INFORME FINAL DE INCIDENTE GRAVE CESSNA C SEPTIEMBRE 2016

Transcripción

1 DATOS GENERALES. CESSNA C SEPTIEMBRE 2016 Aeronave: CESSNA C-188 Número de Serie: T Fabricante: CESSNA Lugar y fecha del accidente: SECTOR HDA. ARENILLAS 3 CANTON ARENILLAS, PROV. DEL ORO, 05 SEP :30 UTC Misión. Categoría del accidente: FUMIGACIÓN AEREA IMPACTO CON OBJETO EN VUELO. 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO El día 08 de Septiembre de 2016, la aeronave C-188-T, despega de la pista de Fumigación SANTA ROSA, ubicada en el cantón Santa Rosa, Provincia de El Oro. La aeronave se encontraba realizando labores de fumigación en la hacienda Arenillas 3, durante el ingreso al pase el piloto impacta con el cable de guía de un poste de alta tensión que cruzaba la plantación. Al impactar con el cable provocó daño en una palas de la hélice con esta novedad la aeronave retorna a la pista de fumigación de Santa Rosa, logrando aterrizar en la misma otra novedad más que la indicada anteriormente LESIONES A PERSONAS. Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales Graves Leves 1 Ilesos 1.3. DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE Hélice Daños en una de las palas dobladuras y picaduras en las mismas producto del impacto con el cable. Informe Final de Accidente Página 1 de 10

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3 OTROS DAÑOS. Daño del cable eléctrico del sector de la bananera INFORMACIÓN SOBRE LA TRIPULACIÓN Piloto: Edad: 27 años Fecha nacimiento: 18 FEB Estado Civil: SOLTERO Licencia No. PCA Horas voladas: 1280,5 horas. Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Horas en equipo C-188T Piloto horas 73,70 horas 61,80 horas 53,60 horas 18,30 horas 32,00 horas Entrenamiento Inicial de Vuelo El 02 de OCT 2012 se habilita como piloto Comercial El 16 de Agosto del 2014 se habilita como piloto fumigador en la Informe Final de Accidente Página 3 de 10

4 Escuela AERO AGRICOLA SANTOS DUMONT en la República de Brasil Con fecha Enero del 2016 se habilita como piloto en equipo INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE Aeronave Tipo: Aeronave : Fabricado por: CESSNA Número de serie y fecha de fabricación: T , Marcas de matrícula: Certificado de aeronavegabilidad validez No. 898-GYE, 02/02/ Total de horas de vuelo de la aeronave. 5929,70 hrs Motor: Modelo:, P/N: IO520D Serie No: Fabricante: CONTINENTAL TSO: 306,70 Horas Hélice: Modelo:, PHC-C3YF-1RF Serie No: EE-4124B Fabricante: HARTZELL TOH: 456,70 Horas 1.6. INFORMACIÓN METEOROLÓGICA Las condiciones meteorológicas en la zona de fumigación eran de buena visibilidad y sin fenómenos presentes que puedan afectar la operación Condiciones de la luz del sol AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN. No pertinente Informe Final de Accidente Página 4 de 10

5 1.8. COMUNICACIONES. No pertinente INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO. Identificación: LA ESTRELLA Coordenadas: S W. Dimensiones de pista: 750x12 M Pendiente: 1.00% Tipo de Superficie: Asfalto Horario de Servicio: HJ Provincia: LOS RIOS Elevación: 80 ft Designación magnética: 12/30 Resistencia: libras Ayudas Visuales: Manga de Viento Administración: Privada REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS. No requeridos para este tipo de aeronaves INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. La aeronave impacta con la hélice de la aeronave el cable guía del poste de alta tensión sin que este provoque daños o desprendimientos en la estructura de la aeronave, en el retorno a la pista de Santa Rosa fumigación tampoco se dio desprendimientos, aterrizando en la misma sin más daños que los golpes y dobladura en la punta de una de las palas las otras dos no presentan daños INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA Piloto: Edad, 37 años, estado civil, soltero Funciones que se encontraba desempeñando: Piloto Piloto al mando de aeronave Cessna C Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: Gye, 04 JUNIO Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: Gye 03 JUNIO Informe Final de Accidente Página 5 de 10

6 Problemas psicológicos y psicosociales: Al capitán se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda a realizar un examen psicológico post accidente encontrándose que se encuentra APTO para continuar su actividad de vuelo: INCENDIO. No se produjo SUPERVIVENCIA. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios antes de que se produzca el incendio, los arneses de seguridad y equipo de protección fueron eficaces al momento del accidente ENSAYOS E INVESTIGACIONES Operación de la aeronave En la hacienda Arenillas 3 en la cual se encontraba trabajando el piloto, era la primera vez que realizaba trabajos de fumigación, por lo cual no estaba familiarizado con la misma; él tenía conocimiento de la presencia del interconectado y el cuadre de la hacienda lo realizó tomando en cuenta la proximidad de un pueblo que se encontraba cerca de la hacienda, El pase de fumigación en el cual se produce el incidente grave fue el número tres de la operación en dicha hacienda, el poste y cable con el cual colisiona la aeronave se encuentra en perpendicular al rumbo de la aeronave Los procedimientos establecidos en la regulación 137 determinan lo siguiente: Precauciones de seguridad sobre tendidos eléctricos. a) Ningún operador y ningún piloto, podrán realizar aplicaciones en franjas de las plantaciones comprendidas de 25 metros a cada lado de las líneas de tendido eléctrico de la red de electrificación nacional, antenas, postes, árboles o similares que puedan afectar a la seguridad y maniobrabilidad del avión. b) Las áreas de las plantaciones comprendidas fuera de las franjas mencionadas en el numeral anterior, serán fumigadas en sentido paralelo a las líneas del tendido eléctrico. Informe Final de Accidente Página 6 de 10

