EL RIÑÓN EN LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

Transcripción

1 EL RIÑÓN EN LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Valencia, ANA I. ÁVILA SERVICIO DE NEFROLOGÍA HOSPITAL UNIV DR PESET VALENCIA

2 CLASIFICACIÓN DE LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

3 Mieloma Múltiple Tumor primario óseo más frecuente 1% de las enfermedades malignas 10% de las hematológicas en USA Incidencia creciente en España (aunque menor que en norte de Europa). I en Eur/USA 4/ /año M en Europa 2,61/ /año. Kyle et al. Cancer 2004 Dec 1;101 (11): Phekoo et al. Br J Haematol 2004 Nov;127 (3): CNE. IS Carlos III.

4 Aparece en todas las razas y en todas las localizaciones geográficas. Más frecuente en varones. Doble incidencia en raza negra. Incidencia aumenta con la edad (2% de MM en < 40a; 38% en >70a). Edad media al diagnóstico: 66 años. Supervivencia a 5, 10 y 20 años es de 31, 10 y 4% respectivamente.

5 Tasa cruda de incidencia de MM en España 4,5 4 Hombres Mujeres 3, CNS Carlos III

6 MIELOMA MÚLTIPLE Proliferación de un clon de células plasmáticas en médula ósea (MO) que producen una Ig monoclonal. Idiopático. Criterios diagnósticos(1): >10% células plasmáticas en MO (o en tejido con proliferación de cel plasmáticas). En ocasiones <10% o focal. Proteína monoclonal en suero u orina (puede no estar: M no secretor) Daño de órgano diana (CRAB) Hipercalcemia Insuficiencia renal Anemia Lesiones óseas (les. líticas, osteopenia o fracturas patológicas) 1 Kyle: NEJM, 2004, 351;

7 Afectación renal de gammapatías M Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? Patogenia Tipos de afectación Cómo se diagnostica? Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

8 AFECTACIÓN RENAL EN LAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Insuficiencia renal (IR) aparece en 20-45% de MM según la definición: 43% con cr>1.5 20% con cr>2 (1) La IR puede ser la manifestación inicial en muchos pacientes. 2ª causa de muerte tras infecciones (2) La presencia de IR al diagnóstico y su respuesta al tratamiento determinan el pronóstico. 1. Kyle. Mayo Clin Proc 2003 Jan;78(1): Herrera. Ann Diag Pathol 2000 Jun; 4(3):513-9

9 Afectación renal en las gammapatías monoclonales 41 y 46 %: IR e hipercalcemia, respectivamente. 50 to 60%: proteínas monoclonales en suero y orina. 20 to 30% prot. M en suero, con orina negativa. 15 to 20% proteína M únicamente en orina. 1 to 2%: ausencia de proteína M en suero y orina. Mayo Clin Proc. 2003;78:

10 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? Patogenia Tipos de afectación Cómo se diagnostica? Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

11 Igs Patogenia

12 2 caminos

13 2 caminos Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP Depósito en glomérulo

14 2 caminos Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP Toxicidad tubular Depósito en glomérulo

15 2 caminos Filtración glomerular Reabsorción saturable en TCP Depósito en glomérulo Toxicidad tubular Depósito masivo obstrucción tubular Unión a proteína de Tamm-Horsfall Proteinuria de BJ

16 Según la lesión renal predominante pueden aparecer distintos trastornos

17 Afectación glomerular predominante Depósito en glomérulo AL: amiloidosis 1ª. EDCL: depósito de cadenas ligeras. EDCP: depósito de cadenas pesadas. EDCLP: depósito de CL y CP. GL: glomerulonefritis mesangiocapilar. GF: glomerulopatía fibrilar GI: glomerulopatía inmunotactoide.

