INFORME FINAL DE ACCIDENTE 16 MAYO 2015

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1 16 MAYO 2015 DATOS GENERALES. Aeronave: CESSNA C-188-T Número de Serie: T T Fabricante: CESSNA Lugar y fecha del accidente: PISTA SAN LORENZO, CANTON SANLORENZO-ESMERALDAS, 16 DE MAYO :30 UTC Misión. FUMIGACIÓN AEREA Categoría del accidente: PERDIDA DE CONTROL EN VUELO 1. INFORMACIÓN SOBRE LOS HECHOS RESEÑA DEL VUELO El día sábado 16 de mayo del 2015 la aeronave C-188-T, despegó desde la pista San Lorenzo, ubicado en la Provincia de Esmeraldas. La aeronave recorrió 500 metros antes de despegar. Inmediatamente la aeronave perdió sustentación y cayó nuevamente en la pista y se salió por el lado derecho de la misma. El Piloto quedo ileso y abandonó la aeronave por sus propios medios. La aeronave sufrió daños generalizados en la parte baja en la estructura de soporte del tren principal y patín de cola, así como el desprendimiento del sistema de fumigación y daños en las dos alas LESIONES A PERSONAS. Lesiones Tripulación Pasajeros Mortales Graves Leves Ilesos DAÑOS SUFRIDOS POR LA AERONAVE Sección Fuselaje Informe Final de Accidente o Incidente Página 1 de 24

2 Presenta golpes y rajaduras en la lámina de la parte inferior desde la estación 0.00 hasta la 33.58; los formadores o ángulos de esta lámina presentan roturas. Informe Final de Accidente o Incidente Página 2 de 24

3 Sección Alas. Ala izquierda.- Presenta golpes en el borde de ataque; en el extradós e intradós por el golpe de la aeronave a la caída hacia los árboles. Ala derecha.- Presenta golpes en el borde de ataque y el intradós por ocasionados por la caída. Informe Final de Accidente o Incidente Página 3 de 24

4 Sección controles de vuelo. Estabilizador horizontal.- Estabilizador vertical.- Flaps.- Alerones RH y LH: Presenta leves deformaciones y golpes. No presenta daños. Presentan golpes en el intradós y extradós. Presenta golpes en el intradós Sección del motor Informe Final de Accidente o Incidente Página 4 de 24

5 El motor sufrió una parada brusca por lo que existe la posibilidad de daños internos Hélice La hélice sufrió dobladuras en su tres palas Sección Tren de Aterrizaje.- Tren Principal.- Rotura de zona tubular del tren principal y golpes en las dos piernas del tren. Patín de cola.- No presenta daños. Informe Final de Accidente o Incidente Página 5 de 24

6 1.4. OTROS DAÑOS. No se produjeron Información sobre la tripulación Piloto: Edad: 61 años Fecha nacimiento: 03 Noviembre Estado Civil: Casado Operador al que pertenece: Ninguno Horas voladas: Total general de horas de vuelo Horas de vuelo en los últimos 90 días Horas de vuelo en los últimos 60 días Horas de vuelo en los últimos 30 días Horas de vuelo en los últimos 07 días Piloto 12067,5 horas 121,3 horas 69,5 horas 5,5 horas 5,5 horas Entrenamiento Inicial de Vuelo El 08 de noviembre de 1985 se habilita como piloto comercial Con fecha 05 de agosto de 1987 se habilita como piloto fumigador en equipo PIPER PA Con fecha 25 de enero de 1996 se habilita en equipo CESSNA C-188-T. Informe Final de Accidente o Incidente Página 6 de 24

7 1.6. INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE Aeronave Tipo: Aeronave : CESSNA C-188-T Fabricado por: CESSNA Número de serie y fecha de fabricación: T T, Certificado de aeronavegabilidad y su validez: No. 791-GYE, 11 NOV Total de horas de vuelo de la aeronave. 2564,8hrs Motor: Modelo:, P/N: TSIO-520T1B Serie No: Fabricante: CONTINENTAL Fecha de Fabricación: 22-MARZO-2013 (REBUILT) TSN: 133,5 (tiempo desde rebuilt) Hélice: Modelo:, P/N: D3A34C402-C Serie No: Fabricante: McCAULEY TOH: 133,5 hrs Fecha último O/H: 04-FEBRERO INFORMACIÓN METEOROLÓGICA Según la versión de los testigos las condiciones meteorológicas eran de buena visibilidad. Minutos antes del accidente había caído una llovizna que duró aproximadamente unos quince minutos, el viento era de aproximadamente 6 a 8 nudos de cola, con una temperatura de entre 25 a 28 grados centígrados Posteriormente se realizó una observación de campo que determinó la veracidad en cuanto a la intensidad y dirección del viento en la pista determinándose que en realidad existía viento de cola tomando en cuenta la cabecera 30 desde donde se estaba despegando Condiciones de la luz del sol. Informe Final de Accidente o Incidente Página 7 de 24

