Reporte de casos. Resumen

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1 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Fractura de Jefferson asociada a fractura de apófisis odontoides. Tratamiento conservador: reporte de un caso Jefferson fracture associated with fracture of odontoid process. Conservative treatment: a case report Dr. Dardo Díaz Velez 1, Dr. Arnold Vargas Soto. 2 1 Neurocirujano. Hospital A. Padilla, Tucumán, Argentina. 2 Investigador. Fundación A. Trigo, Cochabamba, Bolivia. Rev. Chil. Neurocirugía 38: , 2012 Resumen Las Fracturas por estallido del atlas (fracturas de Jefferson: Nombrada así por Sir Geoffrey Jefferson 1 ) se producen cuando una fuerza axial se transmite a través de la unión occipito-cervical, causando que el atlas sea comprimido entre la superficie articular de la angulación del Axis y los cóndilos occipitales. Las fuerzas de impacto causan una propagación hacia el exterior de las masas laterales de C1. El resultado es una fractura del atlas en cuatro partes, dos en el arco posterior y dos en el arco anterior 2. Y la fractura de apófisis odontoides principalmente por flexion que es el mecanismo más común que produce el daño con el consecuente desplazamiento anterior de la apófisis de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2). Debido a extensión sólo ocasionalmente se producen FAPO (fractura de apófisis Odontoides), usualmente asociadas con desplazamiento posterior 5,9. La frecuencia de accidentes fatales como consecuencia directa de esta lesión es desconocida pero se estima entre un 25 a un 40% 6,7. El manejo de esta es aún controvertido. La mayoría son relativamente estables y no se asocia con deficiencias neurológicas y pueden ser tratadas mediante inmovilización externa con resultados satisfactorios 9. Las fracturas inestables de Jefferson reflejan una lesión más grave del atlas que se producen cuando el ligamento transverso también se rompe, secundario a la extensión de la propagación del arco de Cl. Estas fracturas son más difíciles de tratar debido a la inestabilidad atlantoaxial. Muchos cirujanos recomiendan la estabilización quirúrgica de estas fracturas de Jefferson inestables. Palabras clave: Fractura de Jefferson, fractura de apófisis odontoides, fractura inestable cervical. Abstract The atlas burst fractures (Jefferson fractures: Named after Sir Geoffrey Jefferson 1 ) occur when an axial force is transmitted through the occipito-cervical junction, causing the atlas is compressed between the articular surface of the Axis and angle of the occipital condyles. Impact forces cause an outward propagation of the lateral masses of C1. The result is a fracture of the atlas into four parts, two in the posterior arch and two in the anterior arch 2. And the odontoid fracture mainly by flexion is the most common mechanism that causes the damage with the resulting anterior displacement of the apophysis of the first cervical vertebra (C1) onthe second (C2). Because there are only occasional extension FAPO (odontoid fracture), usually associated with posterior displacement 5,9. The frequency of fatal accidents as a direct result of this injury is unknown but is estimated between 25 to 40% 6,7. Managing this is still controversial Most are relatively stable and is not associated with neurological deficits and can be treated by external immobilization with satisfactory results 9. Unstable fractures of Jefferson reflect a more serious injury of the atlas that occur when the transverse ligament also ruptures secondary to the extent of spread of the arch of Cl These fractures are more difficult to treat due to atlanto-axial instability. Many surgeons recommend surgical stabilization of these unstable Jefferson fractures. Key words: Jefferson fracture, odontoid fracture, cervical unstable fracture. 135

