FECHA : XX/ XX / XXXX MODELO DE ACTA DE ADHESIÓN AL PLAN DE SEGURIDAD

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Ramona Revuelta López
hace 8 años
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1 MODELO DE ACTA DE ADHESIÓN AL PLAN DE SEGURIDAD FECHA : XX/ XX / XXXX EMPRESA CONTRATISTA (Autor P.S.S.) :... EMPRESA SUBCONTRATISTA 1 :... EMPRESA SUBCONTRATISTA 2 :... En cumplimiento de lo establecido en el Artículo 7 (apartados 1, 2 y 4), Artículo 10 y Artículo 11 (apartado 1, puntos b) y c) y apartados 2 y 3) del R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, la empresa subcontratista manifiesta que : 1.- Ha revisado y estudiado el Proyecto de Ejecución de la presente obra en referencia a los capítulos y partidas por él contratados y aquellas que pudieran tener influencia en la realización de sus trabajos. 2.- Conoce y ha estudiado el Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo elaborado por la empresa contratista en aplicación del Estudio de Seguridad y Salud del proyecto. 3.- Se muestra de acuerdo con el contenido técnico y económico del mismo, el cual recoge los preceptos establecidos por la Ley en materia de seguridad, salud laboral y prevención de riesgos laborales y se ajusta a la realidad de la obra y los medios técnicos de la empresa subcontratista. 4.- Si existe alguna alteración significativa durante la ejecución del la obra, el Plan de Seguridad y Salud podrá ser modificado para adaptarse a dichas alteraciones, previa aceptación y aprobación expresa por parte del Coordinador de Seguridad y Salud en fase de Ejecución de la obra. 5.- Conoce las obligaciones desprendidas de la aplicación del Plan de Seguridad y Salud, así como las responsabilidades derivadas del incumplimiento de las mismas. 6.- Según lo expuesto con anterioridad, comunica al Coordinador de Seguridad en fase de Ejecución la Adhesión al Plan de Seguridad y Salud de la obra. Empresa Contratista : Empresa Subcontratista (1) : Empresa Subcontratista (2) :

1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, la empresa subcontratista manifiesta que : 1.

2 Generalitat de Catalunya Expedient número De nova creació Ja existent Tipus d identificació Núm. d identificació NIF NIE CIF Altres 1... Nom o raó social Primer cognom Segon cognom Telèfon Adreça electrònica Activitat econòmica de l empresa (CCAE 2009) Entitat gestora o col laboradora d AT i MP Modalitat del centre de treball De nova creació Represa de l activitat Canvi d activitat Trasllat Nom del centre de treball Telèfon Activitat econòmica del centre de treball (CCAE 2009) Data d inici de l activitat Compte de cotització a la Seguretat Social Nombre de treballadors/ores ocupats/ades Homes Dones Total Tipus de centre de treball 2 Superfície construïda (en m 2 ) Modalitat d organització preventiva 3 Servei de prevenció aliè Servei de prevenció propi Servei de prevenció mancomunat Treballadors/ores designats/ades Assumpció de l empresari/ària Maquinària o aparells instal lats Potència instal lada kw CV Es realitzen treballs o activitats incloses a l annex I del Reial decret 39/1997, de 17 de gener, pel qual s aprova el reglament dels serveis de prevenció (BOE de ): En cas afirmatiu, especifiqueu els treballs o les activitats Sí No G146NSST Signatura de l empresari/ària o del/de la representant de l empresa Lloc i data 1. Especifiqueu el tipus d identificació. 2. Taller, oficina o magatzem. Si es tracta d un centre mòbil, indiqueu-ne la localització. 3. Marqueu la modalitat d organització preventiva al vostre centre de treball o les que corresponguin en cas de modalitat combinada.

nova creació Represa de l activitat Canvi d activitat Trasllat Nom del centre de treball Telèfon Activitat econòmica del centre de treball (CCAE 2009) Data d inici de l activitat Compte de cotització

