Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE

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1 ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUDNIAL DE LA SALUD HOSPITAL DE CLINICAS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LA REPUBLICA OPS/DPC/CD/320/04 Original: español Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE INFORME ATENEO GENERAL Montevideo, Uruguay, Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mencione la fuente y no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclusiva responsabilidad de dichos autores.

2 Título traducido: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: report CATALOGACION EN LA FUENTE Organización Panamericana de la Salud. Editor. Staphylococcus aureus meticilino resistente: informe. Ateneo general sobre Staphylococcus aureus meticilino resistente, 2004 Jul, Montevideo, Uruguay. Montevideo: OPS; (OPS/DPC/CD/320/04) STAPHYLOCOCCUS AUREUS / ENFERMEDADES TRANSMISIBLES / INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS / RESISTENCIA A LA METICILINA / RESISTENCIA BACTERIANA A DROGAS / ISBN: Se termino de imprimir en el mes de septiembre de 2004 Montevideo Uruguay. Este documento no es una publicación formal de la Organización Panamericana de la Salud; sin embargo la Organización se reserva todos los derechos. El documento puede ser comentado, resumido, reproducido o traducido en parte o en su totalidad, siempre y cuando se mencione la fuente y no para la venta ni con fines comerciales. Las opiniones cuyos autores se mencionan son de exclusiva responsabilidad de dichos autores.

3 TABLA DE CONTENIDO Prólogo 2 I. Introducción Prof. Dr. Carlos Salveraglio 3 II. III. IV. Infecciones ocasionadas por Staphylococcus aureus meticilino resistente de perfil comunitario: Actual desafío epidemiológico Prof. Adj. Dra. Cristina Lindner 4 Consideraciones clínicas y directivas terapéuticas en las enfermedades producidas por SAMR-COM Prof. Dr. Eduardo Savio, Prof. Dr. Julio Medina 9 Staphylococcus aureus meticilino resistente de origen comunitario Dr. Walter Pedreira y cols; Hospital Maciel CASMU Prof. Dr. K. Hiramatsu y cols; Universidad Juntendo, Japón 17 V. Staphylococcus aureus meticilino resistente de perfil comunitario. Prof. Agda. Dra. Cristina Bazet 24 VI. VII. Conceptos de higiene ambiental y personal en SAMR-COM Prof. Adj. Dra. María Buroni 35 Comentario final Prof. Agda. Dra. Filomena Pignataro 36 Anexo I Modelo de Guía Clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, OPS/HCP/HCT/210/2002, Original: Español 2

4 PRÓLOGO La problemática en salud encuentra comúnmente nuevos desafíos que plantean el continuo intercambio académico para orientar el encare por el personal de la salud. Las organizaciones universitarias y/o de la salud tienen la obligación inherente a sus cometidos, de difundir el conocimiento científico como aporte a la resolución de problemas sanitarios en beneficio de la población. El desarrollo en el ámbito nacional de una nueva cepa de Staphylococcus aureus meticilino resistente con características particulares a la respuesta antimicrobiana, en su virulencia y consecuencias obligan a tomar las medidas necesarias para lograr la difusión del conocimiento frente a una nueva situación sanitaria. En esta publicación se pone en conocimiento de la información vertida por destacados especialistas médicos en el ateneo general del Hospital Universitario realizado en julio de 2004, con relación a la temática mencionada. A los fines de sumar información, se publica además Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas que enriquece el conocimiento académico y la formación profesional. Prof. Dr. Walter Alallón Director Dpto. de Laboratorio Clínico 2

5 I. INTRODUCCIÓN Prof. Dr. Carlos Salveraglio Por Cuerpo Médico del Hospital de Clínicas La Dirección, Cuerpo Médico y el Comité de Infecciones del Hospital de Clínicas sintió la necesidad de realizar un Ateneo General y su publicación a propósito de dar a conocer lo que puede considerarse una nueva enfermedad. El campo de las enfermedades infecciosas es el que probablemente más se ha beneficiado del progreso de la Medicina. Las vacunas y los antibióticos han salvado al hombre de múltiples enfermedades, permitieron aumentar considerablemente el promedio de vida de la población y abrigar la esperanza del triunfo sobre ellas. Sin embargo cada día más debemos hacer frente a la creciente resistencia de muchos microorganismos y de cepas nuevas, con cuadros clínicos diferentes, mayor morbilidad y mayor mortalidad. Por todo ello es necesario actualizarse constantemente, investigar permanentemente y adecuar nuestro arsenal terapéutico revisando particularmente las indicaciones de los viejos y los nuevos antibióticos. La aparición en nuestro país del Staphylococcus aureus meticilino resistente de origen comunitario que ha dado lugar a una nueva enfermedad que catalogamos de emergente y su presentación por epidemiólogos y clínicos con experiencia justifica plenamente este ateneo y su publicación, de lectura actual y obligada por todos quienes ejerceremos esta profesión con la vocación de cuidar a los enfermos. 3

6 II. INFECCIONES OCASIONADAS POR Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE DE PERFIL COMUNITARIO: ACTUAL DESAFÍO EPIDEMIOLÓGICO Dra. Cristina Lindner Prof. Adj. en Epidemiología del Departamento de Laboratorio Clínico Hospital de Clínicas Facultad de Medicina La historia de las enfermedades infecciosas ha sido una historia de microbios en avanzada, de microbios que, a pesar de nuestra alerta, han tomado ventaja de las frecuentes oportunidades que les ofrecemos de desarrollarse, prosperar, diseminarse... La alerta temprana de las infecciones emergentes depende de la habilidad para identificar lo inusual tan precozmente como sea posible e informarlo oportuna y adecuadamente. La información es esencial Dr. S. Morse Virología, Rockefeller University New York 1.- Introducción Staphylococcus aureus es un patógeno humano, reconocidamente virulento que causa infecciones hospitalarias y comunitarias. En su variedad meticilino resistente, se presenta como uno de los patógenos hospitalarios más importantes. Recientemente ha emergido, a nivel comunitario, el Staphylococcus aureus meticilino resistente de origen comunitario, que se denomina SAMR-com (CA - MRSA en inglés), para diferenciarlo del hospitalario que se denomina SAMR (MRSA en inglés). En Uruguay, los Dres. W. Pedreira y A. Galiana han evidenciado la existencia de una nueva clona de este SAMR-com, que ha sido caracterizada y estudiada en Japón. Este agente microbiano es un patógeno emergente y las infecciones que produce se comportan como enfermedades emergentes. Las enfermedades emergentes son aquellas que han aparecido recientemente en la población o aquellas que ya existían pero han incrementado rápidamente su incidencia o su extensión geográfica. Las infecciones producidas por este patógeno emergente comparten el perfil de las enfermedades emergentes. A saber: 4