2 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Introducción Las Fracturas por estallido del atlas (fracturas de Jefferson: Nombrada así por Sir Geoffrey Jefferson 1 ) se producen cuando una fuerza axial se transmite a través de la unión occipito-cervical, causando que el atlas sea comprimido entre la superficie articular de la angulación del Axis y los cóndilos occipitales. Las fuerzas de impacto causan una propagación hacia el exterior de las masas laterales de C1. El resultado es una fractura del atlas en cuatro partes, dos en el arco posterior y dos en el arco anterior 2. Y la fractura de apófisis odontoides principalmente por flexion que es el mecanismo más común que produce el daño con el consecuente desplazamiento anterior de la apófisis de la primera vértebra cervical (C1) sobre la segunda (C2). Debido a extensión sólo ocasionalmente se producen FAPO (fractura de apófisis Odontoides), usualmente asociadas con desplazamiento posterior 5,9. La frecuencia de accidentes fatales como consecuencia directa de esta lesión es desconocida pero se estima entre un 25 a un 40% 6,7. Pueden pasar inadvertido dentro de la sintomatología de un TEC, o de un paciente politraumatizado. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de este. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido, contrayendo los músculos esternocleidomastoideo y trapecios. Puede también presentar disfagia, dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible pre faríngeo. Representa más o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas 13. Figura 3: Rx. Columna cervical Perfil, trazo radio lucido C1 (fuente propia). Figura 1: TAC cervical: corte axial, con trazos fractuarios, 2 arco anterior, 2 arco posterior (estallido del Atlas). Figura 2: En una compresión axial del complejo Cl- C2, cuando la masa lateral sobrepasa las superficies articulares del axis más de 7 mm, es probable que exista una rotura del ligamento transverso, causante de una inestabilidad clínica entre C1 y C2. Sin embargo, en las proyecciones en flexión y extensión de todos los pacientes con fracturas de la masa lateral y de Jefferson, no se ha encontrado una inestabilidad significativa C1-C2 después de la consolidación de la fractura. El manejo de esta es aún controvertido La mayoría son relativamente estables y no se asocia con deficiencias neurológicas y pueden ser tratadas mediante inmovilización externa con resultados satisfactorios 9. Las fracturas inestables de Jefferson reflejan una lesión más grave del atlas que se producen cuando el ligamento transverso también se rompe, secundario a la extensión de la propagación del arco de Cl. Estas fracturas son más difíciles de tratar debido a la inestabilidad atlantoaxial. Muchos cirujanos recomiendan la estabilización quirúrgica de estas fracturas de Jefferson inestables. Caso clínico Presentamos un paciente de sexo masculino de 45 años de edad al momento de su ingreso, sufre accidente automovilístico, circulaba en motocicleta con casco; ingresa trasladado por servicio de emergencia, vigil, excitado, con inmovilización cervical con collar de Philadelfia, refiere trauma pero sin pérdida de conocimiento, intenso dolor cervical que se irradia hacia ambos hombros, base y región posterior del cuello y debilidad muscular en ambos miembros superiores, Al examen físico presenta diparesia moderada a severa (2/5) con hipotonía y marcada hiporreflexía osteotendinosa. Como antecedente a destacar cirugía cervical (corpectomía C5, artrodesis y fijación con placa y tornillo) realizada en año 2003, con recuperación total luego de rehabilitación y reinserción laboral. Al momento de su internación se le practican Rx de columna cervical proyección de frente y perfil, TAC de columna cervical y RMN de Columna, y se solicita IC con Servicio de Neurocirugía (Figuras 3, 4, 5, 6, 7). Se plantea como conducta terapéutica 136

3 Reporte de casos Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Figura 6: TAC columna cervical: Reconstrucción Coronal. Figura 4:TAC columna cervical: Cortes axiales. Figura 5: TAC columna cervical: Reconstrucción Sagital. inmovilización cervical con un halo-vest como primera opción de tratamiento y observaciones con exámenes clínicos periódicos y controles con tomografía computada (Figura 8). El paciente evoluciona en forma satisfactoria, se externa a la semana, comienza con tratamiento de rehabilitación, mejora lentamente su déficit motriz y el dolor en cuello. Se retira halo en semana n 18, luego sigue con collar de Philadelfia 4 semanas más y continúa con rehabilitación y controles topográficos. Control tomográfico a 10 semanas (Figura 9). TAC de Columna Cervical: Se detecta compromiso traumático del arco anterior y posterior de la 1º vertebra. Posible trazo de fractura en C2 que se objetiva en las reconstrucciones. Se pone en consideración la conducta expectante por tener la fractura de apófisis odontoides coadyuvante. TAC helicoidal de Columna Cervical: Fractura de Cl, fractura Tipo I de apófisis odontoides de C2 mejor reconocida en la reconstrucción sagital (clasificación de Anderson y D Alonzo) (Figura 10). TAC helicoidal de columna cervical: Fino trazo hipodenso de secuela de fractura en base de apófisis odontoides (Figura 11). No se observan soluciones de continuidad en apófisis odontoides, finos trazos hipodensos de aspecto secuelar en arco C1 (Figura 12). Actualmente el paciente experimentó una notable mejoría motriz (desparecía 4/5), refiere dolor cervical esporádico que cede con ingesta de analgésicos 137

