Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada. CONTROL FETAL INTRAPARTO. Mª Dolores Moreno Martínez

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada CONTROL FETAL INTRAPARTO. Mª Dolores Moreno Martínez INTRODUCCIÓN El parto es un acontecimiento que cambia la vida y el cuidado dado a las mujeres durante el trabajo de parto tiene el potencial de afectarlas física y emocionalmente a corto y a largo plazo. La asistencia y el control fetal durante el parto tienen como principal objetivo disminuir la morbimortalidad fetal, destinando sus esfuerzos al diagnóstico del sufrimiento fetal en el parto teniendo en cuenta que éste en su fase final supone la alteración del equilibrio ácido-base, que podría producir una asfixia perinatal, con el consiguiente daño neurológico posterior. También influye de manera decisiva en el descenso de la morbimortalidad fetal las condiciones en las que el feto llega a la situación de estrés que el parto supone, la vigilancia fetal anteparto se encarga de que estas condiciones sean óptimas. Para llevar a cabo el control fetal intraparto disponemos de las siguientes herramientas: 1.- CARDIOTOCOGRAFÍA El objetivo principal del control intraparto es prevenir resultados perinatales adversos identificando la acidemia hipóxica fetal en un momento en que todavía es reversible. Sin embargo, hay factores que influyen en el desarrollo y la gravedad del daño tisular por la anoxia de manera que el grado de acidosis existente durante el parto no tiene porqué relacionarse directamente con el daño tisular. Además la baja prevalencia de ambos procesos hace que, Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 1 -

2 estadísticamente, sea difícil encontrar beneficios de la monitorización de la frecuencia cardiaca durante el parto, a lo que hay que sumar que menos del 20% de los déficits neurológicos están causados por asfixia intraparto e incluso algunos de estos casos pueden tener origen anteparto; por no mencionar que para realizar un diagnóstico de parálisis cerebral como resultado de una hipoxia intraparto deben cumplirse determinados criterios que incluyen la evidencia de acidosis metabólica, encefalopatía neonatal moderada a severa y la presencia de tipos específicos de parálisis cerebral. Igualmente debe existir la evidencia de un suceso hipóxico que ocurra inmediatamente antes o durante el parto (Grado de recomendación A). Aunque el empleo de la cardiotocografía se ha extendido con la intención de reducir las tasas de mortalidad perinatal y parálisis cerebral, los resultados que de ello se han obtenido son contradictorios; por un lado hay estudios que muestran una disminución de la mortalidad perinatal con monitorización continua en comparación con intermitente o bien, sin monitorización; sin embargo, son estudios observacionales con las limitaciones que esto conlleva. Por otro lado, hay estudios en los que no sólo no se han demostrado estos hechos si no que además han concluido con un aumento en las cesáreas, partos instrumentales y el empleo de anestesia. Sin embargo, la falta de mejora de los resultados neonatales e incluso, el aumento de las intervenciones obstétricas hay que valorarlo cuidadosamente dada la baja incidencia de los resultados neonatales adversos que la monitorización pretende disminuir. En caso de aparición de un registro cardiotocográfico patológico debe completarse la valoración con otras técnicas que nos aseguren el estado fetal. Auscultación intermitente versus monitorización continua En los estudios realizados se comprueba como el empleo de monitorización continua en comparación con la intermitente produce un aumento en la tasa de partos operatorios sin embargo no hay diferencias en las puntuaciones en test de Apgar y en el número de ingresos en la UCI neonatal ni tampoco se evidencia una reducción en la mortalidad perinatal; sólo se evidencia una disminución en el número de convulsiones neonatales. Se acepta, por tanto, que la auscultación intermitente puede ser recomendable en un número de Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 2 -

3 gestantes que al inicio del parto son de bajo riesgo y que tienen pocas posibilidad de desarrollar complicaciones intraparto (Grado de recomendación A). La auscultación intermitente debe ser realizada mediante sistema Doppler mejor que con el estetoscopio de Pinard. La monitorización continua debe ofrecerse y recomendarse en gestaciones que estuvieran previamente con auscultación intermitente si la línea de base es <110 lpm o >160 lpm, hay evidencia de deceleraciones o aparece algún factor de riesgo intraparto (Grado de recomendación A y nivel de evidencia Ia) y en gestaciones de alto riesgo en las que existe una mayor posibilidad de muerte perinatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal. Gestaciones de alto riesgo serían: 1. Riesgos anteparto: A. Maternos: Hipertensión, diabetes, hemorragia anteparto, otras enfermedades maternas (renal, cardiaca, vascular, anemia grave, hipertiroidismo). B. Fetales: Feto pequeño (CIR, constitucional), prematuridad, oligoamnios, gestaciones múltiples, presentación de nalgas, Doppler patológico en arteria umbilical. 2. Riesgos intraparto: A. Maternos: Sangrado vaginal, infección intrauterina, analgesia epidural. B. Del parto: Cesárea anterior, Rotura prematura de membranas prolongada, parto inducido, parto estimulado, hipertonía uterina, no disponibilidad de matronas como para cumplir la relación 1:1. C. Fetales: Líquido amniótico meconial, gestación postérmino, auscultación fetal patológica. Interpretación de la monitorización electrónica fetal Experimentalmente se ha comprobado que la hipoxia produce modificaciones en la frecuencia cardiaca fetal. Patrones de frecuencia cardiaca fetal Línea de base: El nivel medio de la frecuencia cardiaca fetal cuando es estable, excluyendo las aceleraciones y deceleraciones. Se determina durante un tiempo de minutos y se expresa en latidos por minuto. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 3 -

