ANEXO II. PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEl PROCEDIMIENTO DOCUMENTO NOMBRE /RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

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1 ANEXO II PROCEDIMIENTO CÓDIGO DEl PROCEDIMIENTO DOCUMENTO AYUDAS PARA LA RENOVACIÓN DE CUBIERTAS Y FACHADAS CON PIZARRA IN314A SOLICITUD DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE /RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA PARROQUIA LUGAR CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD TELÉFONO FAX TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente pr cualquier medi válid en derech) DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN Ntifíquese a: Persna slicitante Persna representante Se enviarán aviss de puesta a dispsición de la ntificación al crre electrónic y/ teléfn móvil facilitads a cntinuación: TELÉFONO MÓVIL CORREO ELECTRÓNICO ELECCIÓN DEL MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE Las persnas bligadas a relacinarse a través de medis electrónics cn la Administración deberán ptar, en td cas, pr la ntificación pr medis electrónics sin que sea válida para ellas ni prduzca efects una pción diferente. Electrónica Pstal (cubrir la dirección pstal sól si es distinta de la indicada anterirmente) TIPO NOMBRE DE LA VÍA NÚM. BLOQUE PISO PUERTA PARROQUIA CÓDIGO POSTAL DATOS BANCARIOS LUGAR PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD Declar, baj mi respnsabilidad, que sn cierts ls dats cnsignads relativs a la cuenta bancaria indicada. TITULAR DE LA CUENTA NÚMERO DE LA CUENTA BANCARIA (24 DÍGITOS) DATOS DA INSTALACIÓN TIPO DE VÍA NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO BLOQUE PISO PUERTA CÓDIGO POSTAL PROVINCIA AYUNTAMIENTO LOCALIDAD IBAN REFERENCIA CATASTRAL TIPO DE VIVIENDA DESCRIPCIÓN DE LA CUBIERTA QUE SE VA A RENOVAR SUPERFICIE TOTAL M2 GRADO DE DIFICULTAD BAJO (cubierta de 1 2 aguas y hasta 2 chimeneas MEDIO (cubierta de 3 4 aguas y 2 chimeneas) ALTO (cubierta de más de 4 aguas y más de 2 chimeneas)

