Tratamiento del reflujo ácido para la ronquera

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1 Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...4 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...6 CALIDAD METODOLÓGICA...7 RESULTADOS...7 DISCUSIÓN...7 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...8 AGRADECIMIENTOS...9 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...9 FUENTES DE FINANCIACIÓN...9 REFERENCIAS...9 TABLAS...12 Characteristics of excluded studies...12 CARÁTULA...14 Tratamiento del reflujo ácido para la ronquera i

3 Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M Esta revisión debería citarse como: Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M. Tratamiento del reflujo ácido para la ronquera (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de noviembre de 2005 RESUMEN Antecedentes El reflujo ácido es un problema frecuente y se cree que ocurre en el 4% a 10% de los pacientes que se presentan en los consultorios de otorrinolaringología (garganta, nariz y oído). Un estudio reciente de reflujo y trastornos de la voz indica que hasta el 55% de los pacientes con ronquera (disfonía) tienen reflujo laringofaríngeo. El tratamiento antirreflujo a menudo se utiliza empíricamente en el tratamiento de los pacientes con ronquera, cuando no se han identificado otras causas durante el examen. Objetivos El objetivo de la revisión fue evaluar la efectividad del tratamiento antirreflujo para los pacientes con ronquera sin otras causas identificables, independientemente de si se ha realizado un diagnóstico definitivo del reflujo laringofaríngeo y gastroesofágico. Para ello se realizó la evaluación de estudios controlados aleatorios prospectivos que se identificaron mediante una revisión sistemática de la bibliografía. Se evaluaron los tratamientos médicos y quirúrgicos. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas con términos específicos en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades del Oído, Nariz y Garganta (Cochrane ENT Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library Número 3, 2005), MEDLINE (desde 1966 a 2005), EMBASE (desde 1974 a 2005) y resúmenes de congresos. La fecha de la última búsqueda fue septiembre Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios que reclutaron pacientes con ronquera, sin otras causas identificables, como neoplasia, parálisis de las cuerdas vocales o nódulos vocales, independientemente de si se ha realizado un diagnóstico definitivo del reflujo laringofaríngeo y gastroesofágico. Recopilación y análisis de datos Tres revisores examinaron los resultados de la búsqueda e identificaron los estudios antes de decidir cual se incluiría en la revisión. Resultados principales Se identificaron 302 estudios potenciales mediante la estrategia de búsqueda. No se identificaron ensayos que cumplieran los criterios de inclusión. Se identificaron 6 ensayos controlados aleatorios en los cuales algunos pero no todos los pacientes se presentaron con ronquera y fueron tratados con inhibidores de la bomba de protones. Como no se pudo determinar con certeza si todos los pacientes tenían ronquera entre los otros síntomas laríngeos, estos estudios se excluyeron. Sin embargo, estos ensayos indican una respuesta significativa al placebo, que es equivalente al beneficio derivado del tratamiento antirreflujo en algunos estudios. Como ningún ensayo cumplió con los criterios, no se pudieron establecer conclusiones firmes con respecto a la efectividad del tratamiento antirreflujo para la ronquera. Conclusiones de los autores Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad para evaluar la efectividad del tratamiento antirreflujo para los pacientes con ronquera posiblemente debida al reflujo laringofaríngeo y gastroesofágico. Página 1

4 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS No hay suficientes pruebas de que los tratamientos antirreflujo son eficaces para tratar la ronquera La ronquera es un trastorno frecuente. Un estudio reciente indicó que hasta el 55% de los pacientes con ronquera tienen reflujo ácido (donde el ácido del estómago regresa al esófago), que afecta su garganta y laringe. El tratamiento antirreflujo incluye fármacos, cambios en el estilo de vida y a veces cirugía. En general, estos tratamientos se utilizan para los pacientes con ronquera, cuando no se encontraron otras causas en el examen. Esta revisión no encontró ensayos controlados aleatorios de pacientes con ronquera tratados con tratamiento antirreflujo. Sin embargo, se encontraron algunos estudios donde los pacientes tenían ronquera entre otros síntomas de reflujo ácido. Estos estudios indicaron una respuesta significativa de tales síntomas al tratamiento con placebo. Se necesitan más estudios de buena calidad para probar la efectividad de los tratamientos antirreflujo en los pacientes con ronquera. ANTECEDENTES Definición La enfermedad por reflujo gastroesofágico (a menudo abreviada GORD o ERGE) se define como el flujo retrógrado de los contenidos gástricos al esófago o por encima de él. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por síntomas y/o signos de la lesión de la mucosa del esófago o el tracto aerodigestivo superior secundario a este reflujo. El reflujo laringofaríngeo (RLF) es el reflujo que afecta a la faringe y la laringe. No todos los episodios de reflujo gastroesofágico se asocian con el reflujo laringofaríngeo, y además no todos los pacientes con reflujo laringofaríngeo tienen características típicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Síntomas, prevalencia y etiología Los síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluyen pirosis y regurgitación. Los episodios de reflujo a menudo ocurren de noche en la posición supina (acostado de espalda) o si el paciente se inclina hacia adelante (Marks 1991). En la práctica clínica la pirosis es una queja diaria en hasta el 7% de la población en los EE.UU. (Talley 1992). La mayoría de los pacientes con síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico presentarán pocas o ninguna prueba objetiva en el examen (Gaynor 1991). Las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluyen estenosis péptica, disfagia, odinofagia, esofagitis y esófago de Barrett (Johanson 2000). La etiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico no está clara, pero hay varios factores que pueden contribuir. Estos factores son el retardo del vaciamiento gástrico, el deterioro de la función del esfínter esofágico inferior (Bain 1983) y el aclaramiento esofágico incompleto (Johanson 2000). También se han sugerido otros factores como la infección (p.ej. Helicobacter pylori), la obesidad, la alergia, el tabaquismo, la intolerancia dietética y la disfunción deglutoria (Gaynor 1991). Se calcula que de un 4% a un 10% de los pacientes que se presentan en los consultorios de otorrinolaringología tienen enfermedad relacionada con el reflujo laringofaríngeo (Koufman 1991). Ésta se puede manifestar como ronquera, disfagia, tos crónica, goteo nasal posterior, aclaramiento de la garganta o sensación de globo (globo histérico) (Koufman 2000). Los signos en el examen laringológico incluyen eritema aritenoideo (que puede calificarse), edema de la mucosa interaritenoidea, úlceras de contacto y granulomas (Gaynor 1991). Los síntomas extralaríngeos incluyen salivación excesiva, otalgia, hipo, erosión del esmalte dental, asma, bronquitis y neumonía recurrente (Gaynor 1991). Entre estos síntomas de la enfermedad por reflujo laringofaríngeo, el más frecuente es la ronquera (disfonía) (McNally 1989). La ronquera es una causa frecuente de derivación a otorrinolaringología. Se asocia con ansiedad en cuanto a la causa subyacente, y puede afectar la calidad de vida al reducir la capacidad para comunicarse verbalmente de forma eficaz. Las causas subyacentes incluyen neoplasia, parálisis de las cuerdas vocales, quistes, pólipos y nódulos de las cuerdas vocales, laringitis y trastornos funcionales, como la disfonía de tensión muscular (Carding 1997). La laringitis aguda es generalmente infecciosa, mientras que la laringitis crónica a menudo se atribuye al "abuso vocal". Por abuso se entiende un espectro de factores que incluyen humo de cigarrillo, deshidratación, desajuste muscular y reflujo ácido. Un estudio reciente del reflujo y los trastornos de la voz indica que hasta el 55% de los pacientes con ronquera tienen reflujo laringofaríngeo (Koufman 2000). Los pacientes con reflujo laringofaríngeo a menudo difieren de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico clásica en que la pirosis y la dispepsia están ausentes en más de 50% (Koufman 1996; Ulualp 1999). Los pacientes con reflujo laringofaríngeo tienen mayor probabilidad de experimentar episodios de reflujo durante el día, en posición vertical, que aquellos con enfermedad por reflujo gastroesofágico (Koufman 1991). Se cree que lesión de la mucosa ocurre por el contacto directo de la mucosa laríngea con ácido, pepsina y bilis. Experimentalmente, se aplicaron cantidades mínimas de ácido en modelos animales que provocaron una importante lesión laríngea (Ludemann 1998). Las pruebas directas del reflujo laringofaríngeo in vivo provienen de la monitorización de ácido de doble cámara, que demuestra el reflujo a la hipofaringe en pacientes con ronquera Página 2

