APRENDA. Su guía de los seguros médicos. Cómo elegir el mejor plan para usted y su familia

Transcripción

1 APRENDA Su guía de los seguros médicos Cómo elegir el mejor plan para usted y su familia

2 Índice de materias Comprendamos los seguros médicos...1 La ley de cuidado de salud y usted...2 Principios básicos de los seguros médicos...4 Por qué es importante el seguro médico Cómo funcionan los seguros médicos Tipos de planes de salud...5 PPO PPO Reserve con una HSA HMO HMO Proactive con una red escalonada Elija su nivel de cobertura: platino, oro, plata o bronce...8 Sus opciones de planes de salud para 2015 Valiosos beneficios adicionales para ayudarlo a mejorar su salud...10 Creación y seguimiento en línea de sus objetivos de bienestar Manténgase motivado con descuentos y reembolsos Reciba apoyo personalizado Cómo elegir y solicitar un plan médico...11 Cómo elegir un plan Información que necesitará para solicitar la inscripción en un plan Glosario Independence Blue Cross Independence Blue Cross ha preparado esta guía para que usted la utilice como referencia general. La guía no pretende ofrecer asesoramiento legal ni tributario.

3 Comprendamos los seguros médicos El seguro de salud puede ser difícil de entender, pero es una decisión importante que los afecta a usted y a su familia. Cómo elegir el plan de salud adecuado? Cumple los requisitos para recibir ayuda financiera? Cómo presentar una solicitud? Independence Blue Cross está aquí para ayudarle a obtener los datos que necesite a fin de tomar la decisión correcta. Por 75 años, hemos ofrecido lo mejor en calidad, confiabilidad y servicio en la zona metropolitana de Philadelphia. Estamos dedicados a mejorar la salud y el bienestar de las comunidades donde prestamos servicios en los condados de Philadelphia, Montgomery, Bucks, Delaware y Chester. Con una amplia red de más de 44,500 médicos y 160 hospitales entre los cuales elegir, nunca tendrá que desplazarse largas distancias para recibir atención médica. La marca que ocupa el primer lugar en preferencia en la región Confíe su cobertura médica a Independence Blue Cross; así podrá dejar de preocuparse sobre la atención médica y dedicarse a vivir la vida. ibx4you.com/answers 1

4 La ley de cuidado de salud y usted Ahora que la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que usted y su familia tengan seguro médico, hay varias cosas importantes que usted debe saber. La buena noticia es que este hecho fundamental no cambiará: un seguro médico es una de las cosas más importantes que usted puede tener. Paga por servicios que lo ayudan a mantenerse sano y cubre el costo de la atención médica si usted se enferma o sufre lesiones. Esto es lo que usted necesita saber: Usted tiene la obligación de tener un seguro médico. Si no tiene la opción de adquirir un seguro médico a través de un empleador, tendrá que comprar uno por su propia cuenta. Si opta por no adquirir un seguro médico, tendrá que pagar una multa al gobierno a menos que cumpla ciertos requisitos (visite para obtener más información sobre las multas). Habrá créditos tributarios o subsidios disponibles para ayudar a las personas a pagar el seguro. Dependiendo de cuánto dinero gane y cuántos sean en su familia, podría reunir los requisitos para obtener: - Seguro médico gratuito a través de Medicaid - Menores primas mensuales y costos cuando reciba atención médica - Menores primas mensuales Los planes médicos incluyen 10 beneficios básicos, conocidos como beneficios de salud esenciales. Los planes de salud estarán organizados en las siguientes categorías metálicas: platino, oro, plata y bronce. Para que usted pueda comparar los planes de las distintas compañías de manera más fácil, el gobierno federal ha creado cuatro niveles de cobertura: platino, oro, plata y bronce. Los planes platino tendrán el mayor costo mensual, pero los gastos de su bolsillo cada vez que usted necesite atención médica probablemente serán menores. Los planes bronce tendrán el menor costo mensual, pero es probable que los gastos de su bolsillo sean mayores cuando usted necesite servicios. También habrá planes médicos catastróficos disponibles para algunas personas. Usted podría ser elegible para un plan catastrófico si es menor de 30 años de edad o reúne los requisitos para una excepción si está atravesando graves dificultades económicas o si le cancelaron su plan actual porque no cumplía con la ley de salud. Los planes catastróficos incluyen los 10 beneficios de salud esenciales y son planes apropiados para aquellas personas que necesitan cobertura "por si acaso"