18 Afectación tubular predominante *Riñón de mieloma = nefropatía por cilindros 2.*Síndrome de Fanconi: 3.Acidosis tubular tipo I y IV 3

19 Afectación renal en el mieloma y gammapatías monoclonales A)Afectación glomerular 4.*Enf. por depósito de cadenas ligeras: 5.*Amiloidosis AL (primaria). (10%) 6.*Enf por depósito de cad pesadas 7.*Glomerulopatía: GMN mesangiocapilar. 8.*Gloemrulopatía fibrilar. 9.*Glomerulopatía inmunotactoide B)Afectación tubular 1.*Riñón de mieloma = nefropatía por cilindros 2.*Síndrome de Fanconi: 3.Acidosis tubular tipo I y IV C)Otras: 7. FRA secundario a hipercalcemia. 8. Síndrome de hiperviscosidad. en mielomas y en macroglobulinemia de Waldeström. 9. Invasión renal por células plasmáticas. (2%) 10. Mayor sensibilidad a nefrotóxicos 11. Efectos adversos de tratamientos 12. Nefropatía por ácido úrico DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

20 No relación entre cantidad de CL excretadas y FG (en riñón de mieloma se excreta >1g/d de cad ligeras. Pueden excretarse mayores cantidades sin cambios significativos en la función renal).(1) Diferentes CL tienen distinto potencial nefrotóxico, Un mismo tipo de CL produce el mismo tipo de afectación. Modificaciones en el dominio variable de la CL son responsables de su afinidad por un segmento dado de la nefrona. (2) Influyen en su precipitación o en efectos tóxicos (3): concentración de CL, punto isoeléctrico, ph intraluminal en TD, el flujo tubular, presencia de prot de Tamm-Horsfall, características físicoquímicas de las cadenas ligeras. Ca y Na intratubulares (aumentan la agregación CL con prot T-H). 1. Teng. Nephron Physiol. 2003; 94(2):p Sanders. Curr Opin Nephrol Hypertens Mar;14(2): Sanders et al. J Clin Invest 1990; 85:570-76

21 PAPEL DE LAS CADENAS LIGERAS FILTRADAS: La cantidad de CL libres no es responsable directa de la afectación tisular. El depósito de CL no implica enfermedad. Las CL que producen afectación tisular son anómalas. La mayoría de pacientes con mieloma e IR establecida tienen proteinuria de B-J.

22 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? Patogenia Tipos de afectación Cómo se diagnostica? Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

23 RIÑÓN DE MIELOMA O NEFROPATÍA POR CILINDROS Afectación renal más frecuente en gammapatías M IR aguda o crónica por obstrucción de los túbulos distal y colector por cilindros. Se produce proteinuria de cadenas ligeras (que pueden excretarse en gran cantidad) y poca albúmina. En cualquier enf lifoproliferativa que curse con aumento de cadenas ligeras. La deshidratación ralentiza el flujo tubular y aumenta la concentración de cadenas ligeras, incrementando la formación de agregados.

24 Nefropatía por cilindros Tinción PAS. Los túbulos inferiores (flechas cortas) muestran cilindros proteináceos compuestos por cadenas ligeras de Ig unidas a prot de Tamm-Horsfall. El cilindro del túbulo superior está compuesto sólo por prot de Tamm-Horsfall.

25 Túbulo obstruido por un cilindro. En zona inferior izquierda (flecha): reacción de células gigantes, inducida por migración de macrófagos intersticiales al túbulo.

26 IF con antisuero anti lambda. Muestra tinción variable de los cilindros de cadena ligera intratubular, en función de la cantidad de CL que contengan.

27 AFECTACIÓN DE TCP. SD FANCONI Efecto tóxico directo en las células de TP de las CL filtradas. CL: resistentes a la degradación por las proteasas lisosómicas celulares. Deterioro de función tubular por acumulación de fragmentos del dominio variable de Ig, con formación de cristales intracelulares. Se limita a disfunción tubular, manteniéndose el filtrado glomerular sin alteraciones, ya que no hay precipitación de proteína de B-J.

