CUÁNDO DEBERÍAMOS UTILIZAR LA TERAPIA FAMILIAR?

Transcripción

1 CUÁNDO DEBERÍAMOS UTILIZAR LA TERAPIA FAMILIAR? El árbol de la decisión, Basic Family Therapy Capítulo 8. Ed. Blacwell Oxford, 1992 Clarkin et al (1979) revisaron la limitada literatura relacionada con las indicaciones para utilizar la terapia familiar y la utilizaron para construir un árbol de decisión para que fuese utilizado en casos en los que había que decidir si utilizar la terapia familiar u otro tipo de tratamiento. Los autores propusieron cuatro pasos: Paso 1. Está indicada la evaluación marital o familiar? Los autores concluyeron que las situaciones en las que la evaluación marital o familiar es casi esencial son las siguientes: (1) Cuando un niño o un adolescente son el paciente identificado. (2) Cuando el problema que se presenta es la insatisfacción o dificultad sexual. (3) Cuando se trata de un problema marital o familiar serio, sobre todo en situaciones donde la relación marital, el adecuado cuidado de los niños en la familia, la estabilidad profesional o salud de los miembros se encuentra en peligro. (4) Situaciones en las que recientemente ha habido un estrés o ruptura emocional en la familia causadas por crisis familiares tales como una enfermedad grave, una lesión, pérdida del trabajo, muerte o salida de la casa de uno de los miembros de la familia. (5) Cuando la familia, la pareja conyugal o un individuo dentro de la familia define el problema como algo familiar y se solicita una evaluación familiar. Otras indicaciones menos potentes sobre cuándo utilizar la evaluación familiar son: (6) Situaciones en las que en una familia hay más de un miembro simultáneamente en tratamiento psiquiátrico. (7) Cuando la mejora de una paciente coincide con el desarrollo de síntomas en otro miembro o con un deterioro de su relación. (8) Cuando la terapia individual o grupal ha fracasado o está fallando y el paciente está muy implicado en los problemas familiares, tiene problemas para hacer frente a los asuntos familiares o existe una transferencia demasiado intensa con el terapeuta; o cuando el terapeuta considera necesaria la cooperación familiar para que se de un cambio en el individuo. (9) Cuando a lo largo de la evaluación individual aparece que las ventajas de los síntomas del paciente para la familia pueden entenderse desde el punto de vista del funcionamiento psicológico de la familia.

2 Paso 2. Decidir si hace falta un tratamiento familiar o de pareja Clarkin et al. sugieren que la terapia familiar o de pareja puede ser necesaria: (1) Cuando los problemas conyugales son el problema identificado. (2) Cuando la familia presenta continuamente problemas de relación entre sus miembros. (3) Cuando existen crónicos y severos problemas de Percepción y Comunicación. Esto incluye la identificación proyectiva en la que los miembros acusan siempre a los demás de los problemas y niegan su parte en los mismos; funciones esquizo-paranoides, mencionadas más arriba y distintos tipos de comunicación patológica tales como las observadas en la esquizofrenia. (4) En presencia de conductas adolescentes antisociales tales como la promiscuidad, abuso de drogas, delincuencia o conductas violentas. (5) Cuando existen problemas de separación en/con adolescentes. (6) Cuando descubrimos que hay control o manipulación de los adultos por parte del niño. (7) A continuación del fracaso de otro tipo de tratamiento, por ejemplo, cuando se han utilizado terapias individuales para tratar sobre todo problemas familiares. (8) Cuando la familia está motivada para aceptar el tratamiento pero el individuo no lo está. (9) Cuando la mejoría de uno de los miembros de la familia lleva a desarrollar síntomas o deterioro en otro. (10) Cuando más de una persona necesita tratamiento y solo hay recursos para un tratamiento. La siguiente elección es entre la terapia familiar o conyugal. Para realizar esta elección el terapeuta debe tener en cuenta si el principal problema está en el subsistema conyugal o en la familia como un todo, así como la distinta motivación de los miembros para hacer uno u otro tipo de terapia. Si se selecciona la terapia de pareja, debe decidirse si se va a incluir la terapia sexual como una parte de la misma o incluso como parte principal. La decisión dependerá de sus problemas sexuales, su severidad... Además de esto, la pareja debe estar motivada a llevar a cabo esta terapia y ser capaces de llevar a cabo las tareas apropiadas. De todos modos, la selección de un tipo de enfoque no excluye cualquier otro tipo en un momento determinado. Paso 3. La decisión sobre la duración e intensidad de la Terapia La elección en este punto sería entre la terapia familiar en crisis, la terapia familiar breve y la terapia familiar de larga duración. La terapia familiar en crisis es más aconsejable cuando los problemas que presenta la familia están relacionados con crisis del desarrollo o de otro tipo y sobre todo cuando los problemas son agudos y urgentes. 2

