Factores de Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes Españoles

Transcripción

1 Factores de Riesgo Cardiovascular en Niños y Adolescentes Españoles C. Brotons Cuixart y A. Ribera Solé Historia natural de los factores de riesgos en niños y adolescentes La arteriosclerosis es un proceso gradual que va progresando desde la primera o segunda década de la vida hasta la aparición de manifestaciones clínicas en décadas posteriores Autopsias realizadas en soldados jóvenes norteamericanos mostraron que las lesiones vasculares de la arteriosclerosis se observan frecuentemente en las arterias coronarias y en la aorta antes de los 20 años. Es evidente, por tanto, que la arteriosclerosis coronaria empieza a desarrollarse ya en niños y adolescentes. Datos adicionales revisados por McGill 2 presentan de forma esquemática la evolución desde una luz arterial libre en la primera década de la vida a la aparición de las bandas de grasa en la segunda, desde placas fibrosas en la tercera hasta lesiones complicadas en la cuarta década o en edades superiores(fig.4.1). Los hábitos subyacentes al desarrollo de los factores de riesgo, principalmente los patrones de dieta, actividad física y tabaco se establecen de forma temprana en la vida y muchas veces son difícilmente modificables con posterioridad en la edad adulta. Existen también pruebas de marcadas tendencias seculares en los estilos de vida de las poblaciones. Por estos motivos parece deseable el establecimiento temprano de los hábitos que promueven la salud y su continuidad desde la niñez hasta la edad adulta, para conseguir una verdadera prevención de la arteriosclerosis. Existen tres aspectos sobre la arteriosclerosis y su posible prevención que son consistentes, y sugieren el valor de la intervención precoz: la progresión anatomo patológica entre las dos primeras décadas de la vida; el establecimiento en la infancia de los hábitos que conducirán al desarrollo de la arteriosclerosis y sus factores de riesgo, y la reversibilidad incompleta del riesgo una vez establecido en la vida adulta. Es especialmente relevante en el período de la infancia y adolescencia la prevención primordial, término acuñado por Strasser 3 refiriéndose a la prevención de los factores de riesgo en sí mismos; es decir, a la prevención del establecimiento de la hipercolesterolemia, la hipertensión, el tabaquismo y la obesidad. La prevención primordial implica una estrategia de riesgo alto, en el sentido de que muchos de los individuos que pueden desarrollar los factores de riesgo son potencialmente detectables y pueden someterse precozmente a intervenciones protectoras. También implica una estrategia poblacional, en la que el conjunto de la población puede evitar el desarrollo de los factores de riesgo, si la intervención sobre éstos se hace con suficiente prontitud.

2 Figura 4.1. Esquema del desarrollo de la aterosderosis.(adaptada de McGillz.) Existen algunas diferencias relevantes a comentar entre adultos y niños en lo que se refiere alas posibles intervenciones; primero, los niños no son personas independientes al menos hasta la mitad o los últimos años de la adolescencia y, por lo tanto, no pueden responder a la intervención sin la ayuda y participación de los otros. Esto implica que la estrategia de riesgo alto debe comprometer a otros individuos además de a los niños; segundo, las escuelas proveen un ambiente institucional único, en el que la detección y la intervención, incluyendo su evaluación, pueden llevarse a cabo de una manera efectiva, y tercero, el resultado de la intervención, desde el punto de vista de prevención de la enfermedad, es remoto en el tiempo. Además, los factores de riesgo son dinámicos en relación con la complejidad del proceso de crecimiento y la madurez. Por este motivo la evaluación a corto plazo de la intervención sobre los factores de riesgo es quizás inapropiada y falsa. Se podría concluir erróneamente que las intervenciones tienen un efecto reducido o nulo cuando los beneficios son reales al retrasarse años o décadas la aparición de la enfermedad. En estudios de seguimiento de los factores de riesgo realizados en niños y adolescentes se ha mostrado cómo los niveles de los factores de riesgo se mantienen en un determinado rango a lo largo del tiempo (más para las cifras de colesterol que para las cifras de la presión arterial). Este fenómeno, denominado tracking o rastreo, implica que

3 el riesgo cardiovascular puede ser predecible a partir de las observaciones hechas en una época temprana de la vida. La identificación de un niño con riesgo alto de desarrollar una enfermedad coronaria en el futuro, sobre todo aquellos con historia familiar, es el primer paso a realizar desde un punto de vista de la prevención. Figura 4.2. Media de PAS (mmhg)según edad g sexo en la población española y en la población mundial Evidencia científica de los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes a partir de estudios observacionales Presión arterial La distribución de la presión arterial según la edad en niños y adolescentes se ha descrito extensamente en la literatura. En 1989 se publicó una revisión internacional4 que incluía 129 estudios de todos los continentes, y en 79 de ellos se pudieron recuperar datos de presión arterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica 4 y 5(PAD4 y 5)según edad (entre 6 y 18 años) y sexo. Se observó cómo la PAS aumentaba uniformemente en niños y adolescentes de 6 a 12 años y en niñas de 6 a 9 años a una velocidad media de 1,4 mmhg por año. En los niños la pendiente aumentaba abruptamente a 3,2 mmhg por año entre l2-15 años, cayendo a cero a la edad de 18 años. Para las niñas el máximo aumento fue de 2,1 mmhg por año, de 9 a 13 años, y revirtió a la edad de 16 años, alcanzando -3,4 mmhg por año entre l7-18 años.

