREATITIS/ PROGNOSTIC SCALES/ BISAP/ APACHE II/ ATLANTA CLASSIFICATION/ ACUTE PANCREATITIS COMPLICATIONS. xiv

15 INTRODUCCIÓN Es el proceso inflamatorio de la glándula pancreática en el que existe necrosis del tejido glandular como resultado de la activación enzimática desordenada. Puede tener diferentes grados de severidad y su evolución es variable, puede ir desde cuadros leves hasta muy severos (1). Por este motivo, el contar con métodos fiables para predecir el pronóstico y la aparición de complicaciones es de gran importancia para la práctica médica diaria. Se cuenta con varias escalas para estratificar y predecir el grado de severidad de la pancreatitis aguda. Entre las más utilizadas a nivel internacional están la clasificación de Atlanta, el sistema de clasificación APACHE II, la escala BISAP. El propósito de este trabajo es determinar la eficacia de la escala BISAP para la predicción temprana de la severidad de la pancreatitis aguda biliar. El trabajo se realizó en el Hospital Pablo Arturo Suárez durante los meses de enero de 2015 a agosto de Esta investigación aporta información basada en la evidencia obtenida al evaluar la eficacia de dicha escala en la predicción de severidad de la pancreatitis, y al compararla con la escala utilizada de forma generalizada en el servicio de cirugía de este hospital que es la escala APACHE II. Este trabajo está compuesto por siete capítulos, en el primero se realiza la definición y contextualización del problema de investigación, se plantean los objetivos a seguir y se justifica la importancia de investigar este tema. En el segundo capítulo se realiza una revisión de las investigaciones relacionadas con el tema que se han publicado hasta el momento, y se definen los aspectos conceptuales sobre la pancreatitis aguda biliar y las 1

16 escalas pronósticas que se utilizan en el mismo (clasificación de Atlanta, APACHE II y BISAP). En el tercer capítulo se describe la metodología seguida para desarrollar los objetivos de la tesis, se definen y operacionalizan las variables y la población y la muestra estudiadas. Posteriormente, en el cuarto capítulo se exponen los resultados obtenidos, mediante tablas y gráficos. En el quinto capítulo se realiza la discusión de los resultados, y se contrasta con los que informa la bibliografía consultada al respecto. En el sexto y séptimo capítulos se incluyen las conclusiones y recomendaciones del autor del trabajo. Las principales limitaciones de este estudio radican en que en algunos casos no se contaban con los datos suficientes en la historia clínica para completar los datos necesarios. 2

17 CAPÍTULO I 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Contexto del problema La pancreatitis aguda de causa biliar es la primera en cuanto a incidencia y prevalencia en ciertos grupos poblacionales, como las mujeres y las personas con obesidad. Al servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez acuden gran cantidad de pacientes a los cuales se les diagnostica pancreatitis aguda de origen biliar, aplicándose escalas de pronóstico de riesgo convencionales, principalmente APACHE II, (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation), esta escala, Surge en 1981 como un sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de 34 variables fisiológicas que expresan la intensidad de la enfermedad (2). Existen otros sistemas de estratificación de la severidad de la pancreatitis, tanto desde el punto de vista clínico como imagenológico, los más conocidos internacionalmente, además del APACHE II, son el de Ranson, la clasificación de Atlanta, y el Glasgow modificado, que han demostrado ser similares en eficiencia al APACHE II, sin embargo, este último cuenta con el inconveniente de precisar de análisis de laboratorio que no se realizan corrientemente en salas de emergencia (3) 3

18 El sistema BISAP (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis), fue creado en el año 2008 (1), y tiene entre otras bondades, el ser de fácil aplicación y poder completarse en las primeras 24 horas de hospitalización del paciente. Esta escala tiene en cuenta solamente cinco variables que han demostrado tener influencia en la evolución de los pacientes, como son nitrógeno ureico en sangre (BUN) > 25 mg, deterioro del estado mental, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), edad > de 60 años, o la presencia de efusión pleural (3) (4). Se han desarrollado algunas investigaciones a nivel internacional para determinar la eficacia de esta nueva escala de BISAP los cuales han coincidido en algunas conclusiones pero en otras no tanto (5) (6) (7). En el Ecuador solo se ha realizado un pequeño estudio de 127 pacientes en el hospital Vicente Corral Moscoso de la ciudad de Cuenca. En base a lo descrito anteriormente la presente investigación se enfoca en realizar un estudio del pronóstico de severidad de la pancreatitis aguda, y presentar la aplicación de una escala con mayor facilidad y rapidez; que permita orientarnos hacia un pronóstico certero de severidad de la pancreatitis en los pacientes atendidos en el servicio de Cirugía General, basándonos en los datos recopilados en el periodo comprendido de enero 2015 a agosto del 2016 en el Hospital Pablo Arturo Suarez de la ciudad de Quito. Enunciado del problema Por lo cual se plantea realizar una investigación orientada a determinar la eficacia de la escala de BISAP para pronosticar el grado de severidad de la pancreatitis aguda biliar en los pacientes atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suarez. Planteándose la siguiente pregunta: 4

19 Cuán eficaz es la escala de BISAP al ser utilizada para el pronóstico de severidad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez? Hipótesis Los pacientes del Hospital Pablo Arturo Suárez con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar en quienes se aplique la escala de BISAP tendrán una clasificación temprana de mayor eficacia del pronóstico de severidad que al aplicar la escala tradicional APACHE II. Objetivos Objetivo General Determinar la eficacia de la escala de BISAP para predicción temprana de severidad en pancreatitis aguda biliar, en el servicio de cirugía general del hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo de enero 2015 a agosto del 2016 Objetivos específicos 1. Describir la aplicación de las escalas de pronóstico de severidad para pancreatitis aguda biliar. 2. Aplicar las escalas BISAP y APACHE II a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suarez, en el periodo comprendido entre enero 2015 y agosto

20 3. Contrastar los resultados de las escalas BISAP y APACHE II con respecto a la evolución clínica del paciente en cuanto a la severidad dada por los parámetros de la clasificación de Atlanta. 4. Comparar la eficacia de las escalas BISAP y APACHE II. Justificación El contar con evidencia confiable sobre la efectividad de una escala pronóstica de una enfermedad como la pancreatitis aguda es muy ventajosa para el servicio de cirugía de cualquier centro médico. Partiendo del hecho de que la pancreatitis aguda es la afección pancreática de mayor incidencia en la población y que puede llegar a ser un proceso grave que comprometa la vida de los pacientes, no están de más todos los esfuerzos que se realice con el objetivo de optimizar el proceso de diagnóstico y tratamiento, así como determinar cuáles son las escalas pronósticas que mejor funcionan en el contexto de los pacientes con pancreatitis aguda biliar en el Hospital Pablo Arturo Suárez, al norte de Quito. El comparar la eficacia de la escala BISAP con la escala ya empleada convencionalmente APACHE II, permitirá a los cirujanos de este hospital tener una evidencia en la que basar la toma de decisiones sobre cuál sería la escala que mejor predice la aparición de complicaciones y la severidad de la pancreatitis aguda. A través de esta investigación se aportará la aplicación de los enfoques teóricos que se manejan actualmente en cuanto al desempeño de las escalas funcionales en la progresión de la enfermedad. Cabe señalar que en la concepción moderna la aplicación de escalas en el área de la medicina es considerada uno de los ejes centrales para garantizar el éxito de la intervención terapéutica. 6

