Cuidados de enfermería y médicos para pacientes sometidos a estudio Electrofisiológico, ablación, o implante de dispositivos.

Transcripción

1 sometidos a estudio Electrofisiológico, ablación, o. Elaborado por: Dr. Jesús Almendral Garrote Ana María Pello Lázaro Aprobado por: Dr. Francisco Fernández-Avilés Modificaciones Fecha de presentación: 20/10/2007 Aprobación: Francisco Fernández-Avilés (jefe de Servicio) Fecha de revisión: 4 años (octubre 2011) Página 1 de 12

2 ÍNDICE 1. OBJETIVO 2. PREPARACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO 2.1. Analítica y electrocardiograma 2.2. Información 2.3. Preparación física 2.4. Medicación Anticoagulación Fármacos antiarrítmicos Antibióticos Resto de medicación 2.5. Ecocardiograma transtorácico 2.6. Ecocardiograma transesofágico 2.7. Sueroterapia 3. CUIDADOS POST-PROCEDIMIENTO 3.1. Recepción del paciente Valoración de la Hoja de enfermería del Laboratorio de electrofisiológia Valoración del paciente 3.2. Cuidados las primeras 24 horas Constantes vitales, nivel de conciencia y punto de punción Exploraciones complementarias Monitorización telemétrica Vigilancia de la diuresis Dieta Movilización Compresión Curas de la herida quirúrgica Medicación: anticoagulación, antibióticos y analgésicos. Página 2 de 12

3 1. OBJETIVOS Preparar a los pacientes en las mejores condiciones para que el procedimiento sea eficaz Evitar la aparición de posibles complicaciones periprocedimiento. 2. PREPARACIÓN PREVIA AL PROCEDIMIENTO 2.1. Analítica y electrocardiograma Se realizará a todos los pacientes: Analítica: bioquímica, hemograma y estudio de coagulación (si hay recientes y no ha habido incidencias no es necesario). Electrocardiograma: para poder valorar los posibles cambios que pudieran aparecer durante o después del intervencionismo, así como si el paciente tuviera dolor Información Se le explicará al paciente en qué consiste el estudio electrofisiológico (EEF) que se le va a realizar, haciendo hincapié en que puede ser de larga duración. Esta información se le dará por escrito para que él la firme y así tener su conformidad Preparación física El paciente será rasurado la noche anterior o en la misma mañana del estudio (para dispositivos el rasurado debe realizarse el mismo día del estudio). Se le rasurará el pubis y ambas zonas inguinales en el caso de estudio electrofisiológico y recambios de marcapasos dependientes. Se le rasurará la zona subclavicular izquierda en el caso de dispositivos. Página 3 de 12

4 Se duchará con jabón antiséptico la noche anterior y la mañana del estudio. Permanecerá en ayunas al menos 8 horas antes del mismo. Le comunicaremos que deberá quitarse los anillos y cadenas, así como las prótesis dentales si las tuviese. Le explicaremos que deberá llevar puestas las gafas y prótesis auditivas, si las necesita, por si fuese necesaria su colaboración Medicación Anticoagulación: Todo paciente debe tener INR inferior a 1,5 en el momento del procedimiento. Por tanto, se han debido suspender los anticoagulantes orales previamente. Si está recibiendo heparina sódica intravenosa, se suspenderá al menos 4 horas antes del procedimiento. Si está recibiendo heparina de bajo peso molecular subcutánea, la última dosis será al menos 12 horas antes del procedimiento Fármacos antiarrítmicos: Los fármacos antiarrítmicos se mantendrán de cara a un implante de dispositivo. La conducta con respecto a antiarrítmicos antes del estudio electrofisiológico, debe ser individualizada. Las normas generales (consultando al cardiólogo) se exponen en la siguiente tabla: Página 4 de 12

5 Manejo de fármacos antiarrítmicos antes del estudio electrofisiológico: TPSV / WPW TAó flutter Ablación NAV Ablación FA TV FAA Clase I v.o. Susp 5 vm ( 1 ) Individ ( 2 ) Individ ( 2 ) Susp 5 vm ( 1 ) Susp 5 vm ( 1 ) β-bloq v.o. Susp 5 vm ( 1 ) Mantener Mantener Susp 5 vm ( 1 ) Mantener Verapamil / Diltiazem Susp 5 vm ( 1 ) Mantener Mantener Susp 5 vm ( 1 ) Susp 5 vm ( 1 ) Digoxina Susp 5 vm ( 1 ) Mantener Mantener Susp 5 vm ( 1 ) Mantener Sotalol v.o. Susp 5 vm ( 1 ) Individ ( 2 ) Individ ( 2 ) Susp 5 vm Susp 5 vm ( 1 ) Amiodarona v.o. Suspender ( 3 ) Mantener Mantener Mantener Mantener Amiodarona i.v. Susp varios Días ( 4 ) Susp días ( 4 ) varios Susp varios días ( 4 ) Susp varios días ( 4 ) Individ ( 2 ) Procainamida i.v. Susp 5 vm ( 1 ) Susp 5 ( 1 ) vm Susp 5 vm ( 1 ) Susp 5 vm ( 1 ) Susp 5 vm ( 1 ) ( 1 ) Susp 5 vm: suspender durante al menos 5 vidas medias del fármaco ( 2 ) En general suspender, excepto cuando el fármaco sea necesario para que solo haya una morfología de TA/TV o para que no haya FA ( 3 ) Lo ideal es suspenderlo varios meses antes desde la consulta. Pero si tiene recurrencias frecuentes a pesar de amio puede realizarse el EEF manteniendo ( 4 ) Susp varios días: suspender durante varios días antes del procedimiento el fármaco FAA: fármacos antiarrítmicos Página 5 de 12

