UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE MÉDICO Y CIRUJANO

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1 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE MÉDICO Y CIRUJANO FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E HISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA Estudio descriptivo prospectivo de los factores de riesgo asociados en 70 pacientes diagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y mayores por Colposcopía e Histología entre los meses de marzo a mayo de 2007, que consultaron a la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa. RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR MÉDICO Y CIRUJANO Chiquimula. Guatemala, junio de i

2 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE MÉDICO Y CIRUJANO FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E HISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA Estudio descriptivo prospectivo de los factores de riesgo asociados en 70 pacientes diagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y mayores por Colposcopía e Histología entre los meses de marzo a mayo de 2007, que consultaron a la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa. TRABAJO DE GRADUACIÓN PRESENTADO AL HONORABLE CONSEJO DIRECTIVO POR RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR EN EL ACTO DE INVESTIDURA COMO MÉDICO Y CIRUJANO EN EL GRADO ACADÉMICO DE LICENCIADO Chiquimula. Guatemala, junio de ii

3 UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE MÉDICO Y CIRUJANO RECTOR LIC. CARLOS ESTUARDO GÁLVEZ BARRIOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO DEL CENTRO UNIVERSITARIO DE ORIENTE PRESIDENTE: MSc. Mario Roberto Díaz Moscoso SECRETARIO: MSc. Nery Waldemar Galdámez Cabrera REPRESENTANTE DE PROFESORES: MSc. Benjamín Alejandro Pérez Valdés MCPA. Gildardo Guadalupe Arriola Mairen REPRESENTANTE DE EGRESADOS A NIVEL DE LICENCIATURA: Ing. Agr. Walter Orlando Felipe Espinoza REPRESENTANTES DE ESTUDIANTES: TAE. Renato Esteban Franco Gómez TAE. Vanesa Noemí Moterrosa Morales COORDINADOR ACADÉMICO: Ing. Agr. Edwin Filiberto Coy Cordón CHIQUIMULA, JUNIO iii

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6 Chiquimula, 8 de junio del 2007 Ingeniero Agrónomo Mario Roberto Díaz Moscoso DIRECTOR Centro Universitario de Oriente CUNORI- Señor Director: De manera atenta se le informa que el Bachiller: RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR carné universitario Número ha presentado el Informe Final de su trabajo de tesis titulado FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E HISTOLOGÍA, el cual fue realizado en el HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA y fue asesorado por el Dr. Otto René Chicas Soto, quien avala y dictamina favorablemente en relación al estudio. Por otro lado, se considera que el mencionado trabajo cumple con los requisitos mínimos para la elaboración de trabajos de investigación y los contemplados en el Reglamento del Programa de Tesis de Grado de los Centros Regionales Universitarios vigente en el Centro Universitario de Oriente, por lo que se recomienda autorizar los trámites necesarios para la sustentación del examen público previo a otorgársele el titulo de Medico y Cirujano. Sin otro particular. ID Y ENSEÑAD A TODOS Dr. Luis Rodrigo Torres Alvarez Coordinador Docente de Tesis/Investigación. Nota: la información y conceptos contenidos en el presente trabajo es responsabilidad única del autor. vi

7 Chiquimula, junio de Señores Miembros Consejo Directivo Centro Universitario de Oriente Universidad de San Carlos de Guatemala Chiquimula, Ciudad. Respetables Señores: En cumplimiento a lo establecido por los estatutos de la Universidad de San Carlos de Guatemala y el Centro Universitario de Oriente, presento a consideración de ustedes el trabajo de graduación titulado: FACTORES DE RIESGO EN MUJERES CON IMPRESIÓN CLÍNICA DE CAMBIOS MENORES Y MAYORES CERVICALES POR COLPOSCOPIA E HISTOLOGÍA EN EL HOSPITAL NACIONAL DE ZACAPA. Como requisito previo a optar el titulo profesional de Medico y Cirujano, en el Grado Académico de Licenciado. Esperando que el presente trabajo de investigación llene los requisitos para su aprobación, me suscribo. Atentamente, f) RAÚL ERNESTO CABRERA SILIÉZAR vii

8 RESUMEN La investigación se enfocó al estudio de factores de riesgo en 70 pacientes diagnosticadas con lesiones cervicales de cambios menores y mayores en la clínica de colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, y se desarrolló de conformidad con las directrices metodológicas requeridas en la Carrera de Médico y Cirujano del Centro Universitario de Oriente. Para el efecto se planteó el siguiente objetivo general: Identificar los factores de riesgo de lesiones de cambios menores y mayores en las usuarias de la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa. Como objetivos específicos se definieron los siguientes: determinar la frecuencia y distribución de factores de riesgo para cáncer cervicouterino; establecer el tipo de lesión más frecuente en dichas pacientes y determinar el tratamiento ofrecido a las pacientes con hallazgos positivos para dichas lesiones. La investigación comprendió el periodo del 1 de febrero al 1 de junio del año Los resultados obtenidos, muestran que la población estudiada estaba comprendida entre las edades de 18 a 65 años y que los factores de riesgo presentados principalmente fueron: Edad Temprana en inicio de relaciones sexuales (coitarquia) puesto que un 94 % de la población a estudio iniciaron su vida sexual activa antes de los 20 años; aunado a esto su pudo observar además que 31 % de las encuestadas ha tenido mas de 3 parejas sexuales durante la vida aumentando aún más el riesgo de sufrir dicha patología. Otros factores de riesgo encontrados fueron: Multiparidad, puesto que el 67 % de las pacientes han tenido más de 3 hijos durante su vida, uso prolongado de métodos anticonceptivos ya que 59 % de las pacientes han utilizado algún método de planificación familiar, principalmente el método inyectable trimestral (Depo-Provera) por tiempo prolongado. Con respecto al Tabaquismo y/o Alcoholismo se determino que solamente el 13% y 21 % de las pacientes encuestadas realizaban dichos hábitos respectivamente, no obstante estos estaban presentes sea de manera individual o asociados en 50% de los casos diagnosticados como lesión cervical de cambios mayores. viii