7 Incremento rápido del número de casos en el tiempo Letalidad difícil de precisar, generalmente alta al inicio, producto de la combinación de difusión y patogenicidad del agente más inadecuación de la respuesta asistencial Impacto económico Inseguridad y ansiedad social Reconocimiento tardío de la ocurrencia, inadecuada respuesta, notificación tardía. 2.- Características Epidemiológicas Se comporta como una enfermedad emergente, como ya fue expresado Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes y niños Se presenta en forma de casos individuales, conglomerados o clusters, brotes epidémicos y epidemias diseminadas. En Uruguay se evidencia la presentación como brotes epidémicos que afectan mayoritariamente la zona sur del país, si bien se evidencian casos en la mayoría de los departamentos. Existen poblaciones con mayor riesgo de contraer la infección: comunidades cerradas, poblaciones rurales aisladas, aborígenes, clubes deportivos: football, rugby, lucha. En Uruguay se identificó, al inicio, preferentemente en comunidades cerradas (cárceles) y en asentamientos (cinturón periurbano), pero en la actualidad la gran difusibilidad y transmisibilidad de estas infecciones la hacen presente en variados estratos sociales. Preferentemente ocasiona infecciones de piel y partes blandas, pero puede presentar invasividad sistémica. Se disemina por contacto físico directo y por vía indirecta a través de objetos de utilización compartida: toallas, ropas, equipos deportivos. La presencia de factores de riesgo facilita su diseminación : - biológicos: enfermedades recurrentes de piel, condiciones de maceramiento o laceración continua de la piel, uso reciente de antibióticos - ambientales: estrecho contacto, hacinamiento, falta de higiene (convivencia familiar, en alojamientos públicos, comunidades cerradas - socioculturales: uso compartido de ropas, objetos de uso personal, instrumentos deportivos (sensores, armas deportivas, etc), contacto físico estrecho - de comportamiento: usuarios drogas intravenosas. 5

8 3.- Vigilancia Epidemiológica Debe realizarse Vigilancia de Salud Pública de esta patología emergente? Para responder esta pregunta, se deben tener en cuenta los siguientes criterios Criterios que determinan la necesidad de vigilancia Que la patología en cuestión pueda alcanzar índices significativos de morbilidad, mortalidad o incapacidad Que tenga consecuencias socioeconómicas importantes : costos de atención médica, ausentismo laboral, angustia social Que presente potencial epidémico Que existan medidas de prevención y control factibles de operativizar Que el costo de la Vigilancia se justifique por el beneficio obtenido La patología emergente que nos ocupa responde afirmativamente a estos criterios, por lo que se plantea su vigilancia. Esta vigilancia aportará información valiosa, necesaria para: Planificar la atención, el diagnóstico, el suministro de insumos. Monitorear la evolución del comportamiento de la enfermedad Evaluar impacto de las intervenciones Tipo de Vigilancia El país debe definir a la brevedad el tipo de vigilancia epidemiológica a realizar, elaborando una definición de caso para operativizar dicha vigilancia. El Centro de Control y Prevención de Enfermedades sugiere que, si bien SAMR hospitalario y comunitario se presentan como diferentes en sus características clínicas y microbiológicas, las actividades de vigilancia para ambos debe ser integrada, utilizando, para diferenciar entre ambos, los datos de la historia clínica, en cuanto : Historia médica anterior de infección o colonización por SAMR documentada Infección identificada después de las 48 horas de la admisión hospitalaria 6

9 Historia, durante el año anterior, de : hospitalización, residencia en comunidades cerradas, cirugía, diálisis Presencia de catéteres o sondas a permanencia que atraviesen la piel y penetren en el medio interno Si estos cuatro criterios están presentes, la infección se caracterizará como hospitalaria. Si ninguno de los cuatro criterios está presente, el caso será clasificado como de perfil comunitario. El Ministerio de Salud Pública será quien establezca la estrategia nacional de vigilancia de esta patología emergente seleccionando la definición de caso apropiada para ello. 4.- Perspectivas futuras Vigilar, monitorear, responder Promover estudios epidemiológicos prospectivos Orientar líneas de investigación microbiológica para optimizar la Vigilancia de Salud Pública Promover la Prevención y Control en forma sostenida Fortalecer la infraestructura que facilite un manejo adecuado Bibliografía 1. Wenzel R, Brewer T, Butzler JP. A guide to infection control in hospital. 3 ed. Boston: s.n; Damián E, Jáuregui LE, Panozo A. Manual de procedimientos para la detección de infecciones intrahospitalarias. La Paz: Ministerio de Salud y Deportes; Pan American Health Organization. Regional plan of action for combatting new, emerging, and re-emerging infectious diseases in the Americas. Washington: PAHO; (PAHO/HCP/HCT/95.060). 4. Benenson A. El control de las enfermedades transmisibles. 17 ed. Washington: OPS; (Publicación científica; 581). 5. Echevarne L. Coordinador. Temas de medicina preventiva y social (FALTAN DATOS) 7

10 6.- Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Epidemiología básica. Washington: OPS; (Publicación científica; 551) 7. USA. CDC. Surveillance for Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) through Active Bacterial Core Surveillance Emerging Infections Program. Atlanta: CDC;

11 III. CONSIDERACIONES CLINICAS Y DIRECTIVAS TERAPÉUTICAS EN LAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR SAMR-COM. Dr. Eduardo Savio Larriera Prof. Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina Dr. Julio Medina Asistente Cátedra de Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina S.aureus es considerado el principal patógeno responsable habitualmente de infecciones a nivel comunitario y nosocomial (1), tratándose de un agente altamente virulento y con una creciente resistencia a los fármacos antimicrobianos. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina hospitalario (SAMRhosp) tiene factores de riesgo conocidos para su adquisición, que incluyen la hospitalización o cirugía recientes, residenciales o Hospitales Psiquiátricos, diálisis, y dispositivos vasculares. Sin embargo, se han documentado casos de SAMR en personas de la comunidad, saludables sin los factores de riesgo establecidos para la adquisición de SAMR-hosp. Son infecciones adquiridas en la comunidad y se les ha llamado infecciones por Staphylococcus aureus resistente a meticilina comunitario (SAMR-com) (2). Puede discriminarse las cepas de S.aureus según su resistencia a fármacos de esta forma: SAMR VISA VRSA Resistente a meticilina Resistencia intermedia a vancomicina Resistente a vancomicina En Uruguay no hay hasta el momento actual comunicaciones de infecciones por VISA ni por VRSA. Durante el 2003 fue cuando más claramente comenzó a percibir el cuerpo médico en Uruguay la aparición de infecciones de piel y partes blandas, producidas por S.aureus y originadas en personas no expuestas previamente al medio nosocomial, y en algunos casos emergiendo en núcleos sociales cerrados ( cárceles, hospitales psiquiátricos, familias, etc). A nivel comunitario S.aureus siempre ha sido agente de forúnculos, foliculitis, abscesos, hidrosadenitis, piomisiotis, celulitis. 9

