INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA TU 206F, OCURRIDO EL 06 DE FEBRERO DE 2010.

Transcripción

1 INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE, OCURRIDO EL 06 DE FEBRERO DE INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1.1. RESEÑA DEL VUELO El 6 de febrero de 2.010, la aeronave realizaba el primer vuelo en la ruta Sucúa-Mashuin, llevando a bordo 660 libras de combustible y 865 libras de carga. El vuelo se conducía bajo las Reglas de Vuelo Visual. A las 14:44 UTC el piloto, hizo contacto con la Torre de Control del aeropuerto de Macas, e informó su plan de vuelo, indicando que estimaba llegar al destino a las 15:20 UTC. A las 14:51 UTC, contactó al Control de Aproximación Río Amazonas comunicándole sus intenciones de vuelo. A las 15:03 UTC el piloto informó a la Torre de Control de Taisha que estimaba Mashuin para las 15:20 y que iniciaba el descenso de pies a pies. A las 15:20 UTC el piloto comunicó a la Torre Control de Taisha que cancelaba su plan de vuelo, pues se encontraba a 5 millas de Mashuin. Este reporte fue efectuado cuando el avión tenía pies sobre el terreno. Al estar sobre Mashuin el piloto circuló la pista para verificar sus condiciones y procedió a aterrizar por la cabecera 10. El primer contacto con la pista fue con el tren principal derecho, a 55 metros del umbral. 6 metros adelante topó el tren principal izquierdo. Después de rodar 3 metros, se desprendió el conjunto neumático de este tren. La aeronave recorrió en total 175,1 metros, punto en el cual, haciendo eje en la pata del tren principal izquierdo, giró a la izquierda y se detuvo dentro franja de rodadura de la pista. La Torre de Control del aeropuerto de Taisha, no advirtió que la aeronave se había accidentado sino hasta el siguiente día en la tarde, después de que el piloto, a través de pobladores de Cosurúa, notificó a la Torre que se había accidentado LESIONES A PERSONAS. LESIONES TRIPULANTES PASAJEROS OTROS MORTALES GRAVES NINGUNA Página 1 de 10

2 1.3. INFORMACION SOBRE EL PERSONAL. El piloto al mando de la aeronave, de nacionalidad ecuatoriana de 49 años de edad, era poseedor de una licencia de Piloto Comercial, amparada en un Certificado Médico de Segunda Clase vigente a la fecha del suceso, en el que consta que debe utilizar lentes correctivos para visión distante y cercana durante el ejercicio de sus funciones. Según la información entregada a la Junta Investigadora, a la fecha del accidente, el piloto tenía el siguiente record de vuelo: Total de horas: 8.302:20 En equipo PA : En los últimos 90 días: En los últimos 60 días: En los últimos 30 días: En los últimos 07 días 1.030:00 horas. 40:18 horas. 33:24 horas. 14:06 horas. 11:06 horas INFORMACION SOBRE LA AERONAVE. La aeronave tenía su certificado de aeronavegabilidad vigente. El mantenimiento de la aeronave se cumplía de acuerdo a lo estipulado por el fabricante, con inspecciones cada 50, 100 y 500 horas de vuelo. En los libros de vida de la aeronave no se encuentran novedades relacionadas con problemas en el tren de aterrizaje y específicamente en los ejes de las ruedas de los trenes principales. La última inspección progresiva de 500 horas, en la que se chequeo todos los elementos de los trenes de aterrizaje, no se encontró ninguna novedad. La Junta Investigadora realizó los cálculos de peso y balance para el despegue y aterrizaje de la aeronave estableciéndose que los estos no excedían los establecidos por el fabricante de la aeronave para esta operación y en esa pista INFORMACION METEOROLOGICA. Las condiciones meteorológicas al momento del accidente eran buenas y no incidieron en la ocurrencia del accidente. La empresa argumentó que el vuelo se programó con conocimiento de las condiciones meteorológicas imperantes en Mashuin, presentando como Página 2 de 10

