Programa de Observación Médica y Tratamiento WTC Cuestionario para la visita periódica

Transcripción

1 Programa de Observación Médica y Tratamiento WTC Cuestionario para la visita periódica La razón principal del Examen de Observación Médica WTC es averiguar cómo está su salud para hacerle saber lo que se observó durante el examen y ayudarle a recibir la atención adecuada, incluso ayudarle con los beneficios a los que pueda tener derecho. Además, ahora que ya han pasado más de seis años, cada vez es más y más importante que averigüemos lo que le está pasando al grupo completo de personas como usted que prestaron servicios de respuesta. Usted ha pasado por una experiencia única que ha afectado la salud de miles de personas. Se le harán preguntas sobre su salud y sus respuestas nos darán una mejor indicación de su propia salud así como de cómo le va al grupo completo. Éste no es un examen corto pero seremos lo más eficientes posible y le agradecemos su paciencia. Sírvase traer este cuestionario lleno a su cita para que el personal de la clínica pueda entender mejor su estado de salud anterior y actual. Por favor, responda las preguntas del modo más completo posible. Quizás vea que le sirve de ayuda hacer una lista de lo siguiente antes del examen. Es posible que le sea más fácil encontrar la información en casa lo que ayudará a que el tiempo que tome el examen avance con más rapidez. Es posible que su compañero/a, familia o amigos puedan ayudarle a recordar fechas y otros detalles. Esperamos que esto logre que el examen que le hagan para el Programa de Observación vaya más rápido. Durante el curso del examen se le preguntará sobre lo siguiente: 1. Todos los medicamentos, despachados por receta o sin receta, que esté tomando actualmente. 2. Cualquier medicamento, despachado por receta o sin receta, que ya no toma desde su último examen. 3. Pruebas médicas desde su última visita. 4. Trastornos médicos diagnosticados por un médico u otro profesional de la salud desde la última visita; hospitalizaciones y cirugías desde la última visita. 5. Una lista de todos los trabajos que haya tenido desde la última vez que le vimos. Para su referencia, hemos proporcionado tablas para que ingrese la información anterior en las páginas siguientes. ES MUY IMPORTANTE QUE TRAIGA EL PAQUETE COMPLETO CONSIGO AL EXAMEN PORQUE TENER ESTA INFORMACIÓN ACORTARÁ SIGNIFICATIVAMENTE EL TIEMPO QUE SE TOME EL EXAMEN. Muchas gracias por llenar este cuestionario.

2 Su nombre completo Dirección actual Fecha de nacimiento: Teléfono particular actual Teléfono actual del trabajo Teléfono celular actual Dirección de correo electrónica actual Contactos adicionales Si no lo ha hecho todavía, por favor proporciónenos el nombre de dos o más personas adicionales que no vivan en la misma casa que usted y que siempre sabrán cómo ponerse en contacto con usted. Toda la información que nos proporcione se guardará con estricta confidencialidad. 1. Nombre: Teléfono particular: Parentesco con usted: Teléfono del trabajo: Dirección: Celular: Correo electrónico (MAYÚSCULAS EN LETRA DE MOLDE) 2. Nombre: Parentesco con usted: Dirección: 3. Nombre: Parentesco con usted: Dirección: Teléfono particular: Teléfono del trabajo: Celular: Correo electrónico (MAYÚSCULAS EN LETRA DE MOLDE) Teléfono particular: Teléfono del trabajo: Celular: Correo electrónico (MAYÚSCULAS EN LETRA DE MOLDE) For Office Use Only (Solo para uso de la oficina): Reviewed by [Print name] Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 2 of 9

3 Medicamentos (despachados por receta médica o sin receta) que esté tomando actualmente. NOMBRE DEL MEDICAMENTO en que empezó con este medicamento Desde el último examen, ha tomado alguno de estos medicamentos que ya no toma? Nombre del medicamento 1. Antibióticos para la tos o la respiración (ejemp. Zithromax) Marque si la respuesta es sí en que empezó con este medicamento en que dejó este medicamento 2. Dilatadores de los bronquios (ejemp. Albuterol, Proventil, Atrovent, Combivent) 3. Medicamentos esteroides en pastillas, tabletas o inyecciones (ejemp. prednisone, medrol) 4. Medicamentos esteroides inhalados (ejemp. Advair, Pulmicort, Azmacort, Flovent) 5. Medicamentos nebulizados 6. Descongestionantes nasales/de los senos frontales( ejemp. píldoras, jarabes, rociadores no esteroides, rociadores salinos; Afrin, Astelin, Neosynephrine, Atrovent) 7. Descongestionantes esteroides nasales/de los senos frontales (ejemp. Rhinocort, Nasalcort, Nasonex, Flonase) 8. Pastillas o píldoras para inhibir el ácido estomacal (Pepcid, Zantac, Prilosec, Nexium, Aciphex, Protonics) 9. Antiácidos si los usa con frecuencia (Maalox, Mylanta, Tums, Rolaids, Leche de Magnesia, Pepto- Bismol) Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 3 of 9

