Terapia con apósitos hidrocoloides (Duoderm) y Gel de aloe vera (sábila) en menores de 5 años con quemaduras grado II15% de superficie

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1 TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL Terapia con apósitos hidrocoloides (Duoderm) y Gel de aloe vera (sábila) en menores de 5 años con quemaduras grado II15% de superficie Dra. XeniaJ. RodríguezMandujano*, Dr. José Lizardo Bar abona**. RESUMEN, Las quemaduras constituyen una patología frecuente en la población pediátrica y por lo tanto representa una causa importante de morbimortalidad en nuestro país. La terapia tópica sigue siendo una modalidad principal que influye en la calidad y rapidez de la cicatrización. Se realizó un estudio prospectivo, comparativo, cuasi experimental con 30 niños menores de 5 años que asistieron a la Emergencia del Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS), con quemaduras Grado II -15% de superficie corporal, en un período de 5 meses, de abril a septiembre de 1997, cuya evolución era menor de 24 horas desde el momento de la lesión hasta la llegada al hospital. De los 30 pacientes, 15 de ellos se les aplicó Gel de Aloe Vera (Sábila) y los otros 15 apositos hidrocoloide (Duoderm). De estos, 20 son varones y 10 niñas. La edad más frecuente de presentación fue de 1-35 meses (84%). La causa más frecuente fue por líquidos calientes no oleosos (64%). El 53% de los pacientes tratados con Sábila se ingresaron por 6-9 días, sólo un paciente con Duoderm fue hospitalizado. Se demostró que los apositos hidrocoloides (Duoderm) tienen una cicatrización más rápida y una excelente relación costo-beneñcio en el tratamiento de las quemaduras. Palabras clave: Quemadura Grado II-15% de superficie corporal (SC.). Apositos hidrocoloides (Duoderm). Aloe Vera (Sábila). INTRODUCCIÓN Las quemaduras constituyen después del trauma, la segunda causa más común de muerte accidental en niños menores de 5 anos de edad en los USA. Cada año mueren 2,500 niños por quemaduras y sufren severas incapacidades permanentes' 1 '. El tratamiento tópico de las quemaduras ha variado conforme pasan los años. Las quemaduras han estado con la humanidad desde sus primeros días. Si se revisan los datos históricos acumulados, ya en los papiros egipcios, cerca de 1,500 años AC., se encuentran referencias al diagnóstico, descripción y tratamiento de las quemaduras; y se sigue el proceso de la humanidad a través de Grecia, Roma y por todo el mundo aparecen distintas combinaciones y fórmulas para el tratamiento de las mismas 131. El propósito de los investigadores ha sido siempre la búsqueda de un agente tópico sencillo, efectivo, útil, fácil Médico Residente III Año de Pediatría. Hospital Materno Infantü-IHSS. ** Cirujano Pediatra, IHSS. de aplicar, con pocas complicaciones y barato, para ponerlo al alcance de todos. Así tenemos que el Nitrato de Plata fue utilizado desde 1821 hasta la actualidad y la membrana amniótica desde la década de los ochenta' 31. El uso de Aloe Vera (Sábila) fue descrito por Hipócrates y ha sido utilizada con mucho éxito en el tratamiento de varias condiciones dermatológicas, incluyendo su uso en las quemaduras. La última modalidad terapéutica han sido los apositos hidrocoloides de duoderm que consisten en polímeros naturales o sintéticos de un material elástico adhesivo con capacidad de absorción lineal, retención y control del gel formado, dado por la presencia de los tres hidrocoloides de la capa interna (carboximetil celulosa sódica, pectina y gelatina) que aseguran la rápida cicatrización de la quemadura y actúan como una barrera eficaz contra la infección por su condición anaerobia' 56 '. El objetivo del presente estudio es comparar la eficacia del tratamiento de quemaduras Grado II -15% de superficie corporal con los apositos hidrocoloides de duoderm

2 8 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 4, ENERO, FEBRERO, MARZO - AÑO 1998 y el gel de Aloe Vera concentrado (Sábila). Es importante recalcar que en nuestro país no existen estudios sobre el tratamiento de las quemaduras con apositos hidrocoloides (duoderm). MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, comparativo y cuasi experimental con 30 niños menores de 5 años a excepción de los recién nacidos que asistieron a la Emergencia del I.H.S.S. con quemaduras grado II 15% de superficie corporal, en un período de 5 meses, de abril a septiembre de 1997, cuya evolución era menor de 24 horas desde el momento de la lesión hasta la llegada al hospital. RESULTADOS De los treinta pacientes del estudio, a 15 de ellos se les aplicó gel de Aleo Vera (Sábila) y a los 15 restantes duoderm. de estos 20 (67%) son del sexo masculino y 10 (33%) del sexo femenino. (Gráfico No. 1. GRÁFICO No. 1 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN -5 AÑOS CON QUEMADURAS GRADO II SEGÚN SEXO Se llenó una ficha clínica para cada paciente con los datos generales, anamnesis, examen físico y las evaluaciones realizadas a las 48 horas y 7 días de la quemadura. El grado de la quemadura se estimó usando la Clasificación Internacional de Quemaduras y la superficie cutánea con el esquema de Berkiow. Entre los criterios de inclusión se citan los siguientes: la limpieza quirúrgica debía realizarse en las primeras 24 horas de evolución y tener consentimiento de los padres para ser parte del estudio. La selección de los pacientes se hizo conforme su orden de llegada, escogiéndose en forma alterna (aplicación de gel de sábila o apositos hidrocoloides de duoderm) sin tomar en cuenta la extensión ni localización de las quemaduras así como la edad y sexo de los pacientes. La limpieza y debridamiento de las quemaduras se realizó en la sala de operaciones por un Residente de Pediatría. Se estableció que todos los pacientes con quemadura menor de 15% de superficie corporal manejado con Aloe Vera serían hospitalizados y los pacientes con un porcentaje de superficie corporal menor del 15% tratados con duoderm serían manejados ambulatoriamente. La distribución de los mismos grupos por edad queda así: En el grupo de 1-11 meses 3 pacientes (10%), meses 14 pacientes (47%), meses 8 pacientes (27%) y de meses, 5 pacientes (16%). Según porcentaje acumulativo la edad más frecuente de presentación fue de 1-35 meses (84%). (Gráfico No. 2). GRÁFICO No. 2 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR QUEMADURAS SEGÚN EDAD Ambos grupos con control a las 48 horas y a los 7 días de su curación. A todos los pacientes se les dio analgésicos (acetaminofen) y antihistamínicos (Alergil). Se estableció tratamiento antimicrobiano si la situación clínica lo ameritaba. Los datos obtenidos fueron presentados en gráficos y cuadros mediante el cruce de variables establecidas y los resultados fueron analizados utilizando chi cuadrado. Según etiología de la quemadura la causa más frecuente fue producida por líquidos calientes no oleosos (64%)

3 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 1, ENERO, FEBRERO, MARZO - AÑO 1998 seguida por los sólidos calientes como la plancha (26%); por último la producida por líquidos oleosos, manteca (10%), con una diferencia significativa según la prueba de chi cuadrado (P-0.05). (Gráfico No. 3). El 100% de las quemaduras ocurrieron en el hogar (2 en la cocina y 3 en el dormitorio), estando en ese m< mentó al cuidado de la madre (87%) con una diferencia altamente significativa según chi cuadrado (P-0.05). (Gr fleo No. 4). La evolución de la quemadura, partiendo desde el momento de la lesión hasta la llegada del hospital fue así: menor de 1 hora, 11 pacientes (37%), 2-4 horas. 12 pacientes (40%) y mayor de 4 horas, 7 pacientes (23%). (Gráfico No. 6). La distribución anatómica de la quemadura en ambos grupos predominó en las extremidades superiores (37%) y de tórax (40%), siendo este último con inclusión de otra parte del cuerpo (abdomen, cuello, cara y brazo). Según el porcentaje de superficie corporal quemada, fue similar para ambos grupos, así; menos del 5% 14 pacientes, (47%), de 5-10% 12 pacientes (40%), y de 11-15% 4 pacientes (13%). (Gráfico No. 5). Se observó que en el 50% de los pacientes se aplicó una sustancia casera o médica sobre el área quemada (sábila, pasta de diente, violeta de genciana, huevo, sulfa plata). De los 15 niños en quienes se aplicó gel de sábila, 8 de ellos estuvieron hospitalizados por un término de 6-9 días, 4 pacientes por 1-5 días y 3 de ellos por días (Cuadro No. 1).

