ROL DE LA CIRUGIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Transcripción

1 ROL DE LA CIRUGIA EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Cirujano Digestivo Obesidad: Definición Excesiva cantidad de grasa corporal que aumenta el riesgo de enfermedades y de muerte prematura

2 Obesidad: Definición Aumento de las reservas de energía en forma de grasa por encima de los niveles considerados normales. Epidemia mundial Desbalance ingreso energía/ gasto energético Obesidad: Medición INDICE DE MASA CORPORAL 2 IMC = Peso (kilos) / Talla (metros) Peso 110 kilos Talla 1.60 metros (1.6 x 1.6 = 2.56) IMC = 110 / 2.56 = 42.96

3 Obesidad: Clasificación Bajo Peso < 18.5 Normal Sobrepeso Obesidad I Moderada II Grave III > 40 Mórbida Obesidad en el mundo EEUU 12%(1978) 20%(1990) 50% población adulta IMC > 30 (1995) 18% de la población general es obesa 25% de la población infantil tiene sobrepeso Responsable de muertes/año Costos directos/indirectos > US$ 100 billones

4 Prevalencia en Chile Estudio CARMEN que muestra una prevalencia de: Obesidad mujeres: 23% Obesidad hombres: 15.7% Estudio Berríos 1992 prevalencia de : Obesidad mujeres: 24.4% Obesidad hombres: 10.9% Encuesta Nacional de Salud 2003: 1.8% obesidad mórbida. Enfermedades Asociadas Insuficiencia Cardiaca Hipoventilación SAOS Ulceras venosas Reflujo gastroesofágico Incontinencia Urinaria Hernias Pseudotumor cerebral Hipertension arterial Cáncer Relacionadas a Sindrome Metabólico Resistencia a insulina Diabetes Dislipidemia Gota SOP Trombogénesis Hígado graso Eventual progresion a cirrosis * No es un problema cosmético

5 Mortalidad por obesidad Calle EE 1999 N Engl J Med 341: Introducción Uno de los métodos más efectivos para reducir peso en pacientes obesos mórbidos con respuesta insuficiente a terapias convencionales para reducir el riesgo de morbimortalidad. No debe ser nunca la primera línea de tratamiento de la obesidad. Del griego baros= peso y de iat rein= tratamiento Morbid Obesity: The value of surgical intervention. Clin Fam Pract. 2002; 4:447

6 Tratamiento médico de la obesidad MULTIDISCIPLINARIO Nutricionista Ejercicios Controles 5 % Nutrióloga Psicóloga Medicamentos Dieta permanente Tratamiento médico de la obesidad 53.7% 24.5% 4.6% Subió de peso Mantuvo su peso Baja de peso mantenida n= 854 Crawford 2000 Int J Obes :

7 Tratamiento médico de la obesidad MULTIDISCIPLINARIO Nutricionista Ejercicios Controles CIRUGIA 85 % Nutrióloga Psicóloga Medicamentos Dieta permanente Tratamiento quirúrgico de la obesidad Cirugía: UN tratamiento para la obesidad mórbida Cirugía: EL tratamiento para la obesidad mórbida Cirugía: el método más efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida

8 Tratamiento quirúrgico de la obesidad Objetivos Lograr una pérdida permanente del peso corporal, para conseguir un mayor impacto en la salud, solucionar o aminorar gran parte de las comorbilidades y mejorar la calidad de vida. Eliminar el exceso de piel y los depósitos de grasa redundante tras la máxima baja de peso, que generalmente afectan seriamente la figura corporal y estabilidad psíquica del paciente.

9 Objetivos Reducir el IMC por debajo de 30 kg/m2, u obtener una pérdida superior al 50% del exceso de peso y, una mantención significativa a largo plazo. Resolución o mejoría de las comorbilidades relacionadas a obesidad y calidad de vida. Un bajo y razonable riesgo de complicaciones, tanto perioperatorias como a largo plazo. Indicaciones para cirugía Aceptadas: IMC > a 40 IMC > 35 con comorbilidad * Riesgo quirurgico aceptable En aprobación IMC menor a 35 en casos seleccionados Niños

