SOLICITUD/CUESTIONARIO DE SEGURO PARA JOYERÍA

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1 SOLICITUD/CUESTIONARIO DE SEGURO PARA JOYERÍA Se ruega responder completamente a TODAS las siguientes preguntas: PREGUNTAS Si no hay respuesta a alguna de las preguntas, hágase constar "ninguna" 1. TOMADOR DEL SEGURO: a) Nombre del proponente: a) Domicilio social: CIF/NIF : b) Especificar la dirección de las instalaciones a b) las que se debe aplicar la póliza: c) Desde cuándo llevan en el negocio? c) desde el año: d) Correo electrónico ( ): c) e) Web: e) 2. NATURALEZA DEL NEGOCIO Minorista: % Mayorista: % Fabricante: % 3. EMPLEADOS a) Cuántos empleados tienen? a) b) Cuál es el numero mínimo de empleados b) (incluyendo los jefes), que quedan en cualquier momento, durante las horas de trabajo?. 4. BASE PARA LA EVALUACIÓN Sobre qué base requieren Vdes. se liquiden las reclamaciones? VALOR DE REPOSICION 5. FECHA DE EFECTO PARA LA COBERTURA

2 6. VALOR DE LAS EXISTENCIAS: Cuál fue el valor promedio durante los últimos doce meses de: a) Existencias propias, incluyendo muestrarios : a) b) Dinero en efectivo b) c)existencias de terceros ( género en depósito, c) reparaciones, etc) Del total que aparece en los apartados a). y c). se desglosa aproximadamente: TOTAL a) + b + c) - Joyería, relojes de oro, metales preciosos, % piedras preciosas y perlas. - Relojes de marca (ROLEX, CARTIER, BREITLING, % HUBLOT ó similares) - Relojes no de oro, relojes de pared, plata, regalos, % y otros artículos de naturaleza similar VALORES FUERA DE LA CAJA FUERTE Y/O Fuera de horas Durante cierres temporales CÁMARA ACORAZADA de trabajo: (excepto horario continuado) Indique el valor máximo de todo el género precioso, EN TOTAL: EN TOTAL: incluyendo el que se encuentra en los escaparates, fuera de la caja fuerte cerrada con llave, y/o de la POR ARTÍCULO: POR ARTÍCULO: cámara acorazada ARTÍCULOS EXPUESTOS EN ESCAPARATES ( INCLUIDO GÉNERO NO PRECIOSO ) A. Cuántos escaparates tienen?. A. Escaparates: B. Cuántas vitrinas exteriores tienen?. B. Vitrinas: C. Consignese los valores máximos en: Horas de Trabajo Cierre mediodía Cierre noches 1. En un solo escaparate 2. En una sola vitrina exterior 3. En todos los escaparates y vitrinas exteriores. 4. Por un solo artículo expuesto

3 8. RIESGO EXTERIOR. En relación con toda la propiedad asegurada que se lleva fuera de las instalaciones aseguradas, ya sean por el Tomador del Seguro, el Asegurado, sus empleados, viajantes, mensajeros, etc. Indique: A) TRANSPORTADORES FONDOS Días/año/persona Valor máximo asegurado En la provincia donde se encuentran sus instalaciones. Cualquier persona autorizada --- B) MUESTRARIOS ESPAÑA/PORTUGAL/ANDORRA Indique los nombres de las personas que portan muestrario C) MUESTRARIOS EN EL EXTRANJERO indique los nombres de las personas que portan muestrarios y los paises a donde viajan. 8.1 RIESGO EN EL INTERIOR DEL HOGAR Cualquiera de los jefes, empleados, viajantes, se lleva existencias a su domicilio particular para cualquier fin?. En caso afirmativo, consigne la siguiente información: NOMBRE DIRECCION Valor max. Detalles s/ cajas fuertes y/o medidas seguridad Queda el género sin vigilancia en algún momento? ( En caso afirmativo, dar detalles) DEPOSITOS CON TERCEROS a) Promedio: Cuál fue el valor máximo dedejado a clientes b) Máx. entre todos: talleres, etc. En los últimos doce meses: c) Máx. en uno sólo: Distribuido entre:

4 8.3. ENVÍOS PREGUNTAS Cual fue el valor de toda la propiedad asegurada, enviada en los los últimos doce meses, por cualquier medio de transportes? (Se incluye posibles devoluciones de clientes y/o proveedores) a) España/Portugal/Andorra a) Euros: b) Europa b) Euros: c) Estados Unidos c) Euros: d) Resto del Mundo d) Euros: LIMITES POR PAQUETE Véase anexo a las Condiciones Especiales 8.4. EXPOSICIONES Y EXHIBICIONES a) Exhiben Vdes. parte de sus existencias en cualquier a) exposición o han confiado género a alguna exposición? En caso afirmativo, indique detalles y valores. b) Exhibe Vdes. género en cualquier vitrina de algún b) hotel, o cualquier otro sitio diferente de sus instalaciones. Indique valores y protecciones DEPOSITOS EN BANCOS Importe de género depositado en entidades bancarias : según el art de las Condiciones Especiales LUCIMIENTO PERSONAL - Artº 12.6 Importe de género que lleva el asegurado, sus directivos a) Importe por persona : como imagen de la empresa ó personas públicas b) Número de personas: 9. PROTECCIONES GENERALES DE LAS INSTALACIONES 9.1 Están ocupadas las instalaciones durante la noche? a) Por el proponente. a) b) Por empleados o guardas. b) 9.2. Existe alguna abertura que conduzca al sótano desde el exterior de las instalaciones?. ( En caso afirmativo indique características y protecciones) Indique número y protecciones de los elementos que a continuación se detallan: a) Puertas exteriores. a) b) Puertas interiores. b) c) Ventanas ( sin incluir escaparates). c) d) Ventilaciones y aperturas en techo. d)

