Tratamiento del Cáncer de Recto Experiencia HCRC

Transcripción

1 Tratamiento del Cáncer de Recto Experiencia HCRC Equipo de Coloproctología HCRC Dr. Misael Ocares U. Profesor de Cirugía Facultad de Medicina Universidad de Concepción

2 Objetivos Historia de la cirugía del Ca de recto Visión Actualizada del tratamiento del Ca de Recto. Experiencia del equipo de colproctología del HCRC

3 Historia 1710 Alexis Litré: Colostomía por ano imperforado 1776 Henry Pillore: : realiza la primera colostomía 1815 Lisfranc: : resección Ca de Recto 1875 Kocher: : Resección por vía sacra 1907 Lockart-mummery mummery: Colostomía abdominal- resección perianal 1908 Ernest Miles: Resección Abdomino-perianal ML Corman, Ed, Dis.. Colon Rectum Jul;29 (7)

4 Cáncer de Recto Pertenece al grupo de neoplasias colorrectales. Etiología e histología similar a Ca. Colon. Diferencias: Ubicación anatómica. Espacio anatómico reducido. Técnica quirúrgica, terapia coadyuvante distintas. Mayor recidiva especialmente en hombres. Calidad de vida distinta post tratamiento Sintomatologìa Diferente

5 Epidemiologìa EEUU: casos nuevos (2003) Chile: Fallecieron hombres 138 mujeres Incidencia: 7 casos por Hbts. Defunciones por algunos grupos de causa especìfica de muerte y por sexo Año 2002 MINSAL (CIE-10)

6 Factores de Riesgo Factores Ambientales: EII, DM, Alcohol, Cigarrillo, Ureterocolono anastomosis, Irradiación Pelviana, Acromegalia Factores Genéticos: PAF, HNPCC, Historia de Pólipos.

7 Factores Ambientales EII: veces mas de presentar un CCR (pancolitis( pancolitis) - 3 veces mas en colitis iizquierda - Proctitis? - 1/3 presentará un CCR Ekbom,A, Helmiek,C,, et al Ulcerative Colitis and Cololrectal cancer: : A population- based study; ; N Engl Med ; 323:1228

8 Factores Ambientales Diabetes Mellitus: Hiperinsulinemia: : Factor de crecimiento de la mucosa colónica Alcohol: Hbts.. en EEUU (aumenta en Hombres y Disminuye en Mujeres) Irradiación Pelviana: Estudios Antiguos? Nilsen Prospective study of CCR Risk Br J Cancer 2001; 84:417 Lonfnecker,MP Meta-analysis analysis of alcoholic deverage consumption in relation to risk of CCR Cancer courses Control :59

9 Factores Ambientales Acromegalia: 22% >incidencia, 8% grupo control Hábito de Fumar Historia de pólipos adenomatosos Sturner,T, Glyn,RJ, Lee.IM,, et al Lifetime cigarette Inst smokin and CRC incidence in the physician health study I J notl Cancer 2000; 92: 1888 Atkin,WS, Morson,, BC, llong-term risk of CRC after exsicion of rectosigmoid adenomas N Engl J Med 1992; 326: 658 Delhougne,B, Deneux,, C, Abs,R et al The prevalence of colonic polyps in acromegaly: Endocrinol Metab 1995;

10 Factores Hereditarios Poliposis Familiar Hereditaria y sus variantes: Mutación en el gen AP ubicado en el cromosoma 5q; 100% desarrollará ará CCR, 1-2% de todos los CCR HNPCC: Mutación en los genes encargados de reparar el ADN (hmlh1( hmlh1, hmsh2, etc) 5-15% es responsable de los CCR, 50% pueden desarrollar un Ca. Metacrónico y pueden desarrollar otros tu. Malignos Burt,, W, DiSario,, JA, Genetics of CRC Ann Rev Med 1995; 46:375 Lynch,HT, Watson,, P, genetics natural history HNPCC gastroenterology ;104:1535

11 Biología Molecular Conocimiento de las alteraciones Moleculares Los pacientes con Ca esporádico tienen alt. En los cromosomas 17p (gen p53) y 18q (gen DCC) Presencia de Ca.. in situ en pólipos adenomatosos. Presencia de tejido adenomatoso residual en pacientes con Ca.. invasor. Reducción de la incidencia de Ca.. cuando se extirpan pólipos adenomatosos. Desarrollo de Ca.. en adenomas vellosos.

12 Biología Molecular Aparición de adenoma-carcinoma Mutación en genes oncosupresores P53 Estimulación de oncogenes K-rasK

13 Diagnóstico Anamnésis: Antecedentes familiares (10-12%): 12%): Poliposis familiar hereditaria Cáncer colorrectal hereditario no poliposo (HNPCC). Criterios de Amsterdam-Bethesda Síntomas y signos: Rectorragia Eliminación de moco por ano Sensación de pujo y cuerpo extraño rectal Deposiciones ascintadas,, obstrucción del intestino Cambios en los hábitos evacuatorios por mas de 4 semanas Fiebre de origen desconocido Manual de Patología Quirúrgica CCR Dr. Francisco Lopez K PUC

14 Diagnóstico Examen Físico Búsqueda de adenopatías inguinales Tacto rectal prolijo: Informa sobre localización, morfología, cuadrantes comprometidos, grado de fijación, etc.

15 Diagnóstico Procedimientos: Rectoscopía, biopsia Colonoscopía 7% presentan lesiones sincrónicas, 15% en menores de 50 años, 30% presentan adenomas. Evers M.B. Multiple adenocarcinoma of the colon and rectum. Dis. Col.rectum 32,

16 Diagnóstico Diferencial

17 Histopatología El adenocarcinoma es el cáncer mas frecuente; le siguen en frecuencia el linfoma no hodgkin.los demás tumores no tienen significación epidemiológica

18 Complicaciones de exàmenes Diagnòsticos Marcadores Tumorales en Deposiciones: Test DNA es específico para neoplasma = al SOD. No tiene falsos positivos. No tiene restricciones de dieta. Colonoscopías solo en casos positivos.

19 Evaluación Clínica del Enfermo Edad Estado nutricional Autovalencia Hábitos sexuales Evaluación cardiopulmonar Función hepática renal Función esfinteriana CEA Banura, G, Cumsille, G, CEA pre-op factor pronóstico independiente en CCR Rev Med Chile 2004; 132:

20 Evaluación Función Esfinteriana Incontinencia fecal Cómo evaluar la magnitud de la incontinencia? Frecuencia Tipo de incontinencia Nunca Rara vez Algunas veces Usualmente Siempre Sólida Líquida Gas Uso de apósito Alteración del estilo de vida Nunca=Nunca Rara vez= < a una al més A veces= > de una al mes, < a una por semana Usualmente= > a una a la semana, < a una vez al día Siempre= un episodio por día

21 Etapificación Ultrasonografía endorrectal Pesquiza tumor en un 90%. Encuentra mtt ganglionares en un 85%. 30% lesiones T2 son realmente T1. Linfonodos encontrados pueden ser inflamatorios (Milson( propone biopsia de estos ganglios).

22 Clasificación Ultrasónica de los TU rectales -ut0= = Tu ubicado en la mucosa -ut1= = Tu invade la submucosa -ut2= = Tu compromete la muscular -ut3= = Tu que invade hasta la grasa perirectal -ut4= = Tu que infiltra cualquier estructura vecina Kwok, H, isset,ip, Hill,GL, pre-op staging of rectal cancer Colorectal Dis 2001; 15: 9-20

23 Etapificación TAC Sensibilidad 79% para detectar mtt. 20% de los pacientes que vana una resección quirúrgica curativa tienen mtt hepática. * Su indicación es establecer la diseminación abdominal de la enfermedad. Baden H, Survival of patients with untreated liber metastases from colorectal cancer. SCAND. J. GE. 10;

24 Etapificación Rx.. Tórax Inmunocintigrafía PET Ultrasonografía intraoperatoria (*) Detecta lesiones de 5 mm. Detecta lesiones que no palpa el cirujano. Descarta los falsos positivos. (*) Olsen A. K. Intraoperative Ultrasonography and the detection and live metastases in patients with colorectal cancer. Br. J. Surg. 77;

25 Caso Anecdòtico

26 Estadio de la enfermedad Tumor Primario ( T ) TX: No se puede establecer presencia de tumor primario TO: No hay evidencia de tumor primario Tis: : Carcinoma in situ Intraepitelial o invasión de la lámina propia* T1: Tumor que invade la submucosa T2: Tumor invade la muscularis propia T3: Tumor invade a travez de la muscularis propia, la subserosa o los tejidos perirrectales no peritonizados. T4: Tumor invade directamente otros órganos o estructuras, perfora ra el peritoneo parietal o ambos. *Nota: Tis incluye células cancerosas confinadas dentro de la membrana glandular basal ( intraepitelial) ) o lámina propia ( intramucosa ) sin extensión a través de la muscularis mucosa a la submucosa. Ganglios linfáticos regionales ( N ) NX: No se puede evaluar los ganglios regionales. N0: No hay metástasis en ganglios regionales. N1: Metástasis en 1 a 3 ganglios regionales. N2: Metástasis en 4 o más ganglios regionales. N3.- Metástasis en cualquier ganglio localizado a lo largo del curso de un tronco vascular importante y / o metástasis en ganglios apicales ( marcados por el cirujano ) Metástasis a distancia ( M ) MX: No se puede establecer la presencia de metástasis a distancia. a. M0: No hay metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia..

27 Según TNM se agrupan en 5 estadios Estadio Ia: Estadio Ib: Estadio II: T1 T2 T3,T4 Estadio III: Cualquier T Estadio IV: Cualquier T Estadio V: Cualquier T No No No N1 N4 Cualquier N Mo Mo Mo Mo Mo M1

28 Distribuciòn por etapas al momento del Dgco.. en EEUU y pronòstico E I = 34% 78% E II = 25% 62% E III = 26% 42% E IV = 15% 10% Jessup;JM, Stewart, AK, The National Cancer data base report of adenocarcinoma of rectum Cancer ; 83:2408

29 Pronóstico Edad Sexo Tipo histológico Invasión vascular Etapa de la enfermedad Equipo quirúrgico CEA

30 Técnica Quirúrgica Indicación de cirugía De acuerdo a protocolo de nuestro hospital Cirugía inmediata: Estadio I Cirugía post-quimioradioterapia quimioradioterapia: Estados más avanzados Preparación del colon Mecánica: anterógrada (*) Química: quimioprofilaxis oral e intravenosa Objetivo: Disminuir carga microbiana Disminuir deposiciones Facilitar la manipulación del colon * Preservar balance hidroelectrolítico las 24 hrs previo a la cirugía

31 Técnica Quirúrgica Márgenes de resección 1,5 a 2 cms del margen distal (después de estudiar 550 pacientes, Quer et al.) En la resección no debe romperse el tumor Es necesario la resección total del mesorrecto en los tumores del 1/3 medio e inferior.los tumores de 1/3 superior debe mantenerse una margen de 5 cms.. a distal. Resección en circunferencia dejando márgenes libres.(2 mm.) Lavado rectal, posterior al calmp distal y luego realizar la resección definitiva Tener claro el concepto de R0, R1, R2

32 Técnica Quirúrgica R.A.B. Posición de Lloyd Davis Cuándo hacer Pouch? Cuándo proteger anastomosis? R.A.B R.A.P. Cuando hay compromiso esfinteriano Cuando no se pueden respetar los 2 cms.. de margen distal

33 Técnica Quirúrgica

35 Anastomosis coloanal

37 Tratamiento Local Cáncer de Recto Indicaciones Tumor ubicado hasta 8 cms.. del margen anal T1 Que comprometan menos de un tercio del lumen rectal Tumor bien diferenciado (recidiva de5%) T2? (recurrencia de 12 a 15%) Tratamiento paliativo

38 Recidiva Tumoral Aparece después de una resección con criterio curativo Puede presentase hasta en un 32% Factores predisponentes: Estadio Histopatología Sexo Síntoma fundamental: Dolor Estudio: Los mismos que se realizan en el diagnóstico inicial La mitad de los pacientes pueden someterse a una nueva resección Mortalidad operatoria de un 10% Morbilidad cercana a un 100% Supervivencia a 5 años menor a 30%

39 Cirugía Laparoscópica

40 A Comparison of Laparoscopically Assisted and Open Colectomy for Colon Cancer Trabajos Comparativos

41 Protocolo HCRC Etapa I: Cirugìa Etapa II: Quimio-radio preop. Etapa III: Quimio-radio preop. Etapa IV: Se estudia el caso en comitè -Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for Resectable rectal cancer. -Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials

42 Rt+Qt preoperatoria OBJETIVOS DEL PROTOCOLO: Estandarizar el manejo del Ca. Rectal en nuestro hospital Mejorar resultados en relación a control local, sobrevida, toxicidad, y conservación - funcionalidad de esfinter anal Comparar con resultados nacionales e internacionales

43 Rt+Qt preoperatoria REQUISITOS DE INGRESO : Cáncer histológicamente comprobado Paciente mayor de 15 años Etapas II y III Consentimiento informado Karnofsky performance status > de 70 % Adecuada función hepática, renal y hematológica Ausencia de focos infecciosos activos

44 Radioquimioterapia preop. Entre Febrero 2001 a Agosto pacientes Promedio de edad : 61 años Rango : años Mediana : 63 años Mediana seguimiento : 21 meses Rango 9-57 meses

45 Clasificación TNM TNM 15 Etapa clínica T3N0M0 T3N1M0 T4N0M Et.II Et.III

46 Localización Bajo Medio Alto

47 Complicaciones quirúrgicas 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Infec. Deh. fist. Ileo Obstr. Int TEP TVP

48 Tipo Cirugía RAB RAP Irresec. Hartman No acep.

49 Análisis de Especimen 5 45 RO R1

50 FALLA LOCAL - DISTANCIA RECIDIVA LOCAL AMBAS 3 3 MTT. DISTANCIA SOLA 2 1 TOTAL 5 ( 10%) 4 ( 8% )

51 Participantes Equipo coloproctología: Dres.M.Ocares, J. Madariaga,C. Benavides Equipo oncología : Dres.. C. García, J. Aguilera, M. Schorwer, A. Vila, A. Rossle, C. Pérez, A. Fernandez, O. Arévalo Equipo cirugía Hospital de Chillán

52 Conclusiones Enfermedad compleja, que debe ser tratada con un equipo multidisciplinario. Necesita de un equipo quirúrgico y médico entrenado con capacidad técnica y teórica para mejorar la superviviencia de sus pacientes. El trabajo debe ser protocolizado para poder medir y comparar los resultados. La terapia debe estar orientada a cada paciente en particular.