1 DATOS DEL TITULAR IDE: IDT:

Transcripción

1 Región de Murcia Cnsejería de Sanidad Dirección General de Salud Pública y Adiccines Servici de Seguridad Alimentaria y Znsis Nº Prcedimient: 915 AUTORIZACIÓN SANITARIA COMUNICACIÓN PREVIA DECRETO AUTONOMICO Nº 17/2003 (ART.9) ESTABLECIMIENTOS DE TATUAJES Y/O PIERCING Inscripción inicial de actividad Ampliación de la actividad Baja en registr/cens Autnómic Cambi de titular/razón scial Cnvalidación Mdificación de trs dats Cambi de dmicili Cese de actividad Otras instalacines centrs 1 DATOS DEL TITULAR IDE: IDT: APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIF/NIE/CIF DOMICILIO SOCIAL C. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES C.POSTAL LOCALICAD PROVINCIA TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL A EFECTOS DE NOTIFICACIONES CORREO ELECTRÓNICO A EFECTOS DE NOFICACIONES ELECTRONICAS FAX APELLIDOS Y NOMBRE DEL SOLICITANTE NIF/NIE REPRESENTANTE LEGAL APODERADO 2 DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DOMICILIO INDUSTRIAL C. POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO FAX TATUAJES PIERCING MICROPIGMENTACION Nº A.S. 3 CAMBIO DE TITULAR/RAZÓN SOCIAL APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL ANTERIOR TITULAR (Deberá adjuntar dcument de cesión cn firmas recncidas del cedente y cesinari cpia de escritura de cnstitución/cesión de la titularidad, cntrat de arrendamient siempre que el arrendadr sea el anterir titular de la A.S. 4 CAMBIO DE DOMICILIO SOCIAL DOMICILIO ANTERIOR (calle, plaza, etc., y númer) Adjuntar cpia del C.I.F. de la sciedad, N.I.F del titular cpia de la escritura pública dnde figure dich cambi. INDUSTRIAL... Adjuntar plan crquis de las instalacines, dnde figure la distribución en planta y lcalización de la maquinaria.

2 5 AMPLIACIÓN DE NUEVA/S /ES (Aprtar memria de la nueva actividad y plan crquis de las instalacines, si ha sid necesari mdificarlas ampliarlas para dicha actividad) 6 CONVALIDACIÓN 7 CESE DE /ES ALIMENTARIA/S EN LAS QUE CESA 8 BAJA EN REGISTRO Nº/NROS. AUTORIZACION SANITARIA EN QUE SE SOLICITA LA BAJA 9 OTROS DATOS 10 OTRAS INSTALACIONES O CENTROS Psee las instalacines centrs dedicads a la actividad de TATUAJE/PIERCING/MICROPIGMENTACION, que se indican: CALLE/PLAZA/POLIGONO: PEDANÍA: MUNICIPIO: PROVINCIA:, de de El interesad Firma: CLÁUSULA: 1.- Ls dats de carácter persnal recgids en este dcument se van a integrar en el ficher REG-SANI cn la exclusiva finalidad de gestinar su autrización y cntrles sanitaris. El respnsable de este ficher/tratamient es la Dirección General de Salud Pública y Adiccines, ante cuy titular puede el interesad ejercitar ls derechs de acces, rectificación, psición cancelación de dats en ls términs y cn ls requisits establecids en ls artículs 15 y siguientes de la Ley Orgánica 15/1999, el 13 de diciembre el Prtección de Dats de Carácter Persnal. 2.- Ls dats de carácter persnal que recge este dcument se cederán a: Agencia Españla de Seguridad Alimentaria Servici Registr General Sanitari de Aliments, a ls exclusivs efects y cn ls requisits establecids en la citada Ley Orgánica de Prtección de Dats.