4 10 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 4, ENERO, FEBRERO, MARZO - AÑO 1998 Solamente un paciente con duoderm fue hospitalizado permaneciendo 6 días por haber sufrido quemadura del 15% de superficie corporal, siendo el único paciente a quien se le practicó cambio de aposito en una ocasión por la cantidad de exudado de la misma. Los 14 restantes fueron controlados ambulatoriamente con retiro del aposito a los 7 días observando la cicatrización completa de la misma, con una diferencia significativa (P ) en comparación con los pacientes tratados con Sábila cuya cicatrización fue de 8-14 días en el 50% de los casos. Esto implicó un costo de Lps en los pacientes hospitalizados, tratados con gel de sábila, y Lps. 5, en los pacientes tratados con duoderm, marcando una diferencia en cuento a costos hospitalarios de Lps. 11, con respecto al duoderm. DISCUSIÓN. El paciente quemado en edad pediátrica requiere de un plan de tratamiento cuidadosamente diseñado desde su admisión al hospital y durante toda su estancia. El tratamiento prioritario debe ser su estabilización hemodinómica, seguido por la limpieza y desbridamiento con la aplicación de un agente tópico que estimule el crecimiento del endotelio, angiogénesis, fibroblasto y epitelio, que provea la curación de la quemadura, evitando secuelas posteriores y asegurando al paciente la funcionalidad y estética del área quemada* El tratamiento del quemado agudo requiere de la interacción de varias disciplinas especiales y su área especificada de cuidados. (2). Además de los factores biológicos, en el tratamiento de las quemaduras, sobrevienen aspectos psicológicos y sociales que representan implicaciones dentro del ámbito individual, familiar y social. El paciente y familia enfrentan inicialmente la ansiedad que provoca un accidente repentino; la brusquedad del acontecimiento genera una inestabilidad emocional que hace que el proceso de aceptación sea más bien lento. Los padres por lo general, experimentan sentimientos de culpa, siendo que asumen la responsabilidad del hecho repentino, dado que lo atribuyen con bastante acierto a la falta de (2 7) prevención. Encontramos que la población más afectada en este estudio, fue la comprendida de 1-35 meses de edad, siendo el sexo masculino el frecuentemente afectado (67%). Esto concuerda con la literatura, refiriendo que la edad promedio de presentación es de 32 meses y el 65% de los quemaduras ocurren en personas del sexo masculino. M 7. 12). Esto se explica porque a esta edad se despiertan inquietudes por experimentar y conocer el mundo que les rodea, sin prever los peligros que puedan provocar algunos de sus actos. m. El sexo femenino puede verse menos afectado por la sobreprotección materna, permitiendo más libertad hacia el sexo opuesto.

5 HONDURAS PEDIÁTRICA - VOL. XIX - No. 1, ENERO, FEBRERO, MARZO - AÑO Se demostró que la principal causa de las quemaduras fueron producidas por líquidos calientes (26%). Esto acorde con la literatura, en la que se reporta que las escaldaduras originan del 80-85% de estas lesiones. (M). El 85% ocurren en el hogar de la víctima, siendo en nuestro estudio el lugar de ocurrencia de todas las quemaduras; dentro de esta, la cocina (90%), representa el área de mayor peligro en el hogar. í4712> La madre ha venido a representar desde mucho tiempo atrás la figura principal en el hogar, en cuanto al cuidado de los hijos se refiere, realizando un sin número de tareas que de una u otra manera la obligan a brindarle menos atención a sus hijos. En el Hospital Nacional de Niños de San José, Costa Rica, se han realizado algunos estudios en relación con la problemática del menor quemado, en los cuales se determinó que el (90%) de los afectados se encontraban bajo el cuidado de sus padres o de personas adultas. ÍZ4) A lo largo del estudio se logró demostrar que tanto el gel de sábila como los apositos hidrocoloides de duoderm, son efectivos en el tratamiento tópico de las quemaduras, ya que ambos tienen la propiedad de actuar con una barrera antimicrobiana patógena. En el estudio se logró demostrar que el tiempo de cicatrización fue menor en los pacientes a quienes se les aplicó duoderm. Esto sumado al beneficio de poder manejarlos ambulatoriamente permitió que los costos de los pacientes tratados con duoderm fueran significativamente menor fr '. El tiempo de evolución de la quemadura, desde el momento de la lesión hasta la llegada al hospital es también un factor importante que influye en la curación, cuando se presenta antes de las 24 horas disminuye el riesgo de infección, favoreciendo la cicatrización temprana; esto explica porque en este estudio no se presentó ninguna complicación. El gel de Aloe Vera sábila tiene sus ventajas con respecto a los apositos de duoderm, como ser su bajo costo y su acción bactericida. Actúa sobre el aumento de la actividad de la bradiquinasa, produciendo inhibición de la prostaglandina sintetasa y el aumento a la formación de la