9 INDICE GENERAL Página Resumen vii Índice general... viii Introducción 1 CAPITULO I MARCO CONCEPTUAL. 3 A) Antecedentes del problema.. 3 B) Justificación.. 4 C) Determinación del problema.. 5 a. Definición del problema. 5 b. Alcances y limites. 5 i. Geográfico. 5 ii. Institucional 5 iii. Personal. 5 iv. Temporal. 6 CAPITULO II MARCO TEORICO 7 Revisión Bibliográfica 7 COLPOSCOPIA. 7 La colposcopía ayer y hoy 7 Equipo para colposcopía. 8 Bases de los procedimientos para el examen colposcópico 10 Técnica con solución salina. 10 Principios de la prueba con acido acético.. 10 Principios de la prueba de Schiller (solución yodoyodurada de Lugol) Indicaciones para la colposcopía. 12 Clasificación de las lesiones preneoplasicas.. 13 Características clínicas de las NIC 15 Diagnostico Y clasificación de las neoplasia intraepitelial cervical por citología. 15 Diagnostico colposcópico de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC). 16 Diagnostico y clasificación de la neoplasia Intraepitelial cervical por histopatologia 17 Etiopatogenia de las lesiones precancerosas del Cuello uterino Infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) como factor de riesgo para NIC.. 18 Verrugas y cáncer. 18 Conducta sexual como factor de riesgo para NIC 19 Consumo de tabaco como factor de riesgo para NIC. 19 ix

10 Alto número de embarazos como factor de riesgo para NIC.19 Sistema inmunológico deprimido como factor de riesgo para NIC 20 Uso prolongado de anticonceptivos como factor de riesgo para NIC 20 Baja condición socioeconómica como factor de riesgo para NIC 21 Factores nutricionales como factor de riesgo para NIC. 21 DETECCION PRECOZ DEL CANCER CERVICO-UTERINO.. 21 TRATAMIENTO.22 Tratamiento conservador de las displasias del cérvix 22 Como proporcionar asistencia contínua a las pacientes.22 Resultados después de la evaluación colposcópica 24 Resultado de la colposcopía normal..24 Infección genital. 24 Leucoplasia (hiperqueratosis).24 Condilomas.24 NIC I.24 NIC II-III 25 Cáncer invasor 25 Mujeres que requieren investigaciones diagnósticas adicionales..25 Embarazadas.26 PRONOSTICO...27 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Variables 29 a) Población y muestra Análisis Instrumento 32 CAPITULO IV MARCO OPERATIVO 33 A. Técnica de recolección de datos B. Trabajo de campo. 33 C. Procesamiento de la información.. 33 D. Proyecto piloto 33 E. Cronograma de actividades 34 CAPITULO V MARCO ADMINISTRATIVO 34 A) Recursos 34 a) Recursos humanos b) Recursos materiales 34 x

11 CAPITULO VI Presentación de resultados 36 Cuadro 1 36 Cuadro 2 37 Grafica 1 37 Cuadro 3 38 Grafica 2 38 Cuadro 4 39 Grafica 3 39 Cuadro 5 40 Grafica 4 40 Cuadro 6 41 Grafica Cuadro 7 42 Grafico 6 42 Cuadro Cuadro 9 43 Cuadro Cuadro Cuadro Cuadro CAPITULO VI Análisis e Interpretación de los resultados 47 CAPITULO VII CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 50 Conclusiones 50 Recomendaciones.. 51 Referencias bibliográficas. 52 APÉNDICES xi

12 1 INTRODUCCION El ser humano sin duda ha batallado contra el cáncer a través de su existencia. Una de las primeras descripciones escritas sobre el cáncer y su tratamiento se encuentra en un papiro egipcio que data de alrededor del año 3000 a.c. A partir de estos datos y a través de los años se ha conocido sobre este y sus etapas iniciales, sin ser excepción el Cáncer de Cervix, el cual desde mucho tiempo atrás se conoce al respecto. En el año 1947 ya se definía a la enfermedad preinvasiva (NIC) como una de las etapas iniciales, evidenciándose que de no tratarse dicha patología podría progresar a un Carcinoma Cervicouterino. Sin embargo, los progresos en la valoración citológica y epidemiológica que se dieron en la década de los 20 y a lo largo del siglo pasado, han hecho posible identificar lesiones tempranas que de ser tratadas adecuadamente remiten satisfactoriamente en el 100 % de los casos. Por lo expuesto anteriormente se hace un estudio descriptivo realizado en la Unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa, departamento de Zacapa, durante los meses de febrero a junio del año 2007, que trata sobre Factores de Riesgo en mujeres con diagnostico de Lesiones de cambios Menores y Mayores Cervicales diagnosticadas por Colposcopía e Histología, la cual consta de un objetivo general el cual es Identificar los factores de riesgo de lesiones de cambios menores y mayores en usuarias de la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa. Los objetivos específicos son: determinar la frecuencia y distribución de factores de riesgo para cáncer cervicouterino, establecer el tipo de lesión más frecuente en dichas pacientes y determinar el tratamiento ofrecido a las pacientes con hallazgos positivos para dichas lesiones. El trabajo desarrollado está conformado en siete Capítulos, siendo estos: Capitulo I: Marco Conceptual, en el cual se describe antecedentes del problema, justificación y determinación del problema. Capitulo II: Marco Teórico, en el cual se expone una revisión bibliografica a cerca del tema investigado. Capitulo III: Marco Metodológico, en el cual se establecen los objetivos, variables a estudio, estadísticas e instrumentos utilizado. Capitulo IV: Marco Operativo, donde se expone las operaciones realizadas para llegar a la resolución del problema, incluyendo técnica de recolección de datos, trabajo de campo, procesamiento de la información, proyecto piloto y grafica de Grant. Capitulo V: Marco Administrativo, donde se describen los recursos y materiales utilizados para llevar acabo la investigación.