12 La transmisión de S.aureus en infecciones cutáneas se da generalmente desde un portador o enfermo a un receptor por contacto directo y eventualmente por objetos contaminados (ropas y otros).si media una efracción de la barrera cutánea o mucosa el riesgo de infección será aún mayor. La portación de S.aureus puede ser intermitente o permanente, y el portador lo alberga en las fosas nasales o piel. El problema actual es que hay en nuestro país casos de las entidades nosológicas mencionadas, con evolución tórpida o especialmente grave en algunos casos, pudiendo hacer localizaciones a distancia (neumonía ) o evolucionar a la disfunción orgánica múltiple. Distintos laboratorios nacionales han aislado en muchos de esos casos S.aureus meticilino-resistente. Esta cepa de circulación comunitaria, meticilino-resistente, y de especial virulencia, se destaca - como fue mencionado en otro capítulo de esta publicación, por su : Resistencia a: cefalosporinas de 1ª generación Macrólidos azálidos Sensibilidad a: trimetoprim-sulfametoxasol Clindamicina ( 60% fenotipo inducible ) Rifampicina Teicoplanina Linezolid Telitromicina Moxifloxacina Acido Fusídico Mupirocina Gentamicina (90%) Un estudio multicéntrico nacional realizado recientemente que incluyó el 85% de todas las unidades de cuidados intensivos del país y que enroló 393 pacientes durante el mes de enero del año 2004 documentó una prevalencia de infecciones nosocomiales del 21% (10) SAMR representó el 16,6 % del total de los aislamientos de bacterias multirresistentes en este multicéntrico nacional; y 1 de cada 3 de estos SAMR adquiridos dentro de las unidades de cuidados intensivos fueron SAMR-com, lo que marca claramente que este patógeno está sustituyendo al SAMR-hosp. 10

13 Convencionalmente, S.aureus a partir de una puerta de entrada cutánea o mucosa podrá dar una lesión localiza con participación de piel, celular subcutáneo o glándulas anexas (11) Por vía de bacteriemia eventualmente podrá originar focos a distancia: neumonía, meningitis, abscesos viscerales, artritis, osteomielitis, endocarditis, así como manifestaciones sistémicas mediadas por toxinas. Los procesos que mas frecuentemente condiciona en la experiencia de médicos que atienden a nivel primario, son los forúnculos y las foliculitis. El forúnculo se caracteriza por asentar en un área de piel eritematosa y caliente, ser doloroso y con un importante componente fluxivo. Puede drenar espontáneamente o requerir de drenaje quirúrgico. En otros casos la infección por SAMR-com se presenta como una celulitis de variable localización, indiferenciable de la producida por Streptococcus beta hemolítico del grupo A, factor a considerar en el momento de abordar el tratamiento empírico de esta entidad. Muchos pacientes han referido, cualquier sea las características de la lesión cutánea, la sensación de haber recibido una picadura de insecto, sin haberse confirmado esa posibilidad. Domina la percepción de un inicio muy brusco, con dolor local y corto tiempo después aparecen los elementos fluxivos. La gravedad de la lesión por este germen radica básicamente en que de no mediar una antibioticoterapia adecuada y rápidamente instituida puede evolucionarse a formas graves, sistémicas y en oportunidades mortales. De las lesiones aprendidas a través de comunicaciones formales o informales con colegas que trabajan en diferentes centros asistenciales, y muy especialmente de quienes lo hacen en la comunidad, en julio de 2004 estamos en condiciones de resumir las características de los procesos generados por SAMR-com en la siguiente forma: 11

14 CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES PRODUCIDAS POR SAMR-com Lesiones predominando en jóvenes previamente sanos Inicio brusco Predisponertes : - efracciones del plano cutáneo - hacinamiento e higiene inadecuada Intenso componente fluxivo en forúnculos o lesiones similares Sensación de picadura de insecto como presunto evento inicial en el punto donde radica la lesión Frecuencia de recidivas Potencial severidad con evación loco-regional y sistémica Recomendación terapéutica 1) Localización en piel y partes blandas (con exclusión de celulitis) En casos de forúnculo, foliculitis, absceso, hidrosadenitis y considerando los patrones de sensibilidad y resistencia del germen referido a los antimicrobianos, consideramos que la conducta es : i) Drenaje quirúrgico del proceso en los casos que corresponda la maniobra (absceso, hidrosadenitis),con toma bacteriológica para identificación del germen. ii) De no haber elementos de severidad o de infección evadida, se complementará el procedimiento con antibioticoterapia ambulatoria con control clínico en un plazo no superior a 48 hs. Iniciar requiera o no drenaje quirúrgico : a) De elección: trimetoprim-sulfametoxasol 1 comprimido de 160/800mgrs cada 12 hs por 7 dias b) De segunda linea : clindamicina 300 mgrs v/o cada 8 horas por 7 dias En las cepas aisladas en el Hospital de Clínicas, 80% tienen resistencia a eritromicina y en consecuencia, pueden contar con resistencia inducida a clindamicina. Esto ocurre in vitro, pudiendo la expresión clínica ser mucho más diferida en el tiempo permitiendo la curación del paciente. La ventaja de emplear clindamicina es que da cobertura al Streptococcus betahemolitico del grupo A, de frecuencia también creciente en el medio y agente de proceos clinicamente similares a los inducidos por SAMR-com. 12