21 Finalmente, el trabajo es de importancia para el propio autor, puesto que servirá para poner en práctica los conocimientos adquiridos en relación a los procesos de manejo y control de los pacientes que cursan con un cuadro clínico consistente con pancreatitis aguda biliar, ya que desde el punto de vista metodológico, se estarían estableciendo un conjunto de directrices que permitirían orientar la aplicación de las escalas predictores de severidad en dicha patología. 7

22 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Marco referencial Definición La inflamación aguda del páncreas se asocia con Dolor abdominal de inicio súbito asociado con el aumento de los niveles de las enzimas pancreáticas digestivas en sangre u orina y la alteración en la estructura pancreática secundaria a un proceso inflamatorio (8). Con frecuencia suele ser un cuadro leve y de curso limitado. Además del cuadro clínico, el diagnóstico se complementa con los hallazgos característicos en la tomografía axial computarizada (TAC) de abdomen (9) Epidemiología De acuerdo a lo planteado por la Asociación Española de Gastroenterología, la incidencia de pancreatitis aguda puede llegar a alcanzar cifres de hasta casos por cada habitantes por año (10). Según la causa que provoque la inflamación pancreática, será más frecuente en hombres o mujeres, en el sexo masculino, se asocia fundamentalmente al consumo de alcohol y en el sexo femenino, a la litiasis del árbol biliar. Estas diferencias también pueden apreciarse en las edades de aparición de la pancreatitis, en el caso de pancreatitis alcohólica, alcanza sus mayores picos de incidencia alrededor de los 40 años, mientras que el riesgo de pancreatitis aguda biliar se incrementa con el paso de los años. También se ha descrito la presencia de pancreatitis en pacientes pediátricos, pero suele asociarse a otras 8

23 enfermedades de origen sistémico (11). En el Ecuador, según reporta el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (12), en el año 2013 se reportaron un total de 4061 egresos por pancreatitis aguda, de estos, 2312 casos eran mujeres y 1749 casos fueron hombres. Para esta enfermedad se describe una tasa de letalidad hospitalaria de hasta 2, Manifestaciones clínicas La pancreatitis aguda es una de las enfermedades que responde al síndrome de abdomen agudo, que muchas veces llega a ser quirúrgico, se caracteriza por presentar disímiles síntomas en los pacientes, todos de origen digestivo, pero el dolor en hemiabdomen superior, de intensidad moderada a severa, con una irradiación en barra, generalmente es el síntoma inicial. El dolor abdominal tiene una evolución tórpida, y se asocia a náuseas y vómitos, fiebre en algunos casos. En pacientes en los que el origen de la pancreatitis es biliar, puede haber ictericia y un cuadro obstructivo biliar florido (esto no es frecuente). Los pacientes suelen percibir alivio del dolor en posición sentada, con el tronco y las rodillas flexionadas. El estado general del paciente suele ser malo, y va deteriorándose según pasa el tiempo y persiste el dolor abdominal y los vómitos, en ese momento aparecen signos de hipovolemia, como la taquicardia, la hipotensión y la taquipnea. En algunos casos de pancreatitis severa, se pueden constatar signos de insuficiencia respiratoria o derrame pleural, como son la disminución del murmullo vesicular y la aparición de estertores húmedos, además de la dificultad respiratoria. Al examinar el abdomen, típicamente se encuentra signos de defensa abdominal, con movimientos respiratorios superficiales, y disminución de los ruidos hidroaéreos, y en algunos pacientes, se describen los clásicos 9

24 signos de Cullen y Grey-Turner y siempre se asocian a complicaciones severas Pronóstico. El pronóstico de la pancreatitis aguda es muy importante para poder iniciar un tratamiento temprano y va a depender de la severidad de la misma. La clasificación de Atlanta modificada en el 2012 divide la severidad en tres niveles (13): a) Leve: no existe disfunción o falla de ningún órgano, ni complicaciones locales o generalizadas. Suele responder espontáneamente, tiene muy bajo índice de mortalidad y no es necesario realizar exámenes complementarios b) Moderadamente severa: hay fallo del funcionamiento de los órganos de forma temporal, suele haber complicaciones. Tiene mayor mortalidad que la anterior. c) Severa: Falla orgánica permanente y complicaciones tanto peripancreáticas como generalizadas. Hasta la mitad de los casos fallecen Diagnóstico. Se conocen diferentes escalas para obtener un pronóstico de severidad de la pancreatitis aguda. Estas escalas difieren en cuanto a su complejidad en el momento de aplicación, entre estas se encuentran la escala de Ranson, APACHE II, Índice de Severidad por Tomografía Computada (CTSI) y la escala BISAP. La escala de Ranson es la más antigua y conocida que existe creada en los años 70s por John Ranson y colaboradores, esta escala utiliza 5 parámetros al momento de ingreso y 6 parámetros a las 48 horas lo cual 10

25 se muestra en la ilustración 1. Cada uno de los parámetros tiene un valor de 1 punto, un resultado 3 tiene una alta sensibilidad y especificad de pronóstico de un curso severo de la enfermedad (83.9% y 78.0%, respectivamente) (14) Figura 1 CRITERIOS DE RANSON Fuente: Schwaner J, Rivas F, Cancino A, Torres O, Briceño C, Riquelme F. Pancreatitis aguda: Indice de severidad en TC. Evaluacion de complicaciones y hospitalizacion. Revista Chilena De Radiología. 2003; (15). APACHE II la cual es usada en el centro de salud objeto de estudio, creada en 1985 es una de las escalas más usadas para el pronóstico de severidad de la pancreatitis aguda, esta escala evalúa 12 parámetros principales y además incluye una escala basada en la edad y otra que valora si el paciente tiene alguna comorbilidad como se muestra en la ilustración 2. La clasificación de Atlanta determina pancreatitis aguda severa cuando por la clasificación de APACHE II suma 8 o más puntos. La sensibilidad de esta 11

26 Figura 2 ESCALA APACHE II Fuente: Schwaner J, Rivas F, Cancino A, Torres O, Briceño C, Riquelme F. Pancreatitis aguda: Indice de severidad en TC. Evaluacion de complicaciones y hospitalizacion. Revista Chilena De Radiología. 2003; (15) El Índice de Severidad por Tomografía computada (CTSI) es una escala basada en el estudio imagen lógico y deriva de la escala de Baltazar, esta escala es creada en 1985 la cual categoriza a los pacientes en 5 grupos de la A a la E de acuerdo a los cambios pancreáticos y peripancreáticos observados en la tomografía computarizada (Ver Anexo 1). En el año 1990 esta escala fue modificada incluyendo además el porcentaje de necrosis presente en la glándula pancreática llamando entonces a esta escala modificada Índice de Severidad por Tomografía Computada (CTSI) la cual se muestra en la ilustración 3. Una puntuación en esta escala 4 puntos tiene un valor predictivo negativo de 94%- 97% y un valor predictivo positivo de 53%- 69%.en la clasificación de la severidad (16) 12