8 1.8. AYUDAS PARA LA NAVEGACIÓN La pista San Lorenzo es de uso visual no controlada, por lo cual no existen ayudas a la navegación, sin embargo no existían ayudas visuales como discos de cabecera o mangas de viento que puedan ayudar al piloto a identificar en vuelo la ubicación de la pista y en tierra poder determinar las condiciones de viento durante los despegues y aterrizajes 1.9. COMUNICACIONES. No procedente INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO O LUGAR DEL ACCIDENTE. La pista San Lorenzo está ubicada en el cantón del mismo nombre. En el sistema de información de vuelo IFIS consta como abierta a las operaciones aéreas. La extensión total es de 1200x20 metros, sin embargo la compañía informo que la pista antes del accidente se encontraba cubierta totalmente de maleza y que ellos hicieron mantenimiento a un tramo de 700 metros distancia que creyeron suficiente para la operación de la aeronave T-188-C. Los 500 metros restantes de pista mantenían maleza. A pesar del mantenimiento realizado las condiciones de la pista no reunían los parámetros mínimos para una operación segura tomando en cuenta que el lastre se encontraba suelto, mal compactado; el segado no conto con una eliminación total de la maleza en la superficie de la pista, adicionalmente no se dotó a la pista de mangas de viento que permitan al piloto mantener información clara de la dirección e intensidad del viento. Tampoco habían discos de cabecera. Informe Final de Accidente o Incidente Página 8 de 24

9 1.11. REGISTRADORES DE VUELO Y VOZ Y OTROS EQUIPOS. No requeridos para este tipo de aeronaves INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO. Según la versión de los testigos, la aeronave recorrió 600 metros de pista, se elevó aproximadamente unos 10 metros e inmediatamente hizo un viraje hacia el lado derecho descendiendo e impactando contra el terreno. No existió desprendimiento todas sus partes y piezas se encontraban en posición en la aeronave. El impacto fue lateral, cayendo de forma brusca, lo que provocó la fractura del soporte del tren principal y un giro de 160, quedando en esa posición INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA Piloto: Edad, 59 años, estado civil, Casado Piloto al mando de aeronave C-188 T Lugar y fecha de la última Certificación Aeromédica Anual: Quito, 30 marzo Fecha de caducidad del Certificado Aeromédico Anual: 29 junio 2015 Informe Final de Accidente o Incidente Página 9 de 24

10 Problemas psicológicos y psicosociales: Al capitán Galo Montenegro se lo remitió al CEMAC RII con la finalidad de que se proceda a realizar un examen psicológico post accidente encontrándose los siguientes resultados: Apreciación Diagnostica: Su coeficiente intelectual corresponde al Término Medio Superior. Su aptitud cognitiva general es 53, correspondiente al Término Medio Test proyectivo de personalidad: Persona entusiasta y extravertida, con fuertes deseos de demostrar su capacidad, por lo que actúa con tacto y cierta elasticidad en la comunicación. Es detallista y minucioso, debido a su inseguridad, siendo lento en la actuación. Es tradicionista, comprensivo afectivamente y afectuoso en el hogar a pesar de sentir sed de afecto emocional. Además presenta rasgos agresivos y su agresividad lo puede desfogar de forma oral Bajo presión: Siente mucha presión ambiental, desconfiando de las personas que lo rodean, sintiendo desaliento, ansiedad y cierta depresión. Presenta retraimiento, ocultamiento y falta de sinceridad. Existe perturbación de pensamiento, no toma el camino adecuado para la solución de problemas, sintiendo la necesidad de aferrarse a algo, sin saber si le sirve como defensa. Se defiende del ambiente y se encuentra dispuesto a enfrentar al medio Aplicación del MMPI a la Psicopatología: Expresa un interés significativo acerca de su salud. Es rebelde, resentido e inconforme, con limitada tendencia a la frustración, siendo impulsivo, testarudo, obstinado y persistente, con antagonismos interpersonales, con relaciones interpersonales superficiales y cuando expresa sus impulsos tiene éxito en evadir la censura y evita tener conflictos con la autoridad. Informe Final de Accidente o Incidente Página 10 de 24