5 (Katz 1990). No se ha establecido firmemente la asociación entre el reflujo laringofaríngeo y el reflujo gastroesofágico. Se ha encontrado reflujo laringofaríngeo en individuos sanos, aunque con menor frecuencia que en los pacientes con laringitis crónica (Shaker 1995). No todos los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentarán síntomas laríngeos, aunque se cree que un subconjunto tendrá una exposición proximal al ácido significativamente mayor (Jacob 1991). Se encontró que un 23% de los pacientes con reflujo laringofaríngeo confirmado en la monitorización de ph tienen niveles normales de exposición al ácido en el esófago distal (Ormseth 1999). La ronquera está presente en un 92% de los pacientes con laringitis por reflujo (Toohill 1997). Diagnóstico Las pruebas de diagnóstico utilizadas para la enfermedad por reflujo gastroesofágico se dividen en los siguientes subgrupos: 1) Evaluación de la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico: a) Medición del reflujo ácido mediante phmetría ambulatoria de 24 horas con doble sonda. El reflujo patológico se define como ph < 4, 5 cm o más sobre el esfínter esofágico inferior para > 4% del período de 24 horas, durante el cual los pacientes mantienen un diario de las actividades del día, p.ej. comer, hacer ejercicio, dormir, etc.; b) Mediciones de manometría esofágica de presión del esfínter esofágico inferior (EEI), cuando el esófago está relajado y cuando se contrae, es decir, durante la deglución; c) Mediciones de impedancia esofágica, útiles para la evaluación del volumen y la altura del reflujo. Una ventaja es que esta medida determina el reflujo ácido y no ácido; d) Medición espectrofotométrica del reflujo biliar; e) El estudio de deglución del bario da una imagen estática de la función esofágica, mientras que la videofluoroscopía proporciona imágenes dinámicas del reflujo. 2) Evaluación de la lesión de la mucosa: a) Esofagoscopía de fibra óptica flexible para calificar la esofagitis si está presente. Hay distintos sistemas de clasificación disponibles que cuantifican las características, incluidos el grado circunferencial de la esofagitis y la presencia de exudado (Lundell 1999). Hay inconsistencia entre las diferentes clasificaciones; b) La biopsia de la mucosa es pertinente si se sospecha esófago de Barrett (metaplasia del epitelio) o neoplasia. Las pruebas de diagnóstico utilizadas para el reflujo laringofaríngeo se dividen en los siguientes subgrupos: 1) Evaluación de la presencia de reflujo laringofaríngeo: a) PH-metría ambulatoria de 24 horas con sonda doble o triple. Las sondas se colocan a nivel del esfínter esofágico inferior y sobre y/o debajo del esfínter esofágico superior. Los resultados de esta medición no son fáciles interpretar porque no hay consenso acerca del reflujo patológico a nivel de la laringofarínge (Nostrant 2000).La acidez considerada anormal debe ser menor que a nivel del esfínter esofágico inferior (es decir, ph > 4) ya que puede haber neutralización de la acidez por la saliva (Nostrant 2000), y hay menor capacidad de aclarar el ácido de la laringofarínge en comparación con el esófago inferior. Además, se especula que la presencia de una sonda faríngea puede precipitar el reflujo secundario a la irritación, (Mittal 1992), y la pérdida de contacto entre la sonda y la mucosa puede dar lugar a resultados falsos positivos. b) Estudio de deglución del bario. Este estudio da una imagen de la función esofágica en un único punto temporal. Dado que puede ocurrir un episodio de reflujo antes o después de la imagen, el método no es fiable. 2) Evaluación de la lesión de la mucosa: La laringoscopia (es decir, flexible, rígida o refleja, con o sin estroboscopia) para demostrar la presencia de eritema, edema, granuloma o úlcera en las cuerdas vocales. Hay confusión en las definiciones utilizadas para las lesiones laríngeas benignas, que provoca considerable variabilidad entre los observadores que describen los resultados laringoscópicos (Chau 2004). La gravedad de la lesión de la mucosa puede calificarse de acuerdo con la puntuación de resultado de reflujo (Belafsky 2001). La puntuación de resultado de reflujo (RFS, por sus siglas en inglés) es una escala de gravedad clínica de 8 elementos basada en los resultados de la laringoscopia de fibra óptica. Los elementos de la escala incluyen edema subglótico (pseudosulcus vocalis), obliteración ventricular, eritema/hiperemia, edema de la cuerda vocal, edema laríngeo difuso, hipertrofia de la comisura posterior, tejido de granulación/granuloma y moco endolaríngeo excesivo (Lundell 1999). La puntuación de resultado de reflujo ha demostrado presentar alta variabilidad entre los observadores. Sin embargo, los hallazgos clínicos descritos anteriormente no son específicos de la laringitis por reflujo, sino que también pueden observarse en los pacientes con síntomas característicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico y en los voluntarios sanos, asintomáticos (Powitzky 2003). Además, hay considerable confusión en las definiciones. 3) Evaluación objetiva de la discapacidad de la voz (incluidas las mediciones acústicas de la frecuencia fundamental, jitter, intensidad con shimmer, relación de señal a ruido y análisis espectral). Opciones terapéuticas Las opciones para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son las intervenciones quirúrgicas y no-quirúrgicas. La modificación del estilo de vida y la educación de los pacientes es el tratamiento de primera línea e incluye, por ejemplo, la elevación de la cabecera de la cama, modificaciones dietéticas individuales, el cambio de los hábitos de tabaquismo y la evitación de fármacos potencialmente perjudiciales (Katz 2000). El tratamiento farmacológico incluye, más frecuentemente, el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Otros Página 3

