[Itinerari Formatiu] [CIRURGIA CARDIOVASCULAR] Hospital Clínic de Barcelona

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1 [Itinerari Formatiu] Hospital Clínic de Barcelona [CIRURGIA CARDIOVASCULAR] Aprovat en Comissió de Docència el 28 d octubre de 2014

2 ITINERARIO FORMATIVO CIRUGÍA CARDIOVASCULAR Hospital Clínic de Barcelona Coordinador de Docencia: Tutor: Director Instituto: Dr. X. Bosch. Ext. 2680, Esc. 1, 5ª planta. Dr. Clemente Barriuso, Esc. 1, 5ª planta. Dr. Alvar Agustí, Esc 3, 5ª planta. [2] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

3 [ÍNDICE] 1. INTRODUCCIÓN pàg FORMACIÓN ASISTENCIAL pág Rotaciones y objetivos docentes pág Plan de formación por años de residencia pág Objetivos generales de la formación pág FORMACIÓN DOCENTE pág Sesiones clínicas y bibliográficas específicas 4. FORMACIÓN INVESTIGADORA pág CARACTERÍSTICAS DE LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL HOSPITAL CLÍNIC pág Actividad asistencial pág Actividad investigadora y de formación como investigador pág Actividades docentes generales del hospital pág Características específicas del Servicio de Cirugía Cardiovascular pág Estructura y recursos para la formación pág Premios post-residencia pág Objetivos a conseguir por los residentes de otros servicios quirúrgicos que rotan por el Servicio de Cirugía Cardiovascular pág Descripción física de las unidades quirúrgicas del Instituto Clínico del Tórax pág Gestión de pacientes pág PLAN TRANSVERSAL DE FORMACIÓN COMÚN pág. 24 [3] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

4 1. INTRODUCCIÓN El Hospital Clínic de Barcelona posee unas características específicas que hacen que sea un Hospital peculiar en varias facetas de la vida sanitaria. Por un lado ha emprendido una ambiciosa remodelación y reorganización con la puesta en marcha de un Hospital General de Especialidades inmiscuidas dentro de unos Institutos con unidades funcionales multidisciplinarias centradas fundamentalmente en el paciente, en sus problemas concretos y en la resolución de los mismos de una manera más racional, funcional, efectiva y eficaz. En nuestro caso, el Servicio de Cirugía Cardiovascular está integrado dentro del "Instituto del Tórax". Por otro lado y dada su peculiar estructuración, el Servicio de Cirugía Cardiovascular es el único en todo el estado español que aglutina entre sus funciones las de un Servicio de Cirugía Cardiaca completo de adultos y pediátrico, con unidad de electrofisiología incorporada, un Servicio de Angiología y Cirugía Vascular completo, con responsabilidad compartida con la implantación de endoprótesis y una Unidad de Cuidados Intensivos Postoperatorios completa que es dirigida íntegramente por los miembros del mismo Servicio. Esto hace que sea peculiar y muy atractivo desde el punto de vista de la formación, ya que no existe ninguna área de ambas especialidades que no esté incluida en nuestro Hospital, siendo incluso punteros en algunas áreas, como son la cirugía mínimamente invasiva mediante vídeotoracoscopia, la revascularización miocárdica mediante rayos láser, la revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea mediante estabilizadores miocárdicos, la cirugía del trasplante cardiaco, la tecnología de nuevas prótesis valvulares, la cirugía de la fibrilación auricular, la perfusión hipertérmica con citostáticos y/o TNF de extremidades con melanoma y la implantación de endoprótesis vasculares entre otras. La formación de los Residentes en Cirugía Cardiovascular se desarrollará, por tanto en un Hospital General, dentro del Instituto del Tórax y con especial formación con respecto a otros Residentes estatales en lo que se refiere a cirugía cardiaca vanguardista, cirugía cardiaca pediátrica, angiología y cirugía vascular y el cuidado de los pacientes en las Unidad de Cuidados Intensivos de la especialidad. Esto hace que la formación sea exigente, pero amplia, variada y muy completa. Si además se acompaña de la posibilidad de realizar cirugía experimental, trabajos de investigación clínica y quirúrgica queda una formación global muy completa y una de las mejores del país. De aquí que sea el Servicio español con mayor número de MIR en formación en el momento actual. La completa formación de los Residentes dentro del Instituto se apoya en una reforzada acción tutorial que asegura un cumplimiento riguroso del programa de la especialidad, teniendo en cuenta su basta amplitud. La rotación y funciones de los mismos vienen detalladas por año a continuación. [4] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

5 2. FORMACION ASISTENCIAL 2.1. Rotaciones y Objetivos Docentes La tabla siguiente resume las diferentes rotaciones para los diferentes años de residencia y los objetivos docentes de cada uno de ellos. Rotaciones Duración Lugar dónde se realiza Objetivos Docentes R1 Cirugía Cardiovascular 3 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Cardiovascular) Normas de asepsia, preparación y monitorización para cirugía Cirugía General 4 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía General y Digestiva) Técnicas básicas de Cirugía General Cirugía Torácica 3 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Torácica) Técnicas básicas de Cirugía Torácica Hemodinámica 1 mes Hospital Clínic (Servicio de Cardiología) Punciones arteriales y venosas, diagnóstico por imagen e interpretación de estudios hemodinámicos Cardiología 1 1 mes Hospital Clínic (Servicio de Cardiología) Diagnóstico y valoración por Ecocardiografía R2 Cardiología 2 2 meses Hospital Clínic (Servicio de Cardiología) Atención a pacientes críticos en la Unidad Coronaria Angiología y Cirugía Vascular 10 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Cardiovascular) Aprendizaje completo de uso de la Historia Clínica, sesiones médico-quirúrgicas de Patología Vascular, sesiones quirúrgicas de Patología Vascular, información a pacientes y familiares R3 Cirugía Cardiovascular R4 Cirugía Cardiovascular 12 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Cardiovascular) 12 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Cardiovascular) Exploración y control del paciente en UCI, preparación para circulación extracorpórea, ayuda en operaciones de Cirugía Cardiovascular, intervención de pacientes con Cirugía vascular menor Consulta externa, marcapasos, intervención de pacientes con Cirugía vascular mayor y menor, realización de Cirugía Cardíaca cerrada y con circulación extracorpórea. Control de pacientes postoperatorios en Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios, Salas de Hospitalización y Urgencias. R5 Cirugía Cardiovascular 9 meses Hospital Clínic (Servicio de Cirugía Cardiovascular) Implantación de disfibriladores y marcapasos, toma de decisiones en Cirugía Cardíaca, intervenciones de Cirugía vascular mayor y menor Cirugía Cardíaca Pediátrica 3 meses Hospital Sant Joan de Déu (Servicio de Cirugía Cardíaca Pediátrica) Anomalías congénitas, técnicas básicas en Cirugía Cardíaca Pediátrica, ecocardiografía y cateterismo cardíaco, consulta externa de Cirugía Cardiovascular infantil, control pre y postoperatorios de Cirugía Cardiovascular infantil, cirugía cardiovascular infantil, comunicación con los padres/tutores del paciente pediátrico [5] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