11 Es pasivo - agresivo, siendo manipulador y hostil. Los médicos tratantes Psicólogo y Psiquiatra CEMAC, luego de los exámenes y pruebas realizadas a más de la revisión del historial y ficha médica concluyeron lo siguiente: Conclusión.- El informe médico concluye que el señor piloto se encuentra: No apto para labores de vuelo, mientras no solucione personalidad. sus problemas de Se recomienda tratamiento psicológico para que pueda controlar sus problemas de personalidad, por un lapso mínimo de tres meses. Cada mes deberá presentarse al departamento de Psicología de la DGAC, con el certificado otorgado por el Psicólogo tratante para controlar la evolución del mismo. Así mismo se hace conocer mediante una nota que: Al Sr piloto se le mandó a tratamiento psiquiátrico y psicológico el 06 de febrero del 2013 y no lo ha cumplido, ni se presentó al departamento médico INCENDIO. No se produjo SUPERVIVENCIA. El piloto abandono la aeronave por sus propios medios, los arneses de seguridad y equipo de protección fueron eficaces al momento del accidente ENSAYOS E INVESTIGACIONES Performance, Peso y balance. La aeronave CESSNA C-188-T, matrícula HC -CGU.con fecha 18 de mayo del Fue certificada mediante forma # 50 del Centro de Mantenimiento electrónico CEMEFA, con el siguiente peso vacio: Peso vacio de la aeronave: 1117,66 libras Tomando en cuenta este valor, se determina que el peso útil de la aeronave es: Variables. Peso máximo de despegue: 4400,00 libras (según manual) Peso vacio de la aeronave: 2464,00 libras Informe Final de Accidente o Incidente Página 11 de 24

12 Peso total de combustible 312,00 libras (52gal x 6lbs/gal) Peso con combustible 2776,00 libras Carga útil 1624,00 libras Manifiesto de Carga. La aeronave en el vuelo del accidente fue cargada con lo siguiente: Carga de fumigación 110 galones de agua más insecticida Rimax Carga de combustible 35 galones de avgas 100/130 Peso para el despegue: El peso de despegue de la aeronave en el momento del accidente fue el siguiente: Peso vacio 2462,00 libras Peso del piloto según certificado médico 148,00 libras Peso de combustible ( 35gal x 6lbs/gal) 210,00 libras Peso del producto (110gal x 8.6lbs/gal) 946,00 libras Peso de despegue 3776,00 libras Calculo de distancia de despegue.- En la tabla TAKEOFF DISTANCE en la sección 5 del manual de Cessna C-188-T, diseñada para aeronaves que mantengan instalados sistemas de dispersión liquida y para pistas cortas, las condiciones de despegue para el cálculo de distancia serán las siguientes: Condiciones: Flaps RPM y full throttle prior to brake release. Mixtura full rich Pavimento, nivelado, pista seca, viento cero. La misma establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitud presión y temperatura. Adicionalmente se prevén las siguientes notas: Las técnicas de pista corta están especificadas en la sección 4 del manual. Decrezca la distancia en un 10% por cada 10 nudos de viento de frente. Para operación con viento de cola hasta 5 nudos, incremente 10% por cada 2,5 nudos Para operación en una pista de césped, incremente la distancia 20% en el ground roll. Informe Final de Accidente o Incidente Página 12 de 24

13 Si la aeronave está equipada con un sistema de dispersión de material seco o una bomba giratoria de aspersión, incremente el ground roll 5% y incremente la total distance 15% Condiciones de la pista San Lorenzo el día del accidente. La pista no se encontraba en condiciones operativas por lo cual la compañía procedió a cortar maleza en una distancia de 700 metros, sin embargo no se tomo en cuenta que existía material levantado que requería una compactación adecuada para poder operar, adicionalmente la maleza no fue eliminada en su totalidad por lo cual la superficie de la pista activa era una mezcla de lastre con maleza. Según testigos y posterior observación a la misma hora del accidente, se determinó que el viento venia de los 300 grados con una intensidad que variaba de 6 a 8 nudos (viento de cola). La temperatura al momento del accidente se encontraba entre 25 a 28 grados centígrados, adicionalmenente minutos antes del despegue se había producido una llovizna fuerte que tuvo una duración de 15 a 20 minutos. Con todos los datos indicados anteriormente y de acuerdo a la figura 5-3 takeoff distance, del manual de vuelo de la aeronave y los resultados en relación a las variables arrojan los siguientes resultados: Peso de despegue Altitud de pista 3776,00 libras 127,00 pies Ground roll 1140 pies (348 metros) Total to clear 50 ft obs 1810 pies (552 metros) Tomando en cuenta que al momento del accidente la intensidad del viento era de entre 6 a 8 nudos se debería haber incrementado el 30% a la distancia (10% por cada 2,5 nudos de viento de cola nota 2) es decir: Ground roll 1140 pies mas 30%= 1482 pies (452 metros) A esta distancia también se le deberá incrementar un 20% por la existencia maleza en la superficie de la pista Por lo tanto: Ground roll mas 30%=1482 pies, mas 20%= pies(542 metros) Informe Final de Accidente o Incidente Página 13 de 24