3 La terapia familiar breve, definida por el autor como de duración menor de 6 meses y con sesiones de no más de una por semana, es aconsejable para problemas menos urgentes incluyendo los siguientes: (1) Cuando hay un síntoma o conflicto focalizado en torno a un niño, un adolescente o pareja conyugal y la familia está altamente motivada a cambiar. (2) Cuando el compromiso familiar es necesario para llevar a cabo otro método de tratamiento como la asistencia regular a un hospital de día. (3) Cuando una pareja se presenta solicitando ayuda para decidir si se separan. (4) En situaciones familiares demasiado complejas para ser comprendidas en una evaluación breve. En esta situación, la terapia familiar breve dará la posibilidad al terapeuta de aprender más sobre la situación y evaluar la respuesta al tratamiento. La terapia familiar de larga duración será indicada para problemas más complejos y crónicos, especialmente cuando la motivación de la familia para cambiar es fuerte y en situaciones donde la familia ha fracasado con la terapia familiar en crisis y la terapia familiar breve. Paso 4. Consiste en determinar qué enfoque terapéutico es más conveniente usar en un caso particular. Actualmente existen pocos datos al respecto ya que en lugar de estar basados en estudios científicos, son más bien la expresión de múltiples puntos de vista personales. Contraindicaciones para la terapia familiar Hay incluso menos datos en lo que respecta a las contraindicaciones que en lo que respecta a las indicaciones. Walrond-Skinner (1976) sugirió que las contraindicaciones hacen mayor referencia a las áreas de defensa de los propios terapeutas que a la posible efectividad de la terapia. También indicó que para lo que un terapeuta es contraindicación, para otro puede ser un reto. De todas formas, sugirió la siguiente lista de contraindicaciones: (1) Puede haber limitaciones prácticas para la terapia familiar. Si no es posible que miembros clave de la familia acudan por razones geográficas o de otro tipo, o están sin ninguna motivación para llevar a cabo un tratamiento, puede que la terapia familiar tenga que ser desestimada. Otro factor importante es la disponibilidad de un terapeuta adecuadamente formado y experimentado. La terapia familiar es, a veces, compleja de llevar a cabo y es importante que las habilidades del terapeuta se emparejen con las necesidades de la familia. Si esto no es así, será mejor no empezar hasta contar con un terapeuta experimentado, bien para llevar a cabo el tratamiento o bien para que realice la supervisión del caso a través del espejo unidireccional. 3