4 Figura 4.3.Media de PAD4(mmHg)según edad y sexo en la población española y en la población mundial La PAD4 y la PAD5 dieron unas pendientes mucho menores de cambio que la PAS en todos los grupos de edad, y la PAD5 fue consistentemente inferior a la PAD4 en 5 mmhg. En España se publicó en 1995 el estudio RICARDIN 5, estudio epidemiológico multicéntrico transversal sobre los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes, utilizando una metodología estandarizada en todos los centros, realizado en una muestra final de niños de 10 centros de siete comunidades autónomas. La tendencia observada para los valores medios de PAS,PAD4 y PAD5 fue parecida a la observada en el estudio internacional, y la comparación gráfica entre las curvas se puede observar en las figuras Un subestudio realizado a partir de los datos del RICARDIN comparó la distribución de la presión arterial en niños y niñas de Galicia con las del resto de España 6,encontrando que, a partir de los 11 años en niñas y algo más tarde en niños, la PAS en Galicia es mayor que la del conjunto de los centros de España. En la PAD5 se observan diferencias de gran magnitud entre Galicia y el conjunto de España en todos los grupos de edad en ambos sexos, siempre teniendo Galicia valores más elevados. Colesterol La distribución por edad y sexo del colesterol en niños y adolescentes también se conoce razonablemente bien aunque la mayor parte de estudios se han publicado en los años noventa. En el año 1991 se publicó una revisión de 21 estudios españoles publicados o no 7, aportando los niveles medios de colesterol total, triglicéridos, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-ld L) y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-hdl),para el conjunto de la población estudiada. En 1998 se publicó una revisión extensa de la literatura internacional 8 en la que se habían seleccionado 18 artículos de entre 54, de los que se pudieron obtener más de observaciones de 26 países de todo el mundo. La agrupación de todos los datos mostró

5 la presencia de un pico a los 2-3 años, un descenso entre los 3 y 7 años, otro incremento entre los 7 y 9 años, y después un aplanamiento hasta la edad de 16 años, siendo los valores bastante coincidentes entre niños y niñas. Después de los 16 años se observa una tendencia ascendente, con valores bastante coincidentes entre niños y niñas. Después de los 16 años, se observa una tendencia ascendente, siendo los valores absolutos superiores en las niñas que en los niños. Los valores de chdlno difieren sustancialmente entre niños y niñas, tendiendo los valores a aumentar ligeramente entre 3 y 11 años, y después a descender entre 11 y 18 años. En España, elestudio RICARDIN 5 también aportó datos de colesterol en niños y adolescentes entre 6 y 18 años utilizando un sistema uniforme de química seca. Los datos de este estudio también se incluyeron en la revisión internacional antes comentada y la comparación gráfica entre las curvas se observa en las figuras 4.5 y 4.6. Figura 4.4.Media de PAD5(mmHg)según edad y sexo en la población española y en la población mundial Tabaco Datos extraídos del estudio RICARDIN (datos no publicados) muestran cómo la edad de comienzo del hábito tabáquico(como media y moda) es de 14 años en niños y de 15 años en niñas. La prevalencia observada del hábito tabáquico en niños y niñas de 10 a 14 años y de l5a 19 años se presenta en la figura 4.7 En la misma figura se muestra la prevalencia observada en adolescentes y adultos jóvenes de la encuesta de salud de Cataluña realizada en Tal y como se observa en la figura, según los datos del estudio RICARDIN,Ia prevalencia de tabaquismo entre 10 y 14 años es del 4% en niños y del 7% en niñas, y entre 15 y 19 años es del 18% en niños y del 24% en niñas. En el grupo de edad entre años según los datos de la encuesta de Cataluña, la prevalencia asciende al 38% en niños y al 34% en niñas. Figura 4.5. Media de colesterol total (mg/dl) según edad y sexo de la población española y la población mundial