15 c) Rifampicina A pesar de que el perfil de SAMR-com indica sensibilidad a este antibiótico, en nuestra opinión no debe indicarse en esta localización de la infección. En monoterapia condiciona riesgo aunque bajo- de desarrollo de resistencia ante enterobacterias (5). Indudablemente un uso inadecuado y expandido repercutirá en el tiempo, sobre M.tuberculosis, lo cual crearía un problema sanitario mayor. d) Con respecto al uso de ciprofloxacina, se han comunicado niveles variables de resistencia en aislamientos dentro de la ciudad de Montevideo. No se la considera en este momento una droga adecuada para el tratamiento de las estafilococcias, y de tener que emplearla por el hecho de no contar con otro recurso terapéutico se prescribirían 500 mgrs. cada 8 horas. La asociación de ciprofloxacina con rifampicina no necesariamente inhibirá la aparición de resistencia a la primera. 2) Celulitis e Infección grave de partes blandas. Si se trata de una celulitis, y sabiendo esta entidad frecuentemente puede ser producida tambien por Streptococcus pyogenes ( Streptococcus beta hemolítico del grupo A), el cual no es cubierto por trimetropim sulfametoxazol, la recomendación es ingresar al paciente a un ámbito nosocomial y comenzar tratamiento empírico con : a) Celulitis congestiva sin necrosis ni sepsis: Clindamicina 600 mgrs i/v c/8 hs. + gentamicina 80 mgrs i/v cada 8 hs. o: Clindamicina + Penicilina Vancomicina 1 gr i/v c/12 hs b) Celulitis, fascitis, miositis necrotizante o sepsis de partes blandas de origen comunitario: 1) Penicilina + Clindamicina + Amicacina ó Ceftazidima ó Ciprofloxacina Se obtiene cobertura para S.pyogenes, SAMR-com y anaerobios y con cualquiera de los terceros, para gram-negativos. 2) Piperacilina / Tazobactam + Clindamicina Con el primero se obtiene cobertura para anaerobios,gramnegativos,cocos gram(+), y con la segunda SAMR-com y anaerobios. Compartimos las directivas del numeral b, que fueron analizadas en 13

16 las Jornadas de Infectología Crítica (3) Insistimos en considerar a Str.pyogenes en el posible diferencial de las lesiones de piel y partes blandas que estamos considerando, ya que el tratamiento electivo con trimetoprim sulfametoxasol para SAMR-com no es eficaz para streptococcus y, por lo tanto, puede obligar a una cobertura doble o a un control clínico muy estrecho para descartar una autentica infección por S.Pyogenes. S. pyogenes es también agente de impétigo, piodermitis,lesiones erisipelatoides, y muy fácilmente transmisible de persona a persona por contacto directo, este último aspecto epidemiológico hace que, al igual que las infecciones por SMAR-com, predomine en brotes a nivel de comunidades cerradas. Los streptococcus del grupo A están siendo conceptualizados como agentes de infecciones invasivas, definiéndose como tales ( 6) a aquellas con aislamiento del agente desde un sitio normalmente estéril (sangre, por ejemplo) o de un sitio no estéril si cursa concomitantemente con fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico. Con referencia a vancomicina, algunos grupos nacionales en acuerdo con su realidad epidemiológica y disponibilidad la emplean en este momento epidemiológico en sus planes empíricos. Obviamente su uso debe ser-al igual que todo antibiótico- restringido para evitar la emergencia de resistencia de otros patógenos. Con germen aislado, si hay indicación deberá usarse en sustitución potencial del plan empírico. 3) Sospecha de infección sistémica por SAMR-com Si el paciente se presenta en un servicio de consulta externa o de emergencia con elementos de disfunción multiorgánica desde piel o partes blandas, confirmada o sospechada, debe ingresar para tratamiento fisiopatológico y antibioticoterapia intravenosa. Se sospechará SAMR-com en este momento epidemiológico en nuestro medio frente a casos de neumonía necrotizante adquirida en la comunidad, infección ósea con antecedentes de foco cutáneo. El plan antibiótico recomendado es similar al considerado en el numeral 2b. Cuando el paciente consulta por una neumonía necrotizante, intrínsecamente se asocia el concepto de alta mortalidad. Se ha llegado al consenso (3 ) que si se asiste una neumonía bilateral de la comunidad en un paciente joven o con una sepsis respiratoria, se asocie o no a lesiones en la piel se debería realizar una terapéutica empírica que cubra además de los microorganismos clásicos comunitarios al SAMR-com. 14

17 Proponemos: a) etalactámico asociado a inhibidor de Betalactamasas (como ampicilina-sulbactam o amoxicilina-sulbactam) más clindamicina. Se da cobertura de H.influenzae, S.pneumoniae,M.Catharralis y SAMRcom. b) Betalactámico asociado a inhibidor de Betalactamasas más trimetropim-sulfametoxazol. Como alternativa al inhibidor de betalactamasas puede emplearse ceftriaxona, cuya limitante es, de por sí, la inducción de betalactamasas. El uso de clindamicina para el tratamiento del SAMR-com que es resistente a eritromicina puede determinar la aparición de resistencia a la clindamicina durante el tratamiento por mecanismos de resistencia vinculados. Diferentes autores (7,8,9) plantean la efectividad de clindamicina como tratamiento antimicrobiano pero advierten sobre el riesgo de las cepas de SAMR-com sensibles a clindamicina y resistentes a eritromicina por la posibilidad de resistencia inducible durante el tratamiento y la posterior falla terapéutica. Esta resistencia inducible estaría dada por la presencia del macrolide-lincosamide-streptogramin inducible (el imls) Por lo tanto los clínicos debemos estar informados por el laboratorio de microbiología sobre las cepas de SAMR-com que tienen resistencia inducible, dado que si el paciente tiene una mala evolución o una recaída terapéutica una de las explicaciones es la adquisición de resistencia durante el tratamiento. En todos los casos de infección por SAMR-com deben extremarse las medidas de higiene con - mantenimiento de uñas cortas y evitar rascado. - baños con abundante agua jabonosa, y en caso de recidivas, emplear para el baño diario gel de clorexhidina al 0.3% 4) Infecciones Intra-hospitalarias: Se debe evaluar en forma permanente e individual la posibilidad de incluir en el plan antibiótico empírico un antimicrobiano eficaz contra SAMR-com, tanto para las neumonías nosocomiales, infecciones por catéter, bacteriemias o infecciones de partes blandas post-quirúrgicas. 15