histaminasa favorece la supresión de exudados, inflamación, prurito y dolor. (910). El concepto de un medio ambiente cerrado, junto a la idea creciente que el oxígeno atmosférico es mucho menos útil en la curación de las lesiones superficiales normales que en general se creía, ha demostrado que estos apositos hidrocoloides oclusivos reaccionan con el exudado de la quemadura produciendo un masa blanda gelatinosa, estimulando la limpieza, debridamiento y granu- lación de las mismas, proporcionando el medio húmedo que favorece la migración celular y en consecuencia la curación. Con estos apositos se consiguió una reducción del tiempo medio de cicatrización en comparación con el de sábila. Es evidente que los apositos hidrocoloides de duoderm no sólo aportan eficacia clínica, sino que además esta se compagina con una excelente relación costo-beneficio. (5,6.8.11) La valoración de conjunto de la respuesta al tratamiento de las quemaduras con apositos hidrocoloides ha sido según nuestra experiencia: 1. Rapidez de curación; 2. facilidad en su aplicación; 3. no interfiere en la higiene y actividad diaria de los pacientes; 4. permite el control ambulatorio de las quemaduras. La única desventaja es la formación excesiva de exudado que se forma bajo el aposito, por el olor a veces desagradable de dicho exudado que causa preocupación a los familiares del paciente. < 56n >. AGRADECIMIENTO: Los autores agradecen al Dr. Germán Leonel Zavala (Depto. de Medicina Preventiva) por el apoyo brindado en el procesamiento y análisis de datos. BIBLIOGRAFÍA. 1. Ashcraft, Keith W; Holder, Thomas M. Pediatric Surgery. W.B. Saunders Company, Second edition. 1993: Asociación Pro-Ayuda al niño quemado; Preven gamos las quemaduras infantiles. San José, Costa Rica. 1993: Bendlin; Linares; Benaim.Tratado de Quemaduras. Interamericana McGraw HUÍ. 1983:1 7 y Buokind-EH; Chafiki-N; Terrab-S et a!. Aetiology of burn injuries in childhood in Casablanca, Moraco. Epidemiological data and preventive aspects. Burns. 1995;21 (5): Hermans M.H.E.; Hermans R.P. Duoderm, and alternative dressing for smaller burns. Burn 1986; 12(3): Hermans M.H.E., Hermans R.P. Uso de nuevos apositos hidrocoloides en el tratamiento de las quemaduras. Burns 1996; 11: Ibrahim, SB; Gan, EC et al. Childhood burns at the Paediatric Instituto Kuala Lumpur. Med. J. Malaysia. 1995; 50 (3): Jaramillo Antillon, O. El Programa de las heridas. Centre for medical Education. The University of Dundee Scotland. 1994; Lee M. Cera; Heggers, John et al. The terapeutic efficacy of Aloe vera cream in thermal injuries. Journal of American Animal Hospital Association. 1980; 16:

6 12 HONDURAS PEDIÁTRICA-VOL. XIX - NO. 4, ENERO, FEBRERO, MARZO-AÑO M. El Zawahry, M.; Rashad Hegazy, M. et al. Use of Aloe Vera in treatíng leg ulcers and Dermatoses. Internacional Journal of Dermatology. 1973; 12: Madden, Michael R; Nolan, Eilee et al Comparison of an occlusive and a semi occlusive dreassing and the effect of the wound exúdate upon kerotinocyte proliferation. The Journal of Trauma. 1989; 29 (7): Mercier, C; Blond, M.H. French epidemiological surgery of burns in children under 5 years of age. Arch Pediatr. 1995; 2 (10): Monafo, William W. Initial management of burns. The New England Journal of Medicine. 1996; 335 (21): Puffínbarger, Nikola; Tuggle, David W; Smith E. Ide. Rapid isotonic fluid resucitation in Pediatric thermal injury. Journal of Pediatric Surgery. 1994; 29 (2): 339^ Wyatt, Douglas; McGrafWi», Denise et al. Comparison of a Hidrocollid dcessíng and silver sulfadiazine cream in the outpatient management of second degree burns. The Journal Trauma. 199; 30(7): ABSTRACT. Treatment with Hidrocoüoid dressings (Duoderm) and Aloe Vera Gei (Sábila) in children under 5years oíd with second degree burns -15% ofbody surface (BS). The burns are a frequent pathology in the pediatric popuíation, and therefore it represents an important cause of morbility and mortaíity in our country. The tropical treatment is stiíi the ñrst modality that inñuence the quaíity and a prompt cicatrization. This is a prospective, comparative study and almost experimental in which we studies 30 children under 5 year oíd who attended the Social Security Honduran Institute from Apríl to September Which evolution was less than 24 hour. Since the moment oí injury until the arríved at the hospital Ofthe 30 patients, 15 were treated with Aloe veragel (Sábila) and the other 15 with Hidrocohoid dressing (Duoderm). Ofthis 20 were boys and Wgirls. The mean age of presentaron was 1-35 months (84%). The most frequent cause was with hot fluid not oiiy (64%). The 53% ofthe patients treated with Sábila were admitedfor 6-9 days and only one patient with duoderm was admited. It shows that the hidrocollid dressings (Duoderm) have a faster cicatrization and an excellent relation cost-benefit in the burn treatment. Key Words: Second degree burns -15% ofbody surface. Hidrocoiloid dressings (Duoderm). Alo Veragel (Sábila).