ANTECEDENTES DE HECHO

Transcripción

1 Roj: STSJ MAD 8959/2003 Id Cendoj: Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Contencioso Sede: Madrid Sección: 6 Nº de Recurso: 1349/2000 Nº de Resolución: 681/2003 Procedimiento: CONTENCIOSO Ponente: MARIA TERESA SOFIA DELGADO VELASCO Tipo de Resolución: Sentencia Recurso número 1349/2000 Ponente: Sra. María Teresa Delgado Velasco. TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID. SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Sección Sexta. SENTENCIA núm. 681 Ilmos. Sres. Presidente: Don Jesús Cudero Blas Magistrados: Doña María Teresa Delgado Velasco Doña Cristina Cadenas Cortina Doña Eva Isabel Gallardo Martín de Blas Don Francisco de la Peña Elías En la villa de Madrid a siete de junio de Visto por la Sección Sexta de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el recurso contencioso administrativo número 1349/2000, interpuesto por ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS SA. contra la resolución de la Dirección General de la Mutualidad de Funcionarios Civiles de Estado (MUFACE) de 29 de marzo de 2000, confirmada por la del Ministerio de Administraciones Públicas de fecha 29 de septiembre de 2000, y que denegaron la reclamación de la recurrente para no hacerse cargo de los gastos reclamados por el tratamiento psicológico de la mutualista n NUM000 Doña Milagros ; habiendo sido parte en autos el Ministerio de Administraciones Públicas, representado y defendido por el Abogado del Estado. Es ponente Doña María Teresa Delgado Velasco, quien expresa el parecer de la Sala. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- Interpuesto el recurso y seguidos los trámites prevenidos por la Ley de la Jurisdicción, se emplazó a la demandante para que formalizase la demanda, lo que verificó mediante escrito, en el que, tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dictase sentencia por la se anulen los actos impugnados, y se declare que ASISA no está obligada al reintegro de los gastos solicitados por el tratamiento psicológico de la mutualista Doña Milagros. SEGUNDO.- El Abogado de la Administración demandada, una vez le fue conferido el trámite pertinente para contestar la demanda, presentó escrito en el que, alegó los hechos que estimo oportunos y los fundamentos de derecho correspondientes, y solicitó se dictara sentencia desestimando la pretensión formulada por la actora y el recurso interpuesto, y que se confirme en todos sus extremos la resolución impugnada. 1

2 TERCERO.- Verificados los trámites oportunos, quedaron las actuaciones pendientes de señalamiento. CUARTO.- Para la votación y fallo del presente proceso se señaló la audiencia del día 6 DE JUNIO DE 2003, en que tuvo lugar. QUINTO.- En la substanciación de este juicio se han observado todos los términos y prescripciones legales. FUNDAMENTOS JURÍDICOS: PRIMERO.- Se impugna a través del presente recurso la resolución de la Dirección General de la Mutualidad de Funcionarios Civiles de Estado (MUFACE) de 29 de marzo de 2000, confirmada por la del Ministerio de Administraciones Públicas de fecha 29 de septiembre de 2000, y que denegaron la reclamación de la recurrente para no hacerse cargo de los gastos reclamados por el tratamiento psicológico de la mutualista n NUM000 Doña Milagros. SEGUNDO.- Para la resolución del presente recurso ha de partirse de la exposición de los siguientes antecedentes fácticos, que se desprenden del expediente administrativo y de los documentos que constan en autos: A) Doña Milagros, beneficiaria como mutualista n NUM000, asociada a ASISA, fue diagnosticada de una crisis de angustia, neurosis de angustia y diversas somatizacioanes, prescribiéndosele psicofarmácos y psicoterapia. Dicho diagnóstico le fue realizado por el Dr. Don Cristobal, médico psiquiatra de la lista de facultativos de ASISA el día 11 de febrero de 1999, quien prescribió el tratamiento con psicoterapia, una vez que disminuyó la eficacia del tratamiento farmacológico con psicofármacos antidepresivos. Constan también informes de este Doctor de 4 y 30 de noviembre de 1999 y de 29 de marzo de 2000 en el mismo sentido. B- Como solicitara por escrito de 2 de diciembre de 1999 en las oficinas de MUFACE DE Alicante Doña Milagros que se le pagase el total de los gastos ocasionados con el tratamiento de psicoterapia durante los meses de febrero a julio y de septiembre a noviembre de 1999, por la psicóloga clínica doña Angelina, ajena a la lista de facultativos de ASISA, esta entidad se lo denegó por considerar que dicho tratamiento no aparecía dentro de la cobertura asistencial de ASISA, ya que en ella se excluyen los psicoanálisis, hipnosis, narcolepsia ambulatoria y test psicológicos. C- Tras la nueva reclamación del mutualista de 3 de abril de 2000, y examinado el expediente de reintegro de gastos y