27 Figura 3 ESCALA CTSI Fuente: A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis. The Korean Journal of Internal Medicine. 2013; (17) Actualmente la escala BISAP Propone un Nuevo Sistema pronóstico para determinar de forma temprana la severidad de la pancreatitis aguda, esta escala fue nombrada índice clínico de gravedad en pancreatitis aguda (bedside index of severity in acute pancreatitis) BISAP, este incorpora cinco parámetros que son nitrógeno ureico en sangre > 25 mg/dl, alteración del estado de conciencia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), edad > 60 años, y derrame pleural detectado por imagen (Ver Figura 4). 13

28 BUN. (NITROGENO UREICO EN SANGRE) BUN >25mg/dL (8.9mmol/L) 1 PUNTO. ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA. ESTADO ANORMAL DE CONSCIENCIA CON ECG <15 1 PUTNO. SIRS. (SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA) DOS O MÁS DE LOS SIGUENTES PARAMETROS: TEMPERATURA <36 C O >38 C. FRECUENCIA RESPIRTORIA >20rpm O PaCO2 <32mmHg. FRECUENCIA CARDIACA >90lpm LEUCOCITOS <4000 O >12000cel/mm3 O ABASTONADOS >10% 1 PUNTO. EDAD. MAYOR DE 60 AÑOS. 1 PUNTO. DERRAME PLEURAL. ESTUDIOS DE IMAGEN QUE REVELEN DERRAME PLEURAL. 1 PUNTO. INTERPRETACIÓN. SUMA DE LOS PUNTAJES OBTENIDOS. 0 A 2 PUNTOS: BAJA MORTALIDAD (<2%) 3 A 5 PUNTOS: ALTA MORTALIDAD (>15%) (PANCREATITIS AGUDA GRAVE) Figura 4 ESCALA DE BISAP Fuente: A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis. The Korean Journal of Internal Medicine. 2013; (17) 14

29 La Escala Glasgow de pancreatitis es una escala pronóstica de pancreatitis aguda con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 84%. Evalúa factores como la edad del paciente, las cifras de leucocitos, glucosa, urea, calcio sérico, albúmina, LDH y presión parcial de oxígeno (PaO 2 ). En la tabla 1 se muestra la forma de evaluar estos factores, el resultado mayor o igual a tres puntos, habla a favor de una pancreatitis severa. Tabla 1 Escala de Glasgow de pancreatitis Factor Pronóstico Edad Leucocitosis Glucosa Urea PaO2 Calcemia Albuminemia LDH >55 años >15 mil mm3 >10 mmol/l >16 mmol/l <16 mm Hg <8 mg/dl <32 g/l >600 U/L Tomado de: Huang W, et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis on admission (2) La clasificación tomográfica de Balthazar de la pancreatitis aguda es otra herramienta pronostica de utilidad. En esta escala, los indicadores de severidad de la pancreatitis son el hallazgo de necrosis pancreática en primer lugar y las colecciones peripancreáticas, en segundo lugar. Pueden diferenciarse además las pancreatitis edematosas de las necrotizantes. En la tabla 2 se muestra la forma de valorar la tomografía según Balthazar (3) 15

30 Tabla 2 Clasificación tomográfica de Balthazar Grado tomográfico A: Páncreas normal B: Agrandamiento pancreático C: Inflamación del páncreas y/o grasa peripancreática D: Una colección líquida peripancreática E: 2 colecciones líquidas o aire retroperitoneal Puntos Necrosis Puntos adicionales Índice de severidad Mortalidad < >17 4 > Tomado de: Mejide M. Índice de Balthazar. Severidad de pancreatitis aguda por TAC (4). 2.2 Estado de la situación actual En Perú realizan un estudio en el año 2011 denominado Validación del Score de BISAP como Sistema Pronóstico en Pancreatitis Aguda (18), donde el beneficio encontrado en la escala de BISAP es su alta especificidad de 97,56% cuando el puntaje es < 3 lo cual significa que puede predecir con alta probabilidad que las pancreatitis con score < 3 no evolucionaran hacia la gravedad, En cuanto a la sensibilidad de 75%, la clasifican de mediana efectividad indicando que el score >3 inicialmente no capta a todos los pacientes con pancreatitis aguda grave. En Corea en un estudio (19) donde se compara la escala de BISAP con la determinación de procalcitonina para la clasificación de la severidad de la pancreatitis aguda se llega a la conclusión que la escala de BISAP es relativamente simple para su aplicación y presenta mayor precisión que 16

31 otras escalas multifactoriales usadas, haciendo de esta escala un método prometedor en el pronóstico de pancreatitis aguda severa. En un Hospital de Chile se realizó un estudio, donde se aplicó durante dos años la escala de BISAP y se comparó los resultados de esta con otras escalas de uso para el mismo fin las cuales fueron APACHE II y BALTHAZAR, resultando la escala de BISAP superior a las otras dos en cuanto a sensibilidad y especificidad (20). Según Khanna et al. (20), en su estudio de comparación de las diferentes escalas, refieren que la escala de BISAP es superior a las demás cuando se aplica a aquellos pacientes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), pacientes mayores y pacientes con alteración del estado mental, sin embargo, su desventaja es no poder distinguir entre una falla orgánica transitoria y una persistente. En otro estudio comparativo de las diferentes escalas (21), confirman que comparada con APACHE II, la escala de BISAP es más fácil de utilizar y además tiene una sensibilidad y especificidad similar al pronosticar pancreatitis aguda severa y moderada, y también el riesgo de muerte existente. Un Estudio titulado El Valor de la Escala de BISAP en la Predicción de Mortalidad y Severidad en Pancreatitis Aguda: Una revisión sistemática y meta-análisis, en el cual realizan una recopilación de los estudios disponibles en fechas comprendidas desde 1950 hasta 2014 incluyendo finalmente 10 estudios, se encuentra que la escala BISAP cuya aplicación tenga un resultado 3 puntos de calificación presenta una moderada sensibilidad y alta especificidad para la predicción de mortalidad y pancreatitis aguda severa. También se evidenció que las escalas con mayor tiempo de uso Ranson y APACHE II poseen mayor sensibilidad que la escala de BISAP y menor especificidad en la predicción de la mortalidad y pancreatitis aguda severa (22). 17

32 Aguilar (22) realiza estudio en el Hospital Vicente Corral Moscoso. Cuenca, Ecuador, donde concluyen que BISAP es más eficaz que APACHE II y Ranson para la predicción temprana de severidad de pacientes con pancreatitis aguda biliar, además presenta resultados similares en cuanto a la especificidad y el valor predictivo positivo con respecto a la escala APACHE II y superiores a la escala de Ranson. 18

33 CAPÍTULO III 3 MÉTODOS Y MATERIALES 3.1 Diseño del estudio El estudio seleccionado por sus objetivos tiene un diseño observacional, por tomar los datos en un período determinado y una sola vez tiene el carácter de corte transversal y por las asociaciones de variable dependiente con las variables independientes se ubica en el campo de estudio analítico, con el fin de comprobar la hipótesis planteada. 3.2 Definición de Variables Variable dependiente: El pronóstico de severidad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar. Variables independientes: Escala de BISAP, APACHE II. Variables intervinientes: Edad, sexo y Tiempo de evolución clínica. 19