14 Finalmente se tiene que incrementar 5% a la distancia y 15% a la distancia total porque la aeronave estaba equipada con una bomba giratoria de aspersión. Por lo tanto: Ground roll + 30%,+20%= 1778,4 pies, más 5% 1867,32 (569 metros) Total to clear 50 ft obs 1810 pies mas 5+50% 2805,5 (855 metros) Siguiendo todo este procedimiento la distancia real requerida para el despegue era de: 569 metros para el Ground roll y 855 metros para el Total to clear 50 ft obs Permisos de operación en pista San Lorenzo.- En relación a la operación realizada desde la pista San Lorenzo, por la compañía, esta no fue solicitada ni autorizada por la autoridad aeronáutica, tomando en cuenta que esta pista no consta en sus OSPECS como base Operación de aeronave C-188-T, por parte de señor piloto La compañía informó inicialmente que quien había sufrido el percance había sido un señor piloto que consta en las OSPECs como piloto de planta de la empresa a más de jefe de operaciones. En reuniones posteriores con el Gerente de la empresa y propietarios de la misma se informó que quien sufrió el accidente no fue el el mencionado piloto sino otro tripulante que actuó en reemplazo del primeramente nombrado para que operase la aeronave durante las actividades que se debían realizar desde la pista San Lorenzo, La Junta Investigadora no encontró las solicitudes dirigidas a la autoridad aeronáutica con la finalidad de pedir permiso para la operación en la pista de San Lorenzo. Tampoco se encontró solicitud alguna para que el señor Galo Montenegro, piloto que no pertenece a la nómina de la compañía AFAGRES, reemplace al capitán Gabriel Molina y pueda operar la aeronave matrícula HC CGU De igual manera se verificó que la bitácora del día 16 de mayo del 2015 no fue abierta por el mecánico y se procedió a operar la aeronave por parte del capitán sin que se reciba la aeronave en condición de aeronavegable por parte del mecánico de mantenimiento. Informe Final de Accidente o Incidente Página 14 de 24

15 Según lo recopilado en la grabación del GPS de la aeronave Matricula HC CGU, en la pista de de San Lorenzo, al mando del Capitán Galo Montenegro se realizaron 12 vuelos con una duración de seis horas veinte minutos treinta segundos, antes del vuelo del accidente No se encontraron y tampoco se proporcionó información precisa de cuáles fueron las cargas en galones que se colocaron en cada vuelo. No se llevó un registro adecuado de estas Por la información recibida por funcionarios de la empresa que estuvieron en la operación el día del accidente, se determinó que el piloto desde el inicio de las operaciones se dio cuenta que mantenía problemas con el viento de cola existente en la pista por lo cual solicito que durante los vuelos se vaya bajando la carga y que se iniciaron los vuelos con 150 galones y se terminó cargando 110 en el vuelo del accidente Condiciones de pista. A pesar del mantenimiento realizado las condiciones de la pista no reunían los parámetros mínimos para una operación segura tomando en cuenta que el lastre se encontraba suelto, mal compactado; el segado no conto con una eliminación total de la maleza en la superficie de la pista, adicionalmente no se dotó a la pista de mangas de viento que permitan al piloto discos de cabecera Registros de Mantenimiento: Los registros de mantenimiento se encontraban al día, sin observarse ninguna novedad Prueba de compresión.- En las instalaciones de la empresa en la pista del km 192 se procedió a verificar los valores de compresión del motor una vez recuperado del sitio del accidente es la misma se observó que los valores promediaron los 32,16 PSI, lo que representa una baja compresión en el motor, esto puede ser resultado posiblemente de la caída y posterior impacto y la desalineación de componentes internos en el motor. Las bujías fueron revisadas no presentando novedades; su desgaste es normal; las bujías de los cilindros 1 y 5 presentaban aceite producto posiblemente del desencaje de los pistones y alineación de los rines. La conductividad eléctrica de los magnetos da a entender que no fallaron y que estaban en buenas condiciones. Informe Final de Accidente o Incidente Página 15 de 24