4 Reporte Revista Chilena de casos de Neurocirugía 38 : 2012 Figura 7: RMN de Columna Cervical. Figura 8: TX. Conservador: Halo Vest Figura 9: Control Tomográfico: a las 10 semanas. 138

5 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 comunes (diclofenaco sódico 50 mg) y continúa con plan de rehabilitación. Conclusión Figura 10: Control tomográfico: a los 5 meses. El manejo de las fracturas de columna cervical superior implica un interesante desafío, debido a la complejidad y relativa rareza de estas lesiones. Las fracturas por estallido del atlas o de Jefferson representan entre un 3 al 13% de las fracturas cervicales. 44% es una combinación de fracturas Cl-2. Su manejo es habitualmente conservador con lo que se obtiene resultados favorables y el tratamiento quirúrgico está reservado para las lesiones inestables y la ausencia de consolidación. Recibido: Aceptado: Figura 11: Control tomográfico: a los 7 meses. 139

6 Revista Chilena de Neurocirugía 38 : 2012 Figura 12: Control tomográfico: a los 9 meses. Bibliografía 1. Fracture of the atlas vertebra: report of four cases, and a review of those previous ly recorded. British Journal of Surgery, London, 1920; 7: Vieweg U, B Meyer, Schramm. Tratamiento diferencial de las lesiones agudas de J. superiores la columna cervical: una revisión crítica de una serie de una sola institución. Surg Neurol. 2000; 54: ; discusión A. Pérez, A. Domínguez. Fracturas y luxaciones cervicales (d-c2). 4. Hadley MN, Dickman CA, Browner CM, Sonntag VK: Acute traumatic atlas fractures: management and long term out come. Neurosurgery , Husby J, Sorensen KH. Fracture of the odontoid process of the axis. Acta Orthop Scand 1974; 45: Eichler ME, Vollmer DG. Cervical spine trauma. In: Youmans, ed. Neurological Surgery. Vol 3. Fourth edition. W B Saunders Company; 1996; p Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. Vol Two. Fourth edition. Florida: Greenberg Graphics, Inc; 1997; p Apfelbaum RI. Anterior screw fixation of odontoid fractures. In: Camins MD, O`Leary PF, eds. Disease of the cervical spine. Baltimore: Williams and Wilkins; 1992; p Graver JN, Panjabi MN, Cholewicki J, Nibu K, Dvorak J.Whiplash produces an S-shaped curvature of the neck with hyperextension at lower levels. Spine 1997; 22: Borchgrevink GE, Kaasa A, McDonagh D, Stiles TC, Haraldseth O, Lereim I. Acute treatament of whiplash neck sprains injuries. A randomized trial of treatment during the first 14 days after a car accident. Spine 1998; 23: Díaz Pérez A. Estudio clínico y epidemiológico del esguince cervical. Rev S And Traum y Ort 1998; 18: Barnsey L, Lord S, Bogduk N. Clinical review: whiplash injury. Pain 1994; 58: Herreros López R, Vázquez Barquero A, Diezhandino Lerma R. Estudio epidemiológico sobre los accidentados de circulación y sus lesiones musculoesqueléticas. Mapfre Medicina 1997; 8: Radanov BP, Sturzenegger M, Di Stefano G. Long-term outcome after whiplash injury. Medicine 1995; 74: Pennie BH, Agambar LJ. Whiplash injuries. A trial of early management. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 70B: