Mieloma Múltiple y Diálisis HUMBERTO DEL FAVERO HEMATÓLOGO

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Manuel Benítez Sevilla
hace 8 años
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1 Mieloma Múltiple y Diálisis HUMBERTO DEL FAVERO HEMATÓLOGO

2 I.-Generalidades II.- MM e insuficiencia renal III.- Diálisis y plasmaferesis en MM IV.- Bifosfonatos e insuficiencia renal

3 Sarah Newsbury ( -1844) dd La materia sólida del hueso es reabsorbida y eliminada por la orina (S. Solly, 1844)

4 Pronóstico en Mieloma Múltiple Frecuencia: 4/ h anual Sobrevida promedio previo a 1997: 2,5 años Cuidados paliativos Bifosfonatos Nuevos agentes Qtx Sobrevida promedio última década: 4 años Trasplante Autólogo Trasplante Alogenéico

Cuidados paliativos Bifosfonatos Nuevos agentes Qtx

5 Pronóstico en MM Pronóstico a 1 año Pronóstico a 5 años

6 Insuficiencia Renal y MM Al diagnóstico: 30-40% Creatinina alterada 10% requieren diálisis al momento del diagnóstico 1-2% de los pacientes en diálisis crónica son portadores de MM (USA y Europa) Registro Europeo : 0.7 pac/millón hab en diálisis por MM : 2,5 pac/millón hab

diálisis crónica son portadores de MM (USA y Europa) Registro Europeo

7 Reversibilidad de IR en MM IR al momento del diagnóstico: 30-40% de los pacientes. Reversibilidad: 70% en series recientes. Factores relevantes de reversibilidad: Creatinina< 4 mg/dl, Calcio> 11.5 mg/dl y Proteinuria< 1gr/24 hrs Sobrevida: 67% a 30 días IR durante la evolución: hasta 50% de los pacientes. Sobrevida: 18% a 30 días

Factores relevantes de reversibilidad: Creatinina< 4 mg/dl, Calcio> 11.

8 Reversibilidad de IR en MM y sobrevida

9 Etiología de la IR en MM Nefropatía por cilindros (Riñon Mielomatoso)*: 65-90% Amiloidosis: 7% Nefropatía por depósitos de cadenas livianas: 5% Factores agravantes* Hipercalcemia Deshidratación Hiperuricemia Hiperviscosidad * Mas de una causa en la mayoría de los pacientes

cadenas livianas: 5% Factores agravantes* Hipercalcemia

10 Cadenas Livianas Bence Jones (1845): caracteriza químicamente la proteinuria de pacientes con MM Korngold y Lipari (1956): dos tipos de proteínas en orina de pacientes con MM (Kappa y Lambda) Edelman y Gally (1962): cadenas livianas de Igs tienen las mismas propiedades físicas de la proteinuria de Bence Jones Solomon et al (1991): toxicidad tubular demostrada in vivo e in vitro (modelos animales)

Edelman y Gally (1962): cadenas livianas de Igs tienen las mismas propiedades físicas de la

11 Inmunoglobulinas

12 Nefropatía por Cilindros en MM Nefropatía en MM Cilindruria por cadenas livianas ocupando los túbulos (flechas cortas) Proteína de Tam Horsfall (flecha larga)

13 Riñón de Mieloma Cadenas livianas Inmunofluorescencia (λ)

14 Amiloidosis Amiloidosis (IF) Amiloidosis (R. de Congo)

15 MM y Diálisis El pronóstico del Mieloma Múltiple esta ligado a la insuficiencia renal Diálisis crónica: 30% fallece antes de 3 meses 70% tiene sobrevida de 2 años Diálisis transitoria: sobrevida similar a MM sin IR

fallece antes de 3 meses 70% tiene sobrevida de 2

16 Terapia del MM con IR Control de factores agravantes: deshidratación etc. Control del Mieloma Múltiple: quimioterapia Control de la Insuficiencia renal: diálisis convencional Reversión de la Insuficiencia Renal: reabsorción y depuración de cadenas livianas

17 Terapia del MM con IR Hidratación Bifosfonatos* y Corticoides Bloqueadores de la Xantino oxidasa Alkalinización de la Orina** Qtx * Bifosfonatos: pueden agravar IR. No deben usarse en 1era línea ** Alkalinización de la orina: no hay consenso de su beneficio.