4 (2) La terapia familiar puede estar contraindicada en situaciones en las que la familia se presenta en un momento muy avanzado del trastorno. Esta perspectiva puede parecer demasiado pobre para justificar el desembolso del tiempo y dinero necesarios aunque esto es más un juicio de valor y la cuestión de si una familia desea gastar su dinero en una terapia familiar es una decisión suya más que del terapeuta. Cuando es probable que se rompa una familia o se encuentra en este proceso, no significa que la terapia familiar sea inapropiada. A menudo, la gente pide ayuda para separarse o divorciarse de forma amigable y a ser posible con el más mínimo daño posible para todos sus miembros por lo que es probable que el terapeuta les pueda ayudar. (3) Puede resultar peligroso recurrir a la terapia familiar cuando el equilibrio emocional se mantiene de forma tan precaria que cualquier intención de cambio en el sistema de relación puede precipitar una descompensación severa en uno o más miembros de la familia. Es el caso de familias que mantienen su relación en una forma de ajuste estresante y precario. En (4) algunos casos, cualquier alteración en la situación familiar podría aumentar el estrés enfrentado por uno o más individuos. Esto podría empeorar su condición hacia una depresión o incluso suicidio. Estos riesgos deberían estar siempre en mente a la hora de inclinarse por la terapia familiar o cualquier otro tratamiento. Walrond-Skinner (1976) menciona también que puede resultar poco aconsejable el embarcar a una familia en terapia familiar cuando uno o más miembros están orgánicamente enfermos, para que no de lugar a esperanzas mágicas sobre la curación de tal enfermedad. (5) Algunos terapeutas consideran que la terapia familiar puede resultar contraindicada en presencia de una depresión o una privación emocional severa por parte de uno o más miembros de la familia. Walrond-Skinner sugiere que la combinación de un tratamiento individual para los miembros con estos síntomas pueda combinarse con sesiones para toda la familia. Kirschner and Kirschner (1986) describieron un enfoque teniendo en cuenta y ofreciendo tratamiento tanto para el sistema familiar con problemas y para los síntomas psicopatológicos individuales de los miembros. (6) Finalmente, Walrond-Skinner aconseja tener precaución cuando la familia es remitida por una agencia tal como la escuela o el juzgado. En tales casos, puede existir algún asunto oscuro, por ejemplo el deseo de la familia de evitar una sentencia más severa, impedir que un chico sea expulsado del colegio, más que ningún deseo real de cambio. Si la familia está muy involucrada con otras agencias, la relación de los terapeutas con estas agencias y su role en el tratamiento y la revelación de cualquier información que venga de ella, debería quedar claramente definida antes de que comience la terapia. A veces, se descubre que el sistema familia/agencia debería ser el foco del tratamiento. 4

5 Clarkin et al. (1979), también señalan las contraindicaciones arriba mencionadas. Añaden también signos de falta de motivación hacia, fuertes prejuicios contra, la terapia familiar. La inclusión de miembros que están en el proceso de individuación, por ejemplo un joven adulto que acaba de salir de la familia, puede no ser deseable para que no comprometa el proceso de la individuación (Glick & Kessler 1974). Conclusiones Algunos terapeutas familiares se refieren a la terapia familiar como un tratamiento efectivo para todos aquellos trastornos psicológicos no-orgánicos. En la práctica, es necesario decidir si conviene o no hacer del sistema familiar el foco de la terapia. La terapia familiar debería utilizarse cuando (1) una familia funciona mal y (2) los problemas por los que acuden a terapia están relacionados con el funcionamiento familiar. Es probable que sea útil en situaciones donde los problemas los presentas los niños o adolescentes; cuando las familias protestan porque los miembros de la familia presentas dificultades de relación entre ellos; cuando una familia presenta problemas al pasar de una fase del desarrollo a otro por ejemplo cuando los adolescentes comienzan a ser más independientes. De todos modos, la terapia familiar no es el tratamiento de último recurso que todo lo cura, pero sí una manera efectiva de enfrentarse a problemas que están insertos en un sistema familiar disfuncional. A veces, puede resultar útil combinarlo con un tratamiento individual de algunos miembros. El enfoque del árbol de la decisión implica primero ver si el asesoramiento marital o familiar es indicado, después, ver si el tratamiento marital o familiar es necesario y si tal fuera el caso, ver si la familia o la pareja conyugal debería ser el foco de la terapia. Por último, se tendrán en cuenta la duración, la intensidad y el tipo de tratamiento. Bilbao, 28/V/99 Traducción: Inés Ariceta 5