6 fármacos utilizados son los antagonistas de receptores H2 (cimetidina, ranitidina, nizatidina, famotidina), que inhiben la secreción ácida gástrica. Rara vez se utilizan los agentes procinéticos (cisaprida, metoclopramida), que aceleran el aclaramiento esofágico y aumentan la presión del esfínter esofágico inferior, debido a los efectos secundarios potenciales, p.ej. diarrea y arritmias ventriculares. A menudo los antiácidos (incluidos los antiácidos que contienen aluminio y magnesio, y el bicarbonato de sodio) pueden aliviar los síntomas relacionados con la enfermedad por reflujo gastroesofágico en el esófago inferior, pero no pueden prevenir la lesión de la mucosa en la laringe. La eritromicina, un antibiótico macrólido, eficaz para el vaciado del estómago, sólo es utilizada como una alternativa cuando otros fármacos son ineficaces. El tratamiento médico a menudo se combina con la modificación del estilo de vida y la educación del paciente, p.ej. elevación de la cabecera de la cama, modificaciones dietéticas individuales, cambio de los hábitos de tabaquismo y evitación de fármacos potencialmente perjudiciales (Katz 2000). Si los tratamientos no-quirúrgicos no mejoran la calidad de vida del paciente entonces se considera la cirugía; este grupo principalmente consta de pacientes en quienes el volumen de líquido que refluye es alto. El tratamiento quirúrgico incluye la fundoplicatura (donde el estómago se envuelve alrededor del esófago distal) y procedimientos no-fundoplicatura (donde se utilizan otras técnicas quirúrgicas). La fundoplicatura es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente utilizado. Puede ser completa (Nissen y Rossetti) o parcial (Toupet, es decir, esófago detrás del estómago y Bore, es decir, esófago delante del estómago). Los procedimientos quirúrgicos se realizan preferentemente por laparoscopia. Generalmente, la cirugía abierta se emprende sólo en los casos donde ocurren complicaciones durante los procedimientos laparoscópicos o cuando la cirugía laparoscópica está contraindicada. Los estudios piloto han indicado que el tratamiento del reflujo proporciona la resolución de la ronquera, pero la efectividad de tales tratamientos no está firmemente establecida. El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar la literatura en lo que respecta a este problema. OBJETIVOS Evaluar la efectividad del tratamiento antirreflujo para los pacientes adultos con ronquera sin otras causas identificables, independientemente de si se ha realizado un diagnóstico definitivo del reflujo laringofaríngeo y gastroesofágico. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios doble ciego. También se identificaron los ensayos clínicos controlados (ensayos que utilizan un grupo control pero no tienen un procedimiento adecuado de asignación al azar) y los ensayos cuasialeatorios. Tipos de participantes Todos los pacientes adultos (de 18 años o más) con ronquera (disfonía). Los participantes deben haber tenido el síntoma durante al menos 6 semanas (para diferenciar entre ronquera aguda y crónica). Los participantes se incluirán independientemente de si hay un diagnóstico definitivo de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Todos los pacientes deben haber realizado una laringoscopia para excluir otras causas identificables de la ronquera, incluida la neoplasia, la parálisis de las cuerdas vocales y los nódulos de las cuerdas vocales. Tipos de intervención Las intervenciones se dividirán en quirúrgicas y no-quirúrgicas. Los tratamientos no-quirúrgicos incluyen: 1) Modificación del estilo de vida y educación del paciente 2) Tratamiento farmacológico: Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Antiácidos Antagonistas de receptores H2 Agentes procinéticos Eritromicina Los tratamientos quirúrgicos incluyen: 1) Reparación de fundoplicatura: Fundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Rossetti Fundoplicatura de Toupet (fundoplicatura parcial) Fundoplicatura de Bore (fundoplicatura parcial) Gastroplastía de Collis seguida de fundoplicatura 2) Reparaciones no-fundoplicatura: Reparación de Hill (gastropexia) Bilsey MK-4 Siempre que sea posible el tratamiento antirreflujo se comparará con placebo o ninguna medicación, ya que se ha informado que la mejoría espontánea sin medicación y la respuesta con placebo pueden ser apreciables. Tipos de medidas de resultado Se evaluarán las siguientes medidas de resultado: 1. Medidas de resultado primarias El objetivo primario del tratamiento para la ronquera o la disfonía es la mejoría de la calidad de la voz del paciente y, a su vez, su calidad de vida. Por consiguiente, es esencial incluir las medidas de calidad de vida en la evaluación de la medida de resultado primaria. Éstas son herramientas validadas y específicamente diseñadas que miden la calidad de vida global y específica de la enfermedad. En general, tal medición de Página 4