6 2.2. Plan de Formación por años de Residencia Residente - 1 Durante los tres primeros meses se produce el contacto con el Hospital a través de la rotación por el Servicio de Cirugía Cardiovascular. La integración se realiza de forma progresiva asistiendo a las urgencias de cirugía cardiovascular, al cuidado y control de los pacientes en sala y en las unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios y también a la consulta de pacientes hospitalizados y externos y la participación en las sesiones quirúrgicas. En los cuatro meses siguientes se realiza la rotación por cirugía general. Los tres siguientes realizan la rotación por cirugía Torácica, con lo que cumplen 10 meses del primer año de la Residencia. Durante este año realizan una media de 6 guardias de presencia física en el Hospital adscritos al Servicio de Cirugía General y Digestiva como R-1 desarrollando su trabajo y su formación tanto en salas de urgencias, como en quirófano y salas de hospitalización. Durante este periodo adquieren las habilidades en asepsia, preparación y monitorización de los pacientes para cirugía y técnicas básicas en los cuidados de los pacientes quirúrgicos. Residente - 2 Rotación por Cardiología de cuatro meses, los dos últimos de R-1 y los dos primeros de R-2, repartidos de la siguiente manera: * 1 mes en la Unidad de Ecocardiografía aprendiendo a diagnosticar y valorar a los pacientes a través del Eco. * 1 mes en la Sala de Hemodinámica, aprendiendo técnicas de punción de vasos así como diagnóstico por imagen, evaluación de las coronariografías y de los estudios hemodinámicos y terapéutica mediante catéter y también en la sala de ecocardiografía. * 2 meses en la Unidad Coronaria adquiriendo conocimientos en enfermos críticos. Los siguientes diez meses la rotación se hace en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, adscrita fundamentalmente a la Sección de Angiología y Cirugía Vascular con los siguientes objetivos: * Aprendizaje completo de uso de la Historia Clínica del paciente. Puesta al día de la misma, así como la cumplimentación de todas las peticiones que precise el paciente durante su ingreso. * Aprendizaje de la patología vascular en su globalidad asistiendo a las sesiones médico-quirúrgicas de decisiones y también a las sesiones quirúrgicas de todo tipo de patología vascular. En estas sesiones el aprendizaje y la responsabilidad será gradual, llegando a realizar como primer cirujano intervenciones cada vez más complicadas. [6] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

7 * Dar y aprender a dar las explicaciones oportunas a los pacientes y los familiares de la patología que presentan de una forma clara y comprensible, insistiendo siempre en el cariño que se les debe otorgar a los mismos. Durante todo el periodo de R-2 realizan también una media de 6 guardias mensuales en el Servicio de Cirugía General y Digestiva con las mismas funciones de cirujano en formación en los boxes de urgencias, en quirófano y en las salas de hospitalización. Residente - 3 Durante todo el año están adscritos al Servicio de Cirugía Cardiovascular, fundamentalmente aumentando las responsabilidades en el quirófano, así como en la Sala de hospitalización y en Consultas Externas. Durante este periodo realiza una media de 5 guardias al mes de presencia física en Cirugía Cardiovascular, controlando los pacientes postoperatorios en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios de Cirugía Cardiovascular, las salas de hospitalización y las urgencias tanto de Cirugía Cardiaca como de Vascular que puedan surgir o acudir al Servicio de Urgencias. Con el residente siempre hay dos especialistas de guardia para ambos tipos de urgencias. Aprenden a explorar y controlar a los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos y en la toma de decisiones en UCI. En quirófano aprenden también a saber conectar a los pacientes a la circulación extracorpórea, ayudando a todo tipo de intervenciones de cirugía cardiovascular con o sin circulación extracorpórea, así como intervenciones de cirugía vascular mayor y menor, algunas de las cuales puede hacer él como primer cirujano. Se insiste también en la importancia de la formación como médico, cirujano y persona, insistiendo en el trato y el cariño que deben dispensar a los pacientes que son sometidos a intervenciones de cirugía cardiovascular Residente - 4 En este año se aumentan las responsabilidades quirúrgicas y se dedican las mañanas de los cuatro primeros meses al manejo de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos postoperatorios, Unidad cuya responsabilidad total en el Hospital Clínic de Barcelona es del Servicio de Cirugía Cardiovascular, siempre supervisados por un Especialista Senior del Servicio. En este año se incentiva la realización de trabajos de investigación, tanto a nivel clínico como experimental, animando a la presentación de trabajos y comunicaciones a Congresos Nacionales e Internacionales. Durante este periodo realizan una media de 5 guardias al mes de presencia física controlando los pacientes postoperatorios en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cirugía Cardiovascular, las salas de hospitalización y las urgencias tanto de Cirugía Cardiaca como de Vascular que puedan surgir o acudir al Servicio de Urgencias. Con él siempre hay dos especialistas de guardia para ambos tipos de urgencias. En este año realizan consulta externa de pacientes de cirugía vascular y de cirugía cardiaca, así como de marcapasos. También toman decisiones en la práctica de cirugía vascular menor y mayor y realizan intervenciones de las mismas como primer cirujano o primer ayudante. Ayudan y realizan cirugía cardiaca cerrada y [7] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

