INFORME FINAL DE INCIDENTE GRAVE 18 SEPTIEMBRE 2016 ORO.18 SEP :20 UTC VUELO DE INSTRUCCIÓN FUMIGACION

Transcripción

1 DATOS GENERALES. 18 SEPTIEMBRE 2016 Aeronave: Número de Serie: Fabricante: Lugar y fecha del accidente: Misión. Categoría del accidente: T CESSNA 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO PISTA AMBALE CALLE, PASAJE, PROV. EL ORO.18 SEP :20 UTC VUELO DE INSTRUCCIÓN FUMIGACION PERDIDA DE CONTROL EN TIERRA El día 18 de septiembre del 2016, la aeronave C-188, se encontraba realizando actividades de instrucción cumpliendo la etapa 2 del proceso practico previo a la habilitación como piloto fumigador en el equipo, a cargo de la instrucción se encontraba un piloto instructor, el cual previo a la fase practica impartió un briefing de los procedimientos de vuelo a seguir tomando en cuenta que la aeronave es monoplaza y no podía estar presente en cabina durante el vuelo y también los procedimientos en tierra con la aeronave. Las instrucciones se las impartía mediante comunicación de radio interna de la compañía (walkie talkie); Hasta el momento del accidente el piloto ya había realizado tres aterrizajes sin novedad, en la pista Amable Calle de la ciudad de Pasaje. Durante el cuarto aterrizaje el mismo que era el último en el día de instrucción y ya rodando en la pista se produce un desplazamiento de la aeronave hacia el lado izquierdo de la pista, mismo que el piloto no logra corregir e ingresa al espaldón, durante el desplazamiento las palas de las hélices del motor impactan con una piedra produciéndose la parada brusca del motor LESIONES A PERSONAS. Lesiones Tripulación Pasajeros Mortales Graves Leves Ilesos DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE. Informe Final de Incidente Grave Página 1 de 14

2 Aeronave Fuselaje: No presenta daños. Informe Final de Incidente Grave Página 2 de 14

3 Alas Izquierda y derecha: El ala izquierda presenta leves daños producto del desprendimiento del boom de fumigación. Informe Final de Incidente Grave Página 3 de 14

4 El ala derecha presenta golpes y corrugación en el intradós y extradós de la misma. Tren de aterrizaje: Principal y Patín de cola: Pierna derecha del tren principal desprendida de su encastre producto de la explosión de sus pernos de sujeción. La pierna izquierda y el patín de cola no presentan daños. Informe Final de Incidente Grave Página 4 de 14

5 Motor: Por el impacto de las hélices contra un montículo de piedra y su parada brusca existiría la posibilidad de daño interno Hélice: Las 3 palas presentan dobladuras en sus puntas hacia afuera producto del impacto con un montículo de piedra. Informe Final de Incidente Grave Página 5 de 14

6 1.4. OTROS DAÑOS. No se produjeron INFORMACIÓN SOBRE LA TRIPULACIÓN Piloto : Edad: 37 años Fecha nacimiento: 09 marzo Estado Civil: soltero Horas voladas: horas Licencia numero: PC Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Horas en equipo Cessna C-188-T Piloto 645,24 horas 9,6 horas 5,4 horas 0,6 horas 0.6 horas 8.2 horas Entrenamiento de Vuelo El 26 de junio de 2015 se habilita como piloto comercial. Con fecha 12 de marzo 1987 se habilita como de piloto fumigador en Equipo C Piloto Instructor: Edad: 61 años Fecha nacimiento: 22 agosto Estado Civil: Divorciado Licencia numero: PTLA Ficha de Vuelo del piloto instructor Con fecha 30 de octubre de 2002 se habilita como piloto instructor. Con fecha 22 de Diciembre 2005 se habilita como de piloto de transporte Informe Final de Incidente Grave Página 6 de 14