18 El nuevo Código Nacional sobre Enfermedades y Eventos Sanitarios de Notificación Obligatoria (10) emergente del decreto Nº 64/004 que engloba a enfermedades transmisibles y no transmisibles, vigente desde febrero de 2004, indica que la Resistencia Antimicrobiana es un evento de notificación al Departamento de Laboratorios de Salud Pública. El cumplimiento por parte de los laboratorios en lo que hace a esta notificación, permitirá en los próximos meses conocer la prevalencia en Uruguay de este nuevo fenómeno de infecciones de piel y partes blandas producidas por Sthap.aureus meticilino-resistente de origen comunitario. Referencias bibliográficas 1. Bearman G, Edmond M. Staphylococcus aureus. In : Wenzel, Brewer, Butzler. Editors. A guide to Infection control in the hospital. 3 ed. Boston: ISID; pp: Naimi TS, LeDell KH, Boxrud DJ, Groom AV, Steward CD, Johnson SK, et al. Epidemiology and clonality of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Minnesota, Clin Infect Dis 2001;33: Correa H, Albornoz H, Medina J, Limongi G, Nadales P y grupo de estudio- multicéntrico. Simposio INBARCI (Infecciones Nosocomiales y bacterias resistentes en Cuidado Intensivo), V Jornadas Internacionales de Medicina Intensiva Infectología y Sepsis. Marzo 2004, Montevideo, Uruguay. 4. Savio E. Estafilococcias. En: Braselli A, Purtscher H.Savio E. Enfermedades Infecciosas. Montevideo: AEM; T 1. p Cunha BA. Antibiotic essentials. NY: Physicians Press; Otrowsky B. Streptococcus pyogenes: group A Streptococcus Infections. In: Wenzel, Brewer, Butzler. Editors. A guide infection control in the hospital 3. ed. Boston: ISID; p Siberry GK, Tekle T, Carroll K, Dick J. Failure of clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus expressing inducible clindamycin resistance in vitro. Clin Infect Dis. 2003; 37(9): Marcinak JF, Frank AL. Treatment of community-acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus in children. Curr Opin Infect Dis Jun;16(3): Frank AL, Marcinak JF, Mangat PD, Tjhio JT, Kelkar S, Schreckenberger PC, Quinn JP. Clindamycin treatment of methicillin-resistant Staphylococcus 16

19 aureus infections in children. Pediatr Infect Dis J 2002; 21(6): Ministerio de Salud Pùblica.Direcciòn General de la Salud. División.Salud de la Población. Código nacional Sobre enfermedades y eventos sanitarios de notificación obligatoria. Montevideo: MSP; IV. Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE DE ORIGEN COMUNITARIO Dres. W. Pedreira A. Galiana, I. Christophersen, L.Lopez, S. Machiavelo, M. Buela, W. Vicentino Hospital Maciel CASMU Profesor Dr. K. Hiramatsu y cols Universidad de Juntendo, Tokio, Japón. A partir del año 2002 se observa en nuestros centros Hospital Maciel y CASMU un incremento incesante de infecciones asociadas a Staphylococcus aureus Meticilino Resistente con un perfil no multiresistente inusual y con expresión de resistencia antimicrobiana sólo a betalactámicos o betalactámicos y macrólidos. Este hecho no había sido apreciado previamente en nuestros hospitales aunque era ya conocido desde mediados de la década del 90 a nivel internacional, documentándose en diferentes regiones infecciones por SAMR adquiridas en la comunidad, en pacientes sin los factores de riesgo clásicos para su adquisición: no vinculados a internación o contacto alguno con al ambiente hospitalario o pacientes crónicos. Infecciones fundamentalmente asociadas a la piel y tejidos blandos así como respiratorias severas han sido publicadas afectando a nativos en Australia y EEUU, Francia, también en equipos de deportistas, drogadictos, presidiarios, comunidades gay y niños. El estudio de estas cepas de SAMR comunitarios (Ca-SAMR) no ha mostrado identidad fenotípica ni genotípica con las cepas hospitalarias y al parecer han emergido "de novo" y no hace mucho tiempo, siendo la hipótesis más probable la adquisición por parte de una cepa de Staphylococcus aureus Meticilino "sensible" de un nuevo Cassette de mec-a (IV SCCmec) encontrado previamente en Staphylococcus coagulasa negativo. Estas cepas tienen un perfil característico de resistencia casi exclusivo para betalactámicos (Meticilina/Oxacilina), también presentan 17

20 heteroresistencia a los betalactámicos, sensibilidad variable a Eritromicina y Clindamicina pero siendo todas sensibles a Gentamicina, Cotrimoxazol y Fluorquinolonas. Además del perfil de resistencia a la meticilina, una característica diferencial de estas infecciones es la progresión a infecciones graves y mortales debido a una mayor virulencia. Figuras 1 y 2 Prevalencia de Ca-MRSA / admisiones ( ) Prevalencia de CA/MRSA / admisiones. 2001/2004 N / admissions PUB 30.3 PRIV Número H.Maciel 61 CASMU YEAR Año Las figuras 1 y 2 son una estimación aproximada del incremento de infecciones que requieren hospitalización en los centros asistenciales CASMU (PRIVADO) Hospital Maciel (PUBLICO) a partir del año y en 2 se incluye el año 2004 en sus primeros 6 meses. Estas observaciones llevaron a la realización de un estudio conjunto y colaborativo entre estos centros y el Departamento de Bacteriología que dirige el Profesor K. Hiramatsu en la Universidad de Juntendo (Tokio, Japón) emprendido a mediados del año 2003 para: a. Establecer el mecanismo de resistencia a Meticilina en estas cepas así como determinar los tipos de SCCmec existentes (Cassette cromosómico estafilocóccico que porta el gen de resistencia meca) b. Identificar la presencia o no de genes de virulencia en estas cepas e identificarlos. c. Estudiar por métodos de biología molecular (PFGE y MLST) la existencia de una o más clonas d. Relacionar estas cepas con otras emergentes en otros países. 18

21 e. Estudiar también diferentes fenotipos de resistencia encontrados en función del tiempo Estudio realizado a partir de un amplio abanico de cepas aisladas de infecciones comunitarias en 2 períodos: I) Enero 2002-Octubre 2003 (142). II) Noviembre Junio 2004 (164) Fueron analizadas aislamientos de Staphylococcus aureus de: 1. Piel y partes blandas 2. Bacteriemias y sepsis 3. Neumonías necrotizantes 4. Cepas aisladas de infecciones hospitalarias Resultados iniciales: Características genético-moleculares de los aislamientos estudiados: Presencia de una clona predominante vinculada a infecciones de piel y partes blandas así como casos letales. Varias clonas minoritarias. 1. La clona predominante presenta: 1. gen meca + 2. SCCmec tipo IVc 3. genes de la Leucocidina de Panton Valentine (LPV) 4. Collagen binding protein (cna) 2. Clonas minoritarias: 1. SCCmec tipos IVa y V 2. Genes para Enterotoxinas en cepas con SCCmec tipos IVa y V 3. Genes para las toxinas del Shock tóxico (TSST1): (cepas pediátricas) también en cepas con SCCmec IVa y V Sepsis Severas por SAMR COMUNITARIO Muertes en 8 meses (adolescentes y jóvenes). Esto es una cifra inusual en la literatura mundial. Conclusiones: 19