3 Generalitat de Catalunya Número d inscripció REA Número d expedient de la primera comunicació Adjunt pla de seguretat i salut aprovat Tipus d obra Adjunta avaluació de riscos Direcció de l obra Data d inici de l obra Durada prevista dels treballs a l obra (dies) Durada prevista dels treballs del contractista a l obra (dies) Nombre màxim estimat de treballadors/ores a l obra Nombre previst de: Subcontractistes Es realitzen treballs o activitats incloses a l annex II del Reial decret 1627/1997, de 24 d octubre, pel qual s estableixen les disposicions mínimes de seguretat i salut en obres de construcció En cas afirmatiu, especifiqueu els treballs o les activitats Treballadors/ores autònoms Sí No Tipus d identificació Núm. d identificació NIF NIE CIF Altres 1... Nom o raó social Primer cognom Segon cognom Tipus d identificació Núm. d identificació NIF NIE Altres 1... Nom Primer cognom Segon cognom Tipus d identificació Núm. d identificació NIF NIE Altres 1... Nom Primer cognom Segon cognom Tipus d identificació Núm. d identificació NIF NIE Altres 1... Nom Primer cognom Segon cognom G146NSST Signatura de l empresari/ària o del/de la representant de l empresa Lloc i data 4. Obres incloses en l àmbit d aplicació del Reial decret 1627/1997, de 24 d octubre (BOE de ).

Subcontractistes Es realitzen treballs o activitats incloses a l annex II del Reial decret 1627/1997, de 24 d octubre, pel qual s estableixen les disposicions mínimes de seguretat i salut en obres de

4 MODELO DE ACTA DE DESIGNACIÓN DE RECURSO PREVENTIVO FECHA : XX / XX / XXXX EMPRESA :... En cumplimiento de lo establecido en el Artículo 32 bis. y Artículo 7 de la Ley 54/2003 de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de riesgos laborales, el Artículo 13 del R.D. 171/2004 de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales y los Artículos Primero y Segundo del R.D. 604/2006, de 19 de mayo; la empresa realiza nombramiento de recurso preventivo con arreglo a los siguientes puntos : 1.- La empresa certifica que el recurso preventivo designado tiene la capacidad, formación y experiencia suficientes, los medios necesarios y es apto para vigilar el cumplimiento de las actividades preventivas según lo establecido en la Ley 54/2003 de 12 de diciembre, así como otras disposiciones legales de aplicación. 2.- El recurso preventivo designado deberá permanecer en el centro de trabajo durante el tiempo en que se mantenga la situación que determine su presencia, en virtud de lo indicado en el punto 1 del Artículo 32 bis. de la Ley 54/2003 de 12 de diciembre. 3.- Velará por el cumplimiento de las medidas incluidas en el Plan de Seguridad y Salud de la obra y comprobar la eficacia de las mismas. 4.- Velará por la aplicación de las instrucciones que establezca el Coordinador de Seguridad y Salud en fase de Ejecución, y fomentará la participación entre las empresas concurrentes. 5.- Deberá dar las instrucciones necesarias para el correcto e inmediato cumplimiento de las actividades preventivas y poner tales circunstancias en conocimiento del empresario para que éste adopte las medidas necesarias para corregir las deficiencias observadas, si éstas no hubieran sido aún subsanadas. Empresa : DATOS RECURSO PREVENTIVO : Nombre :... Categoría profesional :... D.N.I. :... Formación Acreditada :... Recurso Preventivo :

171/2004 de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de coordinación de actividades empresariales y

5 MODELO DE ACTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL ( E.P.I. s ) FECHA : XX / XX / XXXX EMPRESA :... En cumplimiento de los Artículos 15.d y 17.2 de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, la Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la Prevención de Riesgos Laborales, el Artículo 11.1.a. del R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, así como el R.D. 773/1997 de 30 de mayo sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual, se obliga al Empresario a proporcionar a sus trabajadores los equipos de protección individual adecuados para el correcto desempeño de sus funciones, así como a informar a los mismos de los trabajos concretos y zonas de la obra en que deberá utilizar dichos equipos, a la vez que les obliga a transmitir las instrucciones para su correcto uso; la Empresa manifiesta : 1.- Que ha entregado a todos los trabajadores que participan en la obra referenciada, los Equipos de Protección Individual necesarios y adecuados para el desarrollo de sus funciones, siguiendo el contenido del Plan de Seguridad y Salud, previamente aprobado. 2.- Que se ha informado a los trabajadores con las instrucciones sobre su correcto uso y manipulación. 3.- Que los trabajadores son conocedores de la obligatoriedad de su utilización. 4.- Que, en caso de pérdida o deterioro de los equipos, serán sustituidos por nuevas unidades. 5.- Que el empresario es conocedor de las responsabilidades que legalmente se desprenden del incumplimiento de estas obligaciones. Empresa :

D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, así como el R.D. 773/1997 de 30 de mayo sobre las disposiciones