16 Programa de Mantenimiento: El programa de mantenimiento recomendado por el fabricante es de inspecciones periódicas por tiempo de operación a la 50, 100 y 200 horas, adicionalmente recomienda el cumplimiento de ítems especiales los cuales tiempo su propio tiempo de cumplimiento, los mismos fueron cumplidos Certificado de Aeronavegabilidad: El Certificado de Aeronavegabilidad correspondiente a esta aeronave fue renovado el 12 de noviembre/2014 con vigencia de un año Últimas Inspecciones realizadas: Se ha cumplido con el programa de mantenimiento recomendado por el fabricante verificándose el cumplimiento de una inspección de 50 horas el 16 de marzo/2015 a las 2482,6 hrs. de la aeronave y la última inspección realizada es una de 100 horas el 20 de abril/2015 a las 2532,3 hrs. de la aeronave Registros en la Bitácora: Se verificó las bitácoras sin encontrarse reportes repetitivos de mantenimiento que puedan orientarnos hacia alguna falla en particular en la aeronave INFORMACIÓN ORGÁNICA Y DE DIRECCIÓN Datos de la empresa y disposiciones de la OSPECs: La empresa tenía el certificado para operar bajo la Regulaciones RDAC numeral 137.7, ésta Compañía mantiene una Base Principal de Operaciones y Mantenimiento que está localizadas en: Localización PISTA Km 192 Provincia de Esmeraldas Dirección Km 192 Vía Santo Domingo Es poseedor del Certificado otorgado por la DGAC y por lo tanto está autorizado a realizar operaciones de Servicios de Trabajos Aéreos en Operaciones de Aviación Agrícola, de Informe Final de Accidente o Incidente Página 16 de 24

17 acuerdo con las autorizaciones, limitaciones y los procedimientos de sus Especificaciones Operacionales y las Regulaciones Técnicas de Aviación Civil (RDAC) aplicables Autorización de Aeronaves. MARCA MODELO No. SERIE MATRICULA AÑO FABRICA CIÓN CESSNA A-188-C C HC-CGU CESSNA A-188-B T HC-BHX Pistas autorizadas para las Operaciones El Poseedor del Certificado está autorizado para conducir operaciones bajo las estipulaciones de su Permiso de Operación y de la Parte (f), utilizando las siguientes pistas: Base Principal de Operación: El poseedor del certificado está autorizado a conducir sus operaciones desde la pista Km 192. Bases Temporales de Operación: El poseedor del certificado está autorizado a conducir sus operaciones temporales desde la pista Silok. Operaciones Eventuales: Previa autorización de la Regional II, el poseedor del certificado esta autorizado a conducir operaciones eventuales desde cualquier pista realizando abastecimiento de combustible y cargado de productos, debiendo trasladar hasta esas pistas el equipo móvil requerido para este tipo de operación Pilotos de Planta. El poseedor del Certificado está autorizado a operar sus aeronaves con el personal que haya completado el Entrenamiento Inicial o Recurrente y Chequeos estipulados en las RDAC y en su Manual de Operaciones, en este consta un piloto quién es también encargado de la jefatura de operaciones de la empresa. El piloto accidentado no consta en la nómina de pilotos de la Empresa Control de las Operaciones. El Jefe de Operaciones tiene la responsabilidad del Control de las Operaciones, quien podrá delegar sus funciones, pero no su responsabilidad. Informe Final de Accidente o Incidente Página 17 de 24

18 Planificación de vuelo: El Jefe de Operaciones en conjunto con el Técnico fitosanitario deberá realizar la planificación de los vuelos. El piloto calculará la cantidad mínima de combustible para realizar su operación considerando el tiempo de vuelo desde la base hacia la zona de trabajo, tiempo de fumigación, retorno a la base, más combustible para pista alterna, más un tiempo de contingencia Despacho de vuelo. El piloto deberá realizarlo de acuerdo a lo siguiente: Verificará mediante la bitácora, la liberación del vuelo por parte del mecánico de mantenimiento. Realizará la inspección de pre-vuelo y aceptará que la aeronave esta aeronavegable. Se asegurará que el peso de la carga del producto químico no exceda del permitido en el Manual de Vuelo de la Aeronave. Observará que las condiciones meteorológicas sean las adecuadas para la operación Seguimiento al vuelo. El mecánico y el Técnico Fitosanitario serán los responsables de realizar el seguimiento al vuelo mediante comunicación de radio para determinar en todo momento la ubicación de la aeronave Registros. El Jefe de Operaciones será el responsable de mantener los Registros de Tiempos de Vuelo, Servicio y Períodos de Descanso, los Registros de Entrenamiento del personal; además del registro actualizado de las Hojas de trabajo por un lapso de 24 meses. Asimismo con el Jefe de Mantenimiento serán los responsables de mantener un Registro de la Bitácora de Vuelo levantando, si hubiera, un reporte de mantenimiento con las firmas de responsabilidad tanto del mecánico como del piloto. Estos registros se mantendrán en archivo por un lapso no menor de 24 meses. 2. ANÁLISIS Operaciones de Vuelo Calificación de la Tripulación: Informe Final de Accidente o Incidente Página 18 de 24