4 Los fetos prematuros tienden a tener valores cercanos al límite superior del rango de normalidad. - Línea de base normal lpm - Bradicardia moderada lpm - Bradicardia marcada <100 lpm - Taquicardia moderada lpm - Taquicardia marcada >180 lpm Variabilidad de la línea de base: La variabilidad a corto plazo o latido a latido se interpreta en función de la amplitud de las oscilaciones de la línea de base y se clasifica en: - Variabilidad normal 5-25 lpm entre contracciones - Variabilidad disminuida 3-5 lpm - Ritmo silente <3 lpm - Variabilidad aumentada >25 lpm (ritmo saltatorio) La variabilidad a largo plazo es la fluctuación de la línea de base que ocurre por minuto. Se calcula midiendo la diferencia en latidos por minuto entre los picos máximo y mínimo de fluctuación durante un segmento de un minuto. Aceleraciones: Elevaciones transitorias de la frecuencia cardiaca de al menos 15 lpm y duración mínima de 15 segundos aunque menor de 2 minutos. Por debajo de la semana de gestación 32 la elevación es de al menos 10 lpm y duración mínima de 10 segundos. La aceleración prolongada dura más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si dura más de 10 minutos se considera un cambio de la línea de base. Deceleraciones: Episodios transitorios de disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de la línea de base. En función de su morfología y relación con la contracción pueden ser: A. Deceleraciones precoces: Son uniformes, repetitivas, de forma especular a la contracción, comienza precozmente con la contracción y regresa a la línea de base al final de la contracción. Su amplitud no supera los latidos por minuto, ni desciende por debajo de los 100 latidos por minuto; su duración es inferior a los 120 segundos y proporcionales a la intensidad de la contracción. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 4 -

5 B. Deceleraciones tardías: Al igual que las precoces son una imagen especular de la contracción pero a diferencia de estas presentan un retraso o decalaje mayor de 20 segundos en relación al pico de la contracción, finalizando después de ésta. Son el reflejo de una respuesta vagal de los quimiorreceptores ante la hipoxia de modo que cuanto más intensa es la hipoxia, mayor es su amplitud. C. Deceleraciones variables: Son un descenso intermitente, con una configuración diferente entre cada una de las deceleraciones, con un comienzo y finalización rápidos. La relación en el tiempo con la contracción es variable, puede ocurrir de forma aislada aunque habitualmente coinciden con la dinámica. Las típicas van precedidas de un ascenso primario y finalizan en un ascenso secundario. Son las deceleraciones más frecuentes durante el parto. Se denominan atípicas cuando presentan pérdida del ascenso primario o ascenso secundario, pérdida de variabilidad durante la deceleración, continuación de la línea de base a un nivel más bajo, retorno prolongado a la línea de base, ascenso secundario prolongado o bien, es bifásica. D. Deceleración prolongada: En un descenso brusco en la frecuencia cardiaca a niveles por debajo de la línea de base al menos durante más de 2 minutos y menos de 10 minutos. Si la deceleración dura más de 10 minutos se considera un cambio en la línea de base. Patrón sinusoidal: Hay una oscilación regular de la variabilidad a largo plazo de la línea de base semejando una onda. Este patrón ondulante tiene una duración de al menos 10 minutos con un periodo relativamente fijo de 3-5 ciclos por minuto y una amplitud de 5-15 lpm por encima y debajo de la línea de base. No hay variabilidad a corto plazo de la línea de base. Hallazgos del registro cardiotocográfico y resultados neonatales De los diversos estudios realizados acerca del RCTG y los resultados neonatales adversos se concluye que: La mayoría de las alteraciones del registro cardiotocográfico, con la excepción de las deceleraciones tardías, si aparecen de forma aislada son malos predictores de un resultado neonatal adverso. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 5 -