6 MODELO DE ACTA DE RECEPCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL ( E.P.I. s ) FECHA : XX / XX / XXXX EMPRESA :... En cumplimiento de los Artículos 15.d y 17.2 de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, la Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la Prevención de Riesgos Laborales, el Artículo 11.1.a. del R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, así como el R.D. 773/1997 de 30 de mayo sobre las disposiciones mínimas de seguridad y salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual, se obliga al Empresario a proporcionar a sus trabajadores los equipos de protección individual adecuados para el correcto desempeño de sus funciones, así como a informar a los mismos de los trabajos concretos y zonas de la obra en que deberá utilizar dichos equipos, a la vez que les obliga a transmitir las instrucciones para su correcto uso. Según lo comentado, el trabajador indicado manifiesta : 1.- Que ha recibido los siguientes Equipos de Protección Individual ( E.P.I. s ) : Pantallas Faciales Gafas contra Impactos Mascarilla simple de papel Respiradores de filtro Protectores Auditivos Casco de Seguridad Guantes de Goma Guantes de Cuero Guantes Dieléctricos Calzado de Seguridad Botas Impermeables Calzado Dieléctrico Ropa de Trabajo Ropa Impermeable Ropa Reflectante Equipos para Soldadura Equipos contra sobreesfuerzos Arnés Anti-Caídas Equipo anti-caídas sobre cuerda Equipo anti-caídas retráctil Rodilleras de Goma Equipos de comunicación personal 2.- Que ha sido informado de las instrucciones para su correcto uso y manipulación. 3.- Que conoce la obligatoriedad de su utilización. 4.- Que, en caso de pérdida o deterioro de los equipos, notificará a la empresa la sustitución de los mismos. 5.- Que es conocedor de las responsabilidades que legalmente se desprenden del incumplimiento de estas obligaciones Empresa : DATOS TRABAJADOR : Trabajador : Nombre :... Categoría profesional :... D.N.I. :...

D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, así como el R.D. 773/1997 de 30 de mayo sobre las disposiciones

7 MODELO DE ACTA DE AUTORIZACIÓN MANIPULACIÓN MAQUINARIA / HERRAMIENTAS FECHA : XX / XX / XXXX EMPRESA :... En cumplimiento de lo indicado en la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, la Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la Prevención de Riesgos Laborales, el R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, el R.D. 1435/1992 de 27 de noviembre y posterior R.D. 56/1995 de 20 de enero, por el que se modifica el Real Decreto 1435/1992, de 27 de noviembre, relativo a las disposiciones de aplicación de la Directiva del Consejo 89/392/CEE, sobre máquinas, así como el resto de normativa específica sobre la manipulación de vehículos, maquinaria o herramientas especiales; la Empresa manifiesta que todo su personal implicado en la utilización y manejo de este tipo de maquinaria, cumple lo siguiente : 1.- Que ha sido designado expresamente por su empresa para realizar tal manipulación. 2.- Que tiene una edad mínima de 18 años. 3.- Que posee la formación profesional y experiencia suficiente que determina la Ley para el manejo requerido. 4.- Que ha acreditado en esta empresa la experiencia y solvencia suficientes en el manejo y manipulación de la maquinaria, vehículo o herramienta especial que se le ha asignado. 5.- Que conoce plenamente las obligaciones asignadas implícitamente n el manejo y manipulación de la maquinaria, vehículo o herramienta especial de la empresa. 6.- Que conoce las responsabilidades que se derivan del incumplimiento de dichas obligaciones. (*) Se adjuntará listado de maquinaria con datos (fichas y documentación) y datos de los operarios. Empresa :

Laborales, el R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, el R.D. 1435/1992 de 27 de noviembre y posterior R.

8 MODELO DE ACTA DE AUTORIZACIÓN MANIPULACIÓN DE GRÚAS TORRE FECHA : XX / XX / XXXX EMPRESA :... En cumplimiento de lo indicado en la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales, la Ley 54/2003, de 12 de diciembre de reforma del marco normativo de la Prevención de Riesgos Laborales, el R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, el R.D. 2291/1985, de 8 noviembre, que aprueba el Reglamento de Aparatos de Elevación y Manutención, el R.D. 485/1997 de 14 de abril, sobre disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo (Anexo 6 señalización en grúas), la norma UNE sobre grúas torre, así como su ITC correspondiente MIE-AEM-2 (R.D. 836/2003 de 27 de junio) y el resto de normativa específica sobre la manipulación de aparatos elevadores y grúas torre; la Empresa manifiesta que la persona designada para el manejo de dicha maquinaria (perteneciente a la empresa), cumple lo siguiente : 1.- Que ha sido designado expresamente por su empresa para realizar tal manipulación. 2.- Que tiene una edad mínima de 18 años. 3.- Que posee la formación profesional y experiencia suficiente que determina la Ley para el manejo requerido, en concreto el CARNET DE GRUÍSTA PROFESIONAL establecido por la ITC MIE-AEM-2 ( del cual se adjunta copia al presenta acta ). 4.- Que ha acreditado en esta empresa la experiencia y solvencia suficientes en el manejo y manipulación de la maquinaria, vehículo o herramienta especial que se le ha asignado. 5.- Que conoce plenamente las obligaciones asignadas implícitamente n el manejo y manipulación de la maquinaria, vehículo o herramienta especial de la empresa. 6.- Que conoce las responsabilidades que se derivan del incumplimiento de dichas obligaciones. Empresa : DATOS TRABAJADOR DESIGNADO : Nombre :... Categoría profesional :... D.N.I. :... Formación Acreditada :... Trabajador (gruísta) :