4 Pruebas médicas desde su última visita. Por favor, enumere todas las pruebas médicas que haya tenido desde su última visita. Si no se ha hecho ninguna prueba médica, ponga ninguna en el espacio para ello: Se la hicieron? (Marque si responde que sí) Tipo de prueba o procedimiento Resultado(s) (normal/anormal) si lo sabe Pruebas de alergia en la piel Broncoprovocación con metacolina Escán CT del pecho Pruebas de función pulmonar (PFT) completa (en el laboratorio, no el espirómetro de mesa) Broncoscopía Escán CT de los senos frontales Rinoscopia/laringoscopia (con un aparato especial ver dentro de la nariz o la garganta pero no el estómago) Endoscopia (con aparato especial ver dentro del estómago y el esófago) Estudio del sueño durante la noche Endoscopia/Gastroscopia Observación del ph durante 24 horas o durante la noche MRI (imagen por resonancia magnética) Otro Otro Si es posible, traiga al examen una copia de los resultados de todas las pruebas que le hayan hecho desde su última visita. Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 4 of 9

5 Trastornos médicos diagnosticados desde el último examen Trastorno/Enfermedad Hospitalizaciones desde el último examen Motivo/Trastorno Cirugías desde el último examen Motivo/Trastorno Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 5 of 9

6 Alergias: en esta sección se le pregunta sobre las alergias que pueda tener. 1. Tiene alergias a algún medicamento? (anótelo abajo) (pase a la pregunta 2) (pase a la pregunta 2) Me niego (pase a la P.2) Látex,,,,,, 2. En la actualidad, tiene alguna alergia a lo que tenemos en la lista de abajo? Alergia (continúe con la tabla de abajo) o (salte a la pregunta siguiente) Tiene esta alergia? Tenía esta alergia antes de trabajar en el WTC? Cuándo se le presentó esta alergia por primera vez? Desde que empezó con los esfuerzos del WTC, su alergia Se ha confirmado la alergia con pruebas en la piel o sangre? Animales (ejemp. gatos, perros, caballos) Alérgenos a la intemperie (ejemp. Polen, árboles, yerbas malas) Alérgenos en interiores (ejemp. moho, polvo, cucarachas) Otros: (sírvase especificar) Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 6 of 9

7 Ronquidos/ Apnea del sueño Las preguntas siguientes son sobre problemas que pueda tener con el sueño. 22. Durante los últimos 12 meses, generalmente roncó (más alto que hablar) por lo menos 3 veces a la semana? Me niego a contestar 23. Durante los últimos 12 meses, ha dejado de respirar cuando duerme por lo menos una vez al mes? Me niego a contestar 24. Tiene somnolencia incontrolable o excesiva durante el día? Por ejemplo, se queda dormido/a en un lugar público, cuando está sentado hablando con alguien o en un carro cuando está parado en el tráfico unos minutos. Me niego a contestar Dolores musculares y en las coyunturas Esta sección le hace preguntas sobre dolores que pueda sentir en los músculos y/o en las coyunturas. 1. Este último mes, ha tenido dolores en los músculos y/o las coyunturas? Me niego a contestar Si respondió que sí, oscurezca los lugares donde siente dolor en los dibujos de abajo. Ponga una X en los lugares que más le duelen. Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 7 of 9

8 Historial médico de la familia Marque los problemas médicos que pueda haber tenido o que tenga cada uno de los miembros de la familia de la lista de abajo: Si vive, edad actual Si murió, a qué edad Diabetes Asma Cáncer Hipertensión Enfermedad de las arterias coronarias Otro (anótelo) Madre Padre Hermano/a 1 Hermano/a 2 Hermano/a 3 Hermano/a 4 Historial de trabajo desde el último examen De: A: Título del puesto Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 8 of 9

9 Información adicional sobre su historial Esta sección tiene preguntas sobre información adicional sobre su historial. 1. Cuál es su estado civil actual? (marque uno) Casado/a o vive con un compañero/a Separado/a o divorciado/a Nunca se ha casado Viudo/a No deseo contestar 2. a. Cuántos niños con vida tiene entre los 6 y los 17 años de edad? (vivan con usted o no) (número) No deseo contestar b. Cuántos niños con vida tiene menores de 6 años de edad? (vivan con usted o no) (número) No deseo contestar Periodic Visit Mail-Home Questionnaire, v.1 Page 9 of 9