10 CRITERIOS INCLUSION 1. Edad entre 18 y 65 años. 2. Fracaso del tratamiento médico multidisciplinario 3. IMC > 40 kg/m2. 4. IMC entre 33 y 40 kg/m2, con patología asociada 5. ASA I ó II compensada Indicaciones Obeso clínicamente mórbido IMC > 40 kg/m2, por el alto riesgo para la salud que implica esta condición. Obesos severos IMC > 35 kg/m2 que presenten patología asociada a obesidad, susceptible de mejorar si se corrige el exceso de peso. Ann Intern Med 1991; 115:

11 Indicaciones Obesidad que haya evolucionado más de 5 años, o menos si es súper mórbido (IMC > 50 kg/m2) Edad, preferentemente entre años. Fracaso del tratamiento médico de la obesidad en un programa multidisciplinario que incluya dieta, tratamiento farmacológico, actividad física, terapia conductual y apoyo psicológico. Ann Intern Med 1991; 115: Indicaciones Que no existan contraindicaciones anestésicas o riesgo quirúrgico elevado. Que no posean trastornos psíquicos mayores ni toxicomanía o alcoholismo. Evidenciar posibilidades de una activa cooperación postoperatoria del paciente y su entorno. Ann Intern Med 1991; 115:

12 Evaluación preoperatoria ESTUDIO PRE OPERATORIO 1. Ecotomografía abdominal. 2. Endoscopía Digestiva Alta con detección de H.Pylori y biopsia. 3. Radiografía de Tórax PA y L. 4. Espirometría en pacientes con antecedentes respiratorios crónicos o Fumadores de > 10 cigarrilos día. 5. Electrocardiograma en mayores de 30 años. 6. Test de esfuerzo en mayores de 40 años. 7. Evaluación Psicológica 8. Evaluación por Médico Nutriólogo(a). 9. Evaluación por Nutricionista. 10. IC a especialista correspondiente según patologías de base.

13 ESTUDIO PRE OPERATORIO 1. Exámenes de laboratorio: a. Hemograma - VHS b. Perfil Bioquímico c. Perfil Lipídico d. Pruebas Hepáticas con Tiempo de Protrombina e. TTPA f. Examen de orina g. T3, T4, TSH h. Grupo y Rh i. Test de Resistencia a la insulina en ayunas (HOMA) Procedimientos puramente restrictivos Balón Intragástrico Banda Gástrica vertical Banda gástrica ajustable Gastrectomía en manga Procedimientos primariamente malabsortivos Combinados Opciones quirúrgicas Derivación biliopancreático/switch duodenal Bypass Gástrico en Y de Roux

14 Técnicas quirúrgicas Obesidad y cirugía Gastrectomía en manga Banding Derivación biliopancreática Bypass gástrico Restricción Restricción y malabsorción

15 Técnicas RESTRICTIVAS Gastroplastías Banda Gástrica (ajustable o no) Gastrectomía Tubular o en manguito o Manga Gástrica Bypass Gástrico

16 Gastrectomía en manga (Sleeve Gastrectomy) RESTRICTIVAS Manga gástrica

17 -La grelina es una hormona que regularía el apetito y se produciría fundamentalmente en las glándulas oxínticas del fondo gástrico -También se produce en pequeñas cantidades en el intestino delgado, colon e hipotalamo -Aumenta en forma significativa en dietas para bajar de peso -Como consecuencia de la resección del fondo gástrico en la SG los niveles deberían disminuir después de la cirugía. Post operatorio Dolor / Malestar epigástrico durante 6 a 8 hrs. Nauseas durante 4 a 6 horas. Se levantan con ayuda a las 6 horas post op. Día 1 caminan y toman agua. Alta entre el 2º y 3º día post op.

18 Resultados Una cirugía de menor envergadura NO siempre es mejor CIRUGIA MINIMAMENTE INVASIVA

19 Resultados Caída de peso en Bypass gástrico IMC

20 Insulina plasmática pre y postoperatoria uu/ml P< n = 101 Colesterol pre y postoperatorio mg/dl P < n = 146

21 Triglicéridos pre y postoperatorio mayores de 300 mg/dl (mg/dl) Normalización 8 / 10 80% 535 p < 0,001 Int: n = 17 Preop Postop Calidad de vida (%) Mejor Igual Peor n = 41

