Noviembre de Córdoba - Argentina

Transcripción

1 III CONGRESO INTERNACIONAL DE ONCOLOGIA DEL INTERIOR XII JORNADAS DE ONCOLOGIA DEL INTERIOR Noviembre de Córdoba - Argentina QUE SE DEBE TENER EN CUENTA AL TRATAR A UN PACIENTE CON HIV/SIDA Y CÁNCER. Dr. Daniel S. Lewi Oncólogo clínico. Médico de Planta del Servicio de Oncología Hospital Juan A. Fernández Médico consultor en oncología del Hospital. F. J. Muñiz 1 1

2 Neoplasias malignas consideradas entidades definitorias de SIDA o neoplasias marcadoras de SIDA : 1- Sarcoma de Kaposi. (desde 1981) 2- Linfomas no-hodgkin de tipo intermedio o agresivo, y Linfoma Primitivo del Sistema Nervioso Central (desde 1985). 3- Neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia intraepitelial anal (desde 1993) 2

3 I- Sarcoma de Kaposi Tumor multicéntrico y muy vascularizado; representa la neoplasia maligna más frecuente en pacientes HIV positivos (aunque en Argentina los linfomas asociados al SIDA están aumentando significativamente en número; y en próximas publicaciones se describirán como las primeras en incidencia. Incluye compromiso mucoso, adenopático, visceral y cutáneo. Mucho mas frecuente en varones, la relación es una mujer por cada 200 varones. 3

4 Herpes virus humano 8 (HHV- 8) o herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV): Agente muy importante en la génesis y progresión del sarcoma de Kaposi asociado al SIDA. TRATAMIENTO HAART: útil en enfermedad de escaso volumen con respuestas completas hasta en un 20 % de los casos. 4

5 TRATAMIENTO (continuación) Quimioterapia: 1 ra elección: Doxorubicina Liposomal Pegilada muy escasa toxicidad, sumada a HAART, respuesta tumoral completa en un 76%. 2 da elección: Paclitaxel: importante citotóxico en Ca de mama, pulmón y ovarios, utilizada a bajas dosis tiene respuesta comparable a la Doxorubicina Liposomal Pegilada pero con mayor toxicidad hematológica y neurológica. 5

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10 TRATAMIENTO (continuación) Terapias antiangiogénicas: 1-Talidomida: a dosis de 200 mg/día (oral) mostró reducción del tumor en un 20 % de los pacientes sin observarse casi respuesta completa con toxicidad limitante neurológica. 2- Terapias investigacionales (inhibición de la angiogénesis) Bevacizumab: anticuerpo monoclonal recombi- nante humanizado dirigido contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) utilizado en Ca colorectal metastásico. Se completó la Fase I en SK con respuestas preliminares globales de 10 aproximadamente 20 %.

11 LINFOMAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA TIPO-1 y SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA 11

12 LINFOMAS NO HODGKIN SISTEMICOS COMPROMISO FRECUENTE DE SITIOS EXTRANODALES DIAGNÓSTICO DE SIDA PREVIO A LA NEOPLASIA ENFERMEDAD AVANZADA AL DIAGNÓSTICO PEQUEÑO PORCENTAJE DE PACIENTES CON ENFERMEDAD NODAL LOCALIZADA 12

13 RIESGO DE DESARROLLAR LINFOMAS EN PACIENTES HIV (+) EN COMPARACIÓN CON LA POBLACIÓN GENERAL LPSNC: 3600 veces > frecuencia que en pacientes inmunocompetentes (10 al 20% de esta patología) Linfomas No Hodgkin sistémicos: 100 veces > que en pacientes inmunocompetentes (50% de comienzo extranodal). Linfoma de Hodgkin: 10 veces > que en pacientes inmunocompetentes. Linfomas asociados a cavidades (pericardio, pleura y peritoneo (1 al 31%) (sin evidencia de masa tumoral) cont. 13

14 LINFOMAS DE CAVIDADES: HHV-8 (SK) < 1% VEB DESCRIPCIÓN INICIAL 1982 ENFERMEDAD MARCADORA 1985 Incidencia 3 a 4 % Fenotipo B Muy agresivos Grado intermedio o alto cont. Frecuente presentación extranodal 14