34 Tabla 3 Operacionalización de las variables en estudio VARIABLES DEFINICION TIPO DIMENSION INDICADOR Conjunto de peculiaridades SEXO que caracterizan Categoría los individuos de Cualitativa Mujer. según una especie dicotómica. Hombre. corresponda. dividiéndolos en masculinos y femeninos. EDAD TIEMPO DE EVOLUCION DEL CUADRO CLINICO AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO ESCALA BISAP Tiempo cronológico desde el nacimiento. Tiempo cronológico desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico y aplicación de las escalas. Sistema de evaluación de la mortalidad intrahospitalaria en los enfermos con pancreatitis aguda que emplea cinco variables, las cuales se evalúan durante las primeras 24 horas del ingreso del paciente. Cuantitativa nominal. Cuantitativa nominal. Cualitativa politómica. De 18 a 29años. De 30 a 64años. >65años. De 0 a 24horas. De 24 a 47horas De 48 a 71horas. De 72 a 95horas. > 96horas Nitrógeno Ureico en Sangre (>25mg/dL). Alteración del estado de consciencia. SIRS. Edad. Derrame Pleural. Años Horas. Categoría según corresponda. ESCALA APACHE II Sistema que permite cuantificar la gravedad de la enfermedad a través de 34 variables fisiológicas que expresan la intensidad de la enfermedad. Cualitativa politómica. 1. Temperatura del cuerpo 2. Presión arterial media (PAM) 3. Frecuencia cardíaca 4. Frecuencia respiratoria 5. Oxigenación 6. ph arterial 7. Sodio plasmático (Na) 8. Potasio plasmático (K) 9. Creatinina 10. Hematocrito 11. Recuento de Leucocitos 12. Escala de Coma de Glasgow (GCS) 13. Cirugía Programada o Cirugía de Emergencia. 14. Edad. Categoría según corresponda. Elaborado por: Daniel Rodrigo Verdesoto Prieto,

35 Población 3.3 Población y Muestra El estudio se desarrolló en el Hospital Pablo Arturo Suárez. En el periodo de enero 2015 agosto 2016 y de acuerdo a las estadísticas se encuentra que el total de casos con pancreatitis biliar de todos los tipos son 300 en el periodo indicado. Muestra El universo en estudio corresponde a todos los pacientes que acudieron al Hospital Pablo Arturo Suarez desde enero 2015 a agosto Durante el período de diecinueve meses. El estudio calcula una muestra con el 95% de confianza con la máxima prevalencia del 50% (por desconocer la prevalencia de predicción de muerte de estos pacientes); se utilizó el 5% de precisión, con estos parámetros se obtuvo una muestra. Dónde: n = el tamaño de la muestra N = tamaño de la población (300) a= Error alfa (0,05) 1-a= Nivel de confianza (0,95) NC= Nivel de confianza al 95%; Z=1.96 p= prevención de enfermedad (0,50) 21

36 q= complemento de p (0,50) d= Precisión (0,05) La muestra a estudiar en el presente estudio es de 168 pacientes. Asignación: Para seleccionar o asignar a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis de origen biliar, se utilizó la tabla de números aleatorios; a fin de obtener una muestra representativa. 3.4 Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión - Pacientes atendidos en el servicio de cirugía general del hospital Pablo Arturo Suarez. - Pacientes mayores de 18 años de edad diagnosticados con pancreatitis aguda biliar. Criterios de exclusión - Pacientes menores de 18 años de edad. - Pacientes diagnosticados con pancreatitis de cualquier otra etiología que no sea biliar. 22

37 3.5 Manejo de datos Previa autorización por parte de los entes competentes del Hospital Pablo Arturo Suárez, para la recolección de los datos se elaboró un formulario el cual consta de las escalas de BISAP y APACHE II, además incluye también los criterios de severidad de la clasificación de Atlanta, iniciando su aplicación al momento del diagnóstico de pancreatitis aguda de origen biliar previa firma por parte del paciente del consentimiento informado, y culminando al momento del alta médica. Se realizó una reunión con los residentes pertenecientes al servicio de Cirugía General y se les capacitó para la aplicación del formulario a los pacientes que ingresaran con diagnóstico el diagnóstico de interés. Los datos que se recopilen fueron organizados según las categorías de las variables descritas, el valor diagnóstico de cada escala se expresó mediante su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y posterior cálculo de la curva de ROC (Característica Operativa del Receptor) ya que esta curva tiene un papel fundamental en la evaluación de la habilidad diagnostica de las escalas determinando el valor de corte optimo y comparando alternativa diagnosticas cuando estas son aplicadas al mismo sujeto (23), determinando entonces la exactitud para el pronóstico de cada una de las escalas por el área bajo la curva (AUC). Todos los análisis estadísticos serán realizados utilizando el programa estadístico SPSS Instrumentos 23

38 Para recolectar los datos se utilizó un cuestionario elaborado por el autor en el que se recogen los datos generales de los pacientes y los resultados de los puntajes de las escalas APACHE II, BISAP y Atlanta. Ver Anexo C. 3.7 Recursos En el desarrollo de la investigación se emplearán diversos recursos de tipo: materiales, institucionales, humanos y económicos, desglosados en los siguientes epígrafes Materiales Entre los recursos materiales a emplear se encuentran: formulario, papel bond, esferos, impresiones, computadoras, programas estadísticos y calculadoras Institucionales Los recursos humanos son parte del estudio, comprendiendo desde el investigador, los pacientes y los directivos del Hospital Pablo Arturo Suarez para contar con su autorización en la ejecución de la investigación Financieros Los gastos estimados en este proyecto científico varían acorde a elementos propios de la economía del país y la cantidad de materiales necesarios para cada fase de su ejecución, planteando un presupuesto de 130$ presentado a continuación: 24

39 CAPÍTULO IV RESULTADOS 4.1 Características del paciente de cirugía general Los 168 pacientes atendidos en el servicio de cirugía general del hospital Pablo Arturo Suarez, el 53,8% fueron mujeres; y el 36.1% pertenecieron al grupos de edad de 40 a 59 años, Ver tabla y Gráfico 1 Tabla 4 Pacientes con pancreatitis biliar del Servicio de Cirugía General, por sexo y grupos de edad, Hospital Pablo Arturo Suarez, Enero Agosto 2016 Variables demográficas Pacientes de emergencia Números Porcentaje Sexo Hombre 77 45,3 Mujer 91 53,5 Grupos de edad años 59 35, años 58 34, años 37 22,1 80 y más 14 8,3 Total ,0 Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 25

40 25,00% 20,00% 22,90% 21,20% 15,00% 11,20% 12,90% 12,40% 10,00% 9,40% 5,00% 4,70% 3,50% 0,00% años años años 80 y más años Hombres Mujeres Gráfico 1 Pacientes con pancreatitis biliar del Servicio de Cirugía General, por sexo y grupos de edad, Hospital Pablo Arturo Suarez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto En cuanto al síntoma capital al momento del ingreso, el 74,4% de los casos presentó dolor abdominal, mientras que el 20,2% presentó una combinacion de síntomas como dolor abdominal, nauseas, vómitos, ictericia y fiebre. (Tabla 2) 26