6 TPSV: taquicardia paroxística supraventricular, probablemente de la unión AV TA: taquicardia auricular TV: taquicardia ventricular FA: fibrilación auricular WPW: Wolf Parkinson White NAV: Nodo aurículo-ventricular Antibióticos: (Sólo en caso de dispositivos) Marcapasos: 1 gramo de Cefazolina intravenosa cada 8 horas (3 dosis) empezando media hora antes del implante Desfibriladores y Resincronizadores: 2 gramos de Cefazolina intravenosa cada 8 horas (3 dosis) empezando media hora antes del implante En caso de alergia a penicilina y derivados se utilizará Pantomicina 1 gramo intravenoso cada 12 horas (2 dosis) diluido en 250 ml de suero glucosado al 5% Resto de medicación: Se le administrará toda la restante medicación prescrita, excluyendo los diuréticos (para evitar la diuresis durante el procedimiento) y los antidiabéticos orales o insulina (ya que el paciente permanecerá en ayunas) Se valorará individualmente la ansiedad del paciente para administrar ansiolíticos / tranquilizantes. De rutina no se administraran. Página 6 de 12

7 2.5. Ecocardiograma transtorácico En general, siempre debe realizarse un ecocardiograma transtorácico para completar el estudio de estos pacientes. Se considera imprescindible en: arritmias ventriculares, fibrilación, flutter y taquicardia auricular, Wolff Parkinson White probablemente derecho ó septal, con vistas a implante de desfibrilador o resincronizador. En pacientes con bradicardia sintomática, la implantación de marcapasos puede tener prioridad sobre la realización de la ecografía Ecocardiograma transesofágico Se realizará previo al estudio electrofisiológico de cara a los siguientes procedimientos: ablación de fibrilación auricular, ablación de taquicardia ó flutter auricular izquierdo, ablación de flutter típico persistente en paciente previamente no anticoagulado, ablación de taquicardia ventricular si el paciente está en fibrilación auricular sin anticoagulación oral crónica Sueroterapia Se le canalizará una vía venosa periférica, preferentemente en miembro superior derecho (izquierdo si es un implante de dispositivo), a ser posible con un catéter del nº 18, que se conectará a un suero salino provisto de un sistema macrogoteo, con alargadera y llave de tres pasos. 3. CUIDADOS POST- PROCEDIMIENTO 3.1. Recepción del paciente Valoración de la hoja de enfermería del Laboratorio de Electrofisiología: Página 7 de 12

8 Cuando vuelve el paciente de la sala de electrofisiología se deberá leer detalladamente la hoja de enfermería en la que se comprobará: Si se ha realizado o no ablación Si ha habido alguna complicación Si el punto de punción ha sido en vena, en arteria, o en ambas. Cuidados de enfermería Valoración del paciente: A su llegada a planta: Se tomarán las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. Se valorará el estado de conciencia Se valorará el punto de punción para ver si hay sangrado. Cuando la punción se haya realizado en arteria se comprobará la existencia de pulsos distales en el miembro en el que se ha realizado la punción. Se valorará si es preciso monitorizar al paciente Se informará al paciente y la familia de lo que se le ha hecho, así como de la importancia de avisar a un médico si apareciese algún tipo de molestia (dolor en el pecho, molestias en la pierna, palpitaciones, pérdida de fuerza, alteración de la visión Cuidados las primeras 24 horas Constantes vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca), nivel de conciencia y punto de punción al menos 1 vez cada hora durante las primeras 6 horas Exploraciones complementarias: Página 8 de 12