8 también cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, con complejidad y responsabilidad creciente. Residente - 5 La rotación se basa fundamentalmente en la completa formación quirúrgica en la sala operatoria, colaborando activamente en las intervenciones de cirugía cardiaca, como cirujano o como primer ayudante, y en las de vascular mayor, así como en la implantación de desfibriladores automáticos y marcapasos de todo tipo. Al ser el Residente mayor, le corresponde la coordinación y distribución de los mismos en los quirófanos, siempre supervisados por un especialista del Servicio. También controlan con mayor responsabilidad una sala de Hospitalización y realizan las guardias que le corresponde (una media de 6 al mes). Durante éste quinto año de rotación se realiza un periodo de rotación de 3 meses en el servicio de Cirugía Cardiovascular Pediátrica del Hospital Sant Joan de Déu. Los objetivos docentes de esta rotación son los siguientes: 1. Conocimiento de las anomalías congénitas del sistema cardiovascular, 2. Conocimiento de las técnicas básicas en Cirugía Cardíaca pediátrica. 3. Capacidad para discutir el diagnostico diferencial de las diversas cardiopatías congénitas. 4. Conocimiento de las técnicas usadas actualmente en el diagnóstico y tratamiento de las cardiopatías durante la edad pediátrica. 5. Conocimientos de las particularidades pediátricas de la ecocardiografía transtorácica y transesofágica,y del cateterismo cardiaco. Conocimiento de la ecocardiografía fetal. 6. Participación de forma supervisada en la Consulta Externa de Cirugía Cardiovascular infantil. 7. Participación de forma supervisada en el control pre y postoperatorio de la Cirugía Cardiovascular infantil. 8. Participación de forma supervisada en la Cirugía Cardiovascular infantil. 9. Desarrollar la habilidad personal para lograr una comunicación eficiente con los padres/tutores del paciente pediátrico, desde el diagnóstico, y durante el tratamiento tanto desde el punto de vista médico como quirúrgico. 10. Participación en las sesiones científicas que se llevan a cabo en el centro como discusión de casos clínicos y sesiones monográficas. En este año aprenden a tomar decisiones en cirugía cardiaca y cirugía vascular mayor, a aprender las técnicas básicas en cirugía cardiaca pediátrica y en el control pre y postoperatorio de los pacientes pediátricos intervenidos. También realizan como primer cirujano intervenciones de cirugía vascular, menor y mayor y pacientes de cirugía cardiaca con y sin circulación extracorpórea Los residentes que se han formado en nuestro centro hasta la actualidad han realizado una formación completa en todas estas áreas, realizando como primer cirujano más de 150 intervenciones bajo circulación extracorpórea y siendo ayudante en más de 500 intervenciones de cirugía cardiaca y más de 700 en todo tipo de cirugía vascular. [8] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

9 También han realizado intervenciones en el laboratorio de cirugía experimental, y han presentado trabajos de investigación clínica en congresos nacionales y extranjeros. Los objetivos específicos asistenciales, docentes, teóricos y práctico-quirúrgicos vienen explicados claramente por la Comisión Nacional de la especialidad de Cirugía Cardiovascular Objetivos Generales de la Formación TEÓRICOS * Adquirir los conocimientos básicos de la patología cardiovascular más frecuente, en todas las facetas de la especialidad, adquirida, pediátrica, técnicas novedosas y angiología y cirugía vascular. * Conocer las técnicas básicas diagnósticas en patología cardiovascular. * Conocer las técnicas quirúrgicas cardiovasculares existentes. * Conocer las técnicas básicas de tratamiento médico en cardiología, cirugía cardiovascular y angiología y cirugía vascular. PRÁCTICOS * Dominar el manejo de los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos cardiológicos y Cirugía Cardiovascular * Practicar técnicas diagnósticas cardiovasculares básicas, como son la anamnesis, la exploración física, radiología, exploración con doppler, ecodoppler cardiaco, etc. * Practicar técnicas quirúrgicas vasculares básicas, con ascendente complejidad y responsabilidad, pudiendo llegar a realizar cirugía vascular compleja en su último año de residencia (aneurismas de aorta abdominal, etc.) * Participar activamente como ayudante en técnicas quirúrgicas complejas. (Más de 500 intervenciones) * Practicar técnicas quirúrgicas cardiovasculares con creciente complejidad, comenzando por conexión a circulación extracorpórea y llegando a realizar como primer cirujano más de 150 intervenciones con circulación extracorpórea. * Realizar una media de 5 guardias mensuales desde R2 con aumento progresivo de responsabilidad en las mismas. En ellas mantiene el control de los pacientes ingresados en salas de Hospitalización y en la UCI y Cuidados Intermedios. ASISTENCIALES * Adquirir la sistemática y disciplina de trabajo del Servicio de Cirugía Cardiovascular * Participar responsablemente en el orden y cumplimentación de las Historias clínicas. * Conocer la evolución de los pacientes que le sean asignados. * Participar en el registro informático SICCS del Servicio de Cirugía Cardiovascular. [9] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