7 resultado incluye una medición de calidad de vida relacionada con la salud, el estado de la enfermedad y el estado funcional relacionado con la enfermedad. Por ejemplo, la capacidad del paciente de realizar actividades normales de la vida diaria se puede ver reducida por su disfonía. Se utilizan cuestionarios, conocidos como instrumentos, para medir estos dominios. En la actualidad, se encuentran disponibles muchos de estos cuestionarios que pueden medir la salud y el bienestar general, como el Medical Outcome Study Short Form 36 (SF 36) (Formulario Corto 36 del Estudio de Resultado Médico), o medir la calidad de vida específica de la enfermedad (VHI, VRQL). a) Ronquera. Se evaluó la proporción de pacientes con resolución completa y parcial de los síntomas b) Medidas de calidad de vida (CdV) i) Instrumentos globales p.ej. SF-36 ii) Instrumentos específicos de la enfermedad (p.ej. Voice handicap index [Índice de discapacidad vocal]) (VHI) (Rosen 2000), Calidad de vida relacionada con la voz (VRQL) (Hogikyan 1999)). Estos instrumentos han sido validados y demostraron ser sensibles al cambio después del tratamiento para la disfonía. Miden la percepción del paciente de la repercusión de su disfonía en la calidad de vida, separada en dominios emocionales, físicos y funcionales. Sin embargo, parece haber correlación deficiente entre tales medidas subjetivas y las mediciones de laboratorio de la voz en la disfonía (Hsuing 2002). 2. Medidas de resultado secundarias Las medidas secundarias incluyen resultados "objetivos" como las características de la laringe y las mediciones acústicas, debido a la controversia alrededor de su validez en el diagnóstico de los síntomas. a) Medidas laríngeas i) Apariencia visual de la mucosa laríngea, incluidas las cuerdas vocales ii) Número de episodios de reflujo medidos por ph-metría faríngea b) Medidas relacionadas con la voz i) Medidas acústicas de habla continua o vocales sostenidas ii) Frecuencia fundamental con jitter iii) Intensidad con shimmer iv) Medidas aerodinámicas, p.ej. tasa de flujo medio y flujo máximo v) Relación de señal a ruido vi) Relación de señal a armonía vii) Análisis espectral (transformada rápida de Fourier (FFT), espectrografía, espectro promedio a largo plazo (LTAS), espectro de poder) Los puntos temporales aconsejables de la evaluación de resultado son: corto plazo: 1 mes; medio plazo: 6 meses; largo plazo: 1 a 5 años. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades del Oído, Nariz y Garganta, y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (The Cochrane Library, Número 3, 2005). Se realizaron búsquedas de estudios adicionales mediante MEDLINE (desde 1951 a 2005) y EMBASE (desde 1974 a 2005), CINAHL (desde 1982 a 2005), Biological Abstracts y artículos de revisión. Se llevó a cabo una búsqueda manual de los archivos personales de los autores así como búsquedas en las bases de datos de tesis. La fecha de la última búsqueda fue septiembre Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: 1) Gastro-oesophageal reflux OR gastroesophageal reflux OR gastro-esophageal reflux OR reflux OR GORD OR GERD OR GOR OR GER OR laryngeal reflux OR pharyngeal reflux OR laryngopharyngeal reflux OR laryngo-pharyngeal reflux OR LPR OR posterior laryngitis 2) AND hoarseness OR dysphonia OR impaired voice function OR posterior laryngitis OR chronic laryngitis OR reflux laryngitis 3) AND anti-reflux treatment OR anti-reflux therapy OR anti-reflux medication OR omeprazole OR esomeprazole OR lanzoprazole OR pantoprazole OR rabeprazole OR H2-antagonist OR cimetidine OR ranitidine OR nizatidine OR famotidine OR prokinetic OR cisapride OR metoclopramide OR antacids OR sodium bicarbonate OR erythromycin OR fundoplication OR Nissen OR Rossetti OR Toupet OR Bose OR gastropexy OR gastroplasty OR lifestyle modification OR gaviscon OR mucosal protective drugs Para la identificación de los ensayos controlados aleatorios en MEDLINE y EMBASE, incluidos los informes de congreso y los artículos de revisión, se combinaron estos términos con la estrategia de búsqueda sumamente sensible elaborada por la Colaboración Cochrane para la identificación de los ensayos controlados aleatorios (ECA). La búsqueda fue realizada por los autores. Se examinaron las listas de referencias de las publicaciones identificadas en busca de ensayos adicionales y se estableció contacto con los autores cuando fue necesario. Además, se examinaron las listas de referencias de revisiones anteriores sobre el tema y los archivos personales del revisor en busca de estudios pertinentes, incluidas las búsquedas manuales. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de los estudios Los autores revisaron el texto completo de los ensayos recuperados y se aplicaron los criterios de inclusión de forma independiente. Cualquier diferencia de opinión acerca de la inclusión de los estudios en la revisión fue resuelta mediante discusión entre los autores. Página 5