15 FACTORES PRONOSTICOS El recuento de CD4 al momento del diagnóstico es el mayor predictor de la gravedad de la inmunodeficiencia subyacente (< de 100/cc < sobrevida). El diagnóstico previo de SIDA. Enfermedad extranodal. Estadio IV. Carga viral. Síntomas B, LDH elevada, masa Bulky (sin impacto en la sobrevida). Buen pronóstico: Sobrevida mayor de 36 meses. Mal pronóstico: Sobrevida de 12 meses. El riesgo es diferente de acuerdo a: cont. 15

16 cont. LINFOMA PRIMARIO DE HIGADO HEPATITIS CRÓNICA POR HCV HEPATOCARCINOMA LINFOMA HCV (+) 50 veces > riesgo de linfoma hepático 16

17 LINFOMA ASOCIADO A CAVIDADES CORPORALES ANATOMIA PATOLOGICA HHV-8 en 100% de los casos. EBV también juega un rol patogénico Infiltración difusa de serosa sin compromiso tejido subcutáneo, ganglios linfáticos superficiales o profundos ni partes blandas Generalmente Inmunoblástico ó a grandes células 17

18 TRATAMIENTO GENERAL DE LOS LNH ASOCIADO A SIDA PAUTAS GENERALES A TENER EN CUENTA: Estos pacientes están inmunosuprimidos con baja reserva de MO. La QMT compromete más al S. Inmune, aumentando el riesgo de infecciones oportunistas. Las tasas de respuestas son casi equiparables a la población inmunocompetente desde la era HAART (TARGA). La Remisión completa dependerá del status inmunológico basal. cont. 18

19 Profilaxis contra infecciones oportunistas. Uso de antiretrovirales. QMT a dosis estándar para pacientes con CD4 > 200. Con esquemas CHOP (Ciclofosfamida, Adriamicina Vincristina y Prednisona), o EPOCH (infusión de 96 hs. con Etopósido, Vincristina, Ciclofosfamida, Doxorrubicina y Prednisona). QMT en combinación con anticuerpos monoclonales (anti CD20 o Rituximab). Tratamiento del linfoma primario del SNC. Tratamiento de linfoma de cavidades y de la Enfermedad de Castleman (entidad multicéntrica linfoadenopática asociada al HHV- 8). cont. cont. 19

20 cont. QMT en dosis altas seguido de trasplante autólogo de Células Madres Periféricas. Pacientes con resistencia a la QTP o recaídos a primeras líneas pero con respuestas al HAART: uso de segunda línea de quimioterapia (ESHAP ESHAP o ICE ICE) ) más TA de CMP. cont. 20

21 LINFOMA DE HODGKIN Y SIDA NO ESTÁ INCLUIDO COMO ENFERMEDAD MARCADORA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN LA INCIDENCIA DE SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DL Y CM COMPROMISO EXTRAGANGLIONAR FRECUENTE (Médula ósea, SNC e hígado) PRONÓSTICO DESFAVORABLE POR ESTADIO AVANZADO AL DIAGNÓSTICO Y CURSO CLÍNICO AGRESIVO 21

22 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Y NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL ASOCIADAS AL SIDA Enfermedades marcadoras en ambos sexos. Mujeres HIV (+) tienen hasta 67% de infección por HPV. Asociación con el HPV bien documentada con predominio de los tipos HPV 16,18,31,33 y 35. HPV16; involucrado en 50 % de lesiones displásicas y neoplásicas genitales y anales en mujeres y varones HIV (+) 22

23 ELEMENTOS DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Métodos para la detección de la neoplasia cervical en mujeres infectadas con HIV. a) Extendido de PAP anual. b) Examen colposcópico basal. c) Colposcópico anual. cont 23