10 * Realizar las rotaciones que le sean asignadas cumpliendo todos los objetivos dispuestos. * Adquirir la estructura mental para discutir indicaciones y diferenciar los resultados con las diversas patologías y tipos de terapéuticas cardiovasculares. Para ello es fundamental la asistencia a las sesiones del Instituto del Tórax y también en la presentación de casos concretos entre cardiólogos y cirujanos. DOCENTES * Asistir y participar con creciente actividad en las sesiones clínicas del Instituto del Tórax y de la Sección de Angiología y Cirugía Vascular. * Solicitar de sus tutores las explicaciones complementarias que sean de su interés. * Interesarse por las líneas de investigación de la Sección e inmiscuirse en ellas. * Solicitar la participación activa en los trabajos de investigación clínica. * Realizar trabajos de investigación que sean susceptibles de presentación en Congresos Nacionales o extranjeros, en los que deben participar como ponentes. * Sería muy conveniente la importancia de comenzar una línea de investigación que sea posible origen de la tesis doctoral, tema que sería deseable tener orientado e iniciado al terminar la residencia. * También se responsabilizan de algunos seminarios a estudiantes de 4º curso de Medicina con control y vigilancia de los profesores de la asignatura. * Asistencia a cursos: La Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular programa una Reunión Anual de Médicos Residentes de Cirugía Cardiovascular de dos días de duración con invitación a destacados especialistas españoles y extranjeros en forma de curso sobre temas actuales. Todos nuestros residentes asisten anualmente a dicha reunión. Además cada año existe un Curso Europeo de Cirugía Cardiovascular de una semana de duración para cada nivel de residencia (3 niveles) en Bérgamo (Italia) a los que todos los residentes del Hospital Clínic de Cirugía Cardiovascular asisten cada año (durante 3 años consecutivos). También existe en los dos últimos años un curso teórico práctico organizado por St. Jude Medical España para visitar otros centros españoles con cirugía y cursos en directo a los que asisten el R4 y el R5. [10] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

11 3. FORMACION DOCENTE 3.1. Sesiones Clínicas y Bibliográficas Específicas 8,30-9h. Todos los días de la semana excepto viernes, sesión clínica y pase de guardia. Revisión de los pacientes de UCI (8 camas) y de Cuidados Intermedios (8 camas). Revisión de los pacientes de las 24 camas de Sala convencional 9-9,30. Un lunes al mes presentación de nuevos productos por parte de la Industria Médica Quirúrgica 9-9,30h. Lunes. Sesión clínica de decisión de casos complejos 9-9,30h. Martes. Sesión clínica de residentes sobre temas quirúrgicos de puesta al día. Obligatorio la presentación de una sesión mensual por cada residente 15-16h. Un jueves al mes sesión conjunta de presentación y discusión de temas con puesta al día de protocolo de actuación. Servicios de Anestesia, Cuidados Intensivos, Perfusión y Cirugía Cardiovascular 8,15-9h. Viernes. Sesión conjunta Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Temas alternativos. Una vez al mes, sesión de mortalidad. Una vez cada dos meses, invitado extranjero o de otros hospitales 15-16h. Lunes. Sesión de patología de la aorta. Están convocados los residentes que están libres de actividad quirúrgica 14-15h. Martes. Sesión de Insuficiencia cardiaca y trasplante cardiaco. Están convocados todos los residentes libres de actividad quirúrgica 12-13h. Viernes. Sesión de endocarditis. Están convocados todos los residentes libres de actividad quirúrgica 15-16h. Lunes. Cada 15 días sesión de bioprótesis transfemorales y trasnsapicales. (TAVI). Están convocados todos los residentes libres de actividad quirúrgica 14:30-15:30h. Último jueves de cada mes se realizan las Sesiones Generales de Residentes organizadas por la Comisión de Docencia. [11] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

12 4. FORMACIÓN INVESTIGADORA Un objetivo prioritario del Hospital Clínic es que el Residente adquiera experiencia en la metodología y la práctica de la investigación clínica y experimental. La Unidad Metodológica de la Fundación Clínic del Hospital organiza, en este sentido, un curso de Metodología de la Investigación obligatorio para MIR. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR DEL HOSPITAL CLÍNIC Actividad asistencial La actividad asistencial anual del Servicio de Cirugía Cardiovascular en sus distintos aspectos durante el año 2013 fue: Primeras visitas: Intervenciones quirúrgicas: Altas: 901 Estancia media (sin CMA): 15,48 días Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA): 287 Hospital de día: 171 Trasplante Cardiaco: 19 Cirugía extracorpórea: 505 Valvuloplastia endoscópica: 6 Fístulas arteriovenosas: 239 Endoscopia intervencionista de Alta Complejidad: Actividad investigadora y de formación como investigador A todos los residentes del Servicio se les anima a la presentación de comunicaciones a Congresos nacionales e internacionales y a la publicación de trabajos de investigación clínicos y experimentales. Todos pueden participar en las líneas de investigación creadas entre los Servicios de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Existen además varios protocolos clínicos en marcha, algunos de ellos multicéntricos europeos tanto a nivel de cirugía cardiaca como de cirugía vascular. Todos los residentes formados hasta el momento en el Servicio han presentado varias comunicaciones a Congresos Nacionales e Internacionales y han realizado trabajos de investigación, motivos de publicaciones en revistas de la especialidad. [12] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