28 Manifestaciones clínicas: Sd de Fanconi adquirido: aminoaciduria, acidosis tubular renal tipo 2 y pérdida de fosfato (que puede ocasionar osteomalacia hipofosfatémica). Anomalías en la nefrona distal (ATR distal y DIN)(1) Puede exacerbar el riñón del mieloma disminuyendo la reabsorción de cad ligeras, aumentando su carga a la nefrona distal. Hipouricemia en ausencia de allopurinol. Tendencia a hipopotasemia. Más frecuente asociación con cad k. Suele preceder al dx de paraproteinemia Aislado: menos carga tumoral 1. Intern med 2001 sep;40(9):931-5

29 Histología: Inclusiones eosinófilas citoplasmáticas de cad ligeras en las células de TCP. Engrosamiento de MBT de células proximales y cristales electrondensos en ellas. (1) IF: cad ligeras 1. (Medicine (Baltimore) May 79(3): )

30 Existe otro tipo de afectación de TCP: depósito intracelular masivo de cristales de cad ligeras. Poco frecuente. Dificil dx. Cadenas kappa Mal pronostico. FRA con progresión rápida. 1. AJKD Feb; 41(2):

31 AMILOIDOSIS 1ª (AL) Incidencia: 5-13 ptes/106/año. Clon de células plasmáticas producen Ig amiloidogénica. CL circulantes son parcialmente metabolizadas por los macrófagos, que posteriormente secretan fragmentos de estas cadenas. Se depositan en glomérulo como fibrillas beta plegadas. Am AL puede aparecer aislada (se asocia a baja carga de células clonales 5 a 10%-) o asociada a otras enfermedades linfoproliferativas. En 10 a 15 % de pacientes con MM (1). 1. Merlini. NEJM 2003; Aug (7). 349:

32 Predominio de cad ligeras λ (κ/ λ : 1/3) Depósito en todos los órganos, excepto en SNC. Sobre todo en riñón y corazón. Clínica: 30-50% s. nefrotico o proteinuria y deterioro de función renal en la evolución. No suelen hacer FRA. No HTA. Aparece albuminuria marcada y baja excreción de cadenas ligeras (<1g/d). Si aparece más actividad en sedimento: sospechar GN añadida, ya que las fibras de amiloide pueden romper asas capilares glomerulares. Pronóstico: Malo. SV ½ 1-2 años, sobre todo si afectación cardiaca. 20% evolucionan a IRT. 1. Falk. NEJM 1997, Apr(24);336: KI 2002 Jan;61 (1) Thierry. Nephrologie.2004; 25(4):111-8

33 Amiloidosis 1ª MO: presencia de material nodular amorfo que se extiende desde el mesangio a las asas capilares glomerulares, colapsando la luz capilar (glomeruloesclerosis nodular por depósito de amiloide). Confirmar el diagnóstico mediante rojo congo.

34 Tinción rojo congo: muestra birrefringencia verde en los depósitos al observar con luz polarizada. Tiñe también con Tioflavina T.

35 Diagnóstico: Basado en sospecha clínica y confirmado mediante biopsia de tejido afecto. Rojo congo + en 85% de AL(1). Inmunofluorescencia con antisuero anticl es negativa hasta en 30%(2) En 90% de AL se detectan cadenas ligeras o Ig monoclonales mediante inmunofijación en s y o. En pacientes con elevada sospecha clínica e IF negativa, realizar punción de MO que puede mostrar una dominancia clonal de células plasmáticas. 1.Falk. NEJM 1997, Apr(24);336: Novak. NDT Dec 19 (12):3050-3

36 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIGERAS** Depósito de CL sin estructura fibrilar en diversos órganos, Puede ser un trastorno monoclonal primario (50%) o describirse en el curso de una discrasia de células plasmáticas(2), fundamentalmente MM. Edad ½ al diagnóstico: 60 a (35-80). Más frecuente en hombres. En España: NP por depósito de cad ligeras <1% (1). En 19% de biopsias renales en MM. Presenta manifestaciones diversas, según el tejido afecto. El riñón es el principal órgano dañado (50-85%) y suele dominar el curso clínico de la enfermedad. 1. Registro de GN 2. Lin et al. J Am Soc Nephrol 12: , 2001