tras celebradas reuniones sin acuerdo en la Comisión Mixta provincial de Alicante el día 9 de febrero y el 10 de abril de 2000 y en la Comisión Mixta nacional el día 13 de marzo y 11 de mayo de 2000, la Dirección General de MUFACE adoptó la resolución de fecha 29 de marzo de 2000, estimando la reclamación de la Sra. Milagros, declarando que ASISA debería reintegrar a la mutualista de los gastos por el tratamiento de su psicoterapia, por considerar el tratamiento un instrumento terapéutico dentro de la asistencia psiquiatra de las cláusulas y del Concierto, y porque fue el médico concertado el que remitió o derivó a la mutualista al terapeuta ajeno. E- Disconforme la sociedad actora ASISA con tal resolución, interpuso recurso ordinario en escritos de 27 de abril y de 26 de junio de 2000, por ser psicoterapetuta no concertado. F- Este recurso fue desestimado por resolución del Ministerio para las Administraciones Públicas de fecha 29 de septiembre de 2000, argumentando que el tratamiento psiquiátrico prescrito por especialista en psiquiatría de la Entidad constituye la alternativa de elección para la patología de la paciente, que habiendo sido tratado exclusivamente con fármacos no obtuvo logros deseados, prestación que encuentra incluida en la cobertura del Concierto, y que no constituye un simple psicoanálisis o test psicológico sino que forma parte de una terapia y seguimiento clínico. TERCERO. Contra las anteriores resoluciones ha interpuesto la actora ASISA, el presente recurso contencioso-administrativo con base en los siguientes argumentos: A) Que de los informes que constan en el expediente suscritos por el Dr. Cristobal de 30 de noviembre de 1999 y de 29 de marzo de 2000, perteneciente a la lista de facultativos de ASISA, se demuestra que la actora atendió al paciente, por lo que no hubo denegación injustificada de asistencia, sin embargo, sería el mutualista quien motu propio utilizaría los servicios de un psicólogo ajeno a la lista de ASISA, doña Angelina, por importe de pesetas. 2

3 B)Que ha de aplicarse lo previsto en el articulo 90 el Reglamento General de Mutualismo Administrativo en cuanto a las relaciones de MUFACE-Mutualista y la cláusula 4.1 en cuanto a la relación de MUFACE- Mutualista con ASISA, y que no hay urgencia vital ni denegación injustificada de asistencia. El Abogado del Estado invoca que carece de fundamento I a pretensión del recurrente toda vez que, tal y como consta en el expediente administrativo obrante en autos, la petición de prestación psiquiátrica de acuerdo con lo expuesto en la cláusula y del vigente Concierto para el año 1997, se encuentra incluida en la cobertura del concierto al tiempo que la terapia llevada a cabo no constituye tal y como pretendía la aseguradora en la reunión de la Comisión Mixta provincial, un simple psicoanálisis o test psicológico sino que forma parte de una terapia y seguimiento clínico necesario para conseguir una mejoría en la patología de paciente. Recuerda además la cláusula del concierto que establece que está cubierta la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnostico, seguimiento clínico y la psicofarmacoterapia, excluyéndose los psicoanálisis, hipnosis narcolepsia ambulatoria y tests psicológicos. Y que a la vista de los documentos obrantes en el expediente carece de todo fundamento el argumento del recurso respecto del hecho de que fue el psiquiatra concertado quien derivó a la paciente a terapeuta no concertado. CUARTO: Para la resolución de la cuestión planteada en este litigio, hemos de partir de la normativa aplicable al caso, como es el articulo 19 de la Ley 29/75 de 27 de junio, y los artículos 75 y siguientes del Reglamento General del Mutualismo Administrativo de 18 de marzo de 1976, de los que se sigue con carácter general que la asistencia sanitaria a dispensar a los mutualistas y sus beneficiarios se facilitará por la MUFACE, bien directamente o por Concierto con otras Entidades en establecimientos públicos o privados, con internamiento en su caso, en instituciones propias o concertadas, todo ello de acuerdo con las instrucciones que dicte la Mutualidad General. Estas normas de desarrollo se fijan cada año en el Concierto de Muface y las Entidades de Seguro Libre de Asistencia Sanitaria para esta prestación, publicándose las mismas en el BOE a los efectos de fijar "el alcance exacto de sus derechos y obligaciones en materia de asistencia sanitaria y la forma en que procede su prestación, así como la relación de Entidades que lo han suscrito". El contenido del concierto para la prestación de asistencia sanitaria durante fecha de nuestro supuesto- fue acordado por medio de la resolución de la Dirección General de MUFACE de 19 de diciembre de 1996, y publicado en el BOE de 4 de enero de 1997, prorrogado para 1998 por resolución de la Dirección