6 La taquicardia y bradicardia sin otras anomalías o factores de riesgo asociados no se asocian con un resultado perinatal adverso. La presencia de aceleraciones se asocia con un buen resultado perinatal. La repetición de deceleraciones tardías se relaciona con un riesgo elevado de parálisis cerebral, acidosis en arteria umbilical y una puntuación en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos. La disminución de la variabilidad junto con deceleraciones tardías o variables se asocia con un aumento del riesgo de parálisis cerebral. Las deceleraciones variables atípicas se asocian con mayor riego de acidosis en arteria umbilical y puntuación en el test de Apgar menor de 7 los cinco minutos.gineco8 Las deceleraciones prolongadas se asocian con un resultado perinatal adverso. Cuando hay asociación de diversos patrones anormales, este registro se relaciona con un aumento en encefalopatía neonatal, las tasas de parálisis cerebral, acidosis neonatal y puntuación en el test de Apgar menor de 7 a los cinco minutos. Clasificación de los registros en cardiotocografía Deben existir unos métodos de realización uniformes y unos criterios universales para la interpretación de los registros cardiotocográficos. A éste respecto hay diversas clasificaciones que establecen la normalidad de un registro y, por tanto, también, los patrones "no tranquilizadores" aunque aún no existen criterios uniformes. Algunas de estas clasificaciones son: 1. DUBLIN Normal Línea de base lpm Variabilidad de la línea de base >5 lpm Presencia de aceleraciones Ausencia de deceleraciones No tranquilizador Taquicardia moderada ( lpm) con variabilidad >5 lpm Deceleraciones variables leves (amplitud menor de 50 lpm independientemente de la duración o >50 lpm y >30 segundos) Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 6 -

7 Deceleraciones precoces Variabilidad disminuida 3-5 lpm Sospechoso Taquicardia marcada (>180 lpm) Taquicardia moderada ( lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Bradicardia moderada ( lpm) con variabilidad disminuida (3-5 lpm) Variabilidad mínima (<3 lpm) Deceleraciones variables moderadas (amplitud >50 lpm con duración >30 segundos y<60 segundos) Amenazador Taquicardia marcada (>180 lpm) con variabilidad reducida (3-5 lpm) Bradicardia marcada (<100 lpm) prolongada Deceleraciones tardías Deceleraciones variables profundas (>50 lpm con duración >60 segundos) 2. FIGO Normal Línea de base lpm Variabilidad 5-25 lpm Sospechoso Línea de base entre lpm o lpm Variabilidad de la línea de base entre 5-10 lpm durante >40 minutos o>25 lpm Deceleraciones variables. Patológico Línea de base <100 lpm o >170 lpm Variabilidad de la línea de base <5 lpm durante >40 minutos Deceleraciones variables graves Deceleraciones precoces graves repetidas Deceleraciones prolongadas Deceleraciones tardías Ritmo sinusoidal 3. NICHD Categoría I Línea de base lpm Variabilidad de la línea de base entre 5 y 25 lpm Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 7 -

8 Ausencia de deceleraciones tardías y de deceleraciones variables Presencia o ausencia de deceleraciones precoces Presencia o ausencia de aceleraciones Categoría II Bradicardia con variabilidad normal Taquicardia Variabilidad disminuida (3-5lpm) Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes Variabilidad marcada (>25lpm) Ausencia de aceleraciones tras estimulo fetal Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o normal Deceleración prolongada (más de 2 minutos pero menos de 10) Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal Deceleraciones variables atípicas Categoría III Ausencia de variabilidad y uno de los siguientes: - Deceleraciones tardías recurrentes - Deceleraciones variables recurrentes - Bradicardia Patrón sinusoidal Actuación: Ante registros cardiotocográficos sospechosos o categoría II la conducta inmediata incluye el inicio o mantenimiento de la monitorización electrónica continua y la identificación y tratamiento de causas reversibles (mejorar el flujo uterino cambiando la posición materna, amnioinfusión, oxigenoterapia materna, hidratación,.) así como finalizar los posibles factores agravantes tales como la infusión de oxitocina, la modificación de la técnica de pujo, En presencia de un patrón de FCF patológico o categoría III debe finalizarse el parto. En los casos de patrón no patológico, pero compatible con RPBF, se debe recurrir a otros procedimientos que nos permitan asegurar el estado respiratorio fetal (estimulación de la calota, toma de sangre fetal para determinación de ph, ) En la mayor parte de centros la vigilancia fetal Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 8 -