7 de línea aérea Con fecha 03 de febrero de 1993 se habilita como piloto fumigador Con fecha 13 de Julio 1993 se habilita como de piloto en equipo C INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE. MODELO: CESSNA T-188-C SERIE: T T AÑO FABRICACION: 1980 HORAS A LA FECHA DEL ACCIDENTE: ,80 horas Aeronave. MARCA: CESSNA ESTADO: USADA MODELO: T-188-C SERIE: T T AÑO FABRICACION: 1980 HORAS A LA FECHA DEL ACCIDENTE ,80 horas Motor: MODELO: P/N:TSIO520T1 SERIE NO: FABRICANTE: CONTINENTAL FECHA DE FABRICACIÓN: 19 DICIEMBRE/2014 FECHA DE INSTALACIÓN 27 agosto/2015 TSN: HORAS Hélice: MODELO: D3A34C402-CG-90DFA-10 SERIE NO: FABRICACIÓN: MCCAULEY TSN: HORAS FECHA ÚLTIMO O/H: 23 AGOSTO/2015 FECHA INSTALACIÓN 27 AGOSTO/ Certificado de aeronavegabilidad.- La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Especial RESTRINGIDO, con fecha de emisión: 30 de MAYO/2016 y fecha de vencimiento: 19 de MAYO/ INFORMACIÓN METEOROLÓGICA. Según la versión de los testigos las condiciones meteorológicas eran de buena visibilidad, el viento calma. Informe Final de Incidente Grave Página 7 de 14

8 Posteriormente se realizó una observación de campo a la hora similar a la del accidente encontrando que las condiciones coinciden con las informadas por los operadores de la pista, Condiciones de la luz - soleado AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN. La pista Amable Calle es de uso visual no controlada, por lo cual no existen ayudas a la navegación, sin embargo existían ayudas visuales como discos de cabecera, mangas de viento para determinar las condiciones de viento durante los despegues y aterrizajes 1.8. COMUNICACIONES. No procedente INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO O LUGAR DEL ACCIDENTE. Aeródromo: Ubicación: Coordenadas Orientación: 10/28 Dimensión: Superficie: Resistencia: Elevación: Horas de operación: PISTA AMABLE CALLE Cantón Pasaje, Prov. De el Oro S W 1050X12 M ASFALTO Libras 22 ft HJ La pista al momento del incidente grave se encontraba en mal estado; presentaba baches y rajaduras en toda la extensión de la capa de rodadura y existe gran cantidad de material suelto REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS. No requeridos para este tipo de aeronaves INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. La aeronave aterriza y recorre 200 metros, e inicia un desplazamiento hacia el lado izquierdo, el piloto trata de recuperar la trayectoria sin lograrlo, la aeronave ingresa al espadón y realiza un fuerte giro de 90 grados, afectando el tren principal desprendiéndose la pierna derecha posterior a esto la misma para su Informe Final de Incidente Grave Página 8 de 14

9 trayectoria al borde de la pared que separa la pista del camino de transito, la pala de la hélice golpea una piedra que formaba parte de la pared provocando la parada brusca del motor INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA Piloto: Edad, 37 años, estado civil, soltero Funciones que se encontraba desempeñando: Piloto Piloto al mando de aeronave Cessna T-188-C Informe Final de Incidente Grave Página 9 de 14

10 Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: GYE, 10 JUN 2016 Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: 09 JUN 2017 Problemas psicológicos y psicosociales: Al capitán se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda a realizar un examen psicológico post accidente. El resultado del mismo determinó que el señor Carlos Ávila Moran estaba apto para continuar con las actividades normales de vuelo Piloto Instructor: Edad, 61 años, estado civil, divorciado Funciones que se encontraba desempeñando: Piloto instructor Piloto instructor de aeronave Cessna T-188-C Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: GYE, 16 MAY INCENDIO. Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: 15 NOV 2016 No se produjo SUPERVIVENCIA. El piloto abandono la aeronave por sus propios medios, los arneses de seguridad y equipo de protección fueron eficaces al momento del incidente ENSAYOS E INVESTIGACIONES Procedimientos Operacionales y condiciones meteorológicas. Los procedimientos de liberación de la aeronave tanto pre vuelo como chequeos en tierra a más del briefing de trabajo del día con el piloto instructor fueron realizados con normalidad. El capitán tomo el mando de la última fase de la instrucción en vista de que por problemas personales del señor piloto nominado originalmente, quien llevaba el entrenamiento inicialmente, se le imposibilitaba continuar con el mismo, motivo por el cual se procedió al cambio de instructor. La decisión de aterrizar en la pista de Pasaje la toma el instructor. La regulación establece que: Informe Final de Incidente Grave Página 10 de 14

