Ponente: Rafael Alonso Roca, miembro del Grupo de Ecografía de Somamfyc. Consultorio Local de Torrejón de la Calzada, CS Griñón, Area Sur.

Transcripción

1 LA ECOGRAFÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Ponente: Rafael Alonso Roca, miembro del Grupo de Ecografía de Somamfyc. Consultorio Local de Torrejón de la Calzada, CS Griñón, Area Sur. En una Mesa que trata de innovación, no puede faltar el típico aparato tecnológico que se promociona para utilizarse en atención primaria. No hace tantos años el médico de familia sólo disponía del fonendoscopio y sus manos para disminuir la incertidumbre diagnóstica ante la sintomatología de un paciente. Desde el electrocardiograma en los primeros años de la atención primaria, otros muchos aparatos tecnológicos han ido apareciendo en nuestros centros, a veces para quedarse: oftalmoscopios, otoscopios, espirómetros, glucómetros, analizadores de química seca, coagulómetros, desfibriladores, saturómetros, doppler para el índice tobillo/brazo, MAPA, incluso audímetros y retinografía digital. El aparato del que vengo a hablar creo que es algo más. No se trata de obtener un parámetro específico para el diagnóstico o seguimiento de una patrología determinada, sino de observar en tiempo real el interior del cuerpo del paciente, como complemento a la anamnesis y la exploración física. La ecografía es una prueba segura, rápida, fiable (aunque depende del observador), inocua y no invasiva, bien tolerada por el paciente, de relativo bajo costo y, en los últimos años con nuevos aparatos más pequeños y desplazables, mucho más accesible. Ha sido muy utilizada en los últimos 30 años, sobre todo para la exploración del abdomen, convirtiéndose en la técnica más importante de cribado ante la sospecha de patología en dicha cavidad. Respecto a otras técnicas como la TC, RM y medicina nuclear, al no ser invasiva y ser más barata, sigue siendo de primera elección, reservando el resto de técnicas para aquellos casos en que la ultrasonografía no ha sido capaz de dar respuesta a la cuestión clínica. La introducción del doppler (color y espectral) ha sido muy útil para el estudio de las estructuras vasculares y para la caracterización de diversos procesos patológicos. En los últimos años, la ecografía también ha resultado de utilidad para caracterizar diferentes procesos músculotendinosos. La técnica de ultrasonidos como instrumento diagnóstico se desarrolla inicialmente en los años por los radiólogos, que constituyen la Sociedad Española de Ultrasonografía, dependiente de la sociedad científica de radiodiagnóstico (SERAM), aunque pronto otros especialistas, fundamentalmente ginecólogos y cardiólogos, la asumen en sus propias parcelas asistenciales. Posteriormente, a inicios

2 de los años 90, algunos grupos de otras especialidades, incluidos médicos generales, comienzan a realizar cursos de capacitación y a asumir como propias la realización de las ecografías necesarias para el diagnóstico y seguimiento de las patologías correspondientes a su especialidad; estos médicos generales constituyen un Grupo de Ecografía en el seno de la SEMG y después se integran en la Sociedad Española de Ecografía (SE-ECO). Sin embargo, diversos problemas no permiten que la técnica se extienda de forma rutinaria en atención primaria, a excepción de algunas comunidades autónomas, primero Galicia y después Extremadura y Castilla la Mancha. En el resto se trata de experiencias puntuales que poco a poco se van extendiendo a más profesionales. En la década de 2000, la Semergen constituye asimismo su grupo de ecografía, con actividad intensa en los últimos años. Las propias características comentadas de la técnica (inocua, fiable), la aparición de nuevas indicaciones y la mayor presión demandante de pruebas complementarias por parte de la población, son responsables de un incremento muy elevado en el número de solicitudes, el cual difícilmente puede ser asumido por los servicios de Radiodiagnóstico, aumentando las listas de espera y el retraso en el diagnóstico de patologías potencialmente graves. En esta situación se proponen nuevos modelos asistenciales, como la realización de la ecografía por técnicos de radiodiagnóstico no médicos (establecida en algunos servicios de Radiodiagnóstico), o la asunción progresiva de la técnica por los médicos clínicos: reumatólogos, digestólogos, urólogos, internistas, servicios de urgencias y médicos de familia. En el último año se ha desarrollado en la Comunidad de Madrid un proceso de dotación de ecógrafos en algunos centros de salud, lo que ha proporcionado a los médicos de familia la posibilidad de realizar esta técnica diagnóstica. Tras una formación de 50 horas teórico-prácticas, se ha puesto a disposición de estos médicos de familia una herramienta con grandes posibilidades, de indudable ayuda para el médico clínico para mejorar su rendimiento y disminuir la incertidumbre del proceso diagnóstico. En este momento quiero aclarar y contraponer dos conceptos a mi juicio distintos: la ecografía clínica y la ecografía de segundo nivel, realizada por el radiólogo u otros especialistas, que implican un diferente grado de formación, experiencia y responsabilidad. Ecografía clínica: Este concepto servirá para expresar cualquier situación en la que el médico clínico que atiende al paciente utiliza los ultrasonidos para completar la exploración, que lógicamente está dirigida a resolver el problema por el que consulta, ya sea de índole urgente, diagnóstica o de seguimiento. Por tanto, no son exploraciones exhaustivas,