7 Tomando en cuenta lo anteriormente indicado el piloto debió evitar la fumigación frontal del cable y cumplir con lo que estipula el literal a) y b) de la regulación, sin embargo por las condiciones de proximidad del pueblo el cual podía ser afectado durante la fumigación se cuadro la hacienda en forma perpendicular al cable Registros de Mantenimiento: Los registros de mantenimiento se encontraban al día, sin observarse ninguna novedad, los libros de la aeronave motor y hélice demuestran que el programa de mantenimiento recomendado por el fabricante fue cumplido. No se encontraron reportes repetitivos en las bitácoras que indiquen algún desperfecto relevante en la aeronave Programa de Mantenimiento El Programa de Mantenimiento aprobado para la aeronave HC-BQZ está basado en el Manual de mantenimiento del fabricante CESSNA, el mismo que consiste en inspecciones repetitivas de pre-vuelo, 50,100, 200 horas e ítems especiales. Se verificó el cumplimiento de las mismas, así como, el cumplimiento de Directivas de Aeronavegabilidad, Boletines de servicio y cambio de componentes con vida limitada Certificado de Aeronavegabilidad: La aeronave posee un Certificado de Aeronavegabilidad Especial, con fecha de emisión 03 de febrero/2016 y fecha de vencimiento 02 de febrero/ INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN. No pertinente INFORMACIÓN ADICIONAL. No pertinente 2. ANÁLISIS Operaciones de Vuelo Calificación de la Tripulación: El piloto señor se encontraba calificado como piloto fumigador en equipo, mantenía su calificación, sin embargo tenía poca experiencia en este equipo. Informe Final de Accidente Página 7 de 10

8 Procedimientos Operacionales. Los procedimientos de liberación de la aeronave tanto pre vuelo como chequeos en tierra fueron realizados con normalidad, El piloto tenía conocimiento de la presencia del cable en la trayectoria de fumigación, y que el mismo se encontraba en forma perpendicular a los pases que tenía que realizar. Los dos pases de fumigación realizados por el piloto con anterioridad no presentaron ninguna novedad, sin embargo en el tercer pase, por las condiciones de vuelo a baja altura, no consideró la presencia del cable. La perdida de la conciencia situacional al no tomar en cuenta el seguimiento de los sucesos en orden de prioridad provocan desviaciones de la atención que llevan al olvido de los obstáculos del entorno Condiciones Meteorológicas. Las condiciones meteorológicas en la zona eran normales para ejecutar trabajos de fumigación las mismas que no fueron un factor determinante en el presente accidente Factor Material Análisis del motor. El motor fue sometido a una inspección visual post accidente. El mismo no perdió potencia en ningún momento a pesar del impacto de las hélices con el cable. Esto permitió que la aeronave pueda llegar a la pista y aterrizar sin novedad. El motor opero con normalidad y se encuentra dentro del TBO tanto en horas como en el tiempo calendario de acuerdo a las recomendaciones del fabricante 2.3. Factor Humano. Las condiciones de vuelo a baja altura son criticas en este tipo de operación por lo cual la conciencia situacional tiene que estar siempre alerta. El piloto era la primera vez que realizaba trabajos de fumigación en la hacienda Arenillas 3, por lo cual no estaba tan familiarizado con la misma; sinembargo tenía conocimiento de la presencia del poste y cables así como que el mismo se encontraba perpendicular a la senda de fumigación. Las condiciones de proximidad de un pueblo a la hacienda no permitían realizar el trabajo paralelo al mismo. Informe Final de Accidente Página 8 de 10

9 3. CONCLUSIONES El piloto mantenía la calificación en su licencia y habilitación tanto como fumigador como en el tipo de aeronave Cessna C Los procedimientos de chequeo de la aeronave en tierra fueron ejecutados y la aeronave se encontraba aeronavegable Las condiciones meteorológicas no fueron un factor dentro de la incidencia de este accidente El piloto tenía conocimiento de la presencia del cable, sin embargo tuvo una momentánea pérdida de conciencia situacional sumado a la baja altura de vuelo, provoco el impacto con el cable El motor no perdió su potencia después del impacto logrando el piloto llegar a la pista y aterrizar sin otra novedad Causa probable. La junta investigadora de accidentes determina que la probable causa del accidente se debió al impacto de la aeronave con el cable de guía de poste de alta tensión producto de una pérdida momentánea de la conciencia situacional del piloto que no permitió evadir el obstáculo Factores Contribuyentes.- Vuelo perpendicular al cable durante la fumigación. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Que la Empresa instruya a sus pilotos sobre el cumplimiento de las precauciones de seguridad sobre tendidos eléctricos, especificadas en la regulación 137, numeral Que la sección de Certificación Aeronáutica Región II, verifique el cumplimientos de la recomendación anterior, por parte del operador Que la sección de Certificación Aeronáutica Región II socialice entre los operadores de aerofumigación, el cumplimiento de la Regulación 137 y especialmente del numeral , ya que de acuerdo a los análisis de la Junta Investigadora de Accidentes, el impacto contra cables eléctricos es un evento repetitivo Que las Operadoras 137 planifiquen sus operaciones y se programen los vuelo estableciendo las restricciones necesarias para evitar el sobrevuelo de torres y cables de alumbrado eléctrico o del sistema nacional interconectado. Informe Final de Accidente Página 9 de 10

10 4.5. Que la sección de Certificación Aeronáutica Región II, recuerde y verifique que los operadores de aerofumigación instruyan a sus pilotos sobre el cumplimiento de los procedimientos de fumigación en cuanto a la amplitud y seguridad de los virajes e ingreso a pase. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final de Accidente Página 10 de 10