24 Para mujeres infectadas con HIV con riesgo elevado para la infección por HPV (recuento de linfocitos T-CD4 < de 200/mm3, historia de múltiples compañeros sexuales, infectados o no con el HIV), se recomienda: a) Extendido de PAP cada 6 meses. b) Inspección cuidadosa de los epitelios vulvar, vaginal y anal. c) Considerar el examen colposcópico de rutina. Métodos para la detección de la neoplasia anal en población con infección con HIV. Comprende al extendido de PAP anal, la anoscopía de rutina( anualmente?), la biopsia de toda anomalía vista por anoscopía y el seguimiento frecuente por anoscopía si existen anorrmalidades previamente identificadas ( cada 3-6 meses?) cont. 24

25 TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (CIN II - CIN III) Conización, crioablación y ablación con láser. TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ANAL (AIN II - AIN III) Considerada lesión premaligna puede progresar a cáncer anal. Tratamiento ablativo luego de biopsia para descartar un cáncer invasor. Las mismas consideraciones terapéuticas que para el cáncer intraepitelial cervical. 25

26 NEOPLASIAS CERVICALES Y ANALES INVASORAS O EXTENDIDAS Pautas de tratamiento basadas en cirugía, quimioterapia y radioterapia concurrente iguales a las utilizadas en pacientes inmunocompetentes y de acuerdo a los diferentes estadios clínicos y anatomopatológicos. 26

27 NEOPLASIAS NO ASOCIADAS (PERO VINCULADAS) 1- Carcinoma Germinal de Testículo: Debutan en su gran mayoría en Estadio III. Buena respuesta terapéutica pero dependiendo del compromiso inmunológico (a mayor recuento de CD4, mejor tolerancia y mejor respuesta a la QTP). 2- Cáncer de Pulmón: Aparece en pacientes varones jóvenes menores de 45 años HIV (+) no siempre tabaquistas en Estadios III -IV, adenocarcinoma en más del 50% de los casos (en pacientes HIV (-) el 27 adenocarcinoma es del 25-30% de los casos).cont.

28 NEOPLASIAS NO ASOCIADAS (PERO VINCULADAS) 3- Otros tumores: Con aumento de su incidencia desde el año 2000 hasta la fecha: Hepatocarcinoma, LLC, Leucemia aguda a células T, Mieloma, Linfoma cutáneo T, Síndrome de Sezary, Leiomiosarcomas en niños, Carcinomas Conjuntivales Invasores, Tumores Orofaríngeos y Colorectales, Cáncer de Mama en mujeres premenopáusicas con Estadios III-IV IV de inicio, cánceres de Vejiga y de Próstata. cont. 28

29 cont. Es contradictorio, si estas Neoplasias han aumentado en su incidencia o han disminuido. Una observación estadística nos muestra que al aumentar la sobrevida desde la era HAART, mayor es la posibilidad del desarrollo de diferentes entidades malignas al igual que en los pacientes inmunocompetentes. cont. 29

30 cont. Nuestra observación; marca una tendencia: la gran mayoría de los tumores antes mencionados aparecen en general en edades más tempranas que lo que se observa en los pacientes inmunocompetentes (Ej: cánceres de mama y de pulmón) y en estadios oncológicos más avanzados (Ej: cánceres de testículo y de cabeza y cuello) cont. 30

31 Esto es claro en los cánceres de mama, pulmón y testículos donde ya sea en la era pre o post HAART, los fracasos terapéuticos en muchos casos fueron inversamente proporcionales a los recuentos del CD4 elevados, cargas virales negativas y ninguna resistencia a los HAART, pero tampoco se ha visto en forma contundente que a partir de la reconstitución inmunológica haya aumentado el número de pacientes comprometidos. cont. cont. 31

32 Debería considerarse sino sería factible definir la presencia de cualquier Neoplasia como enfermedad marcadora dada su evolutividad agresiva y diferente a lo observado en pacientes inmunocompetentes y no meramente por su incidencia. Esto se basaría en la larga sobrevida luego de la era HAART, que cambió totalmente el perfil de las enfermedades oncológicas en comparación con lo que acontecía previo a Septiembre de

33 La medicina no es el arte de curar siempre, es intentar curar a veces, aliviar a menudo, y confortar siempre. Epitafio del Dr. Truddeau. S. XI dc. 33

34 Tochi Fotografía Médica Tel