5 Beneficio de salud esencial Servicios preventivos, de bienestar y de control de enfermedades Ejemplo Examen físico anual, vacuna antigripal, examen ginecológico, control anticonceptivo Atención de emergencia Tratamiento de fracturas, ataques cardíacos y otros problemas en la sala de emergencias de un hospital Servicios ambulatorios Intervenciones quirúrgicas menores, análisis de sangre, radiografías Hospitalización Tratamiento en un hospital por una condición que requiera hospitalización por uno o más días Servicios de maternidad y neonatales Atención durante el embarazo y el parto, y chequeos después del nacimiento del bebé Servicios pediátricos, incluidos servicios dentales y de la vista Medicamentos recetados Consultas anuales de control, vacunas para prevenir enfermedades graves, limpiezas dentales, ortodoncia, exámenes, anteojos y lentes de contacto Medicamentos para la hipertensión, insulina, antibióticos, píldoras anticonceptivas Servicios de laboratorio Análisis de sangre Servicios de salud mental y de abuso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual Servicios de rehabilitación y de habilitación Tratamiento para afecciones como depresión, alcoholismo y drogadicción Fisioterapia, terapia del habla, terapia ocupacional ibx4you.com/answers 3

6 Principios básicos de los seguros médicos Por qué es importante el seguro médico Un seguro médico puede ayudarle a protegerse contra el posible costo devastador, tanto personal como económico, causado por enfermedades y lesiones. Sin seguro médico, tratar una infección de oído puede costar más de $100; una fractura en la pierna, más de $5,000; y un ataque al corazón, más de $70,000.* Un seguro médico es importante porque le ayuda a proteger su salud y bienestar, principalmente mediante la cobertura de servicios de atención preventiva. Asimismo, limita el riesgo de un desembolso por enfermedades y lesiones muy costosas, al cubrir otros servicios como hospitalización y cirugía. Cómo funcionan los seguros médicos Usted elige un plan según su costo y los servicios que cubre. En la mayoría de los planes, todos los meses se paga una cantidad fija que se conoce como prima o precio mensual. Además de la prima, es posible que también tenga que pagar cada vez que reciba atención de un médico o un hospital, medicamentos recetados o algún otro tipo de servicio médico. Estos pagos a menudo se conocen como costos compartidos, o gastos de su bolsillo, y son de los siguientes tipos: Deducible La cantidad que usted debe pagar cada año antes de que su plan de salud comience a pagar los servicios cubiertos. Por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $1,000, usted tendrá que pagar los primeros $1,000 del costo de los servicios de atención médica que reciba. Una vez que haya pagado esa cantidad, su seguro comenzará a pagar una parte o todos sus gastos de atención médica, dependiendo del plan de salud que usted tenga. Copago La cantidad fija que usted paga cuando visita a un médico o recibe otros servicios. Por ejemplo, $20 que paga al visitar a un médico. Coseguro El porcentaje que usted paga por algunos servicios cubiertos. Si su coseguro es del 20%, la compañía de seguro médico pagará el 80% del costo de los servicios cubiertos y usted pagará el 20% restante (generalmente sus costos incluyen descuentos negociados por la compañía de seguros). Desembolso máximo Ocurra lo que ocurra, usted no pagará más de esta cantidad por año. Independence Blue Cross pagará el 100% de todos los servicios médicos cubiertos que usted reciba, después de que usted haya pagado el máximo de gastos de su bolsillo. *Fuente: FAIR Health