13 5.3. Actividades docentes generales del hospital Aparte de las actividades docentes organizadas para la propia especialidad, el Hospital organiza las siguientes actividades comunes para todos los MIR de 1er. Año del Hospital: * Jornadas sobre Investigación clínica y bioética: 7 horas teóricas. * Informática médica: 3 horas teóricas y 3 horas prácticas. * Funcionamiento del Servicio de Urgencias: 1 hora teórica. * Reanimación cardiopulmonar: 3 horas teóricas y 1,30 horas prácticas. * Funcionamiento de la Biblioteca (Medline): 3 horas teórico-prácticas. * Utilización de antimicrobianos en la Corporación: 1 hora. Las actividades docentes internas del Hospital Clínic están evaluadas con créditos de formación continuada del Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries 5.4. Características específicas del Servicio de Cirugía Cardiovascular El Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Clínic de Barcelona presenta, como se ha comentado con anterioridad, la peculiaridad de aglutinar en el mismo Servicio las Unidades de Cirugía Cardiaca, Angiología y Cirugía Vascular y la Unidad de Cuidados Intensivos postoperatorios e Intermedios tanto de Cirugía Cardiaca como Vascular. Esto hace que la formación de los Residentes sea completa en las tres áreas antes citadas, con la ventaja que ello supone. Pero además, el Servicio de Cirugía Cardiovascular ha comenzado un ambicioso proyecto de mejora con la ampliación e incorporación de nuevas técnicas y protocolos. Entre ellos destacan: * Cirugía del trasplante cardíaco. Concedido el permiso por parte del Instituto Catalán de la Salud, se ha realizado todo el protocolo de actuación, comenzando el funcionamiento del mismo en marzo de 1998 habiéndose realizado 8 trasplantes cardiacos durante 1998 y más de 150 hasta la actualidad, con una media de 23 por año. * Cirugía mínimamente invasiva. Se comenzó el nuevo proyecto revolucionario en abril de 1997, realizándose desde entonces una cirugía semanal mediante cirugía con circulación extracorpórea (CEC) y mínima incisión torácica mediante vídeotoracoscopia de acceso por puertos (Heartport). En la actualidad se indica dicha cirugía para la patología mitral y/o tricúspide y trastornos congénitos del tabique interauricular que no tengan contraindicaciones con más de 250 realizadas hasta la actualidad. * Cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea mediante diversos tipos de estabilizadores miocárdicos. También se realiza cirugía cardiaca con mínimas incisiones en recambios valvulares y revascularización miocárdica. [13] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

14 * Cirugía de revascularización miocárdica mediante rayos láser. En febrero de 1998 se ha comenzado el nuevo sistema de revascularización sin CEC del miocardio a base de perforaciones con rayos láser en casos de imposibilidad de revascularización coronaria directa. También son más de 30 intervenciones con láser las que se han practicado en el Servicio en 1998, existiendo un protocolo con indicaciones específicas para algunos pacientes que no pueden ser intervenidos mediante revascularización directa. En la actualidad las indicaciones son muy restrictivas. * Cirugía de sustituciones valvulares por homoinjertos humanos criopreservados, siendo uno de los centros pioneros en el país en implantar dichos homoinjertos en pacientes con endocarditis bacteriana, ya que existe un banco de tejidos completo dentro del HCP. * Cirugía de revascularización miocárdica con injertos arteriales de todo tipo, arterias torácicas internas, gastroepiploicas, epigástricas, radiales, etc. * Cirugía cardiaca pediátrica. Se realiza en el Hospital Infantil San Juan de Dios. Se practican todo tipo de cirugía cardiaca pediátrica y neonatal, con y sin CEC. * Cirugía de disección de venas safenas mediante mínima incisión y endoscopia. Se comenzó en enero de 1998 la disección de la vena safena mediante escopia y clip de la colateral a través de una mínima incisión. * Anastomosis proximales entre la aorta y la safena con suturas automáticas. Se han implantado más de 70 de la primera generación de las mismas y se comenzó en 2006 con otro tipo más actual de anastomosis automáticas proximales (Spyder), con intención de comenzar con las distales. También se han utilizado las nuevas anastomosis automáticas Passport. * Cirugía de perfusión de melanomas de extremidades. Mediante un sistema de circulación extracorpórea hipertérmica y quimioterapia local, se realiza la perfusión de la extremidad con melanoma. Se comenzó en febrero de 1997 siendo la cifra actual de 55 pacientes intervenidos con resultados esperanzadores. Acreditación de la Unidad de Melanoma para perfusión de extremidades con Beromun (TNF alfa-1 a) en junio 2005, ya se han realizado 22 perfusiones con esta nueva medicación. * Cirugía vascular a todos los niveles de localización y de complejidad. * Cirugía de aorta abdominal con implantación de homoinjertos criopreservados en casos de infección de prótesis aortobifemorales. Pioneros en el país y con mayor número de pacientes debido también a obtener homoinjertos del banco de tejidos del propio Hospital Clínic. * Endoprótesis vasculares de aorta abdominal y torácica en conjunción con el Servicio de Angiorradiología intervencionista, mediante una mínima incisión femoral, evitando la cirugía abdominal en pacientes de alto riesgo. En la actualidad han sido intervenidos mediante esta novedosa técnica más de 500 pacientes de aorta abdominal y 50 de la aorta torácica, incluyendo aneurismas de arco aórtico [14] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

15 (cirugía combinada) y roturas traumáticas del istmo aórtico. También se llevan a cabo intervenciones híbridas de derivación de algunos troncos (tanto supraaórticos como viscerales) previa a la implantación de las endoprótesis en arco aórtico y/o toracoabdominal. * Cirugía de las estenosis arteriales periféricas mediante la implantación de stents intravasculares en quirófano. * Cirugía de las arritmias y electroestimulación. Se ha comenzado con la cirugía de la fibrilación auricular en pacientes con patología cardiaca concomitante. Durante 2006 se comenzará la cirugía de la fibrilación auricular aislada mediante toracoscopia bilateral. También se implantan todo tipo de marcapasos (alrededor de 300/año), incluidos los tricamerales y desfibriladores automáticos implantables (DAI) (alrededor de 80/año). * Resto de cirugía convencional hasta un total de 650 intervenciones con circulación extracorpórea de media durante los últimos 10 años y más de mil de todo tipo de cirugía vascular. Durante el año 2000 se llegó a la cifra de 760 intervenciones de corazón incluidas la revascularización coronaria sin circulación extracorpórea, con 23 trasplantes y más de 1200 intervenciones de cirugía vascular de todo tipo Estructura y recursos para la formación A.- Biblioteca La Biblioteca del Hospital Clínic es compartida con la Facultad de Medicina, lo que ha permitido disponer de una de las mejores bibliotecas médicas del país. Consta de: Superficie: m 2 distribuidos en tres plantas con 320 puestos de lectura, 8 ordenadores disponibles para la consulta del catálogo informatizado, bases de datos de la Universidad de Barcelona e Internet. El fondo bibliotecario está formado por: * Monografías * títulos de revistas nacionales y extranjeras, de las cuales se reciben actualmente. * tesis doctorales * microformas * 321 vídeos * 39 CD ROMS Los servicios que ofrece son: - Información bibliográfica - Teledocumentación - Obtención de documentos - Préstamo - Reprografía [15] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