22 Presencia de una clona predominante asociada a la mayoría de infecciones piogénicas y casos graves mortales. Asociada a infecciones de la comunidad y hospitalarias lo que comprueba su ingreso y diseminación Intrahospitalaria. Posesión de genes de virulencia que permiten adjetivarla por lo menos, como de similar virulencia a las recuperadas de casos mortales en EEUU y Francia. Genéticamente diferente cuando se la comparó a otras cepas de colección internacionales Posiblemente Clona Uruguay-Japón por su relación genética con una clona aparecida en la década del 80 en Japón (K. Hiramatsu, comunicación personal) Fenotipos de Sensibilidad a los Antimicrobianos. En relación a sus perfiles (Fenotipos) de sensibilidad-resistencia a los antimicrobianos se observa: 1. En una primera valoración de resultados sobre 142 aislamientos de infecciones del : El 80% de los aislamientos presenta resistencia de tipo heterogéneo a la meticilina. 63% de resistencia a Eritromicina 3,2% de resistencia a Clindamicina y Telitromicina pero con fenotipo MLSb inducible + en el 64% de los aislamientos con resistencia a Eritromicina NINGUNA RESISTENCIA A : Ciprofloxacina, Gentamicina Trimetoprim-sulfa Rifampicina Vancomicina 2. En una segunda valoración de resultados sobre 164 aislamientos del : 56% de resistencia a Eritromicina Resistencia a Clindamicina en un 14,6% (incremento en aislamientos hospitalarios) 1. fenotipo de resistencia MLSb inducción + en un 66% 8% de resistencia Ciprofloxacina provenientes de infecciones hospitalarias y en comunidades cerradas. 6,7% de resistencia a Gentamicina en aislamientos hospitalarios. 20

23 Ninguna resistencia a Rifampicina, nuevas Fluorquinolonas (Levofloxacin, Moxifloxacina), Vancomicina y Linezolid. Comentarios sobre situación actual a Julio 2004: La clona predominante se mantiene asociada infecciones de la comunidad sin cambios en sus perfiles de resistencia antimicrobiana: betalactámicos y Eritromicina En situaciones de uso extenso de Ciprofloxacina (Hospital y comunidades cerradas) se observa un aumento notorio de la resistencia a la misma. Se observa un número mayor de casos secundarios en convivientes y comunidades cerradas. En relación a la portación nasal en población sana: Mayo 2004 sobre población joven (n:136): 30% de portadores nasales de Staphylococcus aureus (SA) 1 de cada 3 Staphylococcus aureus es Ca-SAMR En pacientes infectados por Ca-SAMR: 40-50% de portadores nasales Se destaca una tasa alta de recidivas en infecciones de piel:10-20% sobre todo en pacientes jóvenes. En Convivientes familiares o en comunidades cerradas: en el entorno de un 20% de portadores nasales PRESENTA GRAN IMPORTACIA CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA EN SITUACIONES PARTICULARES COMO SER: COMUNIDADES CERRADAS, FAMILIAS Y BARRIOS CON SITUACIÓN DE POBREZA EXTREMA. En el mes de Junio 2004: En: Hospital Maciel - CASMU 174 Infecciones documentadas: solo en Junio 51 (29%), asenso epidémico. 50% de bacteriemias por Staphylococcus aureus corresponden a Ca-SAMR. Aproximadamente un 50% de consultas por estafilococias en emergencia son por Ca- SAMR Se hospitalizan en el entorno del 5-10% de la infecciones de piel y partes blandas Ha desplazado en el hospital al SAMR multiresistente. En: Servicio de Asistencia Externa del MSP, en estudios bacteriológicos de consultas infecciosas comunitarias, el 90% de los casos de forunculosis corresponden a Ca-SAMR 21

24 Los estudios genético moleculares últimos han demostrado que los fenotipos de sensibilidad resistencia no permiten categorizar con certeza el origen comunitario u hospitalario de los aislamiento Sólo la determinación del tipo de SCCmec (IV V) asociado a las cepas comunitarias permitirá diferenciarlas de los clásico SAMR de origen hospitalarios (SCCmec I-II-III) Estas herramientas serán indispensables para el análisis de resultados en estudios epidemiológicos futuros que no pueden basarse exclusivamente en factores de riesgo, de acuerdo a nuestros hallazgos y a la literatura reciente. Algunas lecciones aprendidas de cómo enfrentar el brote epidémico: 1. Las infecciones menores (20%) en comunidades cerradas (cárceles) en pacientes inmunocompetentes se resuelven sin antibioticoterápia y con autocuidado. 2. La antibioticoterápia es obligatoria hacerla dirigida en infecciones más severas, recaídas y en pacientes Inmunocomprometidos. 3. No hay información suficiente que justifique la utilización rutinaria de tratamientos de des-colonización nasal en infecciones por SAMR comunitario. 4. Su uso debe reservarse para situaciones clínicas bien definidas 5. No es practico ni se recomienda estudiar la colonización en todas las personas infectadas o convivientes de la comunidad Medidas preventivas: Alta Prioridad Uso juicioso de los antibióticos: no usarlos en infecciones leves superficiales que puedan resolverse con cuidados menores y vigilarse los pacientes posteriormente (48-72hs) Promover conductas de higiene básica Utilización de cultivos para su diagnóstico cuando sea posible y fundamentalmente en infecciones de mayor gravedad (celulítis, abscesos necrosantes, etc.) Antibioticoterápia empírica dirigida a este agente en función de la realidad epidemiológica actual. Medidas preventivas: Experiencia adquirida en comunidades cerradas (Clubes deportivos, Cuarteles, Centros de discapacitados mentales, grupos familiares hacinados, etc.) Asegurar que se disponga del uso de agua y jabón 22