8 No se identificaron ensayos controlados aleatorios apropiados para su inclusión en la revisión. Si tales estudios se identifican para las futuras actualizaciones de la revisión, se emplearán los siguiente métodos: Extracción de los datos Los revisores extraerán los datos de los estudios mediante formularios de datos estandarizados. Los datos se extraerán para permitir un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT). Después de completar todos los formularios de datos, los primeros autores de los ensayos a ser incluidos o posiblemente incluidos recibirán una copia para hacer sus comentarios. Cuando haya datos insuficientes, los revisores escribirán a los autores del estudio para solicitarles los datos ausentes. Evaluación de la calidad La calidad de todos los ensayos será evaluada por los autores. Las diferencias de opinión serán resueltas mediante discusión. Los estudios seleccionados se evaluarán en los que respecta a las siguientes características: 1) La adecuación del proceso de asignación al azar y de asignación; es decir, A: adecuado, B: incierto, C: inadecuado. 2) El sesgo de selección potencial después de la asignación al grupo de estudio; es decir, las pérdidas durante el seguimiento y si el análisis se realizó del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). 3) Si los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. 4) La calidad de la evaluación del resultado; es decir, A: adecuada, B: incierta, C: inadecuada. Análisis de los datos Los datos se analizarán realizando un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT). Si los datos son de suficiente calidad, es decir, categorías A y B, se combinarán para obtener un resumen del efecto, de otra manera no se combinarán los datos. La calidad del estudio se utilizará en un análisis de sensibilidad. Si los datos lo permiten, el análisis se llevará a cabo por separado para los distintos tipos de tratamiento, y se considerará en conjunto el tratamiento quirúrgico versus no-quirúrgico. Es probable que las medidas de resultado del estudio se midan de varias maneras, mediante diversas variables categóricas. Los datos pueden estratificarse en caso de ser apropiados, incluido si se obtuvo o no un diagnóstico definitivo del reflujo. Se buscará asesoramiento estadístico para determinar la mejor manera de presentar y resumir los datos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron un total de 302 estudios a través de la búsqueda electrónica. Entre éstos, sólo se identificaron 6 ensayos controlados aleatorios (ECA), que comparaban la supresión del ácido gástrico con inhibidores de la bomba de protones versus placebo. No hubo ensayos aleatorios de otros métodos de tratamiento antirreflujo. El-Serag 2001 El primer ensayo controlado aleatorio (El-Serag 2001) evaluó la eficacia del lansoprazol versus placebo entre los pacientes con laringitis idiopática crónica. El estudio incluyó 22 pacientes con síntomas y signos de laringitis crónica. Completaron el estudio 20 pacientes. Se asignó al azar a los pacientes para recibir lansoprazol 30 mg por vía oral, dos veces al día o placebo durante 12 semanas. Los criterios de ingreso fueron presencia de ronquera, aclaramiento de la garganta, tos seca, globo o dolor de garganta persistente. Sin embargo, no se pudo determinar la proporción de pacientes incluidos con ronquera y la medida de resultado en este grupo particular. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de las medidas de resultado no fue adecuada. Havas 1999 El segundo ensayo controlado aleatorio (Havas 1999a) incluyó 15 pacientes con faringolaringitis posterior, tratada con lansoprazol 30 mg dos veces al día o placebo durante 12 semanas. Los criterios de inclusión fueron síntomas persistentes de tos, dolor de garganta, aclaramiento de la garganta o ronquera, en asociación con hallazgos de laringitis posterior. Nuevamente, no se pudo determinar si todos los pacientes en el estudio tenían ronquera al momento de la presentación. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de los resultados no fue adecuada. Noordzij 2001 El tercer ensayo controlado aleatorio (Noordzij 2001) incluyó 30 pacientes con reflujo laringofaríngeo confirmado mediante monitorización de ph. Quince pacientes recibieron 40 mg de omeprazol dos veces al día, el resto recibió placebo durante un período de 2 meses. Las puntuaciones de síntomas y la videoestroboscopia se registraron al inicio, al mes y a los 2 meses. No pudo determinarse la proporción de pacientes con ronquera. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de los resultados no fue adecuada. Vaezi 2004 El cuarto ensayo controlado aleatorio (Vaezi 2004) incluyó 145 pacientes con presunto reflujo laringofaríngeo, 95 pacientes recibieron esomeprazol 40 mg dos veces al día durante 16 semanas y 50 pacientes recibieron placebo equivalente. Se utilizaron los síntomas y el índice de signos laríngeos para evaluar la presencia del reflujo laringofaríngeo. Nuevamente, Página 6

9 no se pudo establecer la proporción de pacientes con ronquera. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de los resultados no fue adecuada. Eherer 2003 Un estudio asignó al azar a los pacientes con reflujo laringofaríngeo confirmado mediante ph-metría para recibir pantoprazol 40 mg dos veces al día o placebo durante 3 meses, seguido de un período cruzado (cross-over) similar (Eherer 2003). Nuevamente, no se pudo determinar con seguridad si todos los pacientes incluidos tuvieron ronquera. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de los resultados no fue adecuada. Steward 2004 El estudio final y más reciente asignó al azar a 42 pacientes a rabeprazol 20 mg dos veces al día o placebo durante 2 meses (Steward 2004). Nuevamente, el ingreso a todos estos estudios estuvo determinado por la presencia de uno o más síntomas de laringitis por reflujo; no se registró la proporción con ronquera en cada estudio. Evaluación de calidad: el proceso de asignación al azar y la asignación fueron adecuados. No hubo sesgos de selección potenciales. Los evaluadores de resultado estaban cegados al grupo de estudio de los participantes. La calidad de la evaluación de los resultados no fue adecuada. Dado que el objetivo fue evaluar la efectividad del tratamiento antirreflujo para los pacientes adultos con ronquera, y no se pudo determinar de manera fiable si todos los pacientes en los estudios anteriores tenían ronquera en el ingreso a estos estudios, no pudieron ser incluídos en esta revisión. Treinta y tres estudios adicionales evaluados fueron de tratamiento del reflujo ácido para la ronquera diagnosticada clínicamente y tuvieron métodos de resultado y seguimiento apropiados, pero la mayoría no tuvo grupo control y cuatro fueron retrospectivos. Por consiguiente, estos estudios fueron excluidos. No hubo ninguna discrepancia entre los revisores acerca de la exclusión final de los estudios. CALIDAD METODOLÓGICA No aplicable. RESULTADOS Ningún ensayo controlado con asignación al azar cumplió los criterios de inclusión de la revisión. DISCUSIÓN Para esta revisión, se utilizó una estrategia de búsqueda exhaustiva. Se hicieron todos los esfuerzos posibles para identificar estudios pertinentes, que incluyeron la asistencia y las presentaciones en congresos en La estrategia de búsqueda se diseñó para identificar estudios en idiomas diferentes al inglés, y ningún estudio se excluyó debido al idioma. Aunque se realizaron varios intentos para identificar estudios no publicados, todavía es posible que se hayan omitido algunos estudios. No se identificaron estudios que cumplan con los criterios de inclusión y por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones consistentes con respecto a la efectividad del tratamiento antirreflujo para la ronquera. A falta de ensayos controlados aleatorios aceptables, los ensayos excluidos se tratarán brevemente. Los estudios excluidos podrían dividirse en tres grupos: 1. Ensayos controlados aleatorios de inhibición de la bomba de protones en pacientes con síntomas de reflujo laringofaríngeo, incluida la ronquera 2. Estudios prospectivos sin grupo control 3. Estudios retrospectivos Como se señaló anteriormente, se excluyeron los ensayos aleatorios de los inhibidores de la bomba de protones dado que reclutaron pacientes con cualquier síntoma de reflujo laringofaríngeo. Aunque muchos de estos pacientes pueden haber tenido ronquera, no se pudo determinar si este síntoma estaba presente en todos los pacientes y por consiguiente, se excluyeron los 6 estudios sobre esta base. Noordzij (Noordzij 2001) y cols. asignaron al azar a 30 pacientes con RLF (reflujo laringofaríngeo) confirmado mediante la prueba de ph para recibir omeprazol 40 mg dos veces al día o placebo durante 2 meses. El resultado se midió a 1 y 2 meses, mediante puntuaciones de síntomas no validadas y la evaluación endoscópica de los signos laríngeos. En términos generales, los síntomas y la apariencia endoscópica mejoraron por igual en ambos brazos. Sin embargo, la ronquera demostró una mejoría estadísticamente significativa cuando los pacientes recibieron omeprazol en lugar de placebo (p = 0,021), aunque hubo diferencias iniciales significativas entre el brazo de omeprazol y el de placebo. Havas (Havas 1999a) y cols. asignaron al azar a 15 pacientes con hallazgos laringoscópicos de laringitis posterior para recibir lansoprazol dos veces al día o placebo durante 12 semanas. Se sometió a los pacientes a ph-metría con doble sonda; sin embargo, se encontró que sólo 4 tenían acidificación proximal. El resultado se midió a las 6 y 12 semanas, mediante una puntuación de síntomas diferente no validada y los hallazgos laringoscópicos. Los pacientes en ambos grupos demostraron una mejoría tanto en las puntuaciones de síntomas como en los hallazgos laringoscópicos, sin diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento. Página 7