41 Tabla 5 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según síntomas y signos predominantes al ingreso. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Síntomas y signos predominantes al ingreso Pacientes de emergencia Números Porcentaje Dolor abdominal ,4 Náuseas y vómitos 3 1,8 Ictericia 6 3,6 Todos 34 20,2 Total Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 80% 74,40% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1,80% 3,60% 20,20% Síntomas y signos al ingreso Dolor abdominal Náuseas y Vómitos Ictericia Todos los anteriores Gráfico 2 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según síntomas y signos predominantes al ingreso. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 27

42 El 83,4% de los pacientes con pancreatitis no presentó ninguna complicación durante su evolución, de los pacientes que presentaron alguna complicación, el 11,6% hizo complicaciones sistémicas, siendo la más frecuente el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Solamente el 5,9% de los casos tuvo complicaciones locales de la pancreatitis. (Tabla 3) Tabla 6 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según complicaciones asociadas a la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Complicaciones asociadas a la pancreatitis Números Pacientes con pancreatitis Porcentaje Presencia de complicaciones Si 28 16,6 No ,4 Tipo de complicaciones Locales 10 5,9 Sistémicas 18 11,6 Ninguna ,4 Total Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 28

43 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 82,40% 11,60% 5,90% Tipo de complicaciones Locales Sistémicas Ninguna Gráfico 3 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según complicaciones asociadas a la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 4.2 Aplicación de las escalas de pronósticas de severidad para la pancreatitis Objetivo 1. Describir la aplicación de las escalas de pronóstico de severidad para pancreatitis aguda biliar. Objetivo 2. Aplicar las escalas BISAP y APACHE II a los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda biliar atendidos en el servicio de Cirugía General del Hospital Pablo Arturo Suárez, en el periodo comprendido entre enero 2015 y agosto Se realizaron tres escalas pronósticas para la pancreatitis en estos pacientes, en la APACHE II, el 29,8% de los casos fue clasificado como una pancreatitis severa, mientras que el 70,2% fue clasificado como 29

44 portador de una pancreatitis leve. Al aplicar la escala de Atlanta, se observó que el 75,6% de los pacientes tenía una pancreatitis leve, mientras que solamente el 7,1% de los pacientes fue clasificado como una pancreatitis grave. Con la escala BISAP, el 91,7% de los casos tuvo una pancreatitis leve y solamente el 8,3% fue clasificado como grave. (Tabla 4 y Gráficos 4,5 y 6). Tabla 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Escalas pronósticas Pacientes con pancreatitis aguda Números Porcentajes APACHE II Leve ,2 Severa 50 29,8 Total Atlanta Leve ,6 Moderadamente severa 29 17,3 Severa 12 7,1 Total BISAP Leve ,7 Severa 14 8,3 Total Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 30

45 80% 70,20% 70% 60% 50% 40% 29,80% 30% 20% 10% 0% APACHE II Leve Severa Gráfico 4 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (APACHE II). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 80% 75,60% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 17,30% Clasificación de Atlanta 7,10% Leve Moderadamente severa Severa Gráfico 5 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (ATLANTA). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 31

46 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91,70% Escala BISAP 8,30% Leve Severa Gráfico 6 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según evaluación por escalas pronósticas de severidad de la pancreatitis (BISAP). Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto De los casos estudiados, el 77,9% tuvo una estadía hospitalaria de menos de siete días, mientras que solamente el 22,1% de los casos estuvo hospitalizado durante más de una semana. En cuanto a la evolución de los casos, se observó que el 97,1% de los pacientes sobrevivió, mientras que solamente el 2,9% de ellos falleció. (Tabla 5) 32

47 Tabla 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Evolución en sala Pacientes con pancreatitis aguda Números Porcentajes Días de hospitalización Hasta siete días ,9 Más de siete días 37 22,1 Evolución de los pacientes Vivo ,1 Fallecido 5 2,9 Total Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 76,50% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 0,60% 17,60% 4,10% 10% 0% menos de siete días siete dias o más Vivos Fallecidos Gráfico 7 Pacientes del Servicio de Cirugía General, según días de hospitalización y evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 33

48 Objetivo 3. Contrastar los resultados de las escalas BISAP y APACHE II con respecto a la evolución clínica del paciente en cuanto a la severidad dada por los parámetros de la clasificación de Atlanta. Al analizar la evolución de los pacientes en comparación a la escala BISAP, se observó que la totalidad de los pacientes clasificados como con una pancreatitis leve sobrevivió, de los 9 pacientes clasificados como pancreatitis severa, fallecieron solamente cinco. (Tabla 7, Gráfico 8) Partiendo de esta tabla cruzada se calculó la sensibilidad (S), especificidad (E), Valor predictivo positivo (VPP) y el Valor predictivo negativo (VPN) de la escala BISAP para esta población. Se obtuvo que para la presente investigación, la sensibilidad de la escala BISAP fue del 100%, la especificidad fue del 95%, el VPP=35,7%, el VPN=100%. Tabla 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Resultado de la escala BISAP Pancreatitis Leve Pancreatitis Severa Pacientes con pancreatitis aguda Vivo Fallecido Total ,7% 9 5,36% Total ,02% 5 2,98% 5 2,98% Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto ,7% 14 8,3% % S= S= S=100% 34

49 E= E= E=95% VPP= VPP= VPP=35,7% VPN= VPN= VPN=100% 35

50 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91,70% 0 Pancreatitis leve 5,36% 2,98% Pancreatitis Severa Vivo Fallecido Gráfico 8 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto Se observó que existe una asociación estadísticamente significativa entre estas variable (escala BISAP y evolución de los pacientes), pues el valor de Chi cuadrado es de 263,500, con una significación p=0,000. (Tabla 7) Tabla 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala BISAP y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson 263,500 4,000 Razón de verosimilitud 66,951 4,000 N de casos válidos 168 Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto Se analizó la evolución de los pacientes según la escala APACHE II, se observó que el 70,2% de los casos fue clasificado como leve, y de estos, solamente falleció el 0,6% de los casos. Como pancreatitis severa 36

51 fue clasificado el 29,8% de los pacientes, de estos, falleció el 2,4%. (Tabla 8. Gráfico 10) Tabla 11 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Resultado de la escala APACHE II Pancreatitis Leve ,6% Pancreatitis 46 Severa 27,4% Total % Pacientes con pancreatitis aguda Vivo Fallecido Total 1 0,6% 4 2,4% 5 3,0% Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto ,2% 50 29,8% % 69,70% 70% 60% 50% 40% 27,40% 30% 20% 10% 0% Pancreatitis leve 0,60% 2,40% Pancreatitis severa Vivo Fallecido Gráfico 9 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 37