6 En un estudio descriptivo sobre los conocimientos y las actitudes de los adolescentes sobre la enfermedad cardiovascular realizado en Cataluña', se estudiaron 315 adolescentes de años, observando una prevalencia de tabaquismo del 11,7 %, sin diferencias significativas entre sexos, aunque e181,1% de los fumadores eran conscientes de que el tabaco era un factor de riesgo de la enfermedad cardiovascular. Evidencia científica de los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes a partir de estudios de intervención El estudio de intervención en niños y adolescentes de más envergadura, realizado en las escuelas, es el estudio CATCH (The Child And Adolescent Trial for Cardiovascular Health)". En este estudio se aleatorizaron las escuelas, unas para recibir la intervención (56 escuelas), y un grupo control (40 escuelas), sumando en total estudiantes de tercer curso de primaria. La intervención en las escuelas consistía en aspectos relacionados con la alimentación y el ejercicio físico. En la escuela se observó una reducción significativa en el contenido de grasas en las comidas y un aumento de actividad físi ca en los programas escolares.lndividualmente se observaron cambios significativos en las encuestas dietéticas autocontestables y en las actividades de estilo de vida, aunque no se encontraron diferencias en las concentraciones de colesterol u otros parámetros fisiológicos entre el grupo de intervención y el grupo control Otro estudio de intervención 12,que evaluaba la eficacia de las dietas pobres en grasas se realizó en 663 niños entre 8 y 10 años de edad, seguidos durante 3 años. El grupo de intervención recibía una dieta con un 28% de calorías del total de grasas, un 10% de calorías de grasas saturadas y 95 mg por día de colesterol, y se comparó con un grupo control que consumía entre el 33 y el 34% de calorías en forma de grasa total, el 12,7% en forma de grasa saturada y 112 mg de colesterol por día. Se observó una reducción significativa, aunque modesta, en el grupo de intervención de los niveles de c-ldl.

7 Figura 4.6. Media de colesterol HDL (mg/dl) según edad y sexo en la población española g la población mundial Figura 4.7 Prevalencia del hábitotabáquico en níñosyjóvenessegún edad ysexo(estudio RICARDIN).'Datospublicados en la encuesta de salud de Cataluña.

8 Tabla 4.2. Recomendaciones para el control de los factores de riesgo en la infancia y adolescencia Un informe publicado en 1992 por la Asociación Americana del Corazón l3 revisó de una manera muy exhaustiva las estrategias en promoción de la salud que se pueden incorporar en la atención pediátrica. Concretamente, se describen los métodos que los médicos pueden utilizar para desaconsejar elhábito tabáquico,para promoverla actividad física y un peso ideal y para prevenir la hipertensión arterial en los niños. En las tablas se muestra un resumen d e todas estas recomendaciones. Respecto a la hipercolesterolemia, recientemente la Comisión de Nutrición de la Academia Americana de Pediatría l4 ha propuesto una revisión también exhaustiva y unas recomendaciones de cambios dietéticos de ámbito poblacional, y una estrategia para identificar y tratar a niños con riesgo alto de desarrollar aterosclerosis acelerada en una época temprana de la vida adulta joven. Los aspectos más importantes de esta evaluación del riesgo son los siguientes: 1. Valores de colesterol > 2 00 mg/dl: realizar análisis de lipoproteínasdespués de 12 horas en ayunas. 2. Si los valores de c-ldl > 130 mg/dl hacer evaluación clínica descartando causas secundarias, hacer un cribado de los miembros de la familia y realizar una intervención dietética con el objetivo de reducir el c-ldla menos de 110 mg/dl.

9 Tabla 4.3. Tabla 4.4. Tabla El tratamiento farmacológico sólo se llevará a cabo en aquellos niños mayores de 10 años de edad después de 6 a 12 meses de dieta, y cuyo c-ldl se mantenga por encima de 190 mg/dl, o cuyo c-ldl esté por encima de 160 mg/dl y tengan una historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (< 55 años o dos o más factores de riesgo cardiovascular. Los tratamientos farmacológicos recomendados en niños y adolescentes son la colesteramina y el colestipol En España, el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)15, a través del grupo de infancia, hace unas recomendaciones específicas de prevención del riesgo cardiovascular en la infancia,

10 para conseguir lo siguiente: a) una dieta cardiosaludable; b) una práctica de unos mínimos de ejercicio físico; c) reducir el tabaquismo pasivo; d) identificar a los niños obesos, detectando aumentos de peso rápidos, y e) medir la presión arterial a partir de los 3 años. Concretamente, para el tema de la hipertensión, aconseja la utilización de manguitos de tamaño adecuado (tabla 4.5) y esfigmomanómetros bien calibrados, y realizar sistemáticamente dos tomas durante los primeros 15 años: la primera entre los 3 y los 6 años, y la segunda a partir de los 11 años. Respecto al colesterol, no recomienda el cribado sistemático,y únicamente en los niños con antecedentes de hipercolesterolemia familiar, considerando como aceptables valores de colesterol total < 170 mg/dl o c-ld L < 110 mg/dl, como límite alto de la normalidad valores d e colesterol entre mg/dl o c-ld L entre mg/dl, y como elevado valores de colesterol iguales o superiores a 200 mg/dl o c-ldl igual o superior a 130 mg/dl (recomendaciones basadas en el informe de la Comisión de Nutrición antes comentado).