16 - Mediateca Tel.: Fax.: B.- Estabulario y área de cirugía experimental El Estabulario de la Facultad de Medicina es un servicio de apoyo a la investigación, abierto a los investigadores de la Corporación Sanitaria Clínic. Está situado en la 6ª planta del ala norte de la Facultad de Medicina, bien comunicado con el Hospital. Su construcción es reciente y está dotado de medios modernos que permiten mantener a los animales libres de agentes patógenos específicos. En él se realiza investigación en animal de laboratorio pequeño, mediano y grande, manteniendo las normas prescritas por la legislación vigente. El quirófano experimental de la Universidad de Barcelona, ubicado en el edificio central al Hospital Clínic está completamente dotado para la realización de todo tipo de cirugías, incluida la circulación extracorpórea con monitorización completa. Un día a la semana está dedicado a Cardiología y otro está dedicado a la cirugía cardiovascular, con varias líneas de investigación alimentadas por otras tantas becas FIS. El Servicio de cirugía Cardiovascular está implicado en varios de ellos y con un representante codirector de los programas de investigación experimental (Dr. J.L. Pomar Moya-Prats).Los Residentes del Servicio, sobre todo los de los dos últimos años toman parte activa en varios de los proyectos de investigación experimental. Existe la posibilidad de comenzar la tesis doctoral dentro de las mismas líneas de investigación. Sus características son: Personal propio: 7 personas Extensión: 590 m 2 Tipo de animal de investigación: ratones, ratas, conejos, gallos, cobayas, ranas, sapos, hamsters, cerdos y ovejas. 13 habitaciones para estabular animales una de ellas acondicionada para estabular animales transgénicos y otra con presión negativa en su interior para estudios de microbiología. 9 laboratorios de experimentación, uno de ellos dotado de aislamiento acústico para neurobiología 1 quirófano para animal grande con dos mesas quirúrgicas dotadas de utillaje anestésico y monitorización completa. Instalaciones para el mantenimiento de animal grande postoperado durante una semana. Horario: Lunes a viernes de 8 a 20,30 h. Sábados de 8 a 15 h. Jefe del estabulario: Dra. América Giménez Laguna. Facultad de Medicina. Tel.: / Fax: ESTAB-MED@med.ub.es En el quirófano experimental se intervienen animales de peso medio (perros, ovejas y cerdos) que pueden ser controladas en el postoperatorio en jaulas metabólicas [16] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

17 monitorizadas (fundamental para los trasplantes de órganos). Están controlados por veterinarios de plantilla Premios post-residencia El Hospital concede anualmente 21 Premios Post-residencia, que consiste en una beca de un año de duración y cubre salario y gastos del proyecto de investigación. Los premios post-residencia se conceden seleccionando entre los MIR del Hospital Clínic que acaban su formación como especialistas el mismo año de la convocatoria y se presentan para ello. La valoración consiste, tanto del proyecto de investigación presentado por el aspirante (aspecto que es valorado por el Comité de Investigación) como de las aptitudes personales del mismo mostradas a lo largo de su formación (aspecto que es valorado por la Comisión de Docencia) Objetivos a conseguir por los residentes de otros Servicios Quirúrgicos que rotan por el Servicio de Cirugía Cardiovascular Los objetivos específicos asistenciales, docentes, teóricos y práctico-quirúrgicos vienen explicados en los propios programas de formación de residentes de cada una de las especialidades. (Cirugía General, Urología, Traumatología, Neurocirugía) De modo general y aplicado los residentes de otras especialidades que pasan un periodo de rotación de tres meses en nuestra especialidad, deben conseguir los siguientes objetivos: TEÓRICOS * Adquirir los conocimientos básicos de la patología vascular más frecuente. * Conocer las técnicas básicas diagnósticas vasculares. * Conocer las técnicas quirúrgicas básicas vasculares. * Conocer las técnicas básicas de tratamiento médico en angiología y cirugía vascular. PRACTICOS * Practicar técnicas diagnósticas vasculares básicas, como son la anamnesis, la exploración física, exploración con doppler, etc. * Practicar técnicas quirúrgicas vasculares básicas, tales como disección vascular, arteriotomías, anastomosis vasculares simples, etc. * Participar activamente como ayudante en técnicas quirúrgicas complejas. ASISTENCIALES * Adquirir la sistemática y disciplina de trabajo del Servicio. * Participar responsablemente en el orden y cumplimentación de las Historias clínicas. * Conocer la evolución de los pacientes que le sean asignados. * Participar en el registro informático SICCS del Servicio de Cirugía Cardiovascular. [17] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