9 intraparto se realiza mediante el estudio de la FCF, cuando esta prueba resulta patológica se descartan los falsos positivos (que llegan a alcanzar el 50-70%) mediante la determinación del ph en cuero cabelludo fetal, que se considera el indicador más fiable y el parámetro que mejor sustenta la indicación de una finalización inmediata del parto debido a RPBF. Esta manera de proceder diagnostica prácticamente todas las complicaciones hipóxicas, pero conlleva una tasa de falsos positivos del 6%, que sería la mínima tasa de cesáreas por RPBF que se podría hacer con esta vigilancia. En los últimos años se han descrito algunas técnicas que intentan evitar en la medida de lo posible, la determinación del ph en cuero cabelludo fetal. Entre ellas se encuentran la estimulación fetal, la pulsioximetría y el análisis del electrocardiograma fetal. Su utilidad en el momento actual es objeto de debate y por ello, aún no se pueden considerar como métodos de rutina para el control clínico del parto. 2.- PULSIOXIMETRÍA La pulsioximetría es una técnica de monitorización intraparto que determina la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la presión parcial refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal, siendo por tanto mejor estimador de la oxigenación y reserva fetal. Procedimiento Las indicaciones de la pulsioximetría incluyen: 1) Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan traducir RPBF, 2) Arritmias fetales. Los requisitos para la colocación del sensor son: 1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilización a través de las mismas, y además, las membranas solo modifican la SpO2 un %. 2) Dilatación cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la inserción con menor dilatación. 3) Presentación encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la señal. 4) Conocer la estática fetal para así poder colocarlo en la región más adecuada. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto - 9 -

10 Las contraindicaciones para su colocación serían: 1) Membranas íntegras, aunque como se ha comentado es una contraindicación relativa. 2) Placenta previa. 3) Infección genital activa Los sensores de pulsioximetría hasta ahora empleados eran fabricados por la casa comercial Nellcor. Ésta comunicó en 2005 a sus clientes que dada la limitada extensión de la pulsioximetría fetal se veía obligada a dejar de fabricar pulsioxímetros y sensores desde enero de 2006, si bien ha mantenido piezas y servicio de fábrica para el monitor hasta el 31 de enero de Es por ello por lo que el sensor que hasta este momento se usaba de inserción similar a un registro de presión interna, está siendo reemplazado por otros que se insertan en la calota fetal. El umbral crítico entre SpO2 normal y patológica se ha establecido de forma casi unánime en el 30%, ya que una SaO2 < al 30% durante más de 10 minutos se asocia a un 50% de ph en arteria umbilical inferiores a 7.20 (nivel de evidencia III). Además, experimentalmente se ha demostrado que cuando la saturación de O2 se encuentra a niveles superiores al 30% el metabolismo oxidativo puede mantenerse. Con respecto a la seguridad de la técnica, conviene precisar que es invasiva para la madre y con los nuevos sensores también para el feto, pero en estudios controlados no se ha constatado que aumente la pérdida de sangre intraparto o la incidencia de fiebre puerperal. Lugar de la pulsioximetría en la vigilancia fetal intraparto Aunque con la pulsioximetría se estudia la oxigenación fetal de forma continua, este método no sustituye al análisis de sangre fetal, ya que el ph es el parámetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido básico. Además, la pulsioximetría no da información completa en todas las situaciones patológicas mientras que con el ph se identifican de forma adecuada todos los episodios isquémicos. Por otra parte, y a pesar de ser más objetiva que la cardiotocografía, la pulsioximetría según recomendaciones de American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) no se debe utilizar en todos los partos, ya que es invasiva y eleva el costo de la monitorización sin una mejora cierta de los Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

11 resultados clínicos. Resulta insustituible ante arritmias fetales, en las cuales, al no ser útil el registro cardiotocográfico, constituye el método de elección. Actualmente se acepta, sobre la base de estudios observacionales (nivel de evidencia III), que la SpO2 guarda relación con las alteraciones cardiotocográficas y que su valor predictivo es comparable al del análisis de sangre fetal en cuero cabelludo, si bien es menos constante su correlación con los valores obtenidos en cordón umbilical. La utilidad de la pulsioximetría también se ha demostrado en un ensayo clínico controlado multicéntrico con 1010 gestantes. La conclusión de este trabajo indicaba que la pulsioximetría lograba reducir la tasa de cesáreas por RPBF en los partos que cursaban con alteraciones del trazado de frecuencia cardiaca fetal (4.5% vs 10.2%, OR: 0.42, IC95%: , p<0.001). No obstante, la tasa total de cesáreas no disminuyó al detectarse un inexplicable aumento de la frecuencia de cesáreas por distocia en el grupo de estudio. En este mismo trabajo se demostró la superioridad del control fetal cuando se usaron conjuntamente la FSpO 2 y la monitorización de la FCF, en comparación a esta última aislada, dado que aumentaban la sensibilidad y especificidad para la detección de fetos con ph<7,05 (27% vs 75%) y (78% vs 86%) o para detectar a aquellos con un déficit de bases inferior a -10 (34% vs 52%) y (79% vs 87%). En la última revisión Cochrane de enero de 2007 se incluyeron cinco ensayos publicados que compararon pulsioximetría+ctg con CTG sola. Los ensayos publicados informaron sobre 7424 embarazos. Cuatro ensayos no informaron diferencias significativas en la tasa general de cesárea entre ambos grupos de estudio. Las convulsiones neonatales y la encefalopatía hipóxica-isquémica fueron poco frecuentes. Ningún estudio informó detalles de la evaluación de la discapacidad a largo plazo. En dos análisis hubo una disminución estadísticamente significativa en la cesárea por estado fetal desalentador en el grupo de pulsioximetría+ctg en comparación con el grupo de CTG. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la cesárea por distocia, aunque las tasas de incidencia variaron entre los ensayos. Los autores concluyeron que los datos proporcionaban apoyo limitado al uso de la pulsioximetría fetal cuando se utiliza en presencia de una CTG desalentadora, para reducir la cesárea por estado fetal desalentador. Además la asociación Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