11 Entrenamiento para calificación de pilotos agrícolas. 8). Recibir el entrenamiento de vuelo en pistas adecuadas de por lo menos 1000 metros de largo por 12 metros de ancho. La pista Pasaje cumple los requerimientos de largo y ancho es decir las dimensiones para instrucción, sin embargo se encuentra en mal estado y presenta gran cantidad de baches y rajaduras en lo largo de la superficie de rodadura, por lo cual no presta seguridad para realizar labores de entrenamiento, tomando en cuenta que los alumnos están en un proceso de acoplamiento de la aeronave patín de cola que requiere más maniobrabilidad que un tren fijo Programa de Mantenimiento: El Programa de Mantenimiento aprobado para la aeronave está basado en el Manual de mantenimiento del fabricante CESSNA, el mismo que consiste en inspecciones repetitivas de pre-vuelo, 50,100, 200 horas e ítems especiales. Se verifica el cumplimiento de las mismas, así como el cumplimiento de Directivas de Aeronavegabilidad, Boletines de servicio y cambio de componentes con vida limitada Certificado de Aeronavegabilidad: La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, con fecha de emisión 30 de mayo/2016 y fecha de vencimiento29 de mayo/ Últimas Inspecciones realizadas: Inspección de 50 horas: Inspección de 200 horas: Inspección de 50 horas: Inspección de 100 horas: 17 de septiembre/2016 a las ,20 HRS 02 de septiembre/2016 a las ,70 HRS 10 de agosto/2016 a las ,20 HRS 26 de julio/2016 a las ,70 HRS Últimos mantenimientos realizados: 10-junio-2016 Se cambia de llanta tren principal derecho 24-mayo-2016 Se cambia llanta y tubo del patín de cola y se cambia el actuador 17-mayo-2016 Cambio de zapatas de freno del tren principal Registros en la Bitácora: Se registra en bitácoras las discrepancias encontradas por el piloto, las mismas que han sido solucionadas. Informe Final de Incidente Grave Página 11 de 14

12 1.16. INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN. No pertinente INFORMACIÓN ADICIONAL. No pertinente 2. ANÁLISIS Operaciones de Vuelo Calificación de la Tripulación: El señor piloto se encontraba realizando su entrenamiento practico para su calificación como piloto fumigador en equipo Cessna C-188-T, su experiencia estaba en estado inicial. El instructor, previo a la fase practica, impartió un briefing de los procedimientos a seguir tomando en cuenta que la aeronave es monoplaza y no podía estar presente en cabina durante el vuelo y los procedimientos en tierra con la aeronave. Las instrucciones se las impartía mediante comunicación de radio interna de la compañía (walkie talkie), la primera fase de la instrucción consistió el manejo de la aeronave en tierra, en la segunda fase se estableció el despegue, el señor instructor tenía experiencia en el equipo Cessna C Pista PASAJE. Las condiciones de pista fue un factor en este incidente por el mal estado en el que se encontraba. Si bien es cierto que la pista cumple con las condiciones de dimensiones que establece la regulación, en el presente caso no se tomo en cuenta que el piloto por su condición de alumno y que la experiencia en el equipo Cessna C-188 era de etapa inicial de habilitación, requería que tanto las dimensiones y condiciones de la pista permitan tener los mínimos de seguridad requerida. En este caso, el instructor y el alumno debieron tomar en cuenta el riesgo que podría tener operar con las condiciones adversas de la superficie de rodadura Factor Material Análisis del motor. Al momento del incidente grave el motor se encontraba trabajando con normalidad. Este no fue un factor dentro del mismo Factor Humano Al momento del incidente el piloto se encontraba realizando la fase practica de habilitación tanto en el equipo Cessna C-188-T como de piloto fumigador; a esto sumo un cambio de instructor en la fase final de la instrucción, esto pudo afectar y presionar al piloto durante ese día tomando en cuenta que se quiere cumplir con las metas y apurar el proceso de obtención de habilitación. Informe Final de Incidente Grave Página 12 de 14