3 respaldo a esta aseveración el Registro de Reporte Meteorológico de la empresa, documento que no tiene firma de responsabilidad y en el que consta que a las 10:00 hr., las condiciones meteorológicas de Mashuin eran operables y, a las 11:00 hrl. el tiempo en Taisha era bueno. La Junta Investigadora estableció que el vuelo partió de Sucua sin conocer cuáles eran las condiciones meteorológicas del destino ya que, a las 14:49 UTC (09:49 HL), la aeronave ya estaba en vuelo AYUDAS A LA NAVEGACION. El vuelo se realizaba según las reglas de vuelo visual. La pista no está equipada con radio ayudas a la navegación aérea COMUNICACIONES. De acuerdo con los testimonios del piloto y los controladores de las dependencias de Control de los aeropuertos de Macas y Taisha, las comunicaciones entre la aeronave accidentada y esas dependencias, se realizaron sin ningún contratiempo. En el informe y la entrevista mantenida con la Junta Investigadora, el piloto indicó que canceló, en tres ocasiones, su plan de vuelo sin haber obtenido el acuse de recibo respectivo. Según el controlador de turno en la Torre de Control de Taisha, dependencia con la cual estaba en contacto la aeronave, no recibió el mensaje de cancelación y, a la hora estimada al destino escuchó, por dos veces el sonido de la obturación de un micrófono, estimando que era el piloto de la aeronave quien con esa operación indicaba la cancelación del plan de vuelo, razón por la que asumió que el avión había aterrizado en Mashuin sin contratiempo alguno y que permanecía en esa pista por decisión del piloto INFORMACION DE AERODROMO. El Manual de pistas de la Dirección General de Aviación Civil del Ecuador señala que la pista de Mashuin tiene las siguientes características: Dimensiones: 500 x 25 Superficie: Tierra Elevación: 800 pies Pendiente: 1% Orientación: Operación: HJ Ayudas visuales: NIL Coordenadas: S, W Página 3 de 10

4 La Junta comprobó que los designadores de pista no se ajustan a la realidad debiendo ser cambiados a Al final de la pista 10 existe una prolongación de 170 metros de largo la que no es apta para las operaciones aeronáuticas pues presenta desniveles y zanjas que atraviesan toda el área, siendo por la tanto necesario la colocación de discos de pista o señales similares que demarquen el área utilizable, además de mangas que refieran al piloto la intensidad del viento al momento del aterrizaje o despegue INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. No hubo impacto. La aeronave sufrió el desprendimiento del neumático del tren principal izquierdo 3 metros después del contacto con la pista. Este neumático fue encontrado en el costado derecho de la pista a 108 metros del inicio de la cabecera 10. La aeronave continúo su recorrido desviándose hacia la izquierda. Después de recorrer un total de 175,1 metros giró a la izquierda sobre su eje vertical, produciendo las fuerzas que desprendieron el tren principal derecho por rotura de los pernos de anclaje al ala. La aeronave se detuvo a 230,10 metros de la cabecera 10, con su nariz orientada a los 040 magnéticos INCENDIO. No se encontraron evidencias de incendio en la aeronave. Página 4 de 10