37 Las CL se depositan en todos los segmentos de la nefrona, pero la afectación tubular es más importante. Tríada (1,2): 90%: I. Renal (52% aguda, 44% crónica). Suele progresar rapidamente y con necesidades dialíticas en 25-50%, 84%: proteinuria > 1g/d. Puede causar sd nefrótico en 50%. Suele haber niveles bajos de cadenas ligeras en orina. 83%: HTA (a diferencia de amiloidosis AL). Afectación extrarrenal: hepática y cardiaca. Suelen ser asintomáticas. También bazo, SNP, piel o ganglios linfáticos. 1. Pozzi. Am J Kidney Dis Dec;42(6): Ronco. J Am Soc Nephrol Jul;12(7):

38 Predominio cadenas κ en 2/3. IF s y o puede ser negativa hasta en 6-30%. El depósito depende de la afinidad tisular más que de la paraproteína circulante. Esta negatividad dificulta el diagnóstico y obliga a realizar biopsia renal. Diagnóstico: histológico (precipitación de cadenas ligeras en membranas basales). Leung el al. Am J Kidney Dis. 2004; 43, 1:

39 EDCL MO: engrosamiento marcado de MB tubular por depósito de fragmentos de cadenas Ligeras PAS + Tinción intensa en IF con Ac anti K en las membranas basales tubulares

40 TTO: QT a dosis elevadas. Pronóstico: SV ½ a 1 y 8 años 66 y 31%. 50%: IRT en seguimiento Peor pronóstico renal: edad cr a la presentación. Peor pronóstico vital: edad, asociación a MM grado de IR al diagnóstico depósito extrarrenal de cadenas ligeras. No relación con la severidad histológica 1. Pozzi. Am J Kidney Dis Dec;42(6):

41 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS PESADAS Depósito de cad cortas pesadas en tejidos. No tienen estructura fibrilar. Raro (100 casos descritos). Clínica y patológicamente indistinguible de EDCL, excepto por inmunofluorescencia. Clínica: proteinuria. hipocomplementemia. El componente M puede ser de difícil detección. Las cadenas cortas que producen esta enfermedad no tienen dominio CH1 Aucouturier et al. NEJM, 1993;329:

42 CH1 PULSAR AQUÍ para ver la diapositiva con animaciones

43 MO: Glomeruloesclerosis nodular que no tiñe con tioflavina T ni rojo congo. IF: depósito de cadenas pesadas de Ig en membranas basales glomerular, tubular y capsular, en paredes de arteriolas y en nódulos mesangiales.

44 Otras glomerulopatías GLOMERULOPATÍAS FIBRILAR E INMUNOTACTOIDE: Depósito glomerular de cadenas ligeras o pesadas monoclonales en disposición fibrilar no amiloide. Ambas se distinguen en el tamaño y la conformación de las fibrillas. Producen proteinuria. CRIOGLOBULINEMIA TIPO I: afectación glomerular rara en MM. La Ig monoclonal forma crioprecipitados que pueden llevar a un patrón membranoproliferativo con trombos intraluminales. 1. Jacobson. Arch Pathol Lab Med Jun;128(6):689-92

45 Afectación renal en otras gammapatías monoclonales GMSI: no suele haber IR. Excretan <50mg/d de proteinuria de bence jones. SMOLDERING MIELOMA. No produce IR WALDENSTRÖM: proliferación monoclonal de células B que producen IgM. Afectación renal: Menos frecuente que en MM. No producen nefropatía por cilindros. Raro (<5%) S Nefrótico. Cuando se presenta: amiloidosis. Depósitos de IgM en MBG, pueden ser prominentes. Infiltración de células plasmocitoides o linfocitos En 70%: CL en orina por IF (menos que en MM). Resto de alteraciones: menos frecuentes. PLASMOCITOMA LEUCEMIA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

46 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con GM Cómo se diagnostica? Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

47 HIPERCALCEMIA 15% de MM tienen Ca>11 mg/dl al dx. Por incremento de resorción ósea, (aumento de secreción de linfotoxina e IL-6). Contribuye al fallo renal por vasoconstricción renal, depósito intratubular de calcio y aumento de la toxicidad de las cadenas ligeras. Se produce diabetes insípida nefrogénica: poliuria y polidipsia que empeoran el deterioro de función renal. Ambas (DIN y FR) suelen ser reversibles. Evitar AINEs porque empeoran FR en hipercalcemia y depleción de volumen.