7 Tipos de planes de salud Existen varios tipos de planes de salud entre los que puede elegir: PPO, PPO Reserve con cuenta HSA, HMO y HMO Proactive con red escalonada. Cada plan funciona de manera un poco distinta y está asociado a un grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica. A este grupo de médicos y hospitales se le denomina red, y IBC negocia con ellos para conseguirle descuentos en los servicios de atención médica que usted necesite. Averigüe en qué redes están sus médicos y hospitales. Acuda a su agente independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros llamando al o por PPO Internet en PPO son las siglas en inglés usadas para ibx4you.com/answers. referirse a una organización de proveedores preferentes. Con un plan PPO, usted puede ir a cualquier médico u hospital que desee. Pagará menos cuando visite a médicos y hospitales de la red de PPO, o más si opta por visitar a médicos y hospitales fuera de la red. No necesita obtener referencias o derivaciones, lo que significa que puede ir a cualquier especialista que desee sin necesidad de la autorización de un médico de cabecera (cuidado primario) o médico de la familia. Cómo funciona un plan PPO DENTRO DE LA RED Médico de cabecera Especialista FUERA DE LA RED Médico de cabecera Especialista En nuestra cartera de productos PPO, los planes Bronce Basic y los planes catastróficos no tienen cobertura fuera de la red, excepto para servicios de atención de emergencia. ibx4you.com/answers 5

8 Planes PPO Reserve con HSA Algunos de nuestros planes PPO le dan la opción de abrir una cuenta de ahorros de salud (HSA), una cuenta bancaria que le ayuda a ahorrar dinero para gastos de atención médica. Usted ahorra dinero al pagar primas mensuales más bajas con este plan, y posteriormente podrá invertir en una cuenta HSA con ventajas tributarias. No tendrá que pagar impuestos por el dinero que retire de esa cuenta para gastos calificados ni por ningún dinero que gane en la cuenta. El IRS determina qué constituye un gasto de salud, incluidos tanto los gastos de su bolsillo (copagos, deducibles y coseguros) como algunos servicios no cubiertos por un plan de salud, tales como la cirugía LASIK. HMO HMO son las siglas en inglés usadas para referirse a una organización de mantenimiento de la salud. Con un plan HMO, usted puede ir a cualquier médico u hospital de la red HMO, pero no están cubiertos los servicios que reciba fuera de esa red (con excepción de la atención de emergencia). Necesitará elegir un médico de cabecera (cuidado primario) o médico de la familia para que coordine su atención médica. Su médico de cuidado primario le proporcionará atención médica general y lo derivará a especialistas según sea necesario. Por ejemplo, si usted necesita acudir a un cardiólogo (médico especialista en problemas del corazón), será necesario que su médico de cuidado primario le dé primero una referencia o derivación. Cómo funciona un plan HMO DENTRO DE LA RED Médico de cabecera Referencia Especialista

9 Planes HMO Proactive con una red escalonada Si está buscando un plan HMO más económico, es posible que un plan HMO con red escalonada sea el adecuado para usted. Al igual que si se tratara de un plan HMO común, usted debe ir a proveedores de la red y seleccionar un médico de cuidado primario que lo derive a los especialistas que necesite. Pero puede ahorrar en la prima mensual y también en los costos compartidos (gastos de su bolsillo) cuando visite a ciertos médicos y hospitales. Hemos organizado nuestra red HMO en tres niveles de beneficios, según los costos y, en muchos casos, según las medidas de calidad. Eso significa que usted paga menos de su bolsillo cuando visite a proveedores en los niveles 1 y 2. Cómo funciona un plan HMO Proactive con una red escalonada DENTRO DE LA RED Médico de cabecera Nivel 1 $ Nivel 2 $$ Nivel 3 $$$ Referencia Especialista Nivel 1 $ Nivel 2 $$ Nivel 3 $$$ Obtenga más información acerca de cada tipo de plan en el folleto Planes de Seguros de Salud de ibx4you.com/answers 7