13 Capitulo VI: Análisis e Interpretación de los resultados, en el que se muestran cuadros resumen y gráficos con sus respectivos comentarios de los resultados obtenidos concluida la investigación. Capitulo VII: Conclusiones y Recomendaciones basadas de los objetivos previamente establecidos. 2

14 CAPITULO I MARCO CONCEPTUAL 3 D) ANTECEDENTES DEL PROBLEMA El cáncer Cervico-uterino es la lesión maligna, del aparato genital femenino, más frecuente en América Latina y el Caribe, se calcula que en la región de las Américas se presentan alrededor de 68,000 casos nuevos de este tipo de cáncer cada año. (4) Según estudios realizados en países latinoamericanos como Cuba, México, Perú y Uruguay; muestran que el Cáncer Cervico-uterino ocupa los primeros lugares junto al cáncer de mama en lo que se refiere a muertes por tumores. La tasa de incidencia ajustada por edad para países como Uruguay fue de de 32,8 por , para el año Estos índices son superiores a los de Israel (4,2), Canadá (10,2), Cuba (19,9) y algunas ciudades de Argentina (Bahía Blanca: 23,2). Algunos países latinoamericanos han presentado tasas de incidencia similares (Brasil: 31,2; Argentina, ciudad de Concordia: 31,1) o superiores: Perú (Trujillo: 54,6). (3) En Guatemala según datos de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) el Cáncer del Cervix es la primera causa de muertes en mujeres de edad reproductiva, y la segunda causa de muertes en mujeres de cualquier edad; y según datos del Instituto Nacional de Cancerología (INCAN). (13) El cáncer más común en la mujer guatemalteca es el cáncer de cuello uterino (cervix), representando por lo menos el 60% de todos los cánceres ginecológicos. Sin embargo, aunque se cuentan con estos datos estadísticos alarmantes, no existen estudios en nuestro país que aborden el aspecto epidemiológico de dicha patología. (3,18) Por otro lado es importante hacer mención de factores epidemiológicos relacionados con el Cáncer Cervicouterino; como lo son la edad de la primera relación sexual, múltiples parejas sexuales, multiparidad, tabaquismo, uso prolongado de anticonceptivos, y el que más se ha relacionado con dicha patología, la adquisición de infecciones de transmisión sexual (ITS) principalmente por el virus del papiloma humano (HPV).

15 B) JUSTIFICACION 4 El cáncer Cervico-uterino es la primera causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en los países en desarrollo. 1 Se informan más de 500,000 casos nuevos anuales y constituye 7.6% del total de muertes por cáncer en la mujer a nivel mundial, por lo cual se considera una prioridad en los servicios de salud. (8) Dentro de las regiones consideradas como de riesgo para Cáncer Cervicouterino se encuentran América Latina, el Caribe, África y el sudeste de Asia. En Centroamérica, el índice estimado estandarizado por edad es de 44 por 100,000 y en África las tasas varían de 26 a 40 por 100,000 en diversas regiones del continente. En 1990 la incidencia más alta de cáncer cervical se registro en Haití (92 por 100,000). En las regiones del mundo menos desarrolladas la tasa es 1.6 veces mayor que en las desarrolladas (8) En Guatemala el cáncer de cervix sigue siendo la primera causa de muerte de mujeres en edad reproductiva, afectando a estas en la etapa mas productiva de su vida tanto social como económicamente, según datos estadísticos del área de salud del departamento de Zacapa en los últimos 3 años se han reportado 19 casos de mortalidad por dicha patología, no se encontraron datos sobre morbilidad asociada en dichas pacientes; además no se cuenta con estudios que evalúen factores de riesgo para Cáncer Cervicouterino. Desde hace 2 años y 6 meses en el Hospital Nacional de dicho departamento, se inauguro la unidad de Colposcopía, en la cual se realizan aproximadamente entre 380 a 400 estudios colposcópicos por año, pero no se cuenta con estudios que relacionen los factores epidemiológicos de riesgo en las mujeres diagnosticadas con lesiones de cambios menores y/o mayores cervicales y menos aun con programas de prevención a nivel local sobre esta enfermedad, por lo que es de vital importancia llevar a cabo un estudio donde se conozcan los factores de riesgo de las pacientes que acuden a consulta. Datos obtenidos del documento de registro de mortalidad, Sistema de Información Gerencial en Salud - SIGSA