5 1.11. SUPERVIVENCIA. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios. El cinturón, arnés y asiento del piloto soportaron las fuerzas producidas durante el accidente. A pesar de que el accidente de la aeronave se produjo a las 15:20 UTC (10:20 HL) el controlador de turno en la Torre de Control de Taisha, dependencia con que tuvo la última comunicación, no inició la cadena de notificaciones de emergencia, incerfa, alerfa y detresfa, como correspondía en este caso, pues a pesar del tiempo transcurrido desde su último reporte a esa dependencia, lateral Taisha a las 15:08 UTC, no volvió a tener noticias del avión hasta el día siguiente a las 19:13 UTC por información suministrada por el operador de radio de Wampuik. De acuerdo con el informe del controlador de turno de la Torre de Control de Macas, el Control de Aproximación del aeropuerto Río Amazonas de Shell, había informado de la novedad al personal de la oficina de Coordinación de los Servicio de Búsqueda y Salvamento de la DAC, quien había indicado que considerando que el piloto había cancelado su plan de vuelo al tener la pista a la vista, se debería esperar hasta obtener alguna noticia antes de iniciar las actividades de búsqueda y salvamento, situación que se contrapone a la realidad de estas operaciones, pues, según las estadísticas, las condiciones de viento y de las pistas, son factores determinantes para que ocurran accidentes en las fases de aproximación y aterrizaje ENSAYOS E INVESTIGACIONES Según consta en el libro de vida de la aeronave el tren de aterrizaje principal izquierdo fue instalado en la aeronave el 31 de marzo de 2009, con cero horas de servicio. El análisis de las bitácoras del avión de los últimos 6 meses no evidenció reportes de aterrizajes duros que pudieron haber afectado la resistencia de este eje. Se constató que en el libro de vida de la aeronave no estaban siendo registrados en forma adecuada los trabajos realizados en la aeronave pues el 1 de febrero de 2010, se anotó la inspección diaria PRE FLIGHT tres veces. La compañía presentó a la Junta Investigadora el registro de Localización del Vuelo, documento que no tiene firma de responsabilidad y en el que consta los puntos de chequeo realizados por el piloto y la hora de aterrizaje en la pista Mashuim, aún cuando el piloto no reportó a la compañía sus intenciones y estimados. Según los cálculos de peso y balance efectuados por la Junta Investigadora la aeronave aterrizó con un peso inferior a la masa máxima establecida por el Página 5 de 10

6 fabricante, consecuentemente es posible afirmar que el peso no fue un factor coadyuvante en la ocurrencia del accidente. El primer contacto de la aeronave con la pista fue con el tren principal derecho. Luego de rodar 3 metros, hizo contacto con el tren principal izquierdo. La huella producida por el tren principal izquierdo durante el aterrizaje no era profunda, evidenciando que el aterrizaje fue normal (no fue duro). ROTURA EJE TREN IZQUIERDO TOPE DE RUEDA DEL TREN PRINCIPAL IZQUIERDO TOPE DE RUEDA CON EL TREN PRONCIPAL DERECHO La inspección realizada a la pista de Sucúa en la que tiene su base de operación la compañía operadora demostró que su superficie tiene muchos baches y material suelto (piedras de regular tamaño), pero no se encontró piedras grandes contra las cuales pudo golpear el tren durante el inicio de este vuelo, provocando un sobreesfuerzo del tren. Página 6 de 10

7 En la investigación de campo se encontró que el eje de la llanta del tren principal izquierdo presentaba una rotura en el punto de unión con la pata del tren, lo que permitió que la rueda se desprenda. EJE DEL TREN PRINCIPAL PUNTO DE UNION CON LA PATA DEL TREN IZQUIERDO Durante el traslado de la Junta Investigadora hacia la pista Mashuin en una aeronave C-206, el piloto canceló la pista cuando se encontraba a pies de altitud, siendo recibido el mensaje por parte de la torre de Control de Taisha. Página 7 de 10