12 pulsioximetría+ctg no reduce las tasas generales de cesárea. Se necesita un mejor método para evaluar el bienestar fetal en el trabajo de parto 3.- STAN S21 El sistema de monitorización STAN S 21 (Neoventa Medical, Moelndal,Sweden) realiza una detección y análisis automatizado de los cambios del segmento ST del ectrocardiograma fetal, obtenido a través de un electrodo cefálico. La monitorización a través de este procedimiento se basa en la habilidad del intervalo ST del electrocardiograma (ECG) para reflejar la función del músculo cardiaco fetal durante las situaciones de estrés. El corazón y el cerebro fetales son igual de sensibles a la deficiencia de oxígeno y por tanto los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto. El sistema STAN combina la medición del intervalo R-R con la evolución de los cambios del segmento ST, y la relación T/QRS En caso de presentarse hipoxia fetal el segmento ST pasa de ser horizontal, o inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo. Además se producirá un aumento de la amplitud de la onda T. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

13 Cuando la asfixia se hace grave y duradera, el segmento ST vuelve a la normalidad, en paralelo a una capacidad muy disminuida del feto para responder. F Valoración clínica del ECG fetal mediante STAN S21 Durante el parto normal, el feto presenta una relación T/QRS bastante estable, sin que se presenten ascensos pronunciados del segmento ST ni ST bifásicos. Sin embargo el patrón de relación T/QRS estable, puede presentarse también cuando el registro comience tarde, en un proceso hipóxico cuando los recursos fetales ya han sido agotados. Pero en estos casos el patrón de la cardiotocografía siempre es uniformemente anómalo, con ausencia total de reactividad y variabilidad, dando lugar a un patrón de frecuencia cardiaca fetal preterminal. Ascenso episódico de la T/QRS Se entiende por tal un ascenso y descenso de la relación T/QRS en 10 minutos, existiendo relación entre el grado de cambio de la relación y el estrés fetal. Si dicho cambio supera 0,10, quedará anotado como evento. Siendo de reseñar que lo importante es la magnitud del cambio y no el valor máximo alcanzado por la relación T/QRS. Ascenso de la T/QRS desde la línea de base Significa que el ascenso de la relación T/QRS dura más de 10 minutos, siendo significativo y quedando reflejado como evento, a partir de 0,05. S-T bifásicos Los ST bifásicos son recogidos con la numeración 1, 2, 3 según su grado de anormalidad y siendo considerados anormales sólo los grados 2 y 3. Adquieren importancia cuando los grados anormales continúan apareciendo durante más de 2 minutos o si aparecen dos episodios. Un episodio se define como la presencia de tres segmentos bifásicos grado 2 ó 3. Es decir, los cambios del ST durante los procesos hipóxicos son: Durante la hipoxemia aguda, un feto maduro reacciona con una elevación del segmento ST y un progresivo aumento de la altura de la onda T cuantificada por la razón T/QRS. Un incremento en el T/QRS ocurre como signo funcional de adaptación del miocardio al estrés hipóxico con glucogenólisis miocárdica y aumento de la función miocárdica y el trabajo cardiaco. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