22 CONTRAINDICACIONES 1. Alcoholismo y/o dependencia a drogas 2. Incapacidad de comprender y/o adscribirse a un programa de por vida. 3. Daño hepático crónico (cirrosis) 4. Alteraciones severas de la coagulación y/o tratamiento anticoagulante 5. Cardiopatía coronaria 6. Insuficiencia cardiaca 7. EPOC 8. Antecedentes de hipertermia maligna 9. Diagnóstico de Cáncer con menos de 5 años de remisión. 10. Insuficiencia renal terminal 11. IMC > 55

23 PREPARACION PRE OPERATORIA 1. Haber bajado al menos entre el 4 % y el 8 % del peso inicial. 2. Haber suspendido aspirina al menos 14 días antes. 3. Hipoglicemiantes orales se suspenden 72 hrs antes. 4. Erradicación H. Pylori cuando corresponda (BPG). 5. En general tratamientos habituales se mantienen hasta el día previo. 6. Betabloqueadores se mantienen incluso el día de la operación. 7. Régimen líquido 48 hrs previo a la cirugía. 8. Fleet fosfosoda en domicilio el día previo a la cirugía. INGRESO 1. En general los pacientes ingresarán el día de la cirugía, con al menos 8 hrs de ayuno 2. Régimen Cero 3. Pesar al paciente 4. Ducha al ingreso 5. Dormonid 7,5 mg vía oral con un sorbo de agua 2 horas pre op 6. Omeprazol 20 mg vía oral con un sorbo de agua 2 horas pre op 7. Aseo abdominal 8. Uso de ropa de pabellón 9. Hemoglucotest en pacientes Diabéticos o con Resistencia a la Insulina. 10. KNTR pre op.

24 Riesgos Los riesgos de la cirugía bariátrica reportados en la literatura son relativamente bajos: Mortalidad del 0-1%, pocas complicaciones mayores (1.3%) y menores (5.2%). Complicaciones asociadas a toda cirugía bariátrica Conversión a Cirugía Abierta Filtración de los corchetes con peritonitis y/o abscesos. TEP: 0.2-4%. Hemorragias peri operatorias. Colelitiasis: un tercio de los pacientes antes de los 6 meses. Infección de herida operatoria. Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal (By Pass). Hernias internas (By Pass). Dumping (By Pass) Mortalidad perioperatoria.

25 Complicaciones asociadas a toda cirugía bariátrica Conversión a Cirugía Abierta Filtración de los corchetes con peritonitis y/o abscesos. TEP: 0.2-4%. Hemorragias peri operatorias. Colelitiasis: un tercio de los pacientes antes de los 6 meses. Complicaciones asociadas a toda cirugía bariátrica Infección de herida operatoria. Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal (By Pass). Hernias internas (By Pass). Dumping (By Pass) Mortalidad perioperatoria.

26 Riesgos Déficit de nutrientes: Hasta un 70% Bypass Clínicamente: - alteraciones en piel y fanéreos (caída del cabello) - Déficit Vit B12 - Calcio - anemia (hasta 60%, especialmente mujeres premenopáusicas) - osteoporosis. En resumen - Cirugía por si sola no basta - Baja de peso mantenida en el tiempo - Mejoría de enfermedades asociadas - Viven más y mejor - Reducción de costos asociados en salud

27 Contraindicaciones Alcoholismo y/o dependencia a drogas Incapacidad de comprender y/o adscribirse a un programa de por vida. Daño hepático crónico (cirrosis) Alteraciones severas de la coagulación y/o tratamiento anticoagulante Cardiopatía coronaria Insuficiencia cardiaca EPOC Antecedentes de hipertermia maligna Diagnóstico de Cáncer con menos de 5 años de remisión. Insuficiencia renal terminal IMC > 55 Evaluación. Evaluación preoperatoria multidisciplinaria: Médicos, Cirujanos, Especialistas en nutrición, Psicólogos o Psiquiatras. Incluye seguimiento postoperatorio (detección precoz de posibles complicaciones, de la propia técnica o de tipo nutricional). Fundamental adecuada información al paciente respecto a beneficios que se esperan alcanzar, alternativas de procedimientos, consecuencias y riesgos previsibles de su realización. Carrasco et al. Propuesta y fundamentos para una norma de manejo quirúrgico del paciente obeso. Rev Méd Chile 2005