10 Steward (Steward 2004) asignó al azar a 42 pacientes con síntomas y signos de reflujo laringofaríngeo a modificación del estilo de vida y rabeprazol 20 mg dos veces al día, o placebo durante 2 meses. Sólo 12 pacientes se sometieron a la ph-metría, de los cuales menos de la mitad tuvieron resultados anormales. El resultado se midió a los 0 y 2 meses mediante una modificación de un cuestionario específico de la enfermedad validado anteriormente, parte del SF-36 y la clasificación de las imágenes de videoestroboscopia. En comparación con el valor inicial, ambos grupos tuvieron una mejoría significativa en los síntomas de reflujo pero no hubo diferencias significativas entre los dos grupos. No hubo mejorías significativas en los signos de la enfermedad por reflujo en cualquiera de los grupos de tratamiento. Eherer (Eherer 2003) asignó al azar a 21 pacientes con reflujo confirmado mediante ph-metría a un estudio cruzado (cross-over) de tratamiento con pantoprazol 40 mg dos veces al día y placebo, cada uno durante 3 meses, con un período de lavado de 2 semanas entre los tratamientos. Sólo 14 pacientes completaron el estudio. El resultado se midió al finalizar cada período de tratamiento, mediante un cuestionario de síntomas no validado y la clasificación de los signos laríngeos. Las puntuaciones de los síntomas y la clasificación laríngea mejoraron significativamente en el primer período de tratamiento tanto en el brazo de pantoprazol como en el brazo control, sin diferencias significativas entre los grupos. En el estudio de El-Serag (El-Serag 2001), se asignó al azar a 22 pacientes con síntomas de laringitis idiopática crónica para recibir lansoprazol 30 mg dos veces al día o placebo equivalente dos veces al día durante 3 meses. Todos los pacientes realizaron phmetría con doble sonda; sin embargo, sólo 5 pacientes tenían reflujo proximal. El resultado se midió como la proporción de pacientes en cada grupo de tratamiento que informó resolución completa de todos los síntomas presentes. Hubo una diferencia significativa entre el grupo de lansoprazol (50%) y el grupo de placebo (10%; p = 0,04). El estudio más grande, pero no publicado (Vaezi 2004) asignó al azar a 145 pacientes a esomeprazol o placebo. Sólo el 20% de los pacientes informó ronquera, y al inicio, menos del 30% de los pacientes tuvo resultados anormales de ph (15% hipofaríngeo, 9% proximal, 29% distal). La presencia de signos o síntomas laríngeos no se correlacionó con un ph inicial anormal. No hubo diferencias significativas en la mejoría de los síntomas entre el brazo de tratamiento y el brazo de placebo. Un ensayo adicional se encuentra actualmente reclutando pacientes (identificador: NCT ). Estos estudios destacan varios problemas con las pruebas en relación con este tema. En primer lugar, varios ensayos reclutaron pacientes con síntomas y signos característicos del reflujo laringofaríngeo, pero la ph-metría demuestra que sólo una pequeña proporción de estos pacientes tienen eventos de reflujo confirmados. Algunos estudios excluyeron a los pacientes con alergias e intolerancia dietética, aunque éstos son factores etiológicos posibles en la ronquera por reflujo. Se utilizan varios cuestionarios de síntomas diferentes, principalmente no validados, para la evaluación de los resultados. El período de evaluación puede no ser lo suficientemente prolongado para permitir la resolución de los signos laríngeos, que parece presentarse después de la resolución de los síntomas, y la clasificación de los signos laríngeos ha demostrado tener una baja fiabilidad intra e interevaluador. La mayoría de los estudios carecían de una evaluación adecuada, objetiva de la ronquera. Los ensayos incluyen escaso número de participantes y por consiguiente, pueden tener poco poder estadístico. Sin embargo, es importante señalar que estos estudios demuestran un efecto placebo significativo, que debe ser considerado cuando se evalúan los estudios no aleatorios. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Faltan pruebas suficientes basadas en ensayos controlados aleatorios y por consiguiente, no se pueden establecer conclusiones confiables acerca de la efectividad comparativa de las intervenciones médicas y quirúrgicas para la ronquera por reflujo. Sin embargo, los estudios identificados pero excluidos de esta revisión, sugieren que puede haber una respuesta considerable al tratamiento de placebo en esta enfermedad. Implicaciones para la investigación Existe una gran necesidad de ensayos controlados aleatorios de alta calidad para evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico y no-quirúrgico para la ronquera asociada con el reflujo laringofaríngeo. La investigación futura debe definir el mejor método directo de documentación de la presencia del reflujo entre los pacientes con ronquera. No hay consenso acerca de cuándo definir el reflujo como patológico al utilizar la monitorización de ph con doble o triple sonda. Los estudios deben utilizar una medida de síntomas validada y deben incluir un instrumento específico de la enfermedad para medir la calidad de vida relacionada con la voz. No hay sistemas de puntuación validados para la clasificación de los signos laríngeos, y la fiabilidad intra e interevaluador de los sistemas de puntuación presentes es baja. Todavía no se ha definido la mejor medida objetiva para evaluar la ronquera. La investigación es aún más complicada debido a que la etiología de la ronquera es multifactorial y no del todo conocida. Todavía hay malentendidos sobre la relación entre la enfermedad por reflujo gastroesofágico y el reflujo laringofaríngeo. Se necesita un estudio prospectivo cuidadosamente diseñado para determinar si el tratamiento antirreflujo es eficaz en la ronquera y si fuera así, la modalidad óptima de tratamiento. Página 8