19 El piloto señor se encontraba calificado como piloto fumigador en equipo CESSNA C-188-T, mantenía su calificación y tiene una vasta experiencia en este equipo Procedimientos Operacionales Dentro de los procedimientos operacionales que constan en la OSPECs, la planificación de los vuelos está a cargo del jefe de operaciones que en este caso también es el piloto de la compañía. La operación que se iba a realizar en la pista de San Lorenzo estuvo coordinada con el señor Gerente de la compañía a la que se le daría el servicio. Sin embargo las autorizaciones que debían ser requeridas para que la compañía pueda utilizar la pista de San Lorenzo no fueron requeridas por parte de la gerencia a la autoridad aeronáutica, a pesar de esto la aeronave accidentada fue trasladada de la pista Km.192 a la pista de San Lorenzo el 12 de Mayo del Desde esa fecha al día 15 de mayo la aeronave no opero y pernocto durante esos días en la pista, los motivos fueron de que la empresa tuvo inconvenientes con la policía, ya que fue confundida con una operación ilícita, sin embargo durante ese tiempo la Empresa operadora no tramitó ningún tipo de solicitud para operar desde San Lorenzo ni para informar que el piloto accidentado reemplazaría al pilto de planta nominado para ese vuelo El jefe de operaciones dentro de sus deberes tiene el de garantizar que el área de operación (pista), tenga las seguridades necesarias para la misma, sin embargo de esto, un piloto de la Empresa trasladó la aeronave a San Lorenzo y aterrizo en una pista que en primer lugar la compañía no tenía la autorización para la operación y en segundo lugar las condiciones de la misma no ofrecían las garantías de operación. Es decir desde ese momento, el jefe de operaciones debió suspender la operación, a pesar de esto el señor piloto y jefe de operaciones de la compañía dejo de reemplazo al señor piloto accidentado, con conocimiento de que la pista no contaba con los requerimientos de seguridad Se encontró durante la investigación de campo que la bitácora No la cual correspondía al día del accidente no fue firmada por el mecánico, novedad que se solicito se aclare al señor Jefe Mantenimiento de la compañía, el cual indicó que no había dado la liberación de la aeronave con la finalidad de que no se ejecute la operación, y adicionalmente no se le presentó ninguna autorización por parte de la DGAC de que el señor piloto accidentado podía operar la aeronave; de esto, según su declaración, comunicó al piloto; sin embargo y bajo su responsabilidad tomó la aeronave e inicio la operación Esto denota una falta total de control operacional, ya que si no se contaban con los permisos respectivos y principalmente por la negación de abrir la bitácora por parte de mantenimiento, la Gerencia de Operaciones debió suspender la operación. El piloto accidentado no debió e iniciar el vuelo si no existía la liberación de la aeronave por parte de mantenimiento Informe Final de Accidente o Incidente Página 19 de 24