General de MUFACE de 1 de diciembre de 1997 (BOE de 30 de diciembre de 1997), y luego para 1999 por resolución de 9 de diciembre de 1998(BOE de 1 de 1 de 1999). Este en su cláusula dice que queda cubierta la asistencia psiquiátrica que incluye el diagnóstico o seguimiento clínico y la psicofarmacoterapia.... Se excluyen los psicoanálisis, hipnosis, narcolepsia ambulatoria y tests psicológicos. Igualmente queda cubierta la hospitalización en los casos de enfermos afectados de procesos agudos o crónicos agudizados. Si el ingreso se produce en un Centro no concertado, la Entidad asumirá la asistencia conforme al baremo que figura como anexo V. Según reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo interpretador de esa cláusula 3.9.4, su clara dicción no precisa de otra interpretación distinta de la literal, ni de referencias a otras diferentes de su sentido gramatical (sentencias de 20 de febrero y 4 de junio de 1984, 15 de abril de 1998 y 30 de enero de 1991 de la Sala 4ª, entre otras). Por otro lado, el tratamiento psicológico, como un modo de ser tratados los enfermos con trastornos psiquiátricos, se encuentra contemplado en la Cláusula del Concierto de , en la Cartera de Servicios de Atención especializada del Nivel III de Asistencia Sanitaria (municipios como el de Alicante con más de habitantes o capitales de provincia), e incluso de alguna forma en el nivel II, al decir " asistencia psiquiátrica, que incluye el diagnóstico y seguimiento clínico en régimen ambulatorio", por lo que en principio al estar incluida esta asistencia psicoterapeuta en la cobertura del Concierto como terapia o seguimiento clínico, si no tuviera facultativos para ello ASISA, debería pagar el importe de los gastos reclamados. No se discute, pues, si la mutualista tiene o no derecho al tratamiento de psicoterapia prescrito por un médico del Cuadro, sino si se lo debió proporcionar un facultativo de ASISA y no el elegido por él libremente a cargo de la Entidad por medio de la reclamación de devolución de gastos. En efecto, la sociedad sanitaria alegaba - ya antes del este recurso en la reuniones de la Comisión Provincial y Nacional- como motivo de la denegación que la mutualista ha acudido a un especialista terapeuta no adscrito al cuadro de ASISA, y que lo hizo así, -a un Facultativo ajeno -, por su propia voluntad, sin 3

4 comunicación a la entidad de una posible falta de asistencia que le posibilitase un ofrecimiento alternativo por ASISA, ni mediando autorización previa para acudir a uno ajeno, no dándose, pues, la denegación injustificada de asistencia, puesto que la Entidad disponía de otros Psicólogos diferentes a la elegida. En la cláusula 3.5 del Concierto se establece que "los beneficiarios podrán elegir libremente facultativo y dentro de ellos los que figuran en los catálogos de servicios de la entidad en todo el territorio nacional". En los artículos 90 y siguientes del Reglamento General de Mutualismo Administrativo se regula que si los mutualistas hacen uso de servicios sanitarios en Centros no concertados deberán satisfacer a su cargo los gastos correspondientes, excepto si concurriera un supuesto de denegación injustificada de asistencia o de urgencia vital, excepciones ambas ampliamente desarrolladas en el Concierto mencionado en sus Cláusulas 4.1, y en relación con la La primera dice que "De conformidad con lo establecido en los arts. 19 de la Ley de Seguridad Social de Funcionarios Civiles del Estado y 90 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo, en relación con la cláusula 3.1 del presente concierto, cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos de denegación injustificada de asistencia y en los de asistencia urgente de carácter vital". En el siguiente apartado se establece que "en aplicación de lo previsto en el articulo 90.2 del Reglamento General del Mutualismo Administrativo se produce denegación injustificada de asistencia: A) "Cuando el beneficiario no obtenga de los medios de la entidad una asistencia solicitada con sujeción a las condiciones y requisitos del presente concierto y comunicada por escrito tal circunstancia a la Entidad, ésta no le ofrezca, también por escrito y antes de que concluya el tercer día hábil siguiente a la comunicación la procedente solución asistencial en el nivel que corresponda. En este caso el beneficiario tendrá derecho a que la entidad le reintegre los gastos ocasionados. El reintegro deberá efectuarse dentro del plazo de los diez días hábiles siguientes a la fecha en que el beneficiario presente ante la entidad la oportuna reclamación por escrito acompañando los justificantes de dichos gastos". B)Cuando no se cumplan los requisitos de disponibilidad de medios previstos en las cláusulas 2.2.1, 2.2.2, 2.2.3, y del presente concierto. En este caso, el beneficiario podrá acudir a