11 AGRADECIMIENTOS Damos las gracias a Geni Rogers y Meredydd Harries, Royal Sussex County Hospital, Brighton, RU, Kasper Højby Nielsen, Danish National Library of Science and Medicine, Dinamarca, y Dr. med. Lene Wallin, Glostrup University Hospital, Dinamarca. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS FUENTES DE FINANCIACIÓN Recursos externos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Ninguno conocido. REFERENCIAS Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Ahmad 2004 Ahmad I, Batch AGJ. Acid reflux management: ENT perspective. Journal of Laryngology and Otolology 2004;118: Beck 1997 Beck IT, Champion MC, Lemire S, Thomson AB, Anvari M, Armstrong D et al. The second Canadian Consensus Conference on the Management of Patients with Gastroesophageal Reflux Disease. Canadian Journal of Gastroenterology 1997;11 Suppl B:7B-20B. Belafsky 2001a Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings. Laryngoscope 2001;111(6): Bilgen 2003 Bilgen C, Ogut F, Kesimli-Dinc H, Kirazli T, Bor S. The comparison of an empiric proton pump inhibitor trial vs 24-hour double-probe Ph monitoring in laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology and Otology 2003;117(5): Charbel 2005 Charbel S, Khandwala F, Vaezi MF. The role of esophageal ph monitoring in symptomatic patients on PPI therapy. American Journal of Gastroenterology 2005;100: DelGaudio 2003 DelGaudio JM, Waring JP. Empiric esomeprazole in the treatment of laryngopharyngeal reflux. Laryngocope 2003;113(4): Eherer 2003 Eherer AJ, Habermann W, Hammer HF, Kiesler K, Friedrich G, Krejs GJ. Effect of pantoprazole in the course of reflux-associated laryngitis: a placebo-controlled double-blind crossover study. Scandanavian Journal of Gastroenterology 2003;38(5): El-Serag 2001 El-Serag HB, Lee P, Buchner A, Inadomi JM, Gavin M, McCarthy DM. Lansoprazole treatment of patients with chronic idiopathic laryngitis: a placebo-controlled trial. The American Journal of Gastroenterology 2001;96(4): Eubanks 2001 Eubanks TR, Omelanczuk P, Hillel A, Maronian N, Pope CE, Pellegrini CA. Pharyngeal ph measurements in patients with respiratory symptoms before and during proton pump inhibitor therapy. American Journal of Surgery 2001;181(5): Giacchi 2000 Giacchi RJ, Sullivan D, Rothstein SG. Compliance with anti-reflux therapy in patients with otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease. Laryngoscope 2000;110(1): Habermann 1999 Habermann W, Eherer A, Lindbichler F, Raith J, Friedrich G. Ex juvantibus approach for chronic posterior laryngitis: Results of short-term pantoprazole therapy. Journal of Laryngology and Otology 1999;113(8): Habermann 2002 Habermann W, Kiesler K, Eherer A, Friedrich G. Short-term therapeutic trial of proton pump inhibitors in suspected extraesophageal reflux. Journal of Voice 2002;16(3): Hamdan 2001 Hamdan AL, Sharara AI, Younes A, Fuleihan N. Effect of aggressive therapy on laryngeal symptoms and voice characteristics in patients with gastroesophageal reflux. Acta Otolaryngologica 2001;121(7): Hanson 1995 Hanson DG, Kamel PL, Kahrilas PJ. Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 1995;104(7): Hanson 1997 Hanson DG, Jiang JJ, Chen J, Pauloski BR. Acoustic measurement of change in voice quality with treatment for chronic posterior laryngitis. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 1997;106(4): Harding 1996 Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppresssive therapy improves asthma outcome. American Journal of Medicine 1996;100(4): Harrell 2005 Harrell S, Evans B, Goudy S, Winstead W, Lentsch E, Koopman J, Wo JM. Design and implementation of an ambulatory ph monitoring protocol in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2005;115: Havas 1999a Havas T, Huang S, Levy M, Abi-Hanna D, Truskett P, Priestley J, Cox J, Wilson J. Posterior pharyngolaryngitis, double-blind randomised placebo-controlled trial of proton pump inhibitor therapy. Australian Journal of Oto-Laryngology 1999;3(3): Havas 1999b Havas TE, Priestley J, Lowinger DS. A management strategy for vocal process granulomas. Laryngocope 1999;109(21): Página 9