13 El instructor debió percibir que las condiciones de pista eran un riesgo durante la instrucción, más aun tomando en cuenta que la fase de aterrizaje de aeronaves patín de cola es crítica por los efectos de maniobrabilidad que esta requiere, más aun en una fase de habilitación e instrucción Las condiciones de instrucción especiales también son condicionantes en este tipo de operación puesto que el instructor no está presente dentro de cabina, ya que la aeronave es monoplaza y todo el proceso se la realiza por medio de radio comunicación desde tierra Durante el aterrizaje número cuatro y último del día pudo haberse producido una pequeña perdida de atención en el procedimiento lo que generó un desplazamiento lateral hacia la izquierda que no le permitió realizar ningún tipo de corrección. En el desplazamiento existió impacto de las hélices del motor, contra una piedra de pequeño tamaño que pudo haber agravado la pérdida de control Factor Ambiental. Las condiciones meteorológicas en la pista del Pasaje eran buenas por lo cual no fue un factor en este accidente. 3. CONCLUSIONES El piloto se encontraba iniciando la fase 2 practica de habilitación tanto en equipo como para su calificación de piloto agrícola, mantenía su licencia conforme la los reglamentos vigentes, sin embargo su experiencia en Cessna C-188 era de apenas 8,2 horas El instructor no tomo en cuenta las condiciones críticas de la estructura de la carpeta asfáltica que se encontraba en mal estado La condiciones de la superficie de rodaje no eran buenas presentaba gran cantidad de baches y rajaduras en toda la extensión de pista Vuelo del incidente grave Los procedimientos de chequeo de la aeronave en tierra fueron ejecutados apropiadamente al igual que el Briefing del día de instrucción. La aeronave se encontraba aeronavegable. Las condiciones meteorológicas presentes en el sector eran buenas, no existía presencia de fenómenos meteorológicos adversos. El desplazamiento brusco lateral de la aeronave hacia la izquierda de la pista pudo haberse producido por perdida de atención durante el proceso de aterrizaje. Informe Final de Incidente Grave Página 13 de 14

14 3.5. Causa probable. La junta investigadora de accidentes determina que la probable causa del incidente grave fue la pérdida de control de la aeronave por parte del piloto al mando, al producirse el desplazamiento brusco de la misma al momento de bajar el patín de cola, sumado a un mal estado de la pista la misma que no prestaba las condiciones optimas para un proceso de instrucción, situación que debió ser considerada por el piloto instructor Factores Contribuyentes.- Falta de análisis de riesgo por parte del instructor y alumno en relación a las condiciones de la superficie de rodaje de la pista que presentaba gran cantidad de baches y rajaduras en toda su extensión. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Que la Gerencia de la compañía revise y analice los procedimientos referentes a instrucción practica de pilotos y determine las pistas a utilizarse en este tipo de operaciones tomando en cuenta que a más de las características de dimensión se tiene que analizar el estado de la pista para asegurar que existan las normas de seguridad adecuadas Que el área de Certificación aeronáutica de la Región II de la Dirección General de Aviación Civil vigile que los procesos de instrucción se lleven y cumplan con los parámetros mínimos de seguridad, especialmente en lo concerniente a las pistas en las que se realizan los mismos. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final de Incidente Grave Página 14 de 14