8 Las condiciones meteorológicas durante este vuelo eran completamente visuales. 2. ANALISIS.- Las presencia de baches y piedras de regular tamaño en la pista de Sucua, desde la cual opera la aeronave y, de las pistas hacia/desde las cuales usualmente opera esta aeronave, permiten a la Junta Investigadora establecer que las condiciones físicas de las mismas afectaron la resistencia del eje del neumático del tren principal izquierdo. El análisis de la huellas encontradas en la pista de Mashuin revelan que el aterrizaje no fue violento; además, fue el tren principal derecho el que absorbió las fuerzas generadas durante esta fase de la operación, pudiendo establecer que las fuerzas generadas en este aterrizaje no dieron lugar a la rotura del eje de ese neumático. Por este hecho la Junta Investigadora establece que la rotura del eje de la rueda del tren principal izquierdo obedece a una fatiga progresiva del material la que posiblemente se produjo durante la operación en pistas cuyas superficies de rodadura no son apropiadas para la utilización de este tipo de tren. 3. CONCLUSIONES El piloto de la aeronave mantenía vigentes su licencia y certificado médico. La aeronave tenía vigente su Certificado de Aeronavegabilidad. Las condiciones meteorológicas en la ruta y en la pista Mashuim eran adecuadas para la realización del vuelo en condiciones visuales. El vuelo se inició sin verificar las condiciones meteorológicas de la pista de destino. El aterrizaje en Mashuín no fue duro. El eje del tren principal izquierdo evidenciaba una rotura en el extremo de unión con la pata de ese tren. La aeronave operaba usualmente en pistas cuya superficie de rodadura presentan baches y piedras sueltas. La operación de la aeronave en esas pistas produjo una fatiga progresiva que afectó la resistencia del eje de la pata del tren principal izquierdo que sostenía la llanta. Página 8 de 10

9 El el controlador de turno de la pista de Taisha no escuchó la cancelación del plan de vuelo efectuada por el piloto antes del aterrizaje, sin embargo, cuando oyó por dos veces, el ruido producido por la obturación de un micrófono, supuso que era el piloto de otra aeronave que estaba cancelando su plan de vuelo. A pesar del tiempo transcurrido desde la última comunicación con el piloto de la aeronave (cuando reportó lateral Taisha a las 15:03 UTC y dio el estimado al destino 15:20 UTC), sin tener noticias de la aeronave, no se dio inicio a los procedimientos de búsqueda y salvamento aplicables a estos casos CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes determina que la causa probable de este suceso fue la rotura del eje del tren principal izquierdo debido a una fatiga progresiva del material, a consecuencia de la operación en pistas cuya superficie presenta baches y material suelto 4. RECOMENDACIONES 4.1. Que las compañías de aviación que operen en el sector de la Región Amazónica con aeronaves PIPER PA-32 establezcan dentro de sus programas de mantenimiento chequeos periódicos a los ejes del tren de aterrizaje a fin de determinar cualquier tipo de anormalidades Que la compañía realice el registro real de las condiciones climáticas de las pistas a las que a volar, previo su iniciación Que el personal de Mantenimiento de la compañía realice el registro adecuado de las novedades, chequeos o inspecciones en los libros de vida de avión, motor y hélice Que la compañía adquiera el equipo de radio que haga posible el seguimiento del desarrollo de los vuelos Que la Jefatura de Aeropuertos realice las coordinaciones pertinentes a fin de que en el menor tiempo posible se efectúen trabajos de mantenimiento de la pista de Sucúa Que Gestión de Tránsito Aéreo Recuerde a los controladores la obligación de activar las notificaciones de emergencia cuando no se conozca el paradero de una aeronave. Elabore una normativa para los pilotos que operan en la Región Oriental en la cual se regule la obligatoriedad de notificar las intenciones y/o el tiempo de permanencia en la pista, con el propósito de que en casos similares al Página 9 de 10

10 investigado, se alerte oportunamente a los Servicios de Búsqueda y Salvamento sobre la posible ocurrencia de un accidente, correspondiendo a los controladores que estén en contacto con las aeronaves esta información En coordinación con la Jefatura de Electrónica aceleren los trámites necesarios a fin de que en el menor tiempo posible se instale la repetidora de la frecuencia del Control de Aproximación de Rió Amazonas, a fin de que esta dependencia tenga cobertura de transmisión y recepción de las aeronaves que operan en pistas de la Región Amazónica, aún cuando estas estén en tierra. JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Página 10 de 10