14 En los fetos con infecciones, hipotensión o anemia, la elevación persistente del segmento ST precede a la muerte fetal. La depresión del ST con onda T negativa provee información de un miocardio que no está respondiendo totalmente al estrés hipóxico. Cuándo y cómo usar STAN S21? La información aportada por el análisis del ECG fetal debe ser valorada en todo caso conjuntamente con la cardiotocografía (CTG). En presencia de CTG terminal dicho procedimiento no resulta indicado, debiendo procederse a la finalización del parto. Cuando se presentan cambios sospechosos o anómalos en la CTG está indicada la monitorización mediante STAN. Se puede presentar la situación de un registro cardiotocográfico normal con cambios en el segmento ST, pudiendo esto representar la respuesta fisiológica del feto a los estímulos y que se traducen en incrementos de la relación T/QRS que puede durar minutos. RCTG Sospechoso RCTG Anómalo RCTG Preterminal Ascenso >0,15 >0,10 Parto inmediato episódico T/QRS Ascenso de la >0,10 >0,05 línea de base de T/QRS S-T Bifásico 3 episodios 2 episodios Utilidad demostrada de STAN S21 Los primeros estudios experimentales sobre la monitarización del ECG fetal pusieron de manifiesto que cifras normales en la relación T/QRS identificaban a los fetos con valores normales de bases en cordón umbilical. El primer ensayo clínico data del año 1993 y compara la utilidad del control del parto con CTG frente a CTG+ECG, demostró una disminución de la tasa de partos operatorios por sufrimiento fetal, sin cambios en la morbilidad neonatal. No es hasta 1999, cuando se trabaja con la monitorización del ECG con STAN S 21. En el año 2000 se publican los datos del estudio observacional que compara la asociación CTG+ST frente a sólo CTG, en la detección de acidosis Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

15 fetal y en el que se concluye que la combinación del análisis de CTG+ST provee un modo seguro de identificar los efectos adversos en el feto durante el parto. En 2001 se publica un ensayo clínico planteado con la intención de comprobar la hipótesis de que con el uso de CTG+ STAN 21 frente a CTG únicamente se produce una disminución de la tasa de partos operatorios por riesgo de pérdida del bienestar fetal y de fetos con acidosis metabólica al nacimiento; habiendo conseguido sus autores demostrar esta hipótesis y además que el sistema STAN 21 disminuye la morbimortalidad relacionada con el parto y la frecuencia de encefalopatía neonatal. Luttkus y colaboradores tratan de relacionar en su estudio el ph en cuero cabelludo fetal con la monitorización mediante CTG + STAN 21 como indicadores de hipoxia intraparto, en fetos a término con acidosis metabólica en cordón umbilical. Los autores concluyeron que la cardiotocografía junto con el análisis del segmento ST del electrocardiograma, aporta información fiable acerca de la hipoxia fetal, similar a la suministrada por el análisis de sangre en calota fetal. Los datos de los dos estudios randomizados más amplios (Westgate y Amer- Wahlinque) incluyen 6826 casos, han mostrado que con el apoyo del análisis del segmento ST, el número de recién nacidos con acidosis metabólica se reduce y también los partos operatorios por riesgo de pérdida del bienestar fetal y la tasa de encefalopatía moderada o severa. Los resultados de estos dos trabajos han sido también analizados por Neilson para la Colaboración Cochrane del año En ésta se incluyeron cuatro ensayos con un total de 9829 mujeres. En comparación con la monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal sola, el uso del análisis del segmento ST adyuvante se asoció con menos neonatos con acidosis metabólica severa al nacer (ph del cordón menor a 7,05 y déficit de bases mayor a 12 mmol/l) (riesgo relativo [RR] 0,64; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 1,00; datos de 8108 neonatos), menos recién nacidos con encefalopatía neonatal (RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,95) aunque el número absoluto de neonatos con encefalopatía fue bajo (n = 17), menos muestras de cuero cabelludo fetal durante el trabajo de parto (RR 0,76; IC del 95%: 0,67 a 0,86) y menos partos vaginales instrumentales (RR 0,87; IC del 95%: 0,78 a 0,96). No hubo ninguna diferencia Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

16 estadísticamente significativa en la cesárea, la puntuación de Apgar menor a 7 a los cinco minutos o los ingresos a la unidad de cuidados especiales. Aparte de la tendencia a realizar menos partos quirúrgicos se encontraron pocas pruebas de que la monitorización con el análisis del intervalo PR haya brindado algún beneficio. Estos hallazgos apoyan el uso del análisis del segmento ST fetal cuando se ha tomado la decisión de realizar una monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto. Sin embargo, deben considerarse las ventajas junto con las desventajas de usar un electrodo interno en el cuero cabelludo, después de la ruptura de membranas, para el registro de las ondas del ECG. A modo de conclusión se debe recordar que aunque el sistema STAN analiza automáticamente el electrocardiograma del feto, aun se requiere la interpretación de la cardiotocografía por parte del clínico. Naturalmente, las intervenciones deben basarse en los resultados de la monitorización electrónica fetal, en el contexto de la evolución del parto y de la información clínica adicional. 4.- EQUILIBRIO ÁCIDO- BASE Estudios clínicos y epidemiológicos durante la última década han hecho entrar en crisis ciertas convicciones sobre la asfixia perinatal y su relación con la parálisis cerebral. Se ha demostrado que la mayoría de los casos de parálisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto, que la generalización de la monitorización fetal no ha conllevado una reducción franca en la incidencia de parálisis cerebral, que ésta puede desarrollarse a pesar de un control y conducta obstétrica adecuadas, y que la asfixia perinatal es una condición compleja y mal definida que precisa una redefinición en el terreno de la práctica clínica, porque la etiología es frecuentemente especulativa, la patogenia oscura y las clasificaciones arbitrarias. Se estima que tan sólo un 20% de todas las parálisis cerebrales se pueden atribuir a asfixia intraparto. Y, además, no existe evidencia de que las prácticas obstétricas actuales puedan reducir la presente incidencia de parálisis cerebral. Los eventos prenatales, preparto, son responsables de, al menos, un 80% de todos los casos de parálisis cerebral y usualmente resulta imposible determinar la naturaleza exacta y la edad gestacional en que ocurrió. Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