16 C) DETERMINACION DEL PROBLEMA 5 a) Definición del Problema Influyen los factores de riesgo en los cambios cervicales menores y/o mayores diagnosticados por colposcopía e histología en mujeres con vida sexual activa atendidas en la unidad de Colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa? b) Alcances y Limites i) Geográfico La presente investigación se realizo en la cabecera departamental de Zacapa, la cual se encuentra ubicada a 141 Km. de la ciudad capital por la Carretera Interamericana CA-10. En dicha área predomina el clima calido, la temperatura oscila entre: máxima de 43 o C y la mínima es de 16 o C. Cuenta con Municipalidad de primera categoría; el área aproximada es de: 517 Km 2. Nombre geográfico oficial: Zacapa. Colinda al norte con los municipios de Estanzuela y Río Hondo; al Oeste con Huite y Estancuela; al este con Gualan y la Unión; al sur con La Unión, Jocotan y Chiquimula. Para principios del año 2007 Zacapa contaba con una población aproximada de 211,118 habitantes. Su Latitud es 14 58' 21" N, Longitud 89 31' 42" O y Altitud 220 msnm; su idioma es el Español. (9) ii) Institucional El Hospital Nacional de Zacapa fue inaugurado el 8 de marzo 1959, situado en la cabecera departamental y atiende a la comunidad nor-oriental contando con capacidad de doscientas camas; Posee la capacidad de prestar atención en las cuatro ramas más importantes (Medicina Interna, Cirugía General, Gineco-Obstetricia y Pediatría) además de presta servicios de especialidades como Radiología. Cardiología, Ultrasonografía, Gastroenterología y Traumatología. Desde el mes de febrero del año 2002 se iniciaron a realizar estudios colposcópicos de manera no oficial, y es hasta el mes de Agosto del 2004 cuando se decide impartir un curso sobre colposcopía a todos los médicos Gineco-obstetras de dicho hospital como parte del Programa de Prevención de Cáncer Invasivo del ministerio de salud publica y asistencia social (MSPAS) quedando inaugurada la Unidad de Colposcopía de manera oficial el 25 de agosto del mismo año. Actualmente tiene 2 años y 6 meses de estar funcionando, en dicha unidad se evalúan a todas las pacientes referidas de Centros y puestos de salud del área, realizando aproximadamente de 380 a 400 estudios colposcópicos anualmente. iii) Personal La presente investigación se realizó en toda paciente referida a la unidad de colposcopía del Hospital Nacional de Zacapa con impresión clínica de lesiones de cambios menores/mayores cervicales.

17 iv) Temporal 6 El periodo de realización de la presente investigación fue del 15 de Marzo al 15 de mayo del 2007.

18 CAPITULO II MARCO TEORICO Revisión Bibliográfica COLPOSCOPIA 7 La colposcopía ayer y hoy Podemos definir la colposcopía como un medio de investigación con el cual es posible reconocer, delimitar y diagnosticar los diferentes aspectos normales y anormales del exocervix, la vagina y los genitales externos. Nace en Alemania en la década de 1920 se difundió lentamente en ese país por autores como Limburg, Mestwerd, Ganse; después en Suiza con Wespi, Glatthaar, De Watteville; en Austria con Antoine y Grunberger; en Italia con Cattaneo que en 1940 hizo traducir en italiano con el titulo Introduzione alla Colposcopía el texto de Hinselmann, edición posterior a 1933, en la que ya se habla de la prueba del acido acético. Luego de esto la colposcopía se difunde con rapidez en países sudamericanos, en especial Brasil y Argentina. (17) La colposcopía nació por obra de Hans Hinselmann, quien estaba convencido de que la observación a simple vista y la palpación eran insuficientes para diagnosticar el carcinoma del cuello uterino en su fase inicial, y que la utilización de un auxiliar óptico permitiría un diagnostico más exacto. Por lo tanto, ideo y puso a punto un aparato que permitiera observar con aumento (el aumento original de Hinselmann era x 10) el epitelio exocervical y vaginal. El método se denomina colposcopía, o sea, la observación de la vagina y del tracto del cuello endovaginal. (17) El merito de Hinselmann, aparte de haber ideado el instrumento, es el de haber reconocido y descrito una serie de lesiones asociadas con frecuencia con el carcinoma invasor y, por medio del estudio de los correspondientes hallazgos histológicos, haberle dado el significado de lesiones precancerosas. Clasifico estas lesiones llamadas áreas matrices del carcinoma en cuatro categorías que más tarde se redujeron a dos: atipias epiteliales simples y atipias epiteliales agravadas. De estas observaciones derivo la posibilidad conceptual del reconocimiento del carcinoma preclínico. (17) Fue hasta la década de 1970 cuando se acepto la colposcopía como medio diagnostico de segundo nivel después de un examen citológico anormal, como medio que permitía una biopsia guiada y también como medio que excluía la necesidad de la conización tradicionalmente utilizada por indicación citológica. (17) Nacida como recurso de diagnostico temprano del carcinoma del cuello uterino, la colposcopía ha presentado en el curso de los años una caracterización más precisa de sus posibilidades diagnosticas y una ampliación de sus posibilidades de aplicación practica, hasta convertirse en un instrumento indispensable para el ginecólogo en el estudio de los mas diversos cuadros de la patología cervical, vaginal, vulvar y, en la actualidad, también peneana.

19 De las primeras observaciones de Hinselmann deriva no solo la posibilidad de impostar de modo correcto el problema del diagnostico precoz del carcinoma del cuello uterino, sino también de introducir y de efectivizar el concepto de profilaxis de la enfermedad, dado que el reconocimiento y el tratamiento de las lesiones precancerosas constituyen el mejor método de acción preventiva. A estos meritos de la colposcopía se suman las ventajas que derivan de la posibilidad de localizar con exactitud las muestras para biopsia, de efectuar con mayor precisión tratamientos locales, de controlar a distancia los resultados de tratamientos locales de diverso tipo y de reconocer la existencia de procesos inflamatorios oligosintomaticos. Otro aspecto interesante es el relacionado con la posibilidad de evidenciar después del tratamiento con solución de Lugol la persistencia de signos de estimulación estrogénica en mujeres menopaúsicas, sobre la base de la persistencia de yodopositividad del epitelio pavimentoso estratificado. La posibilidad de reconocer la presencia de las modificaciones de carácter viral del virus Harper simple (HVS), han ampliado ulteriormente las indicaciones de la colposcopía y valorizado su importancia. Por ultimo, la colposcopía ha encontrado en estos últimos años una posibilidad de valoración integrada, sobre todo para el estudio de la topografía de la unión escamocilindrica y de las áreas de transformación de localización endocervical, mediante el empleo de la microcolposcopia. (17) Equipo para Colposcopía Hinselmann (1925) fue el primero en describir el equipo colposcópico básico y su uso, y estableció los fundamentos para la práctica de la colposcopía. Un colposcopio es un microscopio de campo estereoscópico, binocular, de baja resolución, con una fuente de iluminación potente de intensidad variable que ilumina el área bajo examen. (12,17) El cabezal del colposcopio, que alberga los elementos ópticos, contiene la lente objetivo (en el extremo del cabezal situado más cerca de la paciente que está en exploración), dos lentes oculares que emplea el colposcopista para observar el cuello uterino, una fuente de iluminación, filtros verde, azul o ambos para interponer entre la fuente de iluminación y el objetivo, una perilla para introducir el filtro, una perilla para cambiar el aumento del objetivo (si el colposcopio tiene aumentos múltiples) y una perilla para enfoque fino. El filtro sirve para eliminar la luz roja y así facilitar la visualización de los vasos sanguíneos, que se ven oscuros. El colposcopio tiene un mando que permite inclinar el cabezal hacia arriba y abajo, para facilitar la exploración del cuello uterino. La distancia entre las dos lentes oculares puede ajustarse a la distancia interpupilar del explorador, a fin de lograr una visión estereoscópica. Cada lente ocular tiene escalas de dioptrías grabadas que permiten la corrección visual de cada colposcopista. La altura del cabezal al piso puede ajustarse con la perilla correspondiente, de modo que la colposcopía pueda efectuarse con el explorador sentado cómodamente y sin tensión en la espalda. (12,17) 8

