FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE MIEMBROS

Transcripción

1 YMCA del Condado de Orange - Nuevos Horizontes Newport Ave, Suite 200, Tustin, CA Teléfono: , Fax (714) newhorizons@ymcaoc.org FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE MIEMBROS DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA El programa Nuevos Horizontes ofrece interacción social para las personas con discapacidades de desarrollo, proporcionando oportunidades para hacer amigos mientras exploran California y las regiones circundantes. Los miembros reciben la posibilidad de practicar sus habilidades sociales, motoras, lingüísticas, habilidades para acampar y viajar, así como las de compartir en grupo. Los miembros pueden lograr un sentido de independencia mientras exploran su comunidad y alrededores sin la ayuda de padres o cuidadores. Tendrán la satisfacción de saber que pueden aprender nuevas habilidades, hacer nuevos amigos y atender sus propias necesidades básicas. Los padres y los cuidadores le confían al programa Nuevos Horizontes de la YMCA la seguridad y el bienestar de sus seres queridos cada semana. Nuestro personal acompaña a los miembros en las salidas y proporciona supervisión las 24 horas en las actividades nocturnas. MISIÓN DE NUEVOS HORIZONTES Añadir una dimensión significativa en las vidas de las personas con discapacidades de desarrollo, proporcionando oportunidades para experiencias de socialización y recreación dentro de la comunidad. Nuestras actividades proporcionan una oportunidad para aumentar la autoestima y fomentar el desarrollo de conducta autónoma y de autoexpresión de nuestros miembros. A QUIÉNES SERVIMOS El programa Nuevos Horizontes atiende a personas con discapacidades de desarrollo como: síndrome de Down, parálisis cerebral, autismo y trastornos del aprendizaje. Los miembros deben tener 18 años de edad o más. El programa Nuevos Horizontes se ha estado asociando con el Centro Regional desde Juntos hemos proporcionado excelentes servicios a las familias del Condado de Orange. Como proveedor del Centro Regional, se pueden aplicar horas de servicio auxiliar de apoyo a todas las actividades que ofrece nuestro programa. Se debe hacer una reservación para cada actividad, dado que el cupo se asigna por orden de llegada. El pago de las actividades varía para cada evento y se dará la información sobre depósitos y pagos en el momento de la reserva para la actividad. Nos esforzamos para proporcionar a cada miembro la más alta calidad de servicio. Por favor comuníquese con nosotros para obtener un calendario de eventos o para reservar un lugar en una próxima actividad. 1

2 REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD 1. Debe tener al menos 18 años de edad. 2. Debe estar dispuesto a seguir indicaciones del personal. 3. No debe ser un peligro para él/ella mismo(a) u otros y estar dispuesto a seguir las reglas de seguridad. 4. Debe seguir el código de conducta de la YMCA, no consumir bebidas alcohólicas, no fumar o involucrarse en conductas promiscuas, incluyendo besar o tocar de manera inadecuada, mientras está en las actividades de la YMCA o en el campamento. 5. Los niños y las niñas no deben entrar en las áreas de alojamiento del otro sexo. Este comportamiento puede descalificar a los miembros del programa y se podrá notificar a los padres y/o cuidadores para que recojan al miembro del campamento/actividad. 6. Nos esforzamos por ofrecer un ambiente de trabajo positivo y seguro para el personal/miembros de la YMCA, por lo que nos reservamos el derecho de negar servicios a los miembros/familias/cuidadores/tutores si se presenta una situación que amenace al personal de la YMCA y/o la seguridad de otros miembros. Reconozco que he revisado y entiendo los requisitos mencionados anteriormente. Firma del Miembro Fecha Padre/Cuidador Fecha ACUERDO Estoy de acuerdo con que, en caso de enfermedad y/o accidente, la YMCA del Condado de Orange no se hace responsable. Además, autorizo a la YMCA del Condado de Orange, o su representante, a tomar las medidas que estime necesarias o convenientes, dadas las circunstancias, para ayudar a mi participante, incluyendo cirugía y/o atención médica. En el caso de que mi participante deba ser devuelto a casa debido a una enfermedad de emergencia o comportamiento disruptivo/ incumplimiento grave, entiendo que soy responsable del transporte de regreso y que no se emitirán reembolsos. También entiendo que la YMCA del Condado de Orange no se hace responsable por artículos personales perdidos o robados. Firma del Miembro Fecha Padre/Cuidador Fecha PARA PROPÓSITOS DE IDENTIFICACIÓN, POR FAVOR ADJUNTE A LA SOLICITUD UNA COPIA VÁLIDA DE LA IDENTIFICACIÓN DE CALIFORNIA DEL MIEMBRO. Gracias por tu tiempo y esfuerzo para completar esta solicitud. Su aporte nos ayuda a satisfacer mejor las necesidades de su participante. 2