17 El EAB ofrece una medida objetiva del estado del recién nacido, y representa un elemento indispensable en el diagnóstico de la asfixia perinatal, además de ser la técnica gold standard con la que se comparan todas las demás. Clínicamente existen dos momentos para su práctica: intraparto, mediante micropunción en la calota fetal expuesta por amnioscopia, y en el cordón umbilical una vez producido el nacimiento. Microtoma en cuero cabelludo fetal intraparto La técnica consiste en exponer, después de rotas las membranas, la presentación fetal mediante un amnioscopio. Tras provocar una vasodilatación capilar reactiva aplicando cloruro de etilo, se realiza con una lanceta una pequeña incisión en el cuero cabelludo o la piel de las nalgas. A continuación se aspira con un tubo capilar la sangre que fluye, evitando el contacto con aire. Aunque lo ideal sería medir el ph tisular, en la práctica se hace en sangre capilar asumiendo que refleja los cambios ocurridos en la circulación sistémica fetal. Debe de practicarse cuando el patrón de la FCF en el RCTG es anómalo o de difícil interpretación (Nivel de evidencia 2++ y un grado de recomendación B) La utilización conjunta de RCTG y EAB diagnostica la mayoría de las hipoxias, y disminuye la tasa de cesáreas respecto a la monitorización continua aislada, por lo que algunas instituciones han recomendado no utilizar monitorización electrónica fetal si no se dispone de posibilidades de determinación del ph fetal. La medición del EAB en sangre fetal mediante microtoma tan solo refleja un estado metabólico puntual. De acuerdo con las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre la Asistencia al Parto y Puerperio Normal de la Sección de Medicina Perinatal de la SEGO: Si el ph es 7.25 no es necesario repetir la microtoma, ni tomar ninguna decisión a menos que se presenten otras indicaciones o persistan las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Si el registro sigue siendo patológico o dudoso, se debe repetir la determinación en 15 minutos. Si el ph fetal está entre fuera del período expulsivo, se debe repetir la determinación en unos 15 minutos. En el caso de persistir estas cifras, se extraerá el feto en un tiempo máximo de una hora. Si se produce un descenso del ph <7.20 se debe proceder a la finalización del Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

18 parto. Una opción alternativa a esta conducta activa, es la administración de ß-miméticos, repitiendo el ph posteriormente y ajustando la conducta a los resultados obtenidos. Si el ph fetal es <7.20 se recomienda la extracción fetal por la vía más rápida y segura según las condiciones obstétricas. EAB en el cordón umbilical al nacimiento Continúa siendo la mejor técnica para establecer el diagnóstico de asfixia fetal, favoreciendo la adopción de las medidas adecuadas por parte del neonatólogo. Además representa un documento médico-legal insustituible, aparte de proporcionar un control de calidad acerca de los cuidados intraparto, y la oportuna reflexión acerca de los mismos. Es el punto final de todo el seguimiento ante e intraparto. Después de un pinzamiento precoz del cordón, se extrae una muestra tanto en arteria como en vena, aunque es la arteria la que refleja más fielmente el estado fetal. El déficit de bases cuantifica la magnitud de la acidosis metabólica. El American College of Obstetricians and Gynaecologists recomienda su práctica en partos seleccionados, es decir, casos de riesgo (alteraciones de la FCF, meconio,...), particularmente con test de Apgar bajos, para distinguir acidosis metabólica de hipoxemia u otras causas. No obstante parece Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