5 9.4. PROTECCIONES DE LOS ESCAPARATES Y VITRINAS DE EXPOSICIÓN EXTERIORES a) Indique el tipo de vidrio que tienen los escaparates. a) b) Indique el tipo de vidrio que tienen las vitrinas. b) c) Están los escaparates protegidos por cierres?. c) Indique tipo de cierre y sistema de alarma. d) Cubre esta protección la totalidad de sus d) instalaciones?. e) Las vitrinas quedan también cubiertas con los e) cierres?. f) Durante la noche y en todas las horas en que las f) instalaciones no están abiertas, se quedan los cierres bajados y las alarmas conectadas?. 9.5 PROTECCIONES DE LOS ESCAPARATES Y VITRINAS DE EXPOSICIÓN INTERIORES a) Qué medidas adopta para proteger la parte a) interior de sus escaparates?. b) Protección de las vitrinas que contienen género b) precioso y relojería. c) Protección de las vitrinas que contienen género c) no precioso. NOTA: Se entienden por vitrinas también los mostradores ALARMA CONTRA ROBO a) Tipo de alarma contra robo: marca, volúmetricos, a) sísmicos, conexión via telefónica, móvil, etc. b) Nombre de la central de alarma. b) c) Hay pulsadores de pánico para la alarma de c) atraco, incorporados al sistema?.-fijos, de mano. d) Hay contrato de mantenimiento del sistema?. d)

6 9.7. CAJAS FUERTES a) Indique marca de fabricación. a) b) Tiene apertura retardada?. b) c) Tiene conexión a la alarma?. c) d) Peso y tamaño aproximados. d) e) Edad aproximada. e) f) Indique si es visible desde la calle. f) 9.8. CÁMARAS ACORAZADAS Hay cámara acorazada? En caso afirmativo, indique características (marca puerta, grosor paredes, apertura retardada, radar interior, contactos paredes, etc) 9.9. Se retiran todas las llaves (incluidas las del sistema de alarma, cajas fuertes y cámara acorazada) de las instalaciones durante la noche y las horas de cierre? Existen otros medios de protección cualesquiera que sea su clase, no mencionados?(como cámaras, video-grabadora, etc). Descríbalos 10. CONTENIDO DE EXISTENCIAS. a) Cuándo hicieron Vdes. su último balance anual a) de existencias?. b) Llevan Vdes.registros de compras-ventas b) y operaciones 11. SINIESTROS. a) Han sufrido Vdes. alguna vez pérdidas?. a) b) De ser así detallen el importe de las pérdidas, si b) estaban aseguradas y si se pagaron en su totalidad, remontándose cinco años. 12. RECIBOS. Tiene Vdes. la costumbre de dar recibos de los generos que a) les entregan sus clientes para reparación, valoración, venta o cualquier otro fin, y exigen la devolución de dichos recibos antes de entregar de nuevo los artículos? Se aconseja determinar en el recibo el valor del género depositado.

7 13. CAPITAL ASEGURADO Cuál es el importe por el que se requiere sea extendida la póliza?. a) En existencias (incluyendo muestrarios, a). depositos, reparaciones y efectivo). b) Existencias en Entidades Bancarias. b). c) Desperfectos como consecuencia de robo o intento de robo. c). d) Rotura de lunas de puertas y escaparates d). 14.REFERENCIAS A menos que la propuesta sea de renovación, indique dos referencias de comerciantes de su ramo. 15. OTROS SEGUROS a) Cualquier Asegurador ha cancelado o se ha negado a emitir cualquier seguro con Vdes.?. b) Han estado Vdes. asegurados con anterioridad?. De ser así, especifique con quién, los riesgos cubiertos y el importe de los mismos. 16. HAY OTRAS CIRCUNSTANCIAS QUE VDES. SEPAN O QUE EN SU OPINIÓN NO HAYAN SIDO DESCRITAS Y QUE PUEDAN AFECTAR AL SEGURO QUE SE PROPONE? La firma de este impreso no compromete al proponente a contratar el seguro, pero se conviene entre las partes, que el presente impreso formará la base del contrato en el supuesto de que se llegue a emitir la póliza. Yo/nosotros he/hemos leído la totalidad de esta propuesta y estoy/estamos de acuerdo en que representa un estado total y completo, y que en caso de que se contratara este seguro, las protecciones que han sido mencionadas no serán retiradas o variadas sin consentimiento de los aseguradores. SEGUBROK, CORREDURIA DE SEGUROS, S.A. JORGE JUAN, MADRID TELF.: FAX: segubrok.sa@segubrokseguros.com Fecha: Firma y sello del proponente