20 Condiciones Meteorológicas Las condiciones meteorológicas en la zona eran de viento variable y en la pista existía viento de cola según declaraciones de los presentes en la operación, el piloto al percatarse de esta condición se vio obligado a regular a la baja las cargas disminuyéndola vuelo a vuelo Las condiciones meteorológicas del último despegue (vuelo del accidente) eran: visibilidad despejada, temperatura entre 25 a 28 grados centígrados, viento de los 300 con una intensidad de 6 a 8 nudos, adicionalmente la pista se encontraba mojada tomando en cuenta que había caído una fuerte llovizna, antes del vuelo del accidentes, con una duración de 15 a 20 minutos Condiciones de la pista La longitud original de la pista era de 1200x20 metros. En el en el IFIS (sistema de información de vuelo) se informa que FALTA REALIZAR MANTENIMIENTO A LA RWY, condicionamiento que establece la inoperatividad de la pista. La empresa realizó trabajos de adecentamiento que consistieron en corte de maleza en pista y espaldones pero estos trabajos los limitaron a 700 de los 1200 metros de longitud, adicionalmente el estado de la capa de rodadura (lastre) no era óptimo porque había desprendimiento de material en toda la longitud de los 700 metros así como también porque no fue cortada y quemada la maleza que se había tomado la capa de rodadura lo que genero que esta sea una mezcla de lastre con maleza, que no fue tomado en cuenta por el piloto y que representó un factor al momento del accidente Factor Material Análisis del motor. El motor fue sometido a una inspección y análisis post accidente realizándose las siguientes pruebas: Prueba de compresión.- Los valores de compresión promediaron los 32,16 PSI, lo que representa una baja compresión en el motor posiblemente producto de la caída y posterior impacto y la desalineación de componentes internos en el motor Chequeo de bujías.- las bujías fueron revisadas no presentan novedades su desgaste en normal las bujías de los cilindros 1 y 5 presentaban aceite producto posiblemente del desencaje de los pistones y alineación de los rines Prueba de magnetos.- la conductividad eléctrica de los mismos da a entender que no fallaron y que estaban en buenas condiciones, Tomando en cuenta las evidencias y la declaración del piloto el motor en ningún momento se apago ni tampoco sufrió pérdida de potencia Análisis del Performance de la aeronave. Informe Final de Accidente o Incidente Página 20 de 24

21 Las condiciones establecidas en el manual de vuelo de la aeronave en cuanto a la distancia de despegue son las siguientes: Flaps RPM y full throttle prior to brake release. Mixtura full rich Pavimento, nivelado, pista seca, viento cero. El Manual establece parámetros para el cálculo tales como, peso de despegue, altitud presión y temperatura. Adicionalmente se prevén las siguientes notas: Las técnicas de pista corta están especificadas en la sección 4 del manual Decrezca la distancia en un 10% por cada 10 nudos de viento de frente. Para operación con viento de cola hasta 5 nudos, incremente 10% por cada 2,5 nudos Para operación en una pista de césped, incremente la distancia 20% en el ground roll. Si la aeronave está equipada con un sistema de dispersión de material seco o una bomba giratoria de aspersión, incremente el ground roll 5% y incremente la total distance 15%. La condiciones de despegue en el 13avo vuelo de la aeronave en la pista de San Lorenzo fueron las siguientes: Distancia de pista de 700 metros de los 1200 metros con que cuenta la misma según la información que consta en el manual de pistas del Ecuador e IFIS. La pista no se encontraba en condiciones operativas por lo cual la compañía procedió a cortar maleza en una distancia de 700 metros, sin embargo no se tomo en cuenta que existía material levantado que requería una compactación adecuada para poder operar, adicionalmente la maleza no fue eliminada en su totalidad por lo cual la superficie de la pista activa era una mezcla de lastre con maleza. El viento prevaleciente a la hora del accidente según testigos y posterior observación determino que el viento venia de los 300 grados con una intensidad que variaba de 6 a 8 nudos, no contaba con mangas de viento durante la operación de la aeronave por lo cual el piloto no podía determinar las condiciones de viento al momento del despegue, la temperatura al momento del accidente se encontraba entre 25 a 28 grados centígrados, adicionalmenente minutos antes del despegue se había producido una llovizna fuerte que tuvo una duración de 15 a 20 minutos Tomando en cuenta todo lo expuesto anteriormente y realizando los cálculos en las tablas de distancia de despegue la aeronave con todas las condiciones y restricciones establecidas en el manual de vuelo, la aeronave esta requería para el despegue una distancia de Ground roll de 1867,32 (569 metros) y una Total to clear 50 ft obs de 2805,5 (855 metros), en teoría la distancia de pista que se había preparado permitía que la aeronave despegue sin ningún problema y de hecho en los 12 vuelos iniciales a pesar del viento de cola no se produjo incidentes durante el despegue, sin embargo no se advirtió que luego de la lluvia que se precipitó en el Informe Final de Accidente o Incidente Página 21 de 24