los facultativos o centros que existan en el nivel correspondiente y sin necesidad de comunicar a la entidad del comienzo de la asistencia recibida, tendrá derecho a que la entidad le reintegre los gastos ocasionados...". Así pues, la utilización de los servicios médicos distintos de los asignados por decisión propia o de los familiares del beneficiario, según el artículo 19.2 de a Ley 29/75 no serán abonados a no ser en los casos establecidos en el Reglamento General del Mutualismo Administrativo aprobado el 18 de marzo de 1976, pues solo podrá acudir a ello en los casos expuestos con derecho a reclamación de los gastos. El punto conflictivo se ciñe, pues, a determinar si ASISA en el periodo en que se prestó la asistencia en el año 1999 tenía o no incluido en su cartera de servicio del nivel III el tratamiento o terapia psicológica como atención especializada con los especialistas correspondientes. Y si lo tenía, se ha de concluir que debió utilizarlo debidamente el mutualista. Este punto no ha sido discutido por el Abogado del Estado ni por la Administración, quienes solo insisten en que el tratamiento psicológico prescrito por el especialista de la entidad constituye la alternativa de elección aconsejada para la patología del paciente, que está dentro de la cobertura del concierto. Ha de aceptarse, pues, lo que dice la Entidad al respecto en el fundamento cuarto de su demanda, de que sí cuenta con dicha cobertura, imposibilitando así que se acuda por el beneficiario al facultativo que quiera. Al no existir ni comunicación ni petición previas de autorización, no se puede presumir que ASISA iba a denegar la autorización para acudir a sus psicólogos concertados. En consecuencia, dado que ASISA contaba con medios para esa cobertura, que por tanto no incumplía la cláusula del Concierto de 1999, no existió ningún atisbo de denegación injustificada de asistencia de la cláusula A y B, pese a lo cual la beneficiaria acudió a un facultativo ajeno sin comunicación ni aviso, y por ello ASISA no está obligada al pago de los gastos solicitados, que es lo que manifestó en la primera reunión de la Comisión Provincial de 9 de febrero de 2000 y en la Nacional de 13 de marzo de 1999, pues dadas las circunstancias en que se había desarrollado el tratamiento en centro no concertado y sin autorización, éste no estaba incluido, sin que concurra por ello el presupuesto del articulo de la LRJAPYPAC. 4

5 Tampoco nos encontramos en el supuesto de la cláusula 4.1.C del Concierto, que establece que cuando la entidad no autorice la remisión a un facultativo o Centro no concertado, sin proporcionar alternativa de asistencia con sus medios propios o concertados, hay denegación injustificada de asistencia, pues el médico del cuadro de la Entidad no ha prescrito por escrito la necesidad de recibir tratamiento en concreto de la facultativa psicóloga a la que acudió la mutualista. Solo se dice en el certificado médico de 4 de noviembre de 1999 que el tratamiento se inició con doña Angelina y que continúa en la actualidad. QUINTO: En consecuencia, se ha de estimar el presente recurso contencioso-administrativo, y revocar las resoluciones impugnadas, ya que las resoluciones recurridas no son conformes a derecho; sin hacer expreso pronunciamiento en costas procesales de este recurso pues no se aprecian circunstancias de temeridad o mala fe que justifiquen la imposición de costas a ninguna de las partes, según establece el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa. Vistos los artículos citados, los alegados por las partes y demás de general y pertinente aplicación, y por cuanto antecede En atención a lo expuesto, FALLAMOS PRIMERO.- Estimando el presente recurso contencioso-administrativo interpuesto por ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS SA., contra la resolución de la Dirección General de la Mutualidad de Funcionarios Civiles de Estado (MUFACE) de 29 de marzo de 2000, confirmada por la del Ministerio de Administraciones Públicas de fecha 29 de septiembre de 2000, y que denegaron la reclamación de la recurrente para no hacerse cargo de los gastos reclamados por el tratamiento psicológico de la mutualista n NUM000, Doña Milagros, debemos revocar y revocamos dichas resoluciones, y las sustituimos por otra que declare la no obligación de pago de la recurrente de los referidos gastos. SEGUNDO.- No se hace condena en costas. Notifíquese esta Resolución a las partes conforme previene el art. 248 de la LOPJ, haciendo constar que contra la misma no cabe recurso ordinario alguno. Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos y firmamos. PUBLICACION. Leída y publicada fue la anterior sentencia por la Magistrada Ponente Iltma. Sra. María Teresa Delgado Velasco, estando la Sala celebrando audiencia pública, de lo que, como Secretaria, certifico. 5