3 INFORMACIÓN DEL MIEMBRO Nombre: Teléfono de casa: Dirección: Ciudad/Código Postal: Residencia: Hogar grupal: Pariente/Cuidador: Correo electrónico (Cuidador/Miembro): / El miembro usa algún dispositivo especial o necesita alojamiento especial? Sí No En caso afirmativo, por favor explique: Diagnóstico Nivel de clasificación ( ) Otros/Información Adicional: Por favor, indique cualquier Trastorno Psicológico: Nivel de Habilidad Personal (por favor, marque uno por habilidad) Higiene personal Puede alertar a otros acerca de sus deseos y necesidades Limita su propia ingesta de comida Manejo de dinero Seguridad general personal Uso del Baño Comentarios: No necesita ayuda Necesita algo de ayuda Necesita mucha ayuda 3

4 POLÍTICA DE LA YMCA MIEMBROS CON NECESIDADES ESPECIALES 1. La YMCA del Condado de Orange les da la bienvenida a todas las personas con discapacidades de desarrollo (DD) y no discrimina a las personas en base a una discapacidad. El programa Nuevos Horizontes presta servicios a las personas con DDs, que incluyen a miembros con discapacidades o necesidades especiales, de la misma manera que proporciona servicios a otros miembros de edad comparable. 2. La YMCA tiene la obligación de garantizar la seguridad física y emocional de cada uno de los miembros encomendados a su cuidado. Es esencial que toda la información pertinente sobre el miembro esté disponible para el personal desde el comienzo de la inscripción y que exista un vínculo continuo de confianza y mutua colaboración en beneficio de los miembros. Por lo tanto, un padre/tutor tiene la obligación de revelar importantes problemas de comportamiento, médicos, físicos, emocionales, psicológicos o sociales, o comportamiento sexual inaceptable en el momento de la inscripción del miembro y continuamente. Por favor, indique si su participante tiene alguno de los siguientes comportamientos: q Tendencia/problemas de conducta emocional q Tendencia/problemas de conducta social q Tendencia/problemas de conducta psicológicos q Tendencia/problemas de conducta sexual Por favor, explique: 3. Se proporcionarán monitoreo mínimo y supervisión adicional, siempre que no alteren fundamentalmente la naturaleza del programa Nuevos Horizontes o constituyan una carga excesiva. Dicho monitoreo o supervisión adicional se proporcionará de conformidad con las responsabilidades que tienen todos los operadores de grupos juveniles para la seguridad y el bienestar de sus miembros. La YMCA, sin embargo, no puede proporcionar atención individual a los miembros, excepto en forma intermitente, como lesiones, cuestiones disciplinarias inmediatas y ciertas necesidades de atención personal proporcionada habitualmente a otros miembros. 4

5 Persona financieramente responsable del miembro: El programa Nuevos Horizontes de la YMCA requiere que otra persona sea financieramente responsable en nombre del miembro. Esto asegura que el programa Nuevos Horizontes tenga un contacto y persona a quien podamos dirigir todas las preguntas sobre facturación. Esta información será confidencial. Nombre: Dirección: Ciudad/Código Postal: Teléfono de casa: Celular: Correo electrónico: Firma: Fecha: Cómo se enteró de nuestro programa? RCOC TALLER ASISTENTE SOCIAL MÉDICO ESCUELA Otro: 5

6 INFORMACIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Nombre del Miembro: Fecha de nacimiento: Nombre del médico: Teléfono: Nombre del dentista: Teléfono: Seguro Médico: Otro: El miembro toma alguna medicación?: Sí No Tipo(s) de medicación/condición Condición Medicación Desayuno Almuerzo Cena Hora de acostarse Información Adicional Alergias Conocidas: Restricciones de Dieta: Forma de Exención del Programa para la Administración de Medicinas La ley permite que ciertas personas ayuden a cumplir la recomendación de un médico. Entiendo que el programa Nuevos Horizontes de la YMCA no está legalmente obligado a administrar medicamentos a mi hijo o pupilo. Por lo tanto, estoy de acuerdo en mantener al programa Nuevos Horizontes de la YMCA y su personal libres de cualquier y toda responsabilidad por los resultados de dicho medicamento o la manera en que se administre y a identificar a cada uno de ellos contra pérdida debido a cualquier juicio civil que surja de estos arreglos, que pueda dictarse en su contra. En caso de emergencia, si yo u otro miembro adulto de mi familia o establecimiento residencial no podemos proporcionar la atención médica necesario, autorizo al programa Nuevos Horizontes de la YMCA a administrar primeros auxilios y/u obtener "Tratamiento Médico de Emergencia" en mi nombre. Firma del Miembro Fecha Firma del Tutor/Cuidador Fecha 6