9 Electrocardiograma: en los pacientes a los que se les haya implantado un dispositivo (marcapasos, desfibrilador o resincronizador) el electrocardiograma se ha de realizar a la llegada del paciente a la planta. A los pacientes a los que se les ha hecho ablación de venas pulmonares se debe realizar un electrocardiograma en turno de tarde y otro a primera hora del día siguiente. Se realizará en cualquier paciente si tiene dolor torácico. Radiografía de tórax: se realizará a los pacientes a los que se les haya implantado un dispositivo, (sólo en proyección postero-anterior y no lateral) pasadas las horas según la inmovilización del paciente Monitorización telemétrica: Como norma general, es conveniente que todos estos pacientes estén monitorizados al menos las 24 horas siguientes a un procedimiento. Es especialmente importante en los siguientes pacientes por este orden de prioridad: arritmias ventriculares, primoimplantes dependientes de marcapaso, síncopes en estudio, fibrilaciones auriculares ablacionadas, taquicardias intranodales ablacionadas, vías accesorias ablacionadas, taquicardias auriculares ablacionadas Vigilancia de diuresis: Es frecuente que estos pacientes hagan globo vesical, por lo que se deberá comprobar la micción espontánea. Tras anestesia general, retirar la sonda vesical cuando el paciente se empiece a movilizar Dieta: Se le darán líquidos para probar tolerancia, inmediatamente si no ha habido sedación, al cabo de 2 horas si ha habido sedación, al cabo de 4horas si ha habido anestesia general; si los líquidos se toleran se comenzará con sólidos. Página 9 de 12

10 Movilización: Tipo de procedimiento Horas de inmovilización tras procedim. ( 1 ) EEF con ó sin ablación acceso venoso acceso venoso, reanudación inmediata heparina acceso arterial Primoimplantes solo electrodo ventricular ( 2 ) ( 1 ) Si hay compresión, se retirará pasadas 8 12 horas (MP-DAI-TRC) electrodo auricular 24 ( 2 ). Inmovilización hombro: 48 horas ( 2 ) Puede incorporarse en la cama desde el mismo momento del procedimiento. Recambios sólo recambio generador 6 horas ( 2 ) Compresión ( en pacientes con ): Se pondrá compresión del hombro tras siempre que haya estado anticoagulado, o que sangre más de lo habitual durante el procedimiento. Esta se valorará a las 24 horas del implante, retirándola salvo casos excepcionales Revisión y curas de la herida quirúrgica (dispositivos): Se realizará una revisión y cura de la herida quirúrgica cada 24 horas Medicación: Anticoagulación: Se ha de clasificar según la indicación crónica de anticoagulación (ACO) ó no del paciente, el tipo de procedimiento realizado (EEF ó dispositivo), la probabilidad de aturdimiento auricular post EEF (flutter en flutter en el momento del EEF versus flutter que está en RS) y la probabilidad de trombogenia debida a la ablación (ablación Página 10 de 12

11 extensa de aurícula izquierda). A continuación se muestran las tablas donde se hace un breve resumen de las pautas a seguir teniendo en cuenta los criterios anteriores. Para el : Primoimplante Recambio Indicación crónica de ACO Sintrom ( 1 ), empezar al 3 er día No indicación de ACO Ninguna Ninguna Prótesis mecánica mitral ó Sintrom ( 1 ), empezar embolia sistémica previa tras 24 h ( 1 ) Dosis habitual que el paciente venía tomando Sintrom ( 1 ) empezar al 3 er día Sintrom ( 1 ), empezar tras 24 h Para los estudios electrofisiológicos: Paciente tiene indicación de ACO > 4 semanas Paciente no tiene indicación de ACO TSV WPW TA - TV Flutter en RS Flutter en flutter 2 horas post EEF: Enoxaparina ( 1 ) Sintrom ( 2 ) Ninguna Ninguna 2 hr post EEF: Enoxaparina ( 1 ) Sintrom ( 2 ) Ablación FA Heparina Na i.v. tras EEF( 3 ) A la mañana siguiente: Enoxaparina ( 1 ) y Sintrom ( 2 ) 2 hr post EEF: Enoxaparina ( 1 ) Sintrom ( 2 ) ( 1 ) 0,5 mg/kg cada 12 horas subcutánea ( 2 ) Dosis habitual que el paciente venía tomando ( 3 ) Empezar con perfusión a 10 ml/h ( U en 250 cc de SSF 0,9%) sin bolo previo cuando ACT < 250; regular perfusión para mantener APTT entre 55 y 75 según pauta (tabla siguiente): Pauta de regulación de perfusión de heparina según APTT APTT Modificación < 35 Bolo 35U/Kg + 2 ml/h ml/h ml/h No modificar ml/h ml/h Suspender 30 min + 2 ml/h > 131 Suspender y avisar al médico Página 11 de 12

12 Antibióticos: continuar con la pauta puesta en marcha antes del procedimiento Analgésicos: 1 gramo de Paracetamol intavenoso cada 8horas alternando con 1 ampolla intravenosa de Nolotil cada 8 horas si precisa Página 12 de 12