3 dirigidas a detectar y definir cualquier hallazgo ecográfico, sino dirigidas exclusivamente al problema concreto objeto de estudio. El caso de la medicina de familia quizá sea algo especial, en el sentido de que a veces los problemas por los que se consulta son más vagos o difusos, y puede ser necesario realizar exploraciones más completas, pero siempre orientadas a un problema concreto. Se trata de mejorar el rendimiento de la exploración tradicional al dotar al clínico de una herramienta que permite observar, medir y evaluar de forma directa estructuras internas, inaccesibles por otras vías, incrementando la seguridad, disminuyendo el umbral de incertidumbre y mejorando, por tanto, la capacidad resolutiva. Este tipo de exploración estará limitada por el grado de formación, la habilidad y la experiencia del explorador, que debe conocer cuáles son sus capacidades y limitaciones. Ecografía de segundo nivel: Habitualmente será el servicio de Radiología (también ginecólogos y cardiólogos) el encargado de realizar esta exploración. La formación y experiencia para realizar esta tipo de prueba será, obviamente, de un grado de exigencia muy superior al requerido para los médicos clínicos. Por lo general, esta será la prueba a solicitar tras la detección de algún hallazgo patológico que requiera una valoración más especializada, que confirmará, matizará o rechazará la hipótesis diagnóstica realizada con la ecografía clínica, y señalará el camino a seguir. Es difícil establecer a priori si la realización de ecografías clínicas disminuirá el número de pruebas complementarias o derivaciones solicitadas al segundo nivel ya que, según el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, no existen claras evidencias en este sentido. Sobre esta cuestión, desde la Somamfyc pensamos que con sentido común, y si realizamos una valoración clínica eficiente y aceptamos nuestras limitaciones, muchas de las ecografías de segundo nivel que actualmente se solicitan podrían ser evitadas. Esta circunstancia permitiría priorizar más adecuadamente las peticiones, con lo que mejoraría la calidad de las indicaciones y se rentabilizaría mejor un recurso escaso. En definitiva, aquellos pacientes con alta sospecha clínica de patología se podrían beneficiar de los hallazgos ecográficos en AP para acelerar el proceso diagnóstico y terapéutico; y en los cuadros clínicos con baja sospecha de patología orgánica (somatizaciones, trastornos funcionales), se podría finalizar el proceso de atención con una ecografía clínica normal realizada en el ámbito de la AP, siempre valorando las limitaciones individuales de cada explorador. La ecografía muestra las estructuras internas del cuerpo en tiempo real. y además constituye una exploración interactiva, que permite al examinador modificar