20 Los colposcopios modernos por lo general permiten graduar el aumento, comúnmente entre 6x y 40x, con aumentos intermedios, por ejemplo, 9x, 15x, 22x. Algunos equipos más avanzados y costosos pueden contar con un zoom eléctrico para modificar el aumento. Los 32 colposcopios más sencillos tienen un nivel único fijo de aumento, como 6x, 9x, 10x, 12x ó 15x. Casi todo el trabajo con el colposcopio puede realizarse dentro del intervalo de 6x a 15x. Un menor aumento ofrece una vista más amplia y mayor profundidad de campo para la exploración del cuello uterino. Más aumento no necesariamente es mejor, ya que a cambio se pierden otras cosas: el campo de visión se estrecha, la distancia focal se acorta y se requiere más iluminación. Sin embargo, un mayor aumento puede revelar características más finas, como vasos sanguíneos anormales. (12,17) La ubicación de la lámpara en el colposcopio debe ser accesible para facilitar su cambio cuando sea necesario. Algunos colposcopios tienen lámparas montadas en el cabezal; en otros, la lámpara está montada fuera de este y la luz se conduce al cabezal a través de un cable de fibra óptica. Esto último permite usar lámparas de mayor intensidad, pero la iluminación total puede disminuir si el cable se dobla o se tuerce. Las lámparas de los colposcopios pueden ser halógenas, de xenón, de tungsteno o incandescentes. Generalmente se prefieren las halógenas, ya que producen una luz intensa luz blanca. La intensidad de la fuente de iluminación puede ajustarse con un potenciómetro. (12,17) Para enfocar el colposcopio, se ajusta la distancia entre el objetivo y la paciente, colocando el instrumento a una distancia de trabajo correcta. Los colposcopios suelen tener un ajuste de enfoque fino de modo que, si la distancia entre la base del aparato y la mujer se mantiene fija, puede modificarse ligeramente el enfoque del aparato usando la manilla de enfoque fino. La distancia de trabajo (distancia focal) entre el objetivo y la paciente es muy importante; si es excesiva (mayor de 300 mm), es difícil para el colposcopista alcanzar a la paciente y si es demasiado corta (menos de 200 mm), puede ser difícil usar instrumentos tales como la pinza de biopsia al tiempo que se mantiene el campo bajo visión con el aparato. Suele ser adecuada una distancia focal de 250 a 300 mm. Cambiar los objetivos modifica el aumento y la distancia de trabajo. Los colposcopios son bastante pesados y por ello se montan en soportes de piso con ruedas, se suspenden de un soporte del techo o se fijan a la mesa de exploración o a una pared, a veces con un brazo flotante que permite un ajuste más fácil de la posición. En los países en desarrollo, es preferible usar colposcopios montados en un soporte de piso con ruedas, ya que son más fáciles de manipular y pueden moverse dentro del consultorio o entre varios consultorios. En algunos colposcopios pueden agregarse accesorios tales como un ocular lateral para enseñanza, cámara fotográfica (figura 4.2) y cámara de video CCD. Sin embargo, aumenta considerablemente el costo del equipo. Tales accesorios se agregan en la mayoría de los colposcopios mediante un divisor del haz luminoso. Este separa el haz luminoso en dos partes y envía la misma imagen al puerto de exploración y al puerto accesorio. Los sistemas colpofotográficos son útiles para obtener registros de los resultados colposcópicos y para el control de calidad. Los accesorios para enseñanza y para videocolposcopia pueden ser útiles 9