18 MM y Diálisis 70% de los pacientes responden a medidas descritas 10% requiere diálisis crónica Reversibilidad alejada en algunos casos MM: mortalidad superior a pacientes con IR de otras patologías: 58% vs 31% a dos años Mayor tasa de infecciones en diálisis peritoneal

casos MM: mortalidad superior a pacientes con IR de otras

19 MM y Plasmaféresis Racional: depuración y reabsorción de cadenas livianas para disminuir la toxicidad renal Ensayos iniciales desde Trabajos randomizados publicados a la fecha Resultados no concluyentes

toxicidad renal Ensayos iniciales desde 1976 3

20 et al. 15 controls CT Plasmaféresis en MM whereas the remaining 59% had AL amyloidosis, lightchain deposit disease, chronic tubulo-interstitial nephritis, or cryoglobulinemic kidney. Cast nephropathy is not unique to the myeloma kidney but is occasionally seen in conditions such as Waldenström s macroglobulinemia. 27 The interaction between the filtered light chain and the Tamm-Horsfall protein (TMP) is key to the development of cast nephropathy. TMP is a protein synthesized by the thick ascending limb of the loop of Henle. When the filtered light chains aggregate with TMP through specific binding sites, they form intratubular casts that subsequently obstruct the distal tubule and thick ascending loop of Henle. Factors promoting cast formation include dehydration, use of furosemide, hypercalcemia, and an excess of monoclonal light-chain immunoglobulins excreted in the urine. Patients who have MM with predominant intact gammopathy rarely develop casts because the entire immunoglobulin is too large to be filtered across the glomerulus Apart from intratubular casts, findings of chronic tubulo-interstitial change may be seen on biopsy. Studies using cultured proximal tubules shed light on the pathogenesis of these changes. In MM, became dialysis free with intervention CT =cytotoxic chemotherapy; HD = hemodialysis; NS = not significant; PD = peritonea; HD = hemodialysis; PE = plasmapheresis; RCT =rand ized controlled trial. excessive production and luminal delivery of light ch lead to endocytosis of these filtered light chains by proximal tubular cells via cubilin and megalin. 35,36 Th endocytosed light chains then undergo degradation w in the lysosomes. Excessive light-chain delivery o whelms the catabolic apparatus, leading to the rel of the endocytosed light chains into the cytoplasm eventually activating the inflammatory cascade via the tivation of nuclear factor-kb and activating protein-1. cytokines released include interleukin-6, interleuki tumor necrosis factor-a, and monocyte chemoattrac protein Plasmapheresis removes the circulating l chains and hence reduces the filtered load, cast for tion, and inflammatory response. This systematic review evaluated the role of plas pheresis in the management of ARF secondary to MM the 7 studies in this review 7,10,12,14 17,38 (8 studies cited rather than 7 because one was a correction of viously published results), 3 studies were RCTs, 10,12,1 and 4 were retrospective 7,15 17 or observational stud The studies selected used plasmapheresis along w cytotoxic chemotherapy with or without dialysis as intervention. In comparison, the control groups rece Hemodialysis International 2010; 14:

27 The interaction between the filtered light chain and the Tamm-Horsfall protein (TMP) is key to the development of cast nephropathy.

21 International Myeloma Working Group (2010) Based on the available data we do not recommend plasma exchange as a standard procedure for the management of renal failure in patients with myeloma. However, in selected patients with acute renal failure that is proven or strongly suspected to be related to light chain cast nephropathy, some of the physicians perform plasma exchange daily for the first few days

22 Hemodiálisis con Filtros con Cut Off alto Hutchinson et Al (2009)

23 Bifosfonatos y MM Fractura bilateral fémur Osteolisis humeral y fractura

24 Bifosfonatos e Insuficiencia Renal Bifosfonatos: dos grandes utilidades Tratamiento de la Hipercalcemia Prevención y tratamiento de lesiones óseas Bifosfonatos: dos efectos adversos Osteonecrosis de la mandíbula Deterioro de la función renal

25 Bifosfonatos e IR Precaución en pacientes con MM que debutan con IR Sin contraindicación en ninguna etapa de IR incluyendo trasplante renal y diálisis Toxicidad derivada de velocidad de infusión y dosificación excesiva. Algunos bifosfonatos parecen mas nefrotóxicos (Zolendronato: 6%) que otros (Ibandronato: 3%)

26 Bifosfonatos e Insuficiencia Renal Utilizar de preferencia Ibandronato Reducción 50% de dosis con Clearence < 30 ml/min Diálisis: infusión de Bifosfonato durante la diálisis produce una farmacocinética similar a la normal

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