4 continuamente la técnica en función de los hallazgos. Por lo tanto, es una técnica operador-dependiente, y la visión puede ser sesgada. La realización de la técnica de forma correcta requiere de un entrenamiento y una experiencia que hoy por hoy no está en el currículum del médico de familia. Por ello debemos plantearnos algunos dilemas que el uso de la ecografía por los médicos da familia puede ocasionar: - Falsos positivos: imágenes que nos pueden parecer patológicas y realmente no lo son. Ocasionarán la petición de pruebas de segundo nivel (generalmente otra ecografía, que se hubiera pedido de todos modos) y a veces la ansiedad o angustia del paciente ante estos hallazgos. - Falsos negativos: pueden crear una falsa seguridad, al considerar descartadas posibilidades diagnósticas que podrían no detectarse por la falta de entrenamiento o formación. - Incidentalomas: al realizar ecografía a mucha más población, puede haber más posibilidades de hallazgo de imágenes patológicas reales, que pueden originar más estudios e intervenciones ( espiral de violencia ), pero que no hubieran causado al paciente ningún problema durante su vida. Para minimizar estas situaciones, la formación y la adquisición de experiencia, y la definición de los escenarios clínicos donde la realización de la prueba pueda ser asumida de forma fiable y segura por los médicos de AP, constituyen los elementos fundamentales e imprescindibles para que el médico clínico y el paciente se beneficien de la realización de esta prueba en el ámbito de la AP. Esta nueva actividad permitiría una valoración integral y más completa del paciente y un enfoque diagnóstico más preciso, ya que el médico de familia suele estar adecuadamente capacitado para gestionar las dudas que surjan en los distintos procesos, al estar acostumbrado a navegar con soltura en el mar de la incertidumbre (expresión tomada del Dr. Gervás). Para desarrollar estas potencialidades no sólo es necesaria la dotación de aparatos en los centros de salud. Debe ser complementada con 2 aspectos en los que las Sociedades Científicas debemos tener un papel clave: 1. FORMACIÓN Ya se ha comentado que la exploración es observador dependiente, por lo que la formación del profesional es un aspecto primordial. En un futuro cercano, la ecografía debería estar presente en la formación del residente de MFyC, tanto durante su formación en el hospital, aprovechando rotaciones por los servicios específicos (Radiodiagnóstico, Ginecología y Obstetricia,

5 Digestivo, Reumatología, Urgencias ) que previsiblemente dispondrán también de ecógrafos para su actividad específica, como en los centros de salud docentes, que deberían ser prioritariamente dotados de esta tecnología y formados para ello. Hasta que esta formación se implante de forma reglada, una alternativa eficaz para la formación de médicos de familia será la realización de cursos específicos de iniciación y perfeccionamiento, en los cuales tanto la Administración como las Sociedades Científicas debemos implicarnos, complementados periódicamente con rotaciones en los servicios hospitalarios de referencia, que servirían tanto para la formación como para el desarrollo y potenciación de la coordinación entre niveles asistenciales. Asimismo, y hasta que la ecografía esté plenamente implementada en el programa de la especialidad, los residentes deberían poder acceder con prioridad a los centros de salud con ecógrafo. 2. DEFINICIÓN DE ESCENARIOS DONDE REALIZAR ECOGRAFÍAS CLÍNICAS Aunque es un tema en el que no se puede profundizar en un tiempo tan corto, es preciso que se definan los escenarios clínicos frecuentes en las consultas de AP donde la ecografía puede resultar de utilidad en manos de clínicos que, sin ser expertos radiólogos, sí poseen una formación ecográfica básica. La ecografía abdominal y pélvica será la exploración realizada en la mayoría de las ocasiones, aunque también son accesibles otras estructuras: tiroides, bolsa escrotal, próstata, grandes vasos y patología musculotendinosa. Estas situaciones clínicas incluirán, entre otras, situaciones clínicas frecuentes como el dolor abdominal, la palpación de masas u organomegalias, la sospecha de hepatopatía, patología de vía biliar, páncreas, nefropatía, vías urinarias (por alteraciones analíticas o cuadros clínicos específicos), estudio inicial de síndromes clínicos (astenia, pérdida de peso, fiebre de larga evolución, adenopatías), seguimiento de lesiones ya conocidas, síntomas ginecológicos, prostatismo, etc, pudiéndose extender a otras exploraciones, como tiroides, vasos extracraneales, corazón, bolsa escrotal, además de toda el amplio abanico de patología músculotendinosa. Todas estos escenarios sólo reflejan una potencialidad de la prueba en función de la formación y experiencia del médico de familia, que puede ampliarse o limitarse por diferentes situaciones: aislamiento (necesidad de mayor capacidad resolutiva en los centros rurales alejados del segundo nivel), accesibilidad y coordinación con los especialistas (con posibilidad de valoración de imágenes on line), etc

6 Creemos que es el momento de apostar por el desarrollo de esta herramienta en AP, contribuir a la formación de los médicos de familia, favorecer la coordinación con los especialistas de segundo nivel, incluyendo Radiodiagnóstico, y, en definitiva, mejorar la eficiencia del sistema sanitario en beneficio de los pacientes y la sociedad.