21 para mostrar y comentar los hallazgos en el momento mismo. Con una moderna cámara CCD conectada a un puerto digitalizador, es posible crear imágenes digitales de alta resolución a partir de las imágenes colposcópicas. (12) Bases de los procedimientos para el examen colposcópico Técnica con solución Salina El componente fundamental de la práctica colposcópica es el examen de las características del epitelio cervical tras la aplicación de solución salina, ácido acético diluido entre el 3% y el 5% y solución yodoyodurada de Lugol en pasos sucesivos. El estudio del patrón vascular del cuello uterino puede resultar difícil después de aplicar las soluciones de ácido acético y de yodo. Por ello, es útil la aplicación inicial de solución salina fisiológica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable usar un filtro verde para ver los vasos con más nitidez. (12,13) Principios de la prueba con acido acético El ingrediente clave en la práctica colposcópica, la solución de ácido acético del 3 al 5%, se aplica generalmente con un aplicador de algodón (torundas de algodón sostenidas con una pinza de anillos, o hisopos rectales grandes o pequeños) o con un rociador pequeño. La solución coagula y despeja el moco. Se cree que el ácido acético causa hinchazón del tejido epitelial, en particular del epitelio cilíndrico y de cualquier zona de epitelio escamoso anormal. Causa una precipitación o coagulación reversible de las proteínas nucleares y las citoqueratinas. Por tal razón, el efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas nucleares y citoqueratinas presentes en el epitelio. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque las células más profundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulación máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a través del epitelio. Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve difícil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco. Esta reacción se denomina acetoblanqueo y produce un efecto perceptible que contrasta con el color rosado del epitelio escamoso normal circundante, un efecto que comúnmente se distingue a simple vista. (12,13) En casos de NIC de bajo grado, el ácido acético debe penetrar hasta el tercio más profundo del epitelio (donde se ubica la mayoría de las células anormales, con una alta densidad nuclear). Así pues, la aparición de la acetoblancura se demora y es menos intensa por la menor cantidad de proteínas nucleares, en comparación con las zonas con NIC de alto grado o cáncer invasor preclínico. Las zonas con NIC de alto grado y cáncer invasor se tornan densamente blancas y opacas inmediatamente después de la aplicación del ácido acético, debido a su mayor concentración de proteínas nucleares anormales y a la 10

22 presencia de un gran número de células displásicas en las capas superficiales del epitelio. La apariencia acetoblanca no es exclusiva de la NIC y el cáncer en estadios iniciales. También se observa en otras situaciones en las cuales hay más proteína nuclear, por ejemplo, en la metaplasia escamosa inmadura, la zona de transformación congénita, el epitelio que está en regeneración y cicatrización (asociado con inflamación), la leucoplasia (hiperqueratosis) y el condiloma. Si bien el epitelio acetoblanco asociado con la NIC y el cáncer invasor preclínico en estadios iniciales es más denso, grueso y opaco, con bordes bien delimitados respecto del epitelio normal circundante, el acetoblanqueo que se presenta en la metaplasia escamosa inmadura y el epitelio en regeneración es menos pálido, delgado, a menudo translúcido y con una distribución difusa, sin bordes bien definidos. El acetoblanqueo debido a inflamación y cicatrización por lo común se distribuye de manera amplia en el cuello uterino y no se limita a la zona de transformación. Los cambios acetoblancos asociados con metaplasia inmadura y cambios inflamatorios desaparecen rápidamente, casi siempre entre 30 y 60 segundos. (12,13) El acetoblanqueo asociado con NIC y cáncer invasor aparece de inmediato y persiste durante más de un minuto. El efecto del ácido acético desaparece mucho más lentamente en las lesiones de NIC de alto grado y cáncer invasor preclínico en estadios iniciales que en las lesiones de bajo grado, la metaplasia inmadura y los cambios subclínicos debidos al VPH. Puede durar entre 2 y 4 minutos en caso de lesiones de alto grado y cáncer invasor. También ocurre acetoblanqueo en la vagina, la piel de la región ano-genital externa y la mucosa anal (véase el cuadro 4.2). La intensidad de la reacción de acetoblancura varía en una misma paciente y de una paciente a otra. La reacción a menudo se acompaña de otros signos visuales en la misma zona y no es específica de la preneoplasia intraepitelial. El cáncer invasor puede ser acetoblanco o no; sin embargo, suele tener otras características distintivas que alertarán al colposcopista. Por estas razones, es necesario un entrenamiento práctico para adquirir conocimientos, aptitudes y experiencia en la colposcopía. El aprendizaje de la colposcopía requiere de una práctica supervisada más extensa que los demás procedimientos endoscópicos, debido a la interpretación microscópica que debe hacerse in vivo, además de los aspectos técnicos del procedimiento en sí. Como ya se ha dicho, el objetivo principal de la colposcopía es detectar la presencia de NIC de alto grado y de cáncer invasor. Para ello, es necesario observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisión las anomalías, evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas. El registro colposcópico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadores importantes de la gestión de calidad en las clínicas o consultorios de colposcopía. 11

23 Principios de la prueba de Schiller (solución yodoyodurada de Lugol) 12 El fundamento de la prueba de Schiller es que el epitelio escamoso metaplásico original y el epitelio escamoso metaplásico maduro recién formado contienen glucógeno, en tanto que la NIC y el cáncer invasor contienen escaso o ningún glucógeno. El epitelio cilíndrico no contiene glucógeno. El epitelio escamoso metaplásico inmaduro por lo general no contiene glucógeno o, en ocasiones, puede contenerlo en bajas cantidades. Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelio escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la lugolización. El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, pero puede cambiar ligeramente de color debido a una capa delgada de solución de Lugol; las zonas de epitelio escamoso metaplásico inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay descamación (o erosión) de las capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante. Las zonas de NIC y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen con el yodo. Los condilomas pueden no teñirse con yodo o, en ocasiones, teñirse de manera parcial. Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la práctica colposcópica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el examen con solución salina y con ácido acético, así como delimitar la extensión anatómica de las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitará el tratamiento. (12,13) Indicaciones para la Colposcopía Cuando se dispone de un colposcopio y un colposcopista capacitado, hay varias indicaciones para este examen, de las cuales la más frecuente son los resultados positivos en las pruebas de tamizaje cervical. El motivo más común para solicitar una colposcopía es la citología cervical anormal, generalmente descubierta como resultado de un estudio de tamizaje. Las anomalías de alto grado notificadas en la citología, como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de alto grado (NIC 2 y NIC 3) pueden relacionarse con un carcinoma cervicouterino invasor de células escamosas o un adenocarcinoma subyacente. Dicho tipo de lesiones son conocidas como Lesiones Preneoplasicas. (14) Los criterios para solicitar la colposcopía en algunos centros, por ejemplo, en los países en desarrollo donde se cuenta con ella, permiten practicarla de inmediato en las mujeres con anomalías de bajo grado, mientras que en otros lugares, por ejemplo, en los países desarrollados, se les cita cada seis meses para repetir el estudio citológico hasta por dos años y solo se envía a colposcopía a aquellas pacientes con anomalías persistentes o progresivas. Cabe destacar que las mujeres con lesiones de bajo grado (NIC 1) en la citología tienen más probabilidades de presentar una lesión de alto grado que se descubriría en la colposcopía; quizás un 15% de aquellas con atipia y un 20% con NIC 1 en la