25 Fomentar hábitos de buena higiene Evitar que se compartan artículos personales: toallas, Hojas de afeitar, etc. Cubrir áreas infectadas con vendajes secos Lavarse las manos con agua y jabón para los pacientes y contactos. Si se dispone pueden utilizarse jabones con antisépticos: clorhexidina, povidona yodada. Si se dispone, incentivar el uso de alcohol o alcohol-gel para las manos Limpieza regular de ambiente (hipoclorito 0,1%) Lavar vestimenta y ropas con agua caliente Opciones terapéuticas para uso tópico Ácido Fusídico Mupirocina Clorhexidina gel (0,3 1%). Amplio y exitoso uso en países nórdicos en uso tópico y decontaminación nasal. (No se documenta resistencia hasta el momento) Clorhexidina 2% en jabón para uso corporal en duchas. (recurrencias). No prodigar el uso de antibióticos tópicos en infecciones de piel ni a nivel nasal en forma indiscriminada, salvo en situaciones específicas, por el riesgo de incremento rápido de resistencia. Antibióticos: Comentarios sobre el uso de antibióticos en infecciones ambulatorias: Trimetroprim sulfa. o Poca experiencia en niños. Mayor % de reacciones alérgicas o Amplia experiencia en adultos y jóvenes o Tiempo recomendado de tratamiento: 10 a 14 días o Asociaciones: sólo en infecciones severas o recurrencias recalcitrantes con Rifampicina o Clindamicina. o Su uso indiscriminado puede favorecer las infecciones por Streptococcus pyogenes y la emergencia de SAMS con resistencia a esta droga. Clindamicina o Infecciones comunitarias de presentación clínica de etiología no definida (infección estreptocóccica?) o Infecciones severas: acompañante de Vancomicina. Recordar cepas con Toxinas de Shock tóxico. 23

26 o El fenotipo MLSb inducible para la Clindamicina no es sinónimo de fracaso terapéutico. Puede tenerse en cuenta en tratamientos prolongados cuando la Clindamicina es usada como monoterápia. Ciprofloxacina: o Poca actividad para gram+ o Baja concentración en piel o 70% de curación con cualquier esquema utilizado o Rápida emergencia de resistencia en SAMR. 60% de resistencia en comunidades donde se la utilizó como monoterápia. Favorece la resistencia en patógenos respiratorios Se recomienda su asociación con Rifampicina para el tratamiento de infecciones persistentes y recidivantes. Otros antibióticos útiles POR vía oral: o Tetraciclinas (Minociclina) o Telitromicina (dosis única diaria) o Linezolid. (Alto costo, dosis única diaria) o Quinolonas con espectro ampliado para gram + Levofloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Reservarla para casos especiales y no recomendarlas para su uso amplio a nivel hospitalario. V. Staphylococcus aureus METICILINO RESISTENTE DE PERFIL COMUNITARIO. Prof. Agda. Dra. Cristina Bazet. Dpto de Laboratorio Clínico, Repartición Microbiología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. El uso clínico de la penicilina comenzó en 1940, para 1944 el 95% de los Staphylococcus aureus (SA) eran sensibles a esta droga, sin embargo al comenzar la década del 50 esta sensibilidad ya se había reducido al 50%. Esta resistencia es debida a la síntesis de beta-lactamasas por parte de SA. Para contrarrestar el efecto de estas enzimas en 1960 hace su aparición la Meticilina como droga resistente a la acción de las enzimas penicilinasas estafilocóccicas. En 1961 a tan solo un año de iniciada su utilización se describen las primeras cepas resistentes a la Meticilina vinculadas a factores de riesgo bien definidos como hospitalización, cirugía, diálisis. Es característica de estas cepas la multirresistencia, no solo a los 24

27 ATB betalactámicos sino también a los aminoglucósidos, quinolonas y macrólidos. (Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de perfil Hospitalario- SAMRH). En la década del 90 primero en Australia y luego en Nueva Zelanda, EEUU y Canadá comienzan a circular en el mundo otras cepas de SA con características similares a las anteriores en cuanto a su meticilino resistencia pero conservando la sensibilidad a la mayoría de las drogas antiestafilocóccicas y afectando individuos sin los factores de riesgo descritos. (Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de perfil Comunitario-SAMRcom) Es importante puntualizar que la meticilino resistencia implica la resistencia a todos los ATB beta-lactámicos: a las penicilinas sensibles a las beta lactamasas (bencilpenicilina, ampicilina, amoxicilina), a las penicilinas antiestafilocóccicas resistentes a las beta lactamasas ( meticilina, oxacilina, cloxacilina), a las combinaciones con inhibidores de las beta lactamasas ( ampicilina-sulbactam, amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam), a todas las cefalosporinas (cefradina, cefuroxime, ceftriaxona) y a los carbapenems ( imipenem, meropenem). Situación en el Hospital de Clínicas: AÑO 2003: De un total de 527 cepas de Staphylococcus aureus aisladas ese año, 60 (12%) fueron meticilino resistentes con perfil comunitario, 184 (35%) meticilino resistentes multirresistentes con perfil hospitalario y 283 (53%) meticilino sensibles. (Gráfico 4). La distribución mensual de cada uno de los tres perfiles de SA puede observarse en el Gráfico 1 y Tabla 1. Noviembre 2003 es el mes en que el número de aislamientos de SA comunitario comienza a incrementarse francamente. En el Gráfico 2 y la Tabla 2 se observa la distribución de SAMR con por servicios del hospital, la mayoría de los aislamientos provienen de consultas en el Dpto. de Emergencia. Piel y partes blandas son las localizaciones antómicas de donde provienen más aislamientos. (Gráfico 3 y Tabla 3). Año 2004 En los 5 primeros meses de este año se aislaron 343 cepas de Staphylococcus aureus: 111 (32%) SAMR COM, 134 (39%) SAMR Hospitalario y 98 (29%) Meticilino Sensibles. (Gráfico 5) El crecimiento de las cepas con perfil comunitario en el 2004 se acompaña de una 25

28 disminución en los aislamientos de SA meticilino sensibles. El incremento en los aislamientos de SA de perfil comunitario es continuo y sostenido ( Gráfico 6 y Tabla 6). Se mantiene el Dpto. de Emergencia como el servicio de donde provienen más aislamientos seguido ahora por los Servicios Quirúrgicos. (Gráfico 7 y Tabla 7). Se mantiene la misma tendencia del año 2003 respecto al elevado número de infecciones de piel y partes blandas apareciendo en otras localizaciones importantes como hueso y partes blandas. (Gráfico 8 y Tabla 8). Con respecto a la susceptibilidad a los antimicrobianos de todos los aislamientos de SAMAR com: 100% de las cepas resultaron sensibles al trimetrophin sulfamethoxazol, a la gentamicina y a la vancomicina. Frente a quinolonas en particular ciprofloxacina 7% de los aislamientos se mostraron resistentes. Se destaca además la elevada resistencia, 57%, entre los macrólidos a la eritromicina, y de estas 70% evidenciaron además resistencia inducible a la clindamicina.. 26