2 ANEXO II (cntinuación) SUBVENCIÓN SOLICITADA IMPORTE DE LOS GASTOS SUBVENCIONABLES ( ), excluid el IVA IMPORTE DE LOS GASTOS SUBVENCIONABLES ( ), incluid el IVA IMPORTE DE LA SUBVENCIÓN SOLICITADA ( ), 40 % del imprte subvencinable, calculad sbre un máxim de 70 /m 2 LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA: 1. Que en relación cn tras ayudas cncedidas slicitadas: N se slicitó ni se cncedió ninguna tra ayuda para este mism pryect cncepts para ls que se slicita esta subvención. Sí se slicitarn y/ cncediern tras ayudas para este mism pryect cncepts para ls que se slicita esta subvención, que sn las que a cntinuación se relacinan: ORGANISMOS AÑO DISPOSICIÓN REGULADORA IMPORTE ( ) 2. Que tds ls dats cntenids en esta slicitud y en ls dcuments que se aprtan sn cierts. 3. Que la cubierta y/ fachada que se renueva frma parte de un inmueble destinad a vivienda. 4. Que se cmprmete a cmunicar inmediatamente cuantas ayudas slicite u btenga para la misma actuación de tras administracines públicas de trs entes públics privads, nacinales internacinales, a partir de la fecha de la presente declaración. 5. N estar incurs/a en ninguna clase de inhabilitación para la btención de ayudas previstas en ls apartads 2 y 3 del artícul 10 de la Ley 9/2007, de 13 de juni, de subvencines de Galicia. 6. Estar al día en el pag de bligacines pr reintegr de subvencines, cnfrme al artícul 10.2.g de la Ley 9/2007, de 13 de juni, de subvencines de Galicia, y el artícul 9 del Reglament de subvencines de Galicia, aprbad pr el Decret 11/2009, de 8 de ener, pr el que se aprueba el Reglament de la Ley 9/2007, de 13 de juni, de subvencines de Galicia. DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTA A. Dcumentación genérica a) En cas de que el slicitante sea una cmunidad de prpietaris: Cpia del acta de la junta de prpietaris dnde cnste el nmbramient del presidente/certificad del secretari. Cpia del acta de la junta de prpietaris aprbatria de la renvación de la cubierta y/ fachada / certificad del secretari. Cpia del acta de la junta de prpietaris aprbatria de la slicitud de la subvención / certificad del secretari. PRESENTADO CÓD. PROC. AÑO b) Acreditación de la titularidad del edifici vivienda mediante certificación del Registr de la Prpiedad, escritura pública de bra nueva, escritura pública de cmpraventa, escritura pública de aceptación partición de la herencia, escritura pública de dnación y aceptación, sentencia judicial, según crrespnda. B. Dcumentación técnic-ecnómica a) Memria explicativa según el anex III. b) Cuadr de gasts para ls que slicita la subvención, según el anex IV, junt cn ls presupuests facturas prfrma que justifiquen la inversión. c) Reprtaje ftgráfic antes de la renvación que incluya imágenes de la cubierta y/ fachada y del cnjunt de la vivienda. PRESENTADO CÓD. PROC. AÑO d) Pryect técnic según la entidad de la bra cuand sea necesari e)cpia de las tres fertas slicitadas y, en cas de n ptar pr la más ventajsa, memria justificativa de la diferente elección. En el cas de n presentar las fertas pr cncurrir alguna de las circunstancias indicadas en la citada base, deberá indicarse el mtiv (sól cuand resulte de aplicación, según l indicad en el punt 2 del artícul tercer) f) Otrs

3 ANEXO II (cntinuación) COMPROBACIÓN DE DATOS Ls dcuments relacinads serán bjet de cnsulta a las administracines públicas. En cas de que las persnas interesadas se pngan a esta cnsulta, deberán indicarl en el cuadr crrespndiente y aprtar una cpia de ls dcuments. DNI NIE de la persna slicitante NIF de la cmunidad de prpietaris slicitante Certificación de estar al crriente en las bligacines cn la Agencia Estatal de Administración Tributaria Certificación de estar al crriente en las bligacines cn la Tesrería General de la Seguridad Scial Certificación de estar al crriente cn la Cnsellería de Hacienda ME OPONGO A LA CONSULTA En cumplimient de l dispuest en el artícul 5 de la Ley rgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de prtección de dats de carácter persnal, se le infrma de que ls dats persnales que facilite en este frmulari quedarán registrads en un ficher de titularidad de la Xunta de Galicia, cuya finalidad es la gestión y registr de este prcedimient. La persna interesada pdrá ejercer ls derechs de acces, rectificación, cancelación y psición ante la Secretaría General Técnica de la Cnsellería de Ecnmía, Emple e Industria, cm respnsable del ficher, slicitándl mediante el enví de un crre electrónic a lpd.industria@xunta.gal. LEGISLACIÓN APLICABLE Orden de 19 de juni de 2017 pr la que se establecen las bases reguladras para la cncesión de subvencines, en régimen de cncurrencia n cmpetitiva, para la renvación de fachadas y cubiertas de pizarra, y se prcede a su cnvcatria para el añ

4 ANEXO III MEMORIA EXPLICATIVA DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE /RAZÓN SOCIAL PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse la representación fehaciente pr cualquier medi válid en derech) 1. ESTADO INICIAL DE LA CUBIERTA Y/O FACHADA QUE SE VA A RENOVAR 2. SOLUCIÓN CONSTRUCTIVA PROPUESTA 3. ACTUACIONES A LLEVAR A CABO

5 4. PLANIFICACIÓN DE LOS TRABAJOS EN EL TIEMPO ACTUACIONES QUE CONFIGURAN EL PROYECTO ANEXO III (cntinuación) PLANIFICACIÓN DE LAS ACTUACIONES EN EL TIEMPO Ene. Feb. Mar. Ab. May. Jun. Jul. Ag. Set. Oct. Nv. Dic.