3 INSCRIPCIÓN NIF CIF (ftcpia cmpulsada). DOCUMENTACIÓN NECESARIA Justificante de alta en Hacienda: Declaración censal, IAE, (Ftcpia). SI el slicitante es persna jurídica, Alta en el Registr Mercantil, Escritura de cnstitución (Ftcpia). Dats de ls aplicadr/es de tatuajes, piercing micrpigmentación: Acreditación de haber recibid vacunación cntra la Hepatitis B y Tétans. Acreditación de: 1.-Haber superad el curs de frmación al que se refiere el art. 8 del Decret 17/2003 de la Región de Murcia 2.-La titulación sanitaria que exime de su realización. Descripción de las instalacines: lcalización, y distribución de las áreas a que se refiere el Decret 17/2003 de la Región de Murcia Plan Crquis de instalacines, Representación gráfica de las dimensines de las instalacines, la dispsición de equips y la distribución de las áreas de trabaj Memria de actividad: Descripción detallada de las actividades que se llevarán a cab Descripción del equipamient Descripción del instrumental destinad a las peracines de esterilización y desinfección Descripción de ls prducts de tatuaje y/ piercing a utilizar. (autrización sanitaria de ls pigments; certificad de calidad y de migracines de ls piercing de primera puesta) Acreditación del cntrat cn el gestr autrizad para recgida y tratamient de residus: Acreditación del abn de la preceptiva tasa pr actuacines administrativas de carácter sanitari: Dcumentación que acredite la adquisición de material fungible y pigments: Dcumentación de infrmación al usuari de: Prcedimients, riesgs de las técnicas utilizadas y cuidads psterires Hja de cnsentimient a firmar pr el usuari. (En el cas de menr de edad incapacitads deberá cnstar, además, el cnsentimient pr escrit de sus representantes legales en ls términs que establezca la legislación aplicable, tal cm indica el art 4.2 del Decret 17/2003 de la Región de Murcia) Prgrama de limpieza, desinfección y esterilización del instrumental, cn sus registrs crrespndientes Prgrama de limpieza, desinfección, desratización y desinsectación del lcal cn sus registrs crrespndientes Adjuntar tasa administrativa crrespndiente: T810-H002C (6). Esta tasa se facilitará en OCASGs / OCAE (ventanillas Únicas) de ls Ayuntamients, Áreas de Salud Pública Cnsejería de Sanidad para su ingres en la entidad bancaria. CAMBIO DE TITULAR Dcument de cesión, pr el cual el anterir titular cede al nuev el númer de Autrización Sanitaria, cn las firmas de ambs recncidas. Este dcument de cesión puede ser sustituid pr Escritura de Cnstitución, cntrat de arrendamient, etc., siempre que sean demstrativas de este cambi de titular y siempre cn firma recncida. Del nuev titular: CIF/NIE/NIF del titular (ftcpia) cpia de la escritura pública dnde figure dich cambi 036/037. Justificante de alta en Hacienda: Declaración censal, IAE (ftcpia). SI el slicitante es persna jurídica, Alta en el Registr Mercantil, Escritura de cnstitución (Ftcpia). Dats de ls aplicadr/es de tatuajes, piercing micrpigmentación Acreditación de haber recibid vacunación cntra la Hepatitis B y Tétans. Acreditación de: Haber superad el curs de frmación al que se refiere el art. 8 del Decret 17/2003 de la Región de Murcia La titulación sanitaria que exime de su realización. Memria de actividad (según inscripción). CAMBIO DE DOMICILIO Dmicili Scial: CIF/NIE/NIF del titular (ftcpia) cpia de la escritura pública dnde figure dich cambi. Dmicili industrial: Plan crquis de instalacines a escala, dnde figure la distribución en planta y lcalización de equips y maquinaria. Mdificación del alta en Hacienda. Memria de actividad (según inscripción)

4 AMPLIACIÓN DE Memria sanitaria de la nueva actividad. Plan crquis de las instalacines a escala, si ha sid necesari mdificarlas ampliarlas para la nueva actividad. Prgrama de limpieza, desinfección y esterilización del instrumental, cn sus registrs crrespndientes. Prgrama de limpieza, desinfección, desratización y desinsectación del lcal cn sus registrs crrespndientes. CONVALIDACION Plan crquis y memria de actividad, si, desde la anterir cnvalidación, se han prducid mdificacines en las instalacines, equips, actividad y aplicadres CESE DE N se requiere dcumentación. BAJA EN REGISTRO/CENSO AUTONOMICO N se requiere dcumentación. OTROS DATOS Memria de incidencias n cntempladas en ls apartads anterires, tales cm ampliación de las instalacines existentes que n impliquen una ampliación de la actividad (adjuntar plans), etc. OTRAS INSTALACIONES O CENTROS Plan crquis a escala de las nuevas instalacines. Memria de la actividad: expsición del tip de actividad que se desarrlla.

5 INSTRUCCIONES PARA LA CUMPLIMENTACIÓN DE ESTA SOLICITUD Este impres deberá utilizarse para las de slicitudes de Autrización Sanitaria de un establecimient de Tatuaje piercing DECRETO AUTONOMICO Nº 17/2003, (ART.9) DATOS DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO Se cumplimentarán siempre en tdas las slicitudes que se presenten. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Se cumplimentarán siempre en tdas las slicitudes que se presenten. Actividad Se indicará el tip de actividad que se ejerce: Tatuajes, piercing, micrpigmentación. CAMBIO DE TITULAR Se indicarán ls dats de identificación del anterir titular que figuraba inscrit. CAMBIO DE DOMICILIO Se hará cnstar el dmicili cn el que figuraba inscrita anterirmente, así cm si el cambi afecta al dmicili scial, industrial a ambs. AMPLIACIÓN DE Se relacinarán de frma exhaustiva las nuevas actividades que desarrlla la industria, ajustándse a la Legislación Sanitaria crrespndiente. CESE DE Se indicarán la actividad/es en las que se cesa. BAJA CENSO AUTONÓMICO Se indicarán el Nº. de Autrización Sanitaria del que se slicita la baja. OTROS DATOS Este apartad se utilizará para cmunicar incidencias n cntempladas en ls apartads anterires, tales cm ampliación de las instalacines existentes que n impliquen una ampliación de actividades, etc. OTRAS INSTALACIONES O CENTROS Se indicarán las nuevas instalacines, indicand dmicili cmplet.