7 INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre Relación con el Miembro Teléfono de casa Teléfono Celular: Correo electrónico PERMISO DE UTILIZACIÓN DE PROTECCIÓN SOLAR Nombre del Miembro: Fecha: Como padre/tutor del miembro mencionado arriba, doy permiso para que el personal de Nuevos Horizontes aplique bloqueador solar SPF 15 o más alto, como se especifica más adelante, cuando va a estar participando en actividades al aire libre durante viajes y eventos de Nuevos Horizontes. Entiendo que puede aplicarse protector solar en la piel expuesta, incluyendo pero no limitado a la cara, orejas, hombros desnudos, brazos y piernas. Además, he indicado abajo mis directivas en relación con el tipo y la aplicación de protección solar: El Personal de Nuevos Horizontes puede usar el protector solar de su elección, que cumpla con las normas aplicables del estado, con excepción del siguiente: Usar solamente los siguientes tipos de protector solar, (el miembro debe proporcionarlos): Por razones médicas o de otra naturaleza, por favor, no aplicar protector solar a las siguientes partes del cuerpo del miembro 7

8 YMCA DEL CONDADO DE ORANGE RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD Y ACUERDO DE INDEMNIZACIÓN Miembro Adulto/Nombre del Participante (Por favor, escribir con letra de imprenta) Miembro Infantil/Nombre del Participante (Por favor, escribir con letra de imprenta) En consideración a participar en cualquier programa de YMCA o usar cualquier mecanismo de YMCA, el abajo firmante se compromete a lo siguiente: 1. EL SUSCRITO POR LA PRESENTE RENUNCIA, EXIME Y GARANTIZA NO DEMANDAR A LA YMCA, sus directores, funcionarios, empleados y agentes (en lo sucesivo, "eximidos") de toda responsabilidad hacia el abajo firmante, sus representantes personales, cesionarios, herederos y parientes, por cualquier pérdida o daño a la persona o bienes, excepto lo que sea causado por la negligencia de la YMCA. 2. EL SUSCRITO ACUERDA INDEMNIZAR Y SALVAGUARDAR Y NO PERJUDICAR a los eximidos por cualquier pérdida, responsabilidad, daño o costo en que pudieran incurrir, debido a la participación de los suscritos en los programas de la YMCA o el uso de las instalaciones de la YMCA, con excepción de lo causado por negligencia de la YMCA. EL SUSCRITO además acuerda expresamente que el anterior ACUERDO DE EXENCIÓN, RENUNCIA E INDEMNIZACIÓN tiene el propósito de ser tan amplio e inclusivo como lo permiten las leyes del Estado de California y que si cualquier parte no es válida, se acuerda que el resto continuará en plena vigencia y efecto legal. EL SUSCRITO HA LEÍDO Y VOLUNTARIAMENTE FIRMA ESTA RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD E INDEMNIZACIÓN y acuerda además que no se ha hecho manifestación oral, declaración o inducción alguna, aparte del anterior acuerdo escrito. Firma Fecha 8

9 YMCA DEL CONDADO DE ORANGE Formulario de Autorización para Fotos y Grabación de Audio y Video De vez en cuando la YMCA del Condado de Orange toma fotos y/o vídeos de miembros/participantes, durante el normal funcionamiento de los programas de la YMCA. La mayoría de las fotos/vídeos se utilizan exclusivamente dentro del programa específico, como publicaciones en los tableros de anuncios, para documentar un proyecto de aprendizaje de servicio que los jóvenes están liderando como parte de una actividad designada de la YMCA. En ocasiones, la YMCA utiliza fotos, video, y/o grabaciones de audio para compartir con la comunidad la variedad de experiencias y oportunidades disponibles en la YMCA. En caso de que la YMCA del Condado de Orange utilice algunas fotos o grabaciones de video/audio para propósitos de publicación externa, se requiere la siguiente autorización: Por mi participación (o la de mi niño o adulto dependiente) en las actividades a realizar por la YMCA del Condado de Orange, Yo, por la presente doy mi permiso y consentimiento a la YMCA del Condado de Orange para imprimir, reproducir, editar, difundir películas de vídeo, imágenes, grabaciones de bandas sonoras de mí (o mi hijo) para su publicación, exhibición, venta o exhibición de las mismas en las promociones, publicidad y utilización empresarial legítima sin ningún tipo de compensación y/o reclamación, de mi parte. Estoy de acuerdo con que la fotografía/vídeo/audio se convierte en propiedad exclusiva de la YMCA del Condado de Orange y renuncio a todos los derechos. Afirmo que he superado la edad de dieciocho 18 años y he leído lo anterior y comprendo su contenido. Ninguna modificación de este acuerdo tendrá efecto a menos que se haga por escrito y esté firmada por todas las partes en el acuerdo. FECHA FIRMA (Miembro, Tutor legal) Niño(s)/Nombre(s) de Miembro(s) Nombre del Programa 9