52 Se estableció que existe una asociación estadísticamente significativa entre el resultado de la clasificación APACHE II y la evolución de los pacientes, pues se obtuvo un valor de Chi cuadrado igual a 183,555, con una significación p=0,000. (Tabla 9) Tabla 12 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la escala APACHE II y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitud N de casos válidos Valor gl Sig. asintótica (2 caras) 183,555 4,000 34,043 4, Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto Se analizó la relación entre la clasificación de Atlanta y la evolución de los pacientes, se obtuvo que el 75,6% de los casos fue clasificado como leve, y todos sobrevivieron. El 17,3% del total de pacientes fue clasificado como moderadamente severa, y también sobrevivieron todos, mientras que el 7,1% de los casos fue clasificado como una pancreatitis severa. Todos los fallecidos en el estudio pertenecían a la categoría de pancreatitis severa (3%). (Tabla 10) 38

53 Tabla 13 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Tabulación cruzada entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Severidad de la pancreatitis según clasificación de Atlanta Total Pacientes con pancreatitis aguda Vivo Fallecido Total Leve Moderadamente severa Severa 75,6 % 0,0% 75,6 % ,3 % 0,0% 17,3 % ,1 % 3,0 % 7,1 % ,0 % 3,0 % 100,0% Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 75,60% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 17,30% 4,10% 3,00% 10% 0% Pancreatitis leve Pancreatitis moderadamente severa Pancreatitis severa Vivo Fallecido Gráfico 10 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Relación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 39

54 Se obtuvo una asociación estadísticamente significativa entre la clasificación de Atlanta y la evolución de los pacientes, siendo el valor de Chi cuadrado de 280,500 con una significación p= (Tabla 11) Tabla 14 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Asociación entre el Resultado de la clasificación de Atlanta de severidad de la pancreatitis y la Evolución de los pacientes. Test de Chi cuadrado. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Valor gl Sig. asintótica (2 caras) Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitud N de casos válidos 280,500 6,000 70,796 6, Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto Objetivo 4. Comparar la eficacia de las escalas BISAP y APACHE II. Se comparó mediante una curva COR a la escala BISAP y APACHE II como instrumentos pronósticos de las complicaciones y evolución en este grupo de pacientes. Se obtuvo que esta escala tiene un área bajo la curva de solamente un 30%, con un intervalo de confianza al 95% de 0,192 hasta 0,408, y un error estándar de 0,055, todo esto con una significación p=0,017, por lo que se puede afirmar que para esta muestra de pacientes, la escala BISAP no es superior a la de APACHE II en cuanto a pronóstico de severidad, complicaciones y evolución de la pancreatitis aguda, a pesar de haber tenido un sensibilidad y especificidad elevadas (Gráfico 1 y Tabla 12) 40

55 Tabla 15 Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Área Error estándar a asintótica b Significación 95% de intervalo de confianza asintótico Límite inferior Límite superior,300,055,017,192,408 Fuente: Historias Clínicas (008) Elaboración: MD. Daniel Verdesoto Gráfico 11. Pacientes del Servicio de Cirugía General. Sensibilidad y especificidad de la escala BISAP. Curva COR. Hospital Pablo Arturo Suárez, Enero Agosto 2016 Fuente: Historias Clínicas (008). Elaboración: MD. Daniel Verdesoto 41

56 CAPÍTULO V DISCUSIÓN Se realizó un estudio con 168 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda de causa litiásica en el Hospital Pablo Arturo Suárez, en este grupo, se observó un predominio del sexo femenino sobre el masculino y de los grupos de edades entre 18 a 39 años y de 40 a 59 años. Estos resultados coinciden con los expuestos por Mayaoitía y colaboradores (24), quienes aseguran que la pancreatitis aguda de causa litiásica es más frecuente en mujeres que en hombres, en los que predomina la causa tóxica por consumo de alcohol, para estos autores, las edades más frecuentes de presentación oscila entre los 30 y los 65 años, aunque aclaran que puede aparecer a cualquier edad. Autores como Cruz, Conwell y Krishna (25) también plantean que la pancreatitis aguda es más frecuente en el sexo femenino, sobre todo si se asocia a sobrepeso u obesidad, debido a que es conocido que la obesidad es un factor de riesgo para la formación de litiasis de la vía biliar. El porcentaje de pacientes del sexo femenino en el trabajo citado fue muy similar a los de la presente investigación. En este artículo se asegura que la cirugía bariática es de utilidad para disminuir las complicaciones biliares que se asocian a la obesidad como la formación de litiasis, la pancreatitis aguda de causa biliar, y las neoplasias de páncreas. En este trabajo, se determinó que la sintomatología inicial más frecuente entre los pacientes con pancreatitis aguda de causa biliar fue el dolor abdominal agudo, y en menor cuantía, la ictericia, las náuseas y los vómitos. Existe evidencia de que el dolor abdominal es el síntoma de presentación más frecuente en la pancreatitis aguda de cualquier causa, 42

57 Moreno y Ramírez (26) aseguran que se trata de un dolor abdominal muy similar a muchos otros, esto, asociado a la gravedad del cuadro, hace de este dolor abdominal un reto diagnóstico, teniendo en cuenta que el dolor en el cuadrante superior del abdomen se debe fundamentalmente a la enfermedad ulceropéptica o a las patologías del árbol biliar. Estos autores determinaron que en su población, más del 98% de los pacientes presentó como síntoma inicial el dolor abdominal, sin embargo, en la presenta investigación, el dolor fue el síntoma capital en solamente el 74,4% de los pacientes. Otros autores también concuerdan con que el dolor abdominal es la forma de presentación más frecuente de la pancreatitis aguda, Martínez y colaboradores (27) estudiaron el comportamiento clínico y epidemiológico de una cohorte de pacientes en edad pediátrica con pancreatitis aguda en España, para estos autores, hubo un predominio del sexo masculino sobre el femenino, y en todos los casos, el síntoma fundamental de presentación fue el dolor abdominal que se comportó de manera variable en cuanto a intensidad y localización, se presentó además en esta población las náuseas, los vómitos y la fiebre (de forma similar a los hallazgos del presente trabajo). En el estudio citado, el promedio de días de hospitalización fueron 9, y la evolución fue favorable en el 40% de los pacientes. Estos resultados son similares a los obtenidos en la presente investigación, en el que la mayoría de los pacientes estuvo hospitalizada durante una semana, salvando las diferencias de las edades de la población de estudio. Se obtuvo que la aparición de complicaciones sistémicas en los pacientes con pancreatitis fue más frecuente que las complicaciones locales, en este trabajo. Estos resultados coinciden con los de Madaria (28), quien realiza una síntesis de la Jornada de Actualización en gastroenterología aplicada en 2015, y que afirma que las complicaciones sistémicas son las 43