29 Gráfico 1 Distribución mensual de aislamientos Staphylococcus aureus HC 2003 (n: 527) AISLAMIENTOS S. aureus HC 2003 n: SAMS SAM RHOSP SAM RCOM ENERO FEBRERO M ARZO ABRIL M AYO JUNIO JULIO AGOSTO SETIEM BRE OCTUBRE NOVIEM BRE DICIEM BRE Tabla 1 Distribución mensual de aislamientos de Staphylococcus aureus HC 2003 (n: 527) 2003 SAMS SAMR HOSP SAMR COM ENERO FEB MAR ABRIL MAY JUNIO JULIO AGO SET OCT NOV DIC TOTAL

30 Gráfico 2 Aislamientos de SAMR-COM por Servicio HC 2003 ( n:60 ) AISALMIENTOS DE SAMR-COM POR SERVICIO HC-2003 n: 60 PISOS QUIRURGICOS 15 (25%) CTI 4 (7%) EMERGENCIA 20 (33%) PISOS MEDICOS 14 (23%) POLICLINICA 7 (12%) Tabla 2 Aislamientos de SAMR COM por Servicio HC 2003 (n:60) SERVICIO n (%) EMERGENCIA 20(33%) POLICLINICA 7(12%) SERVICIOS MEDICOS 14(23%) SERVICIOS QUIRÚRGICOS 15(25%) CTI 4(7%) 28

31 Gráfico 3 Procedencias PROCEDENCIA Anatómicas DE AISLAMIENTOS de Aislamientos DE SAMR-COM HC HC-2003 (n: n: 60) HERIDAS 10(17%) OTRAS 8(13%) PIEL 20(33%) ABSCESOS 16(27%) HEMOCULTIVOS 6(10%) Tabla 3 Procedencias Anatómicas SAMR COM HC 2003 (n: 60) Procedencia n (%) PIEL 20 (33%) HEMOCULTIVOS 6 (10%) ABSCESOS 16 (27%) HERIDAS 10 (17%) OTRAS 8 (13%) 29

32 Gráfico 4 AISLAMIENTOS DE S.aureus HC 2003 n: 527 SAMR COM 60 (12%) SAMR HOSP 184 (35%) SAMS 283 (53%) 30

33 Gráfico 5 AISLAMIENTOS DE S.aureus HC-2004 n: 343 SAMR COM 111 (32%) SAMS 98 (29%) SAMR HOSP 134 (39%) 31

34 Gráfico 6 40 Distribución M ensual de Aislam ientos de Staphylococcus aureus HC Enero Mayo 2004 (n:343) SAMS SAMR HOSP SAMR COM ENERO FEBRERO M ARZO ABRIL M AYO Tabla 6 Distribución mensual de aislamientos de Staphylococcus aureus HC Enero Mayo 2004 ( n: 343) 2004 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO TOTAL SAMS SAMR HOSP SAMR COM

35 Gráfico 7 Aislamientos de SAMR-COM por Servicio Enero-Mayo HC 2004 (n: 111) PISOS QUIRURGICOS 37(33%) CTI 6(5%) EMERGENCIA 40(37%) PISOS MEDICOS 12(11%) POLICLINICA 16(14%) Tabla 7 Aislamientos de SAMR COM por Servicio Enero- Mayo HC 2004 (n:111) Servicio n (%) EMERGENCIA 40 (37%) POLICLINICA 16 (14%) PISOS MEDICOS 12 (11%) PISOS QUIRURGICOS 37 (33%) CTI 6 (5%) 33

36 Gráfico 8 Procedencia Antómicas de Aislamientos de SAMAR-COM HC 2004 ( n:111) PROCEDENCIA DE AISLAMIENTOS DE SAMR-COM HC 2004 n: 125 LIQUIDOS BIOLOGICOS OTRAS 5(5%) 10(9%) HUESO 2(2%) PIEL 21(19%) HEMOCULTIVOS 4(4%) HERIDAS 26(23%) ABSCESOS 43(38%) Tabla 8 Procedencias Anatómicas SAMR COM Enero Mayo HC 2004 (n: 111) Procedencia n (%) PIEL 21 (19%) HEMOCULTIVOS 4 (4%) ABSCESOS 43 (38%) HERIDAS 26 (23%) HUESO 2 (2%) LIQUIDOS BIOLOGICOS 5 (5%) OTRAS 10 (9%) 34

37 VI. CONCEPTOS DE HIGIENE AMBIENTAL Y PERSONAL EN SAMR- COM Prof. Adj. Dra. María Buroni Comité de Infecciones del Hospital de Clínicas Cuidados higiénicos para la persona con infección confirmada o sospechada por SAMR-COM 1) Baño diario empleando de preferencia jabón líquido, de no ser posible jabón Individual. Objetos de aseo individuales (toalla, rasuradora) 2) Uñas cortas y limpias. 3) Evitar el rascado de las lesiones. 4) Higiene de manos: lavado con agua y jabón. Empleo de alcohol en Forma líquida o gel. 5) En caso de recurrencia de las lesiones: baño con clorhexidina al 2%. Descartar sarna. Aplicar ácido fuscídico o mupirocina nasal 2 aplicaciones al día durante 5 Días. Personas que cohabitan con la persona infectada. Contactos estrechos. 1) Higiene de manos. Lavado con agua y jabón, empleo de alcohol líquido o gel Para reforzar higiene luego del lavado o como única medida. 2) No compartir vestimenta u objetos de aseo personal con la persona portadora de la infección. 3) En caso de recurrencia de lesiones en el paciente, o que otros miembros del grupo tengan lesiones se recomienda aplicación de ácido fuscídico o mupirocina tópico nasal 2 veces al día por 5 días. La desinfección ambiental se debe hacer con hipoclorito de sodio o con alcohol. 35

38 VII. COMENTARIO FINAL Prof. Agda. Dra. Filomena Pignataro Por el Comité de Infecciones Coordinadora del Ateneo General del Hospital de Clínicas Con este Ateneo General del Hospital de Clínicas se quiso trasmitir el conocimiento que se tiene hasta el momento actual de un microorganismo emergente el Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de origen comunitario y de esta forma estar preparados para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz. El no conocimiento de la biología de esta nueva bacteria ha provocado en nuestro país varias pérdidas de vidas, especialmente en jóvenes. Agradecemos la publicación de este Ateneo a la OPS ya que permitirá llegar estos conocimientos a los médicos y estudiantes de nuestro país. 36