24 citología pueden albergar lesiones de mayor grado (Shafi et al., 1997). En los países en desarrollo, es aconsejable que las mujeres con NIC de cualquier grado en la citología sean remitidas a colposcopía, por la posibilidad de errores de clasificación en el informe citológico y de una deficiente vigilancia periódica. (14) Los resultados anormales en la citología suelen preocupar a la mujer, lo mismo que el hecho de someterse a un examen colposcópico. Vale la pena hacer algunas advertencias de tipo clínico. Si el médico observa características sospechosas en el cuello uterino, es recomendable enviar a la paciente a un examen colposcópico, independientemente de los resultados de la citología. Asimismo, la presencia de una zona de leucoplasia (hiperqueratosis) en el cuello uterino debe motivar un examen colposcópico, ya que la leucoplasia no solo puede encubrir una lesión, sino también impedir la toma adecuada de muestras de la zona para citología. Aún no se sabe con certeza si las mujeres con verrugas ano-genitales externas tienen mayor riesgo de NIC; aunque está claro que deben someterse a citologías periódicas, se desconoce si el examen colposcópico les ofrece algún beneficio (Howard et al., 2001). (14) Todavía se estudia el papel de la aplicación de ácido acético entre el 3% y el 5% y la subsiguiente inspección visual del cuello uterino bajo lente de aumento (IVAA) o sin aumento (IVA), así como la inspección visual con solución yodoyodurada de Lugol (IVL) en cuanto técnicas de tamizaje (Universidad de Zimbabwe, estudio JHPIEGO, 1998; Denny et al., 2000; Belinson et al., 2001; Sankaranarayanan et al., 2001). Las mujeres que dan positivo en estas pruebas pueden ser enviadas a colposcopía para excluir NIC de alto grado o cáncer invasor subyacentes. (14) CLASIFICACION DE LAS LESIONES PRENEOPLASICAS Desde el punto de vista histológico, estas lesiones se desarrollan en la zona de transformación del cuello uterino. Esta mucosa de transición, en la cual se encuentran glándulas endocervicales en el estroma, y un epitelio escamoso pluriestratificado en la superficie, se ha formado por un proceso de metaplasia escamosa del primitivo epitelio endocervical, evertido hacia la porción vaginal a raíz de los cambios hormonales que acompañan la pubertad y las gestaciones. La zona de transformación queda entre medio del exocérvix original y del endocérvix original, estableciendo una nueva unión escamo columnar.( 5) Biológicamente tiene propiedades muy particulares pues se ha originado a partir de una hiperplasia de células subcilíndricas que son células con potencialidad de diferenciación tanto hacia la línea escamosa como hacia la línea glandular. Esta mucosa transicional constituye un territorio favorable a los virus papilomas humanos y las infecciones en esa zona son más proclives a persistir que las infecciones por virus papiloma que afectan otras áreas del cérvix o de la vagina. El estroma bajo la mucosa de transición, presenta generalmente signos de inflamación inespecífica, la cual podría de alguna manera desconocida coadyuvar en el proceso de oncogénesis. Las desembocaduras de las glándulas endocervicales atrapadas en la zona de transformación, se ocluyen con facilidad parcial o totalmente por el proceso de metaplasia escamosa, dando origen a quistes de retención que se conocen como quistes de Naboth y contribuyen a 13

25 deformar la superficie de la zona de transformación. La neoplasia intraepitelial se origina en la zona de transformación, mientras que el epitelio exocervical original es relativamente resistente a la transformación neoplásica. Es llamativo que zonas de metaplasia escamosa de ubicación alta en el canal endocervical, lejos de la unión escamo-columnar, no sean asiento de transformación neoplásica. Es muy importante estudiar cuidadosamente la zona de transformación del cuello uterino, para tener éxito en la pesquisa de las lesiones precursoras del carcinoma escamoso invasor. Estas consideraciones biológicas deben tomarse en cuenta al momento de realizar una toma citológica de Papanicolau, que deben incluir en la muestra dicha zona de transición. Estudios recientes demuestran que al tomar el PAP con la espátula de Ayre, quedan sectores de la zona de transformación sin raspar en 14% de los casos, y esto contribuye a incrementar el número de exámenes falsos negativos por inadecuada toma de muestra, especialmente en mujeres multíparas que son las que presentan cuellos de morfología más irregular. (5) Las lesiones precursoras del carcinoma escamoso del cuello uterino son las Neoplasias Intraepiteliales Cervicales, abreviado NIC. Existe el NIC 1, NIC 2 y NIC 3. Por definición son lesiones intraepiteliales, que no invaden el estroma endocervical. (5) NIC III o carcinoma in situ o displasia severa. Son lesiones intraepiteliales constituidas por células con caracteres morfológicos de malignidad en todo el espesor del epitelio, pero que no invaden al estroma, Es precursora de cáncer infiltrante. El epitelio está constituido en todo su espesor por una población uniforme de células escamosas con muy escaso citoplasma (aumento de la relación núcleo-citoplasmática),dispuestas apretadamente por lo cual no se observan con facilidad los límites intercelulares y los núcleos adquieren una disposición vertical (pérdida de la polaridad). Los núcleos son grandes, hipercromáticos, pleomórficos, sin nucléolos y presentan abundantes mitosis en los tres tercios del epitelio. Algunas mitosis son atípicas y son características de la transformación neoplásica de este epitelio. Se reconoce con facilidad el límite entre este epitelio neoplásico y su estroma adyacente. Este límite puede ser recto, o abollonado por el empuje de la población neoplásica en activa proliferación. El estroma subyacente a la NIC III presenta abundantes capilares de neoformación y mayor celularidad que el estroma normal. (5) NIC II o displasia moderada: Son lesiones intraepiteliales con los caracteres morfológicos de desdiferenciación de maduración celular descritos para el NIC III, pero que predominan en los dos tercios inferiores del epitelio, con conservación de la madurez celular en el tercio superior epitelial. Tanto el NIC II como el NIC III tienen una alta probabilidad de evolucionar espontáneamente hacia un carcinoma escamoso infiltrante, y por eso se las ha agrupado bajo el concepto de LESIONES INTRAEPITELIALES DE ALTO GRADO O DE CAMBIOS MAYORES. (5) NIC I es una lesión intraepitelial en que hay alteración morfológica similar al de la infección por virus papiloma humano (HPV), con acantosis (aumento de grosor epitelial), papilomatosis (profundización de papilas estromales), hiperplasia de 14