19 imponerse la opinión y la tendencia de generalizar su utilización. La sección de Medicina Perinatal de la SEGO también recomienda su utilización rutinaria. A pesar de representar el gold standard para la valoración del estado fetal intraparto, no obstante, la relación del EAB con el déficit neurológico ulterior no está bien definida, pues aunque la acidosis metabólica al nacimiento es relativamente frecuente (hasta el 2% de todos los partos), la gran mayoría no desarrolla parálisis cerebral. Esto es debido a que el efecto de la asfixia sobre el feto viene modulado por la intensidad y duración del período asfíctico y su propia respuesta: Muchos fetos logran compensar la asfixia manteniendo el ph por encima de 7,00 centralizando su circulación; esta compensación tiene una duración de unos 10 minutos antes de producirse daño cerebral y otros 10 minutos antes de la muerte fetal. En una situación de hipoxia los acontecimientos suceden con más lentitud (se estima entre una y tres horas para que tenga lugar un daño cerebral, y un período similar para producir la muerte). 5.- ESQUEMA DE ACTUACIÓN Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

20 3.- BIBLIOGRAFÍA 1.- National Institute for Health Clinical Excellence. NICE clinical guideline 55. Intrapartum Care: Care of healthy women and their babies during childbirth. London, septemberb International Federation of Gynecology and Obstetrics. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 1987; 25: Electronic Fetal Heart Rate Monitoring. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring. Obstetrics and Gynecology September 2008; 112: Miño M, Cordón J, Puertas A. Pulsioximetría fetal. En: Herruzo A, Puertas A, Mozas J editores. Dirección médica del parto. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2003: Puertas A, Navarro M, Velasco P, Montoya F, Miranda JA. Intrapartum fetal pulse oximetry and fetal Hera trate decelations. Int J Gynecol Obstet 2004; 85: Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorización del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 7.- East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM Oximetría de pulso fetal para la evaluación del feto durante el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 8.- Luzietti R, Erkkola R, Hasbargen U, Mattson L, Thoulon JM, Rosen KG. European Community multi-center trial Fetal ECG analysis during labour : ST plus CTG analysis. J Perinat Med. 1999; 27: Amer- Wahlin I, Hellsten Ch, Noren H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, el al. Cardiotocography only versus cardiotography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: A Swedish randomized controlled trial. The Lancet. 2001; 358: Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

21 10.- Luttkus AK, Noren H, Stupin JH, Blad S, Arulkumaran S, Erkkola R et al. Fetal scalp ph and ST analysis of the fetal ECG as an adjunct to CTG. A multicenter, observational study. J Perinat Med. 2004; 32: Neilson JP. Fetal electrocardiogram for fetal monitoring during labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, issue 2. Oxford: Update software; Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Guía práctica y signos de alarma en la asistencia al parto. Madrid, enero Liston R, Crane J, Hamilton E, Hugues O, Kuling S, MacKinnon C et al. Working Group on Fetal Health Surveillance in Labor, Executive and Council, Maternal- Fetal Medicine Committee, Clinical Practice Guideline Commttee, and ALARM Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists Canada; Canadian Medical Protection Association. Fetal health surveillance in labour. J Obstet Gynaecol Can : Sedeño S, Mozas J, Puertas A. Vigilancia Fetal Intraparto. En: Herruzo A, Puertas A, Mozas J editores. Dirección médica del parto. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública, 2003: Manual de Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Grupo de Trabajo sobre Asistencia al Parto y Puerperio Normal. Sección de Medicina Perinatal de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Fabre E (ed). INO Reproducciones. Zaragoza Recomendaciones sobre la Asistencia al parto. Protocolo asistencial de la SEGO. Disponible en: Protocolo actualizado en Monitorización Fetal Intraparto. Protocolo asistencial de la SEGO. Disponible en: Protocolo actualizado en Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Fetal health surveillance in labour: Clinical Practice Guideline nº 112 march J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: Westgate J, Harris M, Curnow J, Greene KR. Plymoth randomized trial of cardiotocogram only versus ST waveform plus cardiotocogram for intrapartum monitoring cases. Am J Obstet Gynaecol. 1993; 169: Thacker SB, Stroup DF, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. In: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update software, Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto

22 21.- Vintzileos AM, Nochimson DJ, Guzman ER, Knuppel RA, Lake M, Schifrin BS. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermittent auscultation: a meta analysis. Obstet Gynecol 1995; 85: Mac Donald D, Grant A, Sheridan-Pereira M, Boyland P, Chalmers I. The Dublin randomized controlled trial of intrapartum fetal heart rate monitoring. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical Guidelines. Intrapartum Fetal Surveillance. Victoria (Australia) Julio Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for interpretation. NICHHD Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: Saling E. Fetal pulse oximetry during labor: issues and recommendations for clinical use. J Perinat Med 1996; 24: Fetal Pulse Oximetry. ACOG Committee Opinion. Nº 258. Obstetrics and Gynecology 2001; 98: Mª Dolores Moreno Martínez / Alberto Puertas Prieto