48 FRA tras radiocontrastes Complicación potencial aunque infrecuente (<1%) en MM. La depleción de volumen previa y la excreción de cad ligeras en orina predisponen a fallo renal (la primera, además, aumenta la precipitación de cadenas ligeras en los túbulos). El contraste puede interaccionar con las cadenas ligeras urinarias, aumentando la obstrucción intratubular. Hidratar antes del contraste. No está claro si es mejor el uso de contrastes no iónicos.

49 OTROS Invasión de células plasmáticas en riñón. Raramente empeora la función renal. Nefropatía aguda por ácido úrico: rara, incluso tras quimioterapia.

50 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se diagnostica? Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

51 DIAGNÓSTICO GM Electroforesis capilar: Detecta la presencia de pico monoclonal. Inmunosustracción: manifiesta el tipo de cadenas (ligeras o pesadas) responsables del pico monoclonal. Nefelometría: cuantifica cadenas ligeras o pesadas. Inmunofijación: determina la clonalidad de las cadenas. Mejor método para identificar proteína M en orina. Pueden hacerse en sangre y orina.

52 Orina 24 h: cuantifica proteinuria. La cantidad de prot M urinaria correlaciona con el tamaño del clon de células plasmáticas mientras la función renal esté conservada. Ante sospecha de discrasia sg, incluso sin pico M en proteinograma o sin proteinuria en O24h: inmunofijación. Muy sensible. La excreción urinaria de prot monoclonal es útil para detectar la respuesta a QT o para valorar progresión de la enfermedad.

53 DIAGNÓSTICO DE RIÑÓN DE MIELOMA Sospecha: paciente >50 años con insuficiencia renal aguda o subaguda no explicada por otra causa, con sedimento urinario anodino y detección de proteinuria en tira negativa o debilmente positiva. Dipstick (tira reactiva): detecta albúmina. No detecta proteinuria de BJ. Ácido sulfosalicílico (SSA): detecta todas las proteínas en orina. SSA ++, con dipstick -: indica proteinuria no albuminúrica. En adulto mayor de 50 años, lo más frecuente es una cadena monoclonal ligera. Confirmar y cuantificar en plasma y orina mediante técnicas electroforéticas y de inmunofijación.

54 En paciente con S. Nefrótico (a expensas de albúmina), la presencia de cad ligeras monoclonales sugiere Amiloidosis 1ª o EDCL. Si EF en orina revela una banda de globulina localizada e inmunofijación no revela cad ligeras: sospechar EDCP. Realizar IF con antisuero IgG o IgA. Limitación a estas técnicas: proteína monoclonal indetectable en s y o y afectación tisular dependiente fundamentalmente de la afinidad de la cadena ligera.

55 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo Cómo se diagnostica? Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se trata? TTO de base: el etiológico Particularidades del riñón de mieloma Experiencia propia Conclusiones

56 Tratamiento Tratamiento de la enfermedad de base: Quimioterapia para reducir la producción de cadenas ligeras. QT agresiva y a dosis altas en amiloidosis 1ª y EDCL. Si IR: Mayor carga tumoral y enfermedad más agresiva Si IR al diagnóstico: tratamiento agresivo (la corrección de IR iguala la SV a la de pacientes con función renal normal). Incrementa la morbilidad y reduce la tolerancia a regímenes agresivos. 1. Pandit. Curr Treat Options Oncol Jun;4(3):

57 2. Tratamiento del riñón del mieloma: 1. Prevenir su aparición minimizando factores que lo favorecen. 2. Corregir factores reversibles de deterioro de función renal Hidratación vigorosa. Inducir poliuria para intentar desobstruir los túbulos. Alcalinizar la orina. Evitar radiocontrastes y otros nefrotóxicos (AINEs, AAglu ) Evitar diuréticos de asa, excepto si hipercalcemia. Colchicina: puede mejorar la nefropatía por cilindros (altera la prot de Tamm-Horsfall y reduce su unión a CL).