58 más frecuentes y que se asocian a un peor pronóstico de los pacientes, dentro de las complicaciones locales, describe que la necrosis pancreática es más frecuente que la peripancreática y que se asocia a mejor pronóstico que esta última. Este investigador describe un que las complicaciones locales estuvieron presente hasta en el 3,6 % de sus pacientes, mientras que en la presente, solo estuvieron presentes en el 5,9% de los pacientes. En esta recopilación se determinó que la condición que mayor influencia tiene en la aparición de pancreatitis aguda es la cirrosis hepática y el consumo frecuente de grasas insaturadas. De acuerdo a lo planteado por García (29), una de las maneras de disminuir la incidencia de complicaciones sistémicas o locales en los pacientes con pancreatitis aguda es realizando una buena estratificación y un ingreso precoz en salas de cuidados progresivos a todos los pacientes con una pancreatitis de intensidad moderada a severa. Este autor recomienda como estrategia para disminuir las complicaciones de la pancreatitis aumentar el uso de técnicas de imagen como la TAC abdominal y disminuir los casos sometidos a intervenciones quirúrgicas. En la presente investigación se aplicaron tres escalas pronósticas de severidad de pancreatitis, la APACHE II, la clasificación de Atlanta y la escala BISAP. Además se comparó la eficacia de la escala BISAP con la de APACHE II para predecir el pronóstico y la evolución de los pacientes. Se obtuvo que la escala BISAP no es superior a la de APACHE II para establecer pronóstico y evolución en estos pacientes, pues su sensibilidad y especificidad estuvo por debajo del 50%. En un estudio realizado por Pérez y colaboradores (30) en el que se compararon las utilidades para la predicción de severidad de la pancreatitis de las escalas BISAP y APACHE según la clasificación de 44

59 Atlanta, se obtuvo que ambas escalas son igualmente eficientes para la predicción de pacientes con bajo riesgo de severidad debido a su alto valor predictivo negativo, pero afirman que su utilidad para la predicción de severidad es escaso, y que deben utilizarse con mucha precaución en este sentido. En el presente trabajo, la sensibilidad de la escala BISAP fue del 100%, la especificidad fue de 95%, el VPP fue de 37,5% y el VPN fue del 100%, estos valores son superiores a los de los autores citados (30). Estas escalas pronósticas fueron comparadas por Yang y colaboradores (31) sobre su nivel predictivo de severidad de la pancreatitis en la población china. Estos autores determinaron que la escala APACHE II fue la mejor para predecir la severidad de la pancreatitis, pero no es lo suficientemente exacta para predecir la aparición de complicaciones locales, además, que la escala BISAP tiene alta exactitud para predecir el grado de severidad del proceso, las complicaciones locales y la mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar, pero que pudiera mejorar en cuanto a su especificidad predictiva. Según Goyal, Smith, Bayer y Rutherford (32) las pancreatitis de causa litiásica suelen ser más severas e implicar mayor número de complicaciones y de mortalidad que las pancreatitis de causa alcohólica e hipertrigliceridémicas; y que en estos casos, las escalas pronósticas suelen predecir severidad y complicaciones de una con una mayor exactitud que en pancreatitis de otras causas. Yang y Li (33) evaluaron la efectividad de la escala BISAP en la predicción de severidad de la pancreatitis aguda mediante un metaanálisis con 1972 casos de pancreatitis aguda. En este trabajo se concluyó que la escala BISAP posee una muy baja sensibilidad y una especificidad alta para la predicción de severidad en los pacientes con 45

60 pancreatitis aguda. Sin embargo, Guzmán y colaboradores (34) afirman que la sensibilidad y especificidad del BISAP puede incrementarse hasta más del 95% en caso de añadir la variable obesidad en la evaluación de los pacientes. Como se dijo anteriormente, en la presente investigación, la sensibilidad y la especificidad fueron elevadas en comparación con estos trabajos citados, sin incluir el parámetro obesidad, Estos resultados concuerdan con los planteados por Gao, Yang y Ma (35) quienes estudiaron la validez de la escala BISAP para predecir mortalidad y severidad en la pancreatitis aguda. Estos investigadores reportan altos valores de especificidad y sensibilidad de la escala, al igual que los obtenidos por el autor de la presente investigación. En este trabajo se demostró que la escala BISAP es de utilidad para determinar a los pacientes con pancreatitis aguda que tienen riesgo de evolucionar desfavorablemente, pero que tiene muy baja sensibilidad para predecir mortalidad y aparición de pancreatitis crónica. A estas afirmaciones se suman Zheng, Zhang y Gao (36), quienes afirman que el valor predictivo de la escala BISAP se incrementa al combinarla con la determinación de los niveles de Proteína C Reactiva (PCR). La proteína C reactiva, al ser un reactante de fase aguda, tiene un valor muy inespecífico que solamente orienta hacia la presencia de un proceso inflamatorio sistémico o localizado, pero al combinarse con los resultados de la escala BISAP, puede orientar mucho mejor el diagnóstico y la predicción de la severidad. También pudiera ser utilizado para valorar la evolución del proceso inflamatorio y de las complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda, esperando un descenso de sus valores basales si la evolución es favorable. Sin embargo, para Yadav y colaboradores (37), quienes estudiaron la utilidad predictiva de la escala BISAP en la población india, esta resulta ser la de mejores resultados, comparándola con la escala de Ranson y la 46

61 clasificación de Balthazar. Aunque en este estudio no se analizan el APACHE II ni la clasificación de Atlanta, sino mayoritariamente se compara el BISAP con las escalas de pronóstico radiológico. Autores coreanos como Byung y colaboradores (38) compararon la eficiencia de la escala BISAP con la determinación de procalcitonina sérica, y con otras escalas pronósticas como la clasificación de Ranson, la de APACHE II, la de Glasgow, y la de Balthazar, estos autores afirman que el BISAP tiene mayor especificidad y exactitud para la predicción de la severidad de la pancreatitis aguda que el resto de las escalas mencionadas, aun con la determinación de los niveles de procalcitonina. Por otro lado, Gompertz y colaboradores (39) afirman que la escala BISAP es de mayor utilidad que la de APACHE II y la de Balthazar en cuanto a la predicción de severidad de la pancreatitis aguda, y explican esto debido a su simplicidad y a que se puede completar la evaluación de los pacientes en el primer día de hospitalización (40). Para el autor de este trabajo, la escala BISAP, a pesar de tener valores elevados de sensibilidad y especificidad, no demostró ser superior a la APACHE II en la predicción de complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda. 47

62 CAPÍTULO VI CONCLUSIONES 1. En este trabajo se determinó que la eficacia de la escala BISAP para predicción temprana de severidad en pancreatitis aguda biliar, en el servicio de cirugía general del Hospital Pablo Arturo Suárez, en el periodo de enero 2015 a agosto del 2016 no fue superior a la de la clasificación APACHE II, pues mostró una sensibilidad y especificidad bajas. 2. Se les aplicaron las escalas pronósticas de severidad de pancreatitis aguda BISAP, APACHE II y la clasificación de Atlanta a 168 pacientes, entre los que predominó el sexo femenino y las edades entre 19 y 39 años. 3. Al comparar los resultados de las tres escalas en cuanto a la predicción de la evolución y la severidad de los pacientes, en todos los casos se obtuvo una asociación estadísticamente significativa, con un nivel de significación p=0,000, por lo que se pudo concluir que las escalas BISAP y APACHE II son igualmente útiles para predecir la evolución de los pacientes con pancreatitis aguda litiásica. 4. Al comparar la eficacia de las escalas BISAP y APACHE II se obtuvo que la escala BISAP no es superior a la APACHE II en cuanto a predicción de severidad y aparición de complicaciones en los pacientes con pancreatitis aguda biliar, a pesar de haber tenido una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN altos. 48