22 sector también se debió analizar que la pista mojada era una condicionante que limita y aumenta la distancia requerida para despegar, adicionalmente a esto se suma el mal estado de la capa de rodadura (lastre) la misma que se encontraba suelta y mal compactada Masa y Centrado. Luego de acceder a las tablas de centrado de la aeronave e ingresar los datos de pesos la misma mantenía un total de peso en el 13avo vuelo de 3776,00 libras, peso que se encontraba dentro de los limites de operación sin embargo este peso era uno de los limitantes para el análisis de la carrera de despegue, peso que si no se hubiera producido la lluvia no limitaría la misma, al tener pista mojada el piloto debió revisar y restringir la carga para aligerar la aeronave y permitir que la distancia de carrera de despegue no aumente Factor Humano El señor piloto fue sometido a exámenes Psicológicos y Psiquiátricos post accidente en el CEMAC RII como resultado de estos se informa que luego de los mismos el señor Montenegro no se encuentra apto para continuar con sus actividades como piloto, tomando en cuenta que existen antecedentes de incumplimientos de tratamientos psicológicos ordenados tanto en el CEMAC de la ciudad de Quito como de Guayaquil que fueron solicitados en estudios realizados en accidentes anteriores a este y que han sido evadidos constantemente por el señor Galo Montenegro Las condiciones observadas por lo profesionales en Psicología y Psiquiatría concuerdan con las acciones y decisiones tomadas por el señor Montenegro en relación a este accidente, el no toma en cuenta que existen reglas que tienen que ser acatadas y asume riesgos que estando presentes, evidentes y con conocimiento de que en algún momento puede traerle problemas no los acata y lleva a que se sumen actos y condiciones inseguras que culminan en accidente. 3. CONCLUSIONES El piloto mantenía la calificación en su licencia y habilitación tanto como fumigador como en el tipo de aeronave Cessna C El señor piloto accidentado no era piloto de la compañía operadora Tanto la Gerencia como la Jefatura de Operaciones incurrieron en desviaciones y omisiones operacionales con conocimiento claro de que el piloto accidentado no era el piloto de planta de la empresa y que no existía autorización de parte de la DGAC para que él reemplace al piloto de planta La pista San Lorenzo no estaba cerrada a las operaciones aéreas, sin embargo la compañía no tenía autorización para operar desde la misma, ni había realizado trámite alguno para poder operar eventualmente desde ahí El capitán accidentado inició la operación sin que se le entregue la aeronave firmada la bitácora por parte de mantenimiento. Informe Final de Accidente o Incidente Página 22 de 24

23 3.6. El piloto accidentado no tomó en cuenta que el cambio de condiciones meteorológicas en relación a la lluvia que había caído cambiaba las condiciones de despegue desde la pista 3.7. La pista no cumplía con los requerimientos mínimos de seguridad El motor estaba operando normalmente antes del accidente La distancia de despegue requerida por la aeronave, con condiciones de pista seca permitieron que se ejecuten 12 vuelos sin embargo antes del vuelo del accidente llovió y las condiciones de pista mojada requerían un nuevo análisis de distancia requerida de pista La aeronave mantenía un peso que no superaba al máximo de despegue pero de igual manera y a pesar de que se rebajaron 10 galones(86 libras) se debió analizar también el peso podía realmente llevar por la condición de pista mojada El CEMAC RII luego de los exámenes post accidente llegaron a la conclusión que el señor piloto accidentado No está apto para ejercer labores de vuelo, mientras no solucione sus problemas de personalidad Causa probable. La junta investigadora de accidentes determina que la posible causa del accidente fue la falta total de análisis de distancia de pista requerida para el despegue en condiciones de viento de cola, con pista mojada y en mal estado Factores Contribuyentes Desviaciones y falta de criterio en la planificación de la operación por parte de la Gerencia y la Jefatura de operaciones Condiciones meteorológicas y de pista adversas durante la operación Permitir que se opere la aeronave sin que se haya entregado la misma con la documentación y liberación del área de Mantenimiento. 4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Que el área de vigilancia y certificación de la Regional II realice una auditoría a la empresa operadora con la finalidad de corregir los problemas operacionales y las fallas de procedimientos tanto administrativos como técnicos encontrados por la JIA durante la investigación de este accidente El área de vigilancia y certificación de la Regional II, analice detenidamente las CONCLUSIONES definidas en este informe a fin de que tomen los correctivos necesarios. Informe Final de Accidente o Incidente Página 23 de 24

24 4.3. Qué el área de Seguridad de vuelo de las regionales realicen verificación por prevención de accidentes del estado operativo de pistas con la finalidad de establecer los parámetros mínimos de seguridad que tienen que ser observados Que la compañía operadora revise totalmente su nivel gerencial y operacional con la finalidad de que se evite desviaciones y violaciones como las producidas en este accidente. LA JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES Informe Final de Accidente o Incidente Página 24 de 24