12 Jaspersen 1996 *Jaspersen D, Weber R, Hammar CH, Draf W. Effect of omeprazole on the course of associated esophagitis and laryngitis. Journal of Gastroenterology 1996;31(6): Kamel 1994 Kamel PL, Hanson D, Kahrilas PJ. Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis. American Journal of Medicine 1994;96(4): Lindstrom 2002 Lindstrom DR, Wallace J, Loehrl TA, Merati AL, Toohill RJ. Nissen fundoplication surgery for extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux (EER). Laryngocope 2002;112(10): Marambaia 2002 Marambaia O, Andrade NA, Varela DG, Juncal MC. Laryngopharyngeal reflux: Prospective study that compares early laryngoscopic findings and 2-channel 24-hours ph monitoring [Fefluxxo laringofarineano: estudo prospective correlacionando achados laringoscópicos precoces com a phmanometria de 24 horas de 2 canais]. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2002;68(4): Metz 1997 Metz DC, Childs ML, Tuiz C, Weinstein GS. 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13 Katz 1990 Katz PO. Ambulatory esophageal and hypopharyngeal ph monitoring in patients with hoarseness. American Journal of Gastroenterology 1990;85(1): Katz 2000 Katz PO, Castell DO. Medical therapy of supraesophageal gastroesophageal reflux disease. American Journal of Medicine 2000;108 Suppl(4a): Koufman 1991 Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour ph monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101(4 Pt 2 Suppl 53):1-78. Koufman 1996 Koufman J, s Koufman J, Sataloff R, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: Consensus conference report. Journal of Voice 1996;10: Koufman 2000 Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2000;123(4):385-8 (Erratum in: Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Jan;124(1):104). Ludemann 1998 Ludemann JP, Manoukian J, Shaw K, Bernard C, Davis M, al-jubab A. Effects of simulated gastroesophageal reflux on the untraumatized rabbit larynx. The Journal of Otolaryngology 1998;27(3): Lundell 1999 Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45(2): Marks 1991 Marks RD, Richter JE. Gastroesophageal reflux disease. In: Zakim D, Dannanberg AJ, editor(s). Peptic ulcer disease and other acid related disorders. New York: Armonk, 1991: McNally 1989 McNally PR, Maydonovitch CL, Prosek RA, Collette RP, Wong RK. Evaluation of gastroesophageal reflux as a cause of idiopathic hoarseness. Digestive Diseases and Sciences 1989;34(12): Mittal 1992 Mittal RK, Stewart WR, Schirmer BD. Effect of a catheter in the pharynx on the frequency of transient lower esophageal sphincter relaxations. Gastroenterology 1992;103(4): Nostrant 2000 Nostrant TT. Gastroesophageal reflux and laryngitis: a skeptic's view. American Journal of Medicine 2000;108 Suppl(4a): Ormseth 1999 Ormseth EJ, Wong RKH. Reflux laryngitis: pathophysiology, diagnosis and management. American Journal of Gastroenterology 1999;94: Powitzky 2003 Powitzky E, Khaitan L, Richards W, Garrett C, Courey M. Symptoms, quality of life, videolaryngoscopy, and twenty-four-hour triple-probe ph monitoring in patients with typical and extraesophageal reflux. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology 2003;112: Rosen 2000 Rosen C, Murry T, Zinn A, Zullo T, Sonbolian M. Voice handicap index change following treatment of voice disorders. Journal of Voice 2000;14(4): Shaker 1995 Shaker R, Milbrath M, Ren J, Toohill R, Hogan WJ, Li Q, Hofmann CL. Esophagopharyngeal distribution of refluxed gastric acid in patients with reflux laryngitis. Gastroenterology 1995;109(5): Talley 1992 Talley NJ, Zinsmeister AR, Schleck CD, Melton LJ. Dyspepsia and dyspepsia subgroups: a population-based study. Gastroenterology 1992;102: Toohill 1997 Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. American Journal of Medicine 1997;103(5A):100S-106S. Ulualp 1999 Ulualp SO, Toohill RJ, Hoffmann R, Shaker R. Pharyngeal ph monitoring of patients with posterior laryngitis. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999;120: * El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio Página 11

14 Characteristics of excluded studies Study Ahmad 2004 Beck 1997 Belafsky 2001a Bilgen 2003 Charbel 2005 DelGaudio 2003 Eherer 2003 El-Serag 2001 Eubanks 2001 Giacchi 2000 Habermann 1999 Habermann 2002 Hamdan 2001 Hanson 1995 Hanson 1997 Harding 1996 Harrell 2005 Havas 1999a Havas 1999b Reason for exclusion TABLAS ALLOCATION: Not randomised (prospective) ALLOCATION: Not randomised (prospective) ALLOCATION: Not randomised (retrospective) ALLOCATION: Randomised controlled trial (cross-over study) ALLOCATION:Randomised controlled trial PARTICIPANTS: Unable to determine with certainty if all included patients had hoarseness ALLOCATION: Not randomised (prospective) OUTCOME: No follow up ALLOCATION: Randomised controlled trial PARTICIPANTS: Unable to determine with certainty if all included patients had hoarseness ALLOCATION: Not randomised (retrospective study) Página 12

15 Characteristics of excluded studies Jaspersen 1996 Kamel 1994 Lindstrom 2002 Marambaia 2002 Metz 1997 Noordzij 2001 Oelschlager 2005 Park 2005 Pribuisiene 2005a Pribuisiene 2005b Rouev 2005 Shaw 1996 Shaw 1997 Siupsinskiene 2003 Steward 2004 Ulualp 2001 Vaezi 2004 Waring 1995 ALLOCATION: Not randomised (retrospective study) ALLOCATION: Randomised controlled trial PARTICIPANTS: Unable to determine with certainty if all included patients had hoarseness ALLOCATION: Not randomised (consecutive study without control group) ALLOCATION: Not randomised (prospective) PARTICIPANTS: Only comparison of different forms of doses and medication ALLOCATION: Not randomised (prospective case control study) OUTCOME: recurrence rate not given ALLOCATION: Not randomised (prospective case control study) OUTCOME: recurrence rate not given OUTCOME: Mean follow up 6 months PARTICIPANTS: demographic data missing ALLOCATION: Randomised controlled trial PARTICIPANTS: Unable to determine with certainty if all included patients had hoarseness ALLOCATION: Not randomised (retrospective study) ALLOCATION: Randomised controlled trial PARTICIPANTS: Unable to determine with certainty if all included patients had hoarseness Página 13

16 Characteristics of excluded studies Wo 1997 Wright 2003 CARÁTULA Titulo Autor(es) Contribución de los autores Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Fecha de la modificación más reciente" "Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más reciente Cambios más recientes Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localización de nuevos estudios aún no incluidos/excluidos Fecha de localización de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificación de la sección conclusiones de los autores Tratamiento del reflujo ácido para la ronquera Hopkins C, Yousaf U, Pedersen M C Hopkins registró el título, diseñó el protocolo, realizó las búsquedas y redactó la revisión. U Yousaf diseñó el protocolo, realizó las búsquedas y redactó la revisión. M Pedersen diseñó el protocolo, realizó las búsquedas, ofreció asesoramiento y editó la revisión. 2004/4 2006/1 La información no está disponible 16 noviembre 2005 El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información El autor no facilitó la información Página 14

17 Dirección de contacto Número de la Cochrane Library Grupo editorial Código del grupo editorial Dr Claire Hopkins Specialist Registrar 4 Normand Gardens West Kensington London W14 9SB UK Télefono: clairehopkins@yahoo.com CD ES Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group HM-ENT RESUMEN DEL METANÁLISIS Esta revisión no tiene gráficos. GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Esta revisión no tiene gráficos ni tablas Página 15