63 CAPÍTULO VII RECOMENDACIONES El autor de este trabajo recomienda la profundización en el estudio del tema, e incluir variables como son los antecedentes patológicos personales de los pacientes, específicamente la obesidad en la evaluación de los pacientes con pancreatitis aguda biliar. Se recomienda además incrementar la muestra de estudio, para investigaciones futuras, que incremente las posibilidades de tener una idea más acertada de la realidad de la evolución de la pancreatitis aguda litiásica. Además se pudieran incluir parámetros como los complementarios indicados al ingreso y la ubicación en sala de cuidados intensivos o salas abiertas de cirugía al momento del ingreso, como parámetros y determinar su influencia sobre la evolución de los pacientes. Para estudios futuros se recomienda un diseño a doble ciego, aplicando escalas diferentes de severidad en cada grupo de pacientes, para poder evaluar la utilidad de la escala aplicada en la predicción de complicaciones, tiempo de hospitalización, y mortalidad de los pacientes con pancreatitis aguda biliar y no aplicar las mismas escalas a todos los pacientes, como se hizo en este trabajo. Se recomienda no utilizar únicamente la escala BISAP para evaluación de la severidad de la pancreatitis, pues no mostró ser superior a la de APACHE II en cuanto a especificidad o sensibilidad 49

64 BIBLIOGRAFÍA 1. Wu B, Johannes R, Sun X, Tabak Y, Conwel D, Banks P. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. 2008; 57(1): p Huang W, Altaf K, Jin T, Xiong L, Wen L, Javed M, et al. Prediction of the severity of acute pancreatitis on admission. 2013; 52(1): p Khanna A, Meher S, Prakash S, Kumar S, Singh U, al E. Comparison of Ranson, Glasgow, MOSS, SIRS, BISAP, APACHE II, CTS scores, IL-6, CRP and procalcitonin In predicting severity, Organ failura, Pancreatic necrosis and mortality in Acute Pancreatitis. 2013; 25(2): p Meijide M. Indice de Balthazar. Severidad de pancreatitis aguda por TAC. Am J Roentgenol. 2010;: p Casal L, Meana J, Karatanas C, Casal J, al e. PANCREATITIS AGUDA: Revisión. 2002; 22(112): p Meijide H. APACHE II. Predictores de gravedad en Pancreatitis aguda. A Coruña:; Pérez A, Bravo E, Prochazka R, Busualleu R, Pinto J, Valenzuela V. BISAP-O y APACHE-O: Utility in predicting severity in acute pancreatitis in modified. 2015; 35(1): p González F, García K, Álvarez F. Validación de las escalas BISAP, APACHE II y RANSON para predecir falla orgánica y complicaciones en pancreatitis aguda. 2014; 5(2). 9. Villacis X, Calle P, Patiño J, Calle G. Validación del Score de BISAP como Sistema Pronóstico en Pancreatitis Aguda. 2011; 31(3). 10. Marcerano F, García I, Klussman G. Comparación de la Escala Bisap con las escalas Apache II y Ranson, como métodos pronósticos de severidad de pancreatitis; y diferencia de costos entre las escalas. ; 50

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67 Induced Pancreatitis. 2016; 8(2): p Yang Y, Li L. Evaluating the Ability of the Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis Score to Predict Severe Acute Pancreatitis: A Meta- Analysis. 2016; 25(2): p Guzman E, Montes P, Monge E. BISAP-O: Obesidad incluida en el score BISAP para mejorar la prediccion de severidad en pancreatitis aguda. 2012; 32(3). 38. Gao W, Yang H, Ma C. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. 2015; 10(6): p. e Zheng J, Zhang J, Gao J. Early evaluations of BISAP plus C-reactive protein in predicting the severity of acute pancreatitis. 2015; 95(12): p Yadav J, Yadav S, Kumar S, Baxia R, Sinhia D, al e. Predicting morbidity and mortality in acute pancreatitis in an Indian population: a comparative study of the BISAP score, Ranson's score and CT severity index. 2016; 4(3): p Byung G, Myung H, Choong R, Hwa N, Seung H, al e. A comparison of the BISAP score and serum procalcitonin for predicting the severity of acute pancreatitis. 2013; 28(3): p Gompertz M, Fernández L, Lara J, Miranda J, Mancilla P. Bedside index for severity in acute pancreatitis (BISAP) score as predictor of clinical outcome in acute pancreatitis: retrospective review of 128 patients. 2012; 140(8): p

68 43. Gao W, Yang HX, Ma CE. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015;: p

69 ANEXOS ANEXO a: ESCALA BALTHAZAR 55

70 ANEXO B FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN 56

71 ANEXO B FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE TRABAJO DE TITULACIÓN (cont) 57

72 ANEXO C: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Paciente N : Iniciales: Edad: Sexo: M F Fecha y hora de Inicio de Síntomas: Fecha y hora de ingreso al Hospital Pablo Arturo Suarez: Puntaje BISAP Puntaje APACHE II: Clasificación Atlanta: Leve: Moderada: Severa: Fecha y hora de egreso del Hospital Pablo Arturo Suárez: Comentario: 58

73 ANEXO D: CONSENTIMIENTO INFORMADO CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,... con C.I. #..., libre y conscientemente acepto: En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente manifiesto que he sido debidamente informado acerca de la investigación de Tesis con el título; Eficacia de la escala de BISAP para detección temprana de severidad en pancreatitis aguda biliar, en la que voy a formar parte ; doy autorización para la misma teniendo en cuenta que colaborare con: 1. Participar en la investigación EFICACIA DE LA ESCALA DE BISAP EN LA DETECCION TEMPRANA DE SEVERIDAD EN PANCREATITIS AGUDA BILIAR 2. Colaborar con los investigadores durante la duración del estudio estudio. 3. Respetar las normas que se han establecido para la conducción de la investigación. Sin embargo, también exijo que: 1. Se respete los derechos de intimidad y confidencialidad. 2. El investigador MD Daniel Verdesoto ha aclarado mis dudas acerca de la investigación 3. La información obtenida durante el proyecto se utilice única y exclusivamente con fines médicos y didácticos. 4. Tengo en cuenta que la investigación no será cobrada ni tampoco recibiré pago alguno por la misma 5. Puedo salir del estudio cuando considere conveniente. Quito, a los días del mes de.. del Firma del Paciente 59

74 ANEXO E. CERTIFICADO DE APROBACIÓN 60

75 ANEXO F CURRICULUM VITAE CURRICULUM VITAE NOMBRES: APELLIDOS: LUGAR DE NACIMIENTO: ZAMORA CHINCHIPE DANIEL RODRIGO VERDESOTO PRIETO CANTON ZUMBI, PROVINCIA FECHA DE NACIMIENTO: 02 DE FEBRERO DE 1986 DIRECCION: VERSALLES QUITO, VICENTE AGUIRRE Y TELEFONO: CLARO ESTADO CIVIL: E MAIL: SOLTERO danielverdesotoprieto@yahoo.es ESTUDIOS REALIZADOS: 61