10 Elija su nivel de cobertura: platino, oro, plata o bronce Todos los planes de salud están organizados en categorías según el nivel de cobertura que ofrecen: platino, oro, plata y bronce. La única excepción son los planes catastróficos, que solo estarán disponibles para personas menores de 30 años o para aquellos que cumplan los requisitos para una excepción. Se les asignará a los planes una de las categorías metálicas de acuerdo al costo de los servicios de atención médica cubiertos por la compañía de seguro médico. Las categorías metálicas harán que usted pueda comparar más fácilmente los planes de las distintas compañías de seguros de salud. Todos los planes cubrirán los beneficios esenciales de atención médica, tales como consultas médicas, medicamentos recetados, radiografías y hospitalización. Las principales diferencias estarán en lo que usted tendrá que pagar cuando necesite esos servicios y en el costo mensual del plan. P G S B Platino Oro Plata Bronce Costo mensual $$$$ $$$ $$ $ Costo cuando recibe la atención médica $ $$ $$$ $$$$ Buena opción si usted... tiene previsto usar muchos servicios de atención médica desea ahorrar en primas mensuales y mantener los gastos de su bolsillo al mínimo. necesita equilibrar su prima mensual con los gastos de su bolsillo no prevé que necesitará muchos servicios de atención médica Como puede ver, los planes bronce tendrán el menor costo mensual, pero es probable que los gastos de su bolsillo sean mayores cuando usted reciba atención médica. Los planes de salud platino tendrán un mayor costo mensual, pero es probable que los costos sean menores cada vez que necesite atención médica. Los planes oro y plata se encuentran en algún punto intermedio

11 Sus opciones de planes de salud para 2015 Ofrecemos varios planes de atención médica entre los que puede elegir. Este es un breve resumen de los tipos de planes que ofrecemos en cada categoría. Platino Oro Plata Bronce Catastrófico PPO PPO Reserve con una HSA HMO HMO Proactive con una red escalonada Plan catastrófico Usted podría ser elegible para un plan catastrófico, que hace énfasis en la cobertura de hospitalización y enfermedades graves, si es menor de 30 años de edad o reúne los requisitos para una excepción si está atravesando graves dificultades económicas o si le cancelaron su plan actual porque no cumplía con la ley de salud. Este tipo de plan incluye los 10 beneficios de salud esenciales, pero tiene un deducible más alto y una prima mensual más baja que los planes platino, oro, plata o bronce. Beneficios adicionales Todos los planes médicos ofrecen cobertura integral para medicamentos recetados, así como servicios pediátricos para el cuidado dental y de optometría. Los servicios pediátricos para el cuidado dental y de optometría incluyen cobertura para personas registradas hasta los 19 años de edad. Si usted necesita un plan que ofrezca cobertura dental y de optometría para los adultos, averigüe sobre el plan PPO Platinum Complete. También puede optar por nuestros planes dentales y de optometría independientes, y añadirlos a cualquiera de nuestros otros planes de salud. Para obtener más información, lea el folleto de Servicios Especializados, o visite ibx4you.com/specialtyservices. Necesita cobertura dental o de optometría? Consulte el folleto de Servicios Especializados para informarse sobre nuestros planes independientes. ibx4you.com/answers 9