Laborales, el R.D. 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, el R.D. 2291/1985, de 8 noviembre, que aprueba el Reglamento de Aparatos de Elevación y Manutención, el R.

9 MODELO DE ACTA DE OBLIGACIONES TRABAJADOR AUTÓNOMO FECHA : XX / XX / XXXX TRABAJADOR AUTÓNOMO :... EMPRESA COMITENTE :... En cumplimiento del Artículo 12 del Real Decreto 1627/1997 de 24 de octubre, por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción y el Artículo 5 de la Ley 32/2006 reguladora de la subcontratación en el Sector de la Construcción, el trabajador autónomo manifiesta que : 1.- Aplicará los Principios de la Acción Preventiva que se recogen en el Artículo 15 de la Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales, en particular al desarrollar las actividades o tareas indicadas en el Artículo 10 del Real Decreto 1627/1997 de 24 de octubre. 2.- Cumplirá las disposiciones mínimas de Seguridad y Salud establecidas en el Anexo IV del Real Decreto 1627/1997 de 24 de octubre, durante la ejecución de la obra. 3.- Cumplirá las obligaciones en materia de prevención de riesgos laborales que establece para los trabajadores el Artículo 29, apartados 1 y 2, de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. 4.- Ajustará su actuación en la obra conforme los deberes de coordinación de actividades empresariales establecidas en el Artículo 24 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales (desarrollado por el R.D. 171/2004 de 30 de enero), participando en particular en cualquier medida de actuación coordinada que se hubiera establecido. 5.- Utilizará los equipos de trabajo que se ajusten a lo dispuesto en el Real Decreto 1215/1997 de 18 de julio, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud para la utilización por los trabajadores de los equipos de trabajo. 6.- Escogerá y utilizará los Equipos de Protección Individual en los términos previstos en el Real Decreto 773/1997 de 30 de mayo, sobre disposiciones mínimas de seguridad y Salud relativas a la utilización por los trabajadores de equipos de protección individual. 7.- Atenderá las indicaciones y cumplirá las instrucciones del Coordinador de Seguridad y Salud en fase de Ejecución de la obra o, en su caso, de la Dirección Facultativa. 8.- Cumplirá con lo establecido en el Plan de Seguridad y Salud de la Obra. Empresa Comitente : DATOS TRABAJADOR AUTÓNOMO : Nombre :... Actividad profesional :... D.N.I. :... Domicilio :... Trabajador Autónomo :

Ley 32/2006 reguladora de la subcontratación en el Sector de la Construcción, el trabajador autónomo manifiesta que : 1.

10 CONSTITUCIÓN DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD DE LA OBRA Obra:. En el día de hoy, con el fin de poner en práctica y desarrollar lo más ampliamente posible la Ley 31/1995, de 8 de Noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, de acuerdo con su artículo 38.3 y con lo dispuesto en el Real Decreto 1627/1997 de 24 de Octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, se constituye está Comisión formada por los siguientes señores/as: Empresa contratista: D./Dña.... DNI.... Jefe de Obra D./Dña..... DNI. Encargado D./Dña... DNI. Administrativo D./Dña..... DNI. Recurso Preventivo Empresa subcontratada:.. D./Dña.... D./Dña.... D./Dña.... D./Dña.... D./Dña.... D./Dña.. Esta comisión se reunirá periódicamente, o a petición de alguna de sus miembros para realizar y coordinar cualquier tema que afecte a la seguridad de la obra y a la salud de los trabajadores, así como el cumplimiento y seguimiento del plan de seguridad de la misma..., a de.. 20.

3 y con lo dispuesto en el Real Decreto 1627/1997 de 24 de Octubre, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción, se constituye está Comisión

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