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Vanesa Núñez Peña
hace 8 años
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1 ACTUALIZACIÓN:

16 Experiencia de muchos años. Incluida en todas las definiciones. Producción endógena. Excreta por riñón. Utilización universal. Determinación de rutina en laboratorio. Barata. Permite determinar ClCr y el FG. Referencia histórica.

19 Establecida en 2002 Temporalidad 3 meses Utiliza criterios: FG Daño estructural o marcadores biológicos de daño renal.

29 Múltiples definiciones Parámetros: Niveles/Elevación de urea/creatinina Disminución del filtrado glomerular Disminución de diuresis Clasificación: RIFLE (2002) AKIN

32 Intento de estandarización (2002) Clasifica pero no identifica la causa. Conceptos discutibles: Risk: ya está presente el daño Injury: estructural/funcional (pre y postrenal?) Failure: no adecuado Loss: pueden recuperar tardiamente Bellomo R et al. Critical Care 8:R204-R212, 2004.

45 HUESPED Edad Performance Status/ECOG MASA TUMORAL 2-microglobulina AFECTACION VISCERAL ( ORGAN DAMAGE ) Función renal Hemoglobina

47 El 20-40% del MM presentan IR al diagnóstico. Otro 25% durante la evolución. < 10% IR grave CrP 4 > mg/dl. Las dos causas principales: Nefropatía por cilindros riñón del Mieloma Hipercalcemia. Se secretan en ORINA 0,9 g/24 h de cadenas ligeras policlonales, en el MM varios gramos/24 h cadenas monoclonales.

49 La hipercalcemia. Disminuye la capacidad de concentración orina. Vasoconstricción. Poliuria Deshidratación y uremia prerrenal. Otros: Deshidratación, infección, fármacos Contraste iodado (0,6% en MM respecto al 0,15% sanos)

52 Glomerulos preservados salvo en: Amiloidosis AL (CL lambda) Deposito de cadenas ligeras (CL kappa) LCDD En estos casos BIOPSIA RENAL PARA EL DIAGNOSTICO

54 Causa más frecuente hasta 2/3 de casos. Sospechar en cualquier paciente > 40 años que debuta con FR agudo o subagudo. Cilindros céreos, laminados, eosinófilos, policromatófilos, se tiñen con Schiff y localizados en túbulo distal y colector. Se rodean de celulas gigantes. Cadenas ligeras, Tamm-Horsfall, fibrinógeno, albúmina.

57 Los túbulos se dilatan y atrofian. La nefrona NO funcionante. Si se forman cristales FR peor pronóstico nefropatía cristalina Correlación: grado de cilindros y de FRA Zona hipervariable de las CL determina toxicidad con interacción proteina detamm- Horsfall.

59 15-35% de pacientes con amiloidosis AL tienen MM. 15% de pacientes con MM tienen amiloide AL. Tipo de Ig: 2% IgA 5% IgG 13% B-J 19% IgD

62 Proteinuria de tipo glomerular y de rango nefrótico. Riñones grandes (ECO) Afectación de otras vísceras corazón, lengua

64 Depósito glomerular, granular de CL kappa Diversos tipos: Glomerulopatía granular. Cambios mínimos. Membrano-proliferativa. Mesangio-proliferativa. Semilunas.

67 Deterioro GRAVE de FR en el 90% de los casos. No se tiñe con rojo Congo, ni tiene componente P ni estructura fibrilar con ME. Puede coincidir con depósito amiloide. Pensar en ello ante una GAMSI con deterioro de función renal (BJ escasa cuantía) BIOPSIA RENAL Si existe DM el riesgo de FR se multiplica x 3 Se trata con QT.

69 Disfunción del túbulo proximal. Se preserva el FG Caracteriza por: Acidosis tubular distal (tipo II) Pérdida de fosfato, ácido úrico, glucosa, aminoácidos y proteínas de bajo PM. Acúmulo de depósitos cristalinos histiocitarios e intralisosomales. Clínica: Osteomalacia.

72 Vigilar/Tratar deshidratación, hipercalcemia, infección, fármacos nefrotóxicos Contraste iodado, prevenir con hidratación, n- acetil-cisteina Mantener diuresis adecuada (> 3 l/24 h), disminuye la concentración de CL y sirve en la hipercalcemia. Alopurinol para la hiperuricemia. Seguril puede potenciar la formación de cilindros.

73 HEMODIALISIS (HD): MM 2% de los pacientes HDC Neoplasia que con más frecuencia produce IRC terminal. Primera neoplasia en que se recomendó el uso de HD. Si sobreviven los 2 primeros meses y tienen RO mediana de supervivencia de 2 años. HD supervivencia de 0,91 años, no MM 4,46 años.

74 QUIMIOTERAPIA: Melfalán aumenta toxicidad con FRA VAD Bortezomib/Dexa Lenalidomida: 25 mg/24 h FG > 50 ml/min 10 mg/24 h FG ml/min 15 mg/48 h FG < 30 ml/min 15 mg/ 3 veces/w en HD /Tratamiento 3(al día siguiente)

75 BIFOSFONATOS: Zoledronato es más nefrotóxico Pamidronato: ClCrP ml/min administrar 90 mg/2 meses. ClCrP ml/min administar 60 mg/3 meses en 4 horas. ClCrP < 30 ml/min 60 mg /6 meses en 6 horas

79 Series MM y FR Nº pacientes Mediana supervivencia Predictor renal Predictor supervencia Criterio FR Rota Mujer Intersticial Pozzi Crp alta Lesiones, nº cilindros FR no recuperación No renal recuperación CrP > 3,4 CrP > 2,5 Misiani N/A R pobre a QT CrP > 5 Pasquali N/A No renal recuperación Ca CrP > 5 Johnson Nº cilindros R pobre a QT Alexanian / Hipercalcemia BJ MM tipo BJ NA CrP > 3 Masa tumoral CrP > 2 Ganeval CrP elevada R pobre a QT Enfermedad avanzada FR al mes CrP > 1,5 Irish NA Albumina baja Trombopenia Bladé / Crp > 4 Ca > 11,5 BJ > 1 g Knudsen / Edad alta Estadio III Hipercalcemia Estadio III Edad elevada CA FR grave FR no recupera Reversibilidad R pobre a QT CrP > 2 CrP > 1,5 Medicina Interna, Hospital de Cruces /307 13,8 BJ Estadio III Hipercalcemia Edad > 75 ECOG Respuesta a QT CrP> 2/FG < 60

80 La insuficiencia renal es un problema frecuente en el MM al diagnostico y en la evolución. Factor de mal pronostico (Carbone et al, 1967). Puede ser reversible (Bladé). Otros factores asociados: hipercalcemia Cadenas ligeras producen diferentes formas de daño renal: nefropatía por cilindros, amiloide, LCDD Importancia del reconocimiento precoz y terapeútica adecuada: QT Dexa-Bortezomib, HD, TASPE Existen nuevos parámetros para definir IRA (RIFLE, AKIN) e IRC (K/DOQI).

81 GRACIAS!

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