12 Valiosos beneficios adicionales para ayudarlo a mejorar su salud Todos nuestros planes incluyen herramientas en línea, descuentos y reembolsos, así como asesoramiento para ayudarlo a alcanzar sus objetivos personales, ya sea que actualmente disfrute de buena salud o que esté tratando de mejorar su salud. Creación y seguimiento en línea de sus objetivos de bienestar Es sencillo trazarse un plan para mejorar su salud con las herramientas de WebMD Una vez que esté afiliado a IBC, simplemente cree una cuenta en ibxpress.com para empezar. Mantenga su historia clínica segura, organizada y toda en el mismo lugar. Obtenga un panorama claro de su salud actual y haga planes para el futuro. Trácese objetivos de salud y lleve un control de sus avances. Manténgase motivado con descuentos y reembolsos Aun las personas más decididas pueden beneficiarse de un poco de motivación Obtenga información adicional para mejorar su salud. Por eso le ofrecemos descuentos y reembolsos sobre su salud desde en servicios de bienestar para hacer las cosas más fáciles desde el punto de vista de su dondequiera que esté. presupuesto y para mantenerlo en marcha Descargue la aplicación hacia una buena salud. Obtenga un reembolso de $150 en su afiliación a un gimnasio, a un programa aprobado para bajar de peso y a programas para ayudarlo a dejar el tabaco Además, ahorre dinero en vestimenta de gimnasia y deportiva, productos de bienestar personal, cuotas de gimnasios y otros gastos de IBX para teléfonos inteligentes Apple y teléfonos inteligentes con sistema Android. Reciba apoyo personalizado Usted tiene acceso a un asesor personal de salud que le puede ayudar con sus preguntas sobre atención médica, desde la localización de proveedores de cuidado de personas mayores, hasta la búsqueda de los médicos y la programación de citas médicas. Y cuando necesite ayuda en torno a una enfermedad crónica o a una inquietud relacionada con la salud, usted puede comunicarse con un orientador de salud, un enfermero registrado que podrá responder a sus preguntas e incluso ayudarle a coordinar la atención. Con su afiliación, usted tendrá acceso gratuito tanto a asesores personales de salud como a orientadores de salud 24 horas al día/7 días por semana. Estos son programas y servicios de valor agregado. No son beneficios del plan de salud comprado por usted y, por lo tanto, están sujetos a cambios sin aviso. WebMD es una empresa independiente que ofrece información médica e instrucción en torno al bienestar personal por Internet a las personas afiliadas a Independence Blue Cross

13 Cómo seleccionar y solicitar un plan médico Ahora que conoce mejor la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio y los tipos de seguros de salud que tiene a su disposición, es hora de que elija el mejor plan de salud para usted. ELIJA Cómo elegir un plan de salud Adjunto encontrará el folleto Planes de Seguros de Salud de 2015 donde aparecen todas las opciones de planes. Y si visita ibx4you.com/answers, le será incluso más fácil encontrar el plan que más le convenga. Nuestra experiencia guiada de compra en Internet lo ayudará a comparar planes, tarifas mensuales y gastos de su bolsillo. Con solo responder unas pocas preguntas sencillas, podrá ver los planes que mejor se adaptan a sus necesidades al menor costo. Y ya no necesitará adivinar cuál será el precio de su plan. Podemos mostrarle un estimado de sus primas mensuales y costos compartidos basándonos en la información Tiene alguna pregunta? que nos proporcione. Acuda a su agente Para ayudarlo a tomar una decisión, incluimos aquí una lista de preguntas en las que le convendría pensar mientras compara los planes: Normalmente uso muchos servicios de atención médica? Cumplo los requisitos para recibir un crédito tributario o subsidio del gobierno? Cuánto pagaré en primas mensuales? Cuánto estoy en condiciones de pagar en gastos de bolsillo (copagos, deducibles y coseguros)? En qué redes están mis médicos y hospitales? independiente para recibir asistencia, o comuníquese con nosotros llamando al o por Internet en ibx4you.com/answers. Mis médicos y hospitales están en el nivel 1, Preferred (si elijo Keystone HMO Proactive)? ibx4you.com/answers 11