6 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL Y, EN SU REPRESENTACIÓN Nº DESCRIPCIÓN DEL GASTO TIPO DE GASTO. (suministr, prestación de servicis pr empresas de cnsultría asistencia técnica ejecución de bras). PROVEEDOR (1) En el cas de estar exent del IVA deberá aprtarse la cpia del dcument que acredite esta circunstancia. (2) Estas cantidades deben cincidir cn las indicadas en la primera hja del anex II ANEXO IV CUADRO DE GASTOS PARA LOS CUALES SOLICITA LA SUBVENCIÓN TOTAL (2) Imprte en (sin IVA) (1)) NIF Imprte en (cn IVA) (1)

7 ANEXO V MODELO DE RENUNCIA DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL Y, EN SU REPRESENTACIÓN MANIFIESTA Que el día se publicó en el Diari Oficial de Galicia/recibió ntificación de cncesión de la subvención que le fue trgada al ampar de la Orden de de de 2017 pr la que se establecen las bases reguladras para la cncesión de subvencines, en régimen de cncurrencia n cmpetitiva, para la renvación de cubiertas y fachadas cn pizarra, y se prcede a su cnvcatria para el añ 2017, para el pryect pr una cuantía de. DECLARA Que renuncia a la subvención cncedida, cn ls efects que establece la Ley 39/2015, de 1 de ctubre, del prcedimient administrativ cmún de las administracines públicas. NIF

8 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL Y, EN SU REPRESENTACIÓN INVERSIÓN SUBVENCIONADA Númer Actividad 1: Imprte presupuestad Descripción de la actividad 2: Descripción de la actividad 3: Descripción da actividad Referencia justificante Fecha factura Númer factura Esta hja resumen se presentará en el mment de justificar la inversión subvencinable. Entidad emisra de la factura ANEXO VI RELACIÓN DE GASTOS E INVERSIONES INVERSIÓN JUSTIFICADA Cncept factura SUBTOTAL ACTIVIDAD 1 SUBTOTAL ACTIVIDAD 2 SUBTOTAL ACTIVIDAD 3 TOTAL PROYECTO Imprte base factura IVA factura NIF Imprte ttal factura JUSTIFICACIÓN DE PAGOS Referencia just. de pag Fecha del pag Imprte del pag

9 ANEXO VII DECLARACIÓN DE AYUDAS DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL NIF Y, EN SU REPRESENTACIÓN (deberá acreditar la representación fehaciente pr cualquiera medi válid en derech) LA PERSONA SOLICITANTE O REPRESENTANTE DECLARA: Que en relación cn tras ayudas cncedidas slicitadas: Que n slicitó ni, en cnsecuencia, le fue cncedida ninguna ayuda para la realización de las actividades inversines a que se refiere la presente slicitud. Que en las fechas y pr ls imprtes que a cntinuación se relacinan, presentó las slicitudes le fuern cncedidas, en su cas, las siguientes ayudas para realización de las mismas actuacines a las que se refiere la presente slicitud crrespndiente a la rden pr la que se cnvcan para el añ 2017 las ayudas para la renvación de cubiertas y fachadas cn pizarra. Organism, sciedad entidad pública privada a la que le fue slicitada la ayuda (1) En el cas de estar pendiente a reslución de alguna slicitud, se indicará "PENDIENTE" en esta clumna. (2) En las slicitudes denegadas se hará cnstar "0 " en esta clumna. FECHA DE IMPORTE ( ) SOLICITUD CONCESIÓN (1) ACTUACIÓN CONCEDIDO (2)