58 Plasmaféresis: disminuye los niveles circulantes de CL tóxicas. Efectiva en FR agudo. Hemodiálisis si es necesaria Mejor respuesta en pacientes con hipercalcemia y depleción de volumen. Menor recuperación en aquellos con proteinuria de Bence-Jones y formación de cilindros. 3. Bifosfonatos para tto de hipercalcemia.

59 AFECTACIÓN RENAL DE LOS TRATAMIENTOS Efectos 2º de QT. Bifosfonatos Zoledrónico: NTA Pamidronato: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria, incluso forma colapsante Talidomida: puede empeorar IR en Amiloidosis AL (2) 2. Seldin. Clin Lymphoma Mar;3(4):241-6.

60 EL TRASPLANTE RENAL EN LAS DISCRASIAS SANGUÍNEAS 7 pacientes con EDCL. No se recomienda este tratamiento por reducida supervivencia de injerto y paciente (por recurrencia de la enfermedad renal o por progresión de MM).(1) 2 pacientes con MM y ERCT sometidas a doble trasplante (MO y renal) para inducir tolerancia. A 2 y 4 años están libres de enfermedad tumoral, con buena FR y sin inmunosupresores.(2) 2 pacientes con HCDD sin evidencia de MM. Recurrencia en ambos (3).. 1. Leung el al. Am J Kidney Dis. 2004; 43, 1: Transplantation 2002 Nov 27;74 (10): Herzenberg. Am J Kidney Dis May;35(5):E25.

61 Afectación renal en las gammapatías monoclonales Es un problema frecuente? Cómo afecta al riñón? = Patogenia = Pablo Cómo se diagnostica? Con qué debo hacer el diagnóstico diferencial? Deterioro de FR en paciente con MM Cómo se trata? Experiencia propia Conclusiones

62 N Edad % Plasmocitos MO Prot. Tira Prot. SSA Hb Cr Ca B-2-microglob años (42-79) 51% (8-95%) 75 mg/dl (0-500) 4.8 g/24 h (1-14) 9.9 g/dl (6-14) 6.6 mg/dl (1.5-12) 9.9 mg/dl (7.5-15) 21.3 (6.9-48)

63 Pico M Tipo Ig Anemia IF sangre IF orina Necesidad HD Mejoría de IR tras tto Exitus SV media 94% IgG 30% IgA 10% Cad ligera 60% 88% 80% 87% 50% en la evolución 19% previa al dx 80% 76% 29 m (1-75)

64 Manifestaciones clínicas Dolor óseo Proteinuria en tira 19% 7% 81% sí no sí no 93% Proteinuria O24h Proteinuria Bence-Jones 28% sí 72% sí no 100%

65 Afectación renal 80 n = Af. Renal al dx Af. Renal en ev

66 Tipo de gammapatía monoclonal MM GMSI Plasmocitoma Am AL

67 Tipo de afectación renal Riñón del mieloma Amiloidosis 1ª Hipercalcemia Mec. Desconocido

68 CONCLUSIONES La afectación renal en las gammapatías monoclonales es muy frecuente y modifica el pronóstico de la enfermedad. Puede ser la primera manifestación de una gammapatía monoclonal. IR puede ser reversible, al menos en parte. Requiere diagnóstico y tratamiento precoces que puedan modificar el curso de la enfermedad. La afectación es variada, con predominio de la nefropatía por cilindros. No obstante, no se excluye infradiagnóstico de otros tipos de afectación.

69 En ocasiones es difícil el diagnóstico de gammapatía monoclonal mediante pruebas de laboratorio (incluso inmunofijación), siendo necesaria la demostración de la presencia del depósito de cadenas ligeras tisulares. Por ello se hace necesaria la unificación de criterios a la hora del diagnóstico de este tipo de enfermedades.