28 Objetivos evaluación preoperatoria. Marcador del nivel basal previo a cirugía Predicción complicaciones perioperatorias Detección enfermedades asintomáticas Protección médico legal Evaluación preoperatoria. Historia Obesidad Comorbilidades asociadas Tratamiento previos Historia dietética

29 Evaluación preoperatoria. Análisis de rutina de cualquier preoperatorio Buscar déficit nutricionales específicos: Anemia: 6,4% [ferritina] baja: 1,1% Folato eritrocitario: 5,7% Vitamina B12: 1,8% Analíticas de evaluación nutricional por posibilidad de algún grado de desnutrición proteica Evaluación preoperatoria. Educación, conocimiento de cirugía, cambios físicos. Evaluar riesgo quirúrgico: IMC, factores de riesgo cardiovascular, apnea del sueño Lograr una disminución del peso preoperatorio de un 5 a 10%.

30 Evaluación preoperatoria. EVALUACION CARDIOVASCULAR Evaluar condición cardiovascular P.arterial. Dislipidemia, control de glicemias Betabloqueadores perioperatorios Evaluación preoperatoria. EVALUACION CARDIOVASCULAR ECG Ecocardiograma (disfunción VI o HTPulmonar crónica) Test de esfuerzo ante sospecha cardiopatía isquémica

31 Evaluación preoperatoria. EVALUACION DIGESTIVA - HEPATICA NASH es la causa más común de función hepática alterada en pacientes con OM, asociado a IR, HTA, hipertrigliceridemia y diabetes ECO abdominal pre cirugía: definir eventual biopsia, daño ya establecido (contraindicada cirugía con Child C), colelitiasis. Evaluación preoperatoria. EVALUACION DIGESTIVA EDA: Descartar posibles procesos anatómicos previos (Hernia del hiato ), diagnosticar y erradicar H. Pylori

32 Evaluación preoperatoria. TABAQUISMO Factor de riesgo operatorio asociado a complicaciones tromboembólicas y pulmonares Evaluación preoperatoria. VALORACION NEUMOLOGICA Rx. De Tórax Espirometría (función respiratoria: hipercapnia, patrón restrictivo) Polisomnografía (SAHOS) Tratamiento previo mejora riesgo anestésico y quirúrgico

33 Evaluación preoperatoria. EVALUACION METABOLICA Hipoglicemia postprandial: puede ser de alto riesgo con pérdida de conciencia, accidente automovilístico y convulsiones Refractaria a tto. Nutricional Incidencia desconocida, puede ser previa a cirugía Antecedente de historia personal o familiar de hipoglicemia neonatal o en niñez Evaluar hipoglicemia hiperinsulinémica, si existe preferir cirugía restrictiva Evaluación preoperatoria. EVALUACION RENAL Aumento de volumen de fluidos puede dificultar evaluación del peso Mayor riesgo de infección By pass puede alterar niveles terapéuticos de inmunosupresores

34 Evaluación preoperatoria. VALORACION PSIQUIATRICA Entrevista clínica Test psicolçogicos Valoración comportamiento del paciente Técnicas Todas buscan alcanzar los cuatro propósitos fundamentales: a) Disminuir la cantidad de alimentos ingeridos b) Alterar parcialmente su digestión y/o absorción c) Ayudar a establecer nuevos hábitos alimentarios (calidad y cantidad) como mecanismo auxiliar d) Conseguirlo con mínima morbimortalidad y secuelas.

35 Técnicas MALABSORTIVAS Bypass yeyuno-ileal (abandonada) Complicaciones: Diarrea e hipokalemia, litiasis renal e IR secundaria, deficiencia de vitaminas, disfunción hepática y osteoporosis. MIXTAS Bypass Gástrico en Y de Roux Derivación Biliopancreática (DB) de Scopinaro DB con cruce (switch) o intercambio duodenal

36 MIXTAS By pass en Y de Roux MIXTAS Derivación biliopancreática

37 MIXTA Técnicas actuales Mejoría en los mecanismos respiratorios y en la función pulmonar Menor trauma e injuria tisular, con menor respuesta sistémica al estres quirúrgico y el dolor Menos complicaciones de la herida operatoria (infección y hernias) Postoperatorios con menor morbimortalidad, tiempo de recuperación, estadía hospitalaria y retorno precoz al trabajo. La baja de peso alcanzada por ambos procedimientos es similar.