14 Información que necesitará para solicitar la inscripción en un plan Una vez que haya elegido un plan, presentar una solicitud de inscripción es sencillo. Esta es una lista breve de lo que necesitará: PRESENTE SU SOLICITUD Número de seguro social Información migratoria, si corresponde (documentación relativa a la situación de residencia legal permanente o tarjeta verde) Dirección del domicilio Fechas de nacimiento Dirección de correo electrónico* (solo se necesita la del solicitante principal) Información sobre consumo de tabaco Información sobre ingresos (comprobantes de pago o formularios W-2, declaraciones fiscales y de ingresos) Información sobre el empleador, inclusive el nombre, la dirección y los números de teléfono Número de la póliza de cualquier otro plan de seguro médico que tenga actualmente Información procedente de su empleador en cuanto a la disponibilidad de seguro médico vinculado al trabajo Nombre de la consulta y número de identificación de su médico de cuidado primario (PCP), si elige un plan HMO (visite ibx4you.com/providerfinder para buscar un PCP) Necesidades médicas (estime la cantidad de veces al año que va al médico y que obtiene medicamentos recetados, e indique si tiene alguna cirugía u hospitalización programada) Para presentar su Presupuesto (diseñe un presupuesto y determine cuánto puede gastar cómodamente en un plan médico) * Independientemente de que presente su solicitud por Internet o por teléfono, deberá tener una dirección de correo electrónico para inscribirse. Existen muchos servicios de correo electrónico gratuitos, tales como y Se encuentran a disposición formularios de solicitud impresos, si prefiere no tener que crear una cuenta de correo electrónico. Para solicitar un formulario impreso, llame al o comuníquese con su agente independiente. solicitud, acuda a su agente independiente, o comuníquese con nosotros llamando a al o por Internet en ibx4you.com/ answers

15 Glosario Costos compartidos También conocidos como gastos de su bolsillo, son los montos que usted paga en forma de copago, deducible o coseguro cuando recibe atención médica. Es independiente de la prima mensual que usted paga para estar afiliado al plan de salud. Proveedores de la red Los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de servicios de salud que tienen un contrato con una compañía de seguros de salud para prestar servicios a los afiliados de la misma. En general cobran tarifas con descuento por sus servicios. Para hacer las cosas más sencillas, los llamaremos simplemente médicos y hospitales en este folleto. Proveedores fuera de la red Los médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores de servicios de salud que no tienen un contrato con una compañía de seguros de salud. Por lo general, los afiliados pagan más por los servicios de los proveedores fuera de la red. Algunos planes de salud no cubren servicios de proveedores fuera de la red (p. ej., los planes HMO). Prima También conocida como la tarifa mensual, es el dinero que usted paga a su compañía de seguros todos los meses como su contribución al pago de los costos del plan. Es independiente de los copagos, deducibles y coseguros que usted paga cuando necesita atención médica. Cuidado preventivo Servicios que lo ayudan a mantenerse sano y que también pueden permitir detectar algunas enfermedades en etapas tempranas. Entre los ejemplos se encuentran las vacunas antigripales, mamografías y análisis de colesterol. Médico de cuidado primario Es simplemente otro nombre con el que se identifica el médico de cabecera o médico de la familia. Referencia Si usted está afiliado a un plan HMO, el médico de la familia (médico de cuidado primario) tendrá que darle una referencia o derivación antes de que usted pueda visitar a otros proveedores de la red como, por ejemplo, un cardiólogo (especialista en problemas del corazón). Especialista Un especialista brinda atención médica en torno a ciertas afecciones, además del tratamiento proporcionado por el médico de la familia (médico de cuidado primario). Por ejemplo, usted podría tener que visitar a un alergista para recibir tratamiento de alergias, o a un cirujano ortopédico por una lesión en la rodilla. Subsidio Ayuda económica proporcionada por el gobierno (también conocido como crédito fiscal) para pagar parte o la totalidad de sus gastos de seguro de salud. ibx4you.com/answers 13

16 2014 Independence Blue Cross Independence Blue Cross ofrece productos a través de sus subsidiarias Independence Hospital Indemnity Plan, Keystone Health Plan East y QCC Insurance Company, y con Highmark Blue Shield, licenciatarias independientes de Blue Cross and Blue Shield Association (4/15) SPANISH