18 DOCENTES * Asistir y participar en las sesiones clínicas de la Sección de Cirugía Vascular. * Solicitar de sus tutores las explicaciones complementarias que sean de su interés. * Interesarse por las líneas de investigación de la Sección. * Solicitar la participación activa en los trabajos de investigación clínica. Responsables de la formación de los residentes Los responsables de la formación de los residentes son fundamentalmente el Jefe del Servicio y el Tutor de residentes de la especialidad (Dr. Clemente Barriuso Vargas) con despacho en escalera 1, 5ª planta, de acuerdo con la Comisión de Docencia y con el apoyo de la Dirección de Docencia. Sus funciones son: 1.- Proponer a la Comisión de Docencia del Hospital el plan de formación de los médicos Residentes de Cirugía Cardiovascular de acuerdo con las normas dictadas por la Comisión Nacional de la Especialidad. 2.- Supervisar la realización y cumplimiento del programa de formación y controlar la actividad asistencial que forme parte del programa. 3.- Dar la conformidad a las solicitudes de vacaciones previamente a la firma por el Jefe del Servicio. 4.- Fomentar la participación en actividades docentes e investigadoras. 5.- Evaluar de forma continuada al especialista en formación. Para ello está previsto realizar, además del contacto diario, una reunión mensual con cada uno de los residentes. 6.- Formar parte del comité de evaluación anual de los residentes Para facilitar la integración del residente y un mejor seguimiento y orientación de la formación, a cada residente se le asigna un cirujano de plantilla en cada una de las rotaciones específicas que va realizando durante toda su formación. Asimismo durante todas las rotaciones que realiza en Servicios externos, un cirujano de plantilla será el responsable de la formación durante dicho periodo. El consultor responsable de los pacientes de Angiología y Cirugía Vascular ingresados en la sala G033 es el Dr. César García Madrid (despacho ubicado en la escalera 1 5ª planta) Descripción física de las unidades quirúrgicas del Instituto Clínico del Tórax Sala de hospitalización de Cirugía Cardiovascular Ubicación: Capacidad: Escalera 3, 3ª planta 23 camas de hospitalización general [18] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

19 Distribución de habitaciones: 5 habitaciones individuales 9 habitaciones dobles Coordinador/a de enfermería: Sra. Ana Isabel Alicarte Administrativo/a: Sra. Neus Isaac Organización médica: 1 consultor Senior responsable Cirugía Cardiaca (Dr. Mestres) 1 especialisata senior responsable C.Vascular (Dr.García Madrid) Residentes: 1 R-3 de Cirugía Cardiovascular 1-2 Residentes rotantes de otros Servicios BOX de Cirugía Cardiovascular Ubicación: Escalera 10, 3ª planta Capacidad: 8 camas. (1 o 2) compartidas con Cirugía Torácica Características: Camas de UCI Coordinador/a de enfermería: Sr. Pedro Ajenjo Administrativo/a: Cristina Rubio Organización médica: 1 especialista senior responsable (Dr. R. Cartañá) Residente: 1 R-4 de Cardiología o de Cirugía Cardiovascular BOX de Intermedios Ubicación: Escalera 10, 3ª planta Capacidad: 8 camas (2 ó 3) compartidas con Cirugía Torácica Características: Camas de cuidados Intermedios Coordinador/a de enfermería: Sr. Pedro Ajenjo Administrativo/a: Cristina Rubio Organización médica: 1 especialista senior responsable de la Unidad (Dr. R. Cartañá) Residente: 1 R-4 ó 5 de Cirugía Cardiovascular 5.9. Gestión de pacientes Gestora de pacientes: Cristina Bordanove Ubicación: escalera 1, 5ª planta Comunicación: teléfono: 1767 La gestora de pacientes es la persona que centraliza toda la necesidad y disponibilidad de camas del Instituto. Coordina todos los ingresos que se hacen en las Unidades a excepción de la Unidad Coronaria y la UCI CCV que han de ser aceptados por el médico responsable. La información de la disponibilidad de camas la recoge de la sesión diaria a las 8.30h de todo el equipo médico y coordinadotes-as. Cualquier cambio que se produzca en lo que está escrito a primera hora de la mañana se ha de comunicar a la gestora de pacientes (busca 269). [19] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

20 La necesidad de camas se obtiene de: - la información del médico de guardia (pacientes de urgencias), del médico de la Unidad Coronaria, de la lista de espera, de la programación quirúrgica, de la necesidad de camas de la Unidad de corta estancia, de las solicitudes de otros hospitales, etc, con todo ello confecciona la programación de los ingresos para las diferentes unidades y lo comunica al personal de enfermería mediante la hoja que queda en el control de la Unidad. Consideraciones: * Los ingresos de la UCI y Unidad Coronaria serán siempre aceptados por el médico responsable de la misma. * Tienen prioridad a ingresar en las diferentes unidades los pacientes procedentes de la Unidad Coronaria. * Los ingresos para la implantación de un MCP o un DAI o los que estén en programa quirúrgico se compaginaran con los procedentes de urgencias. * Los traslados de otros hospitales serán aceptados por el médico al que se le asignará el paciente y su prioridad depende del criterio médico. * Todos los ingresos se realizaran a través de la gestora de pacientes excepto la Unidad Coronaria y UCI CCV. * Para mantener la dinámica de la Unidad de Corta estancia, los traslados procedentes de ella tienen prioridad. * Los traslados de otras Unidades fuera del Instituto MCV se harán dependiendo del criterio médico y previa aceptación por el médico consultado. Al comienzo de la guardia, la Gestora de pacientes notificará al médico entrante la disponibilidad de camas en el Instituto así como los ingresos que han de venir. En estos ingresos el médico hará un comentario en la historia y prescribirá la medicación necesaria. La administrativa de la unidad pedirá la historia de los pacientes que ingresen a primera hora de la mañana. Protocolo de ingreso Al ingreso el paciente tiene que tener: 1.- Historia Clínica 2.- Analítica general 3.- Rx de tórax 4.- ECG. Los pacientes que provengan de otra Unidad es probable que tengan algunos de los requisitos anteriores. Se debe revisar la Historia y solicitar sólo lo que falte. Circuito altas/ingresos 1.- Anotar las posibles altas en el panel del despacho de médicos. La previsión es orientativa y puede ser modificada sin problemas. 2.- Anotar las pruebas que condicionan el alta de los pacientes que están apuntados bajo el epígrafe de "altas previsibles". 3.- El día anterior al alta: [20] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