26 células basales y parabasales epitelial, hiperqueratosis y paraqueratosis. Por la infección del HPV hay efecto citopático celular epitelial que se manifiesta con la presencia de coilocitos en las capas superficiales epitelial, que son células epiteliales cuyo citoplasma es claro y bien delimitado a expensas de una gran vacuola degenerativa citoplasmática perinuclear. El resto del citoplasma está condensado y engrosado en la periferia, lo que determina que la vacuola presente un límite muy definido. Estas células pueden presentar alteraciones nucleares como binucleación, nucleomegalia, hipercromasia y retracción nuclear. Este conjunto de alteraciones corresponde a una infección productiva por virus HPV tanto de bajo grado (HPV6, 11) como de alto grado (HPV 16, 18, 31, 33, 35 etc.). No existe ninguna manera de predecir por la morfología si éste es causado por virus de alto o de bajo grado. (5) Se les considera al NIC I y a la infección por virus papiloma humano (HPV) una LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO O DE CAMBIOS MENORES, ya que tienen baja predisposición a desarrollar cáncer Cervicouterino invasor. (5) CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS NIC No existen síntomas específicos ni características clínicas que indiquen la presencia de NIC. Sin embargo, muchas de estas lesiones pueden aparecer blancas tras aplicar ácido acético al 3-5% y ser yodonegativas después de aplicar Lugol, pues el epitelio de la NIC contiene escaso o ningún glucógeno. (13) DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL POR CITOLOGIA La NIC puede detectarse por examen microscópico de las células cervicales en un frotis teñido por la técnica de Papanicolau. En estas preparaciones citológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y la clasificación de NIC. En cambio, el examen histológico de los tejidos permite examinar otras características. Evaluar citológicamente la NIC basándose en los cambios nucleares y citoplasmáticos suele ser muy difícil (figura 2.1). (13) 15 La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células displásicas (figura 2.1). La mayor intensidad tintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los

27 núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes en estos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células parabasales y basales indica NIC de alto grado. El tamaño del núcleo respecto de la cantidad relativa de citoplasma (relación núcleo/citoplasma) es una de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC (figura 2.1). Las mayores relaciones se asocian con grados más avanzados de NIC. En general, en un frotis cervical se observan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva bastantes dificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. La experiencia del citólogo es sumamente importante en el informe final. (13,14,15) DIAGNOSTICO COLPOSCOPICO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (NIC) El diagnóstico colposcópico de la neoplasia cervical requiere conocer y saber reconocer sus cuatro características principales: la tonalidad e intensidad del acetoblanqueo, los bordes y el contorno superficial de las zonas acetoblancas, el patrón vascular y la tinción de yodo. La colposcopía con biopsia dirigida se describe como el método de referencia o el patrón de oro para el diagnóstico de las lesiones cervicouterinas precancerosas (Singer y Monaghan, 2000). La sensibilidad de la colposcopía para diagnosticar la neoplasia cervical varía de un 87% a un 99%, pero su especificidad es inferior, se halla entre un 23% y un 87% (Mitchell et al., 1998; Belinson et al., 2001). (12,13) Las características colposcópicas de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) se describen en este capítulo para dotar al principiante con aptitudes que le permitan distinguir los hallazgos colposcópicos asociados con la NIC de alto grado (NIC 2-3) de los de las lesiones de bajo grado (NIC 1). La existencia de una sola característica anormal no constituye un indicador determinante de que exista una lesión; la coexistencia de características anormales en un área localizada de la zona de transformación aumenta la probabilidad de una lesión. Es obvio que se requiere una aptitud considerable para diferenciar entre las lesiones de bajo grado, la metaplasia escamosa inmadura y ciertas afecciones inflamatorias. Ante cualquier duda, se insta al principiante a obtener biopsias y a examinar los hallazgos histopatológicos con el anatomopatólogo. La estrecha colaboración con el patólogo es insoslayable y útil para acrecentar las propias aptitudes diagnósticas. Al final de este capítulo, se presenta un sistema que le permite al colposcopista calificar las anomalías. Este sistema es útil como base para seleccionar las zonas para la biopsia. Es esencial biopsiar las peores zonas, es decir, aquellas que presentan las características más graves en sus cambios. (12,13) Los hallazgos colposcópicos de una zona de transformación anormal o atípica pueden incluir la totalidad de la zona de transformación, pero por lo general solo afectan a una porción de ella y puede haber lesiones diferenciadas múltiples. Generalmente existe un límite neto entre el epitelio normal y el anormal. (14) Las características colposcópicas que permiten diferenciar una zona de transformación anormal de la normal son las siguientes: tonalidad de las zonas acetoblancas; patrón superficial de las zonas acetoblancas; límite entre las zonas 16