21 MANAÑA: 3.1- En el pase de visita informar al paciente del alta prevista para el día siguiente Hacer las prescripciones médicas, destacando los medicamentos que el paciente toma al alta. En la prescripción tiene que constar el médico responsable del paciente Hacer la prescripción antes de las 13 h. del día previo al alta. TARDE: 3.4- Dar la información del alta al paciente y a la familia Confirmar el alta en el panel del despacho de médicos Validad y firmar la hoja informativa sobre el tratamiento farmacológico Dictar el alta en el dictáfono. La enfermera responsable del paciente, una vez que la familia y el paciente hayan sido informados, le dará las explicaciones del tratamiento farmacológico y le dará la hoja informativa. Concretará con la familia la hora de recogida del paciente para el día siguiente (entre 10 y 11 h.) 4.- Día del alta El/la administrativo/a transcribirá el alta a primera hora de la mañana Revisar los informes de alta y firmarlos. Dinámica de las Unidades de Hospitalización G h: Entrada de los residentes de la Unidad. Consultar problemas de los pacientes con enfermería h: Pase de visita rápida con los especialistas responsables h: Sesión médico-quirúrgica del Servicio h: Por turnos entre los Residentes, realizaran y/o supervisarán la sala de hospitalización y las curas de los pacientes ingresados que lo precisen. De la misma forma realizaran las peticiones y pruebas complementarias que se precisen, así como los comentarios de cursos clínicos y puesta al día de la Historia Clínica h: Dar información de los pacientes y a los familiares que lo soliciten. Tarde: Informar a los pacientes y a sus familiares de las altas previstas para el día siguiente. Dictar las altas y mantener la historia bien recogida y ordenada. Asistir a las sesiones quirúrgicas si se precisa. Sábados: Los sábados por la mañana y por turno rotatorio, un residente tendrá que pasar visita a la Unidad G065: - visita a los pacientes. - cura a los pacientes que lo precisen - dar las altas [21] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

22 - hacer las prescripciones - hacer los ingresos, con Historia y protocolos Historia Clínica Cada paciente ha de tener una única Historia en el Hospital En el momento del ingreso se debe consultar si el paciente tiene historia abierta en el Hospital. Si no tiene se abre una que será única para todo el proceso de su enfermedad y para todos los ingresos y visitas posteriores cualquiera que sea el motivo. El sistema utilizado es el SOAP, sistema orientado por problemas. La Historia es solicitada a Archivos por la administrativa en cuanto tenga conocimiento del ingreso. Las Historias se guardan en el lugar determinado (casillero). Una vez utilizada siempre tiene que volver al mismo lugar. Las radiografías de cada paciente se guardan en los mismos casilleros del despacho de los médicos. Después de ser vistas o consultadas, deben de volver al mismo lugar para futuros usos. No dejarlas sobre las mesas. Los resultados de las analíticas se pueden consultar por el ordenador pero los resultados impresos deben estar bien archivados en la carpeta de información pasiva de la historia una vez comprobado que se han leído (con firma). El resto de las pruebas se guardan una vez leídas y firmadas dentro de la historia. Cuando el paciente se va de alta se guarda una copia del informe de alta y un comentario de salida. Después, la Historia se guarda bien ordenada. [22] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

23 6. PLAN DE FORMACIÓN TRANSVERSAL COMÚN El Plan de Formación Transversal Común que el Hospital Clínic imparte a todos los Residentes incluye las siguientes actividades formativas: - Libro del Residente: presentación de una herramienta informática que recoge la actividad del residente durante su período formativo. - Historia Clínica/SAP: dar a conocer el modelo de historia clínica del hospital y las obligaciones de los profesionales en relación a la creación y utilización de la documentación clínica. Introducción al sistema informático SAP. - SAP: conocer a nivel de usuario la estructura y aplicativos informáticos del entorno Clínic que se utilizarán a lo largo de la permanencia en el hospital. - Protección de Datos: conocer las implicaciones legales, obligaciones y derechos a tener en cuenta para el tratamiento de datos de carácter personal. - Protección Radiológica: ofrecer formación básica en protección radiológica que avale un conocimiento teórico práctico adecuado para garantizar la protección radiológica del paciente y de los trabajadores expuestos. - Prevención de riesgos laborales: identificar los riesgos laborales asociados a la actividad a desarrollar como facultativos y dar a conocer las medidas preventivas a adoptar para minimizar los riesgos. - Soporte Vital Básico: Valorar una víctima de paro cardíaco, administrar ventilaciones efectivas, administrar compresiones torácicas, conocer las indicaciones de uso de un desfibrilador externo semiautomático. [23] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR

24 - Introducción a la Bioética: conocer las bases éticas y morales del ejercicio de la profesión y las obligaciones legales que de ellas se derivan. - Comunicación asistencial: adquirir las habilidades básicas para llevar a cabo una comunicación eficiente en la actividad clínica habitual. Conocer las herramientas para afrontar las diversas situaciones de conflicto en el contexto asistencial. Proporcionar habilidades de comunicación en situaciones de alto contenido emocional (malas noticias). Conocer las estrategias de comunicación entre profesionales. - Consentimiento informado y confidencialidad del paciente. Atención al proceso de la muerte: comprender la necesidad y la importancia del consentimiento informado. Reconocer el impacto de la confidencialidad en la relación médico-paciente. Conocer los deberes éticos básicos en medicina. Comprender el papel del médico en el proceso de la muerte. - La donación de órganos y tejidos para trasplantes: identificar los potenciales donantes de órganos y tejidos. Conocer los procedimientos básicos de donación y trasplantes. - CRAI Biblioteca de Medicina: dar a conocer los servicios y recursos de información que ofrece la Universidad de Barcelona a los residentes. - Introducción a la Investigación: dar a conocer el marco legal y ético de la investigación clínica y básica. Orientar a los residentes en el inicio de su carrera como investigadores. [24] ITINERARI FORMATIU DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR