LA COMUNIDAD DE MADRID MIDE SU POTENCIAL EN INVESTIGACIÓN, DESARROLLO Y APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS AVANCES BIOMÉDICOS

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1 Ciclo Medicina Individualizada, Innovación Sanitaria y Desarrollo Económico Revista nº 5 SUMARIO LA COMUNIDAD DE MADRID MIDE SU POTENCIAL EN INVESTIGACIÓN, DESARROLLO Y APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS AVANCES BIOMÉDICOS Juan José Güemes, Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Ignacio Para, Presidente de la Fundación Bamberg. Jaime del Barrio, Director del Instituto Roche. Ana Sánchez, Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid. Moderador: Andrés Castro, Director General de la Agencia Laín Entralgo. El Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, inauguró la Jornada junto a Ignacio Para, Director de la Fundación Bamerg, Rafael Rodrigo Montero, Presidente del CSIC y Jaime del Barrio, Director del Instituto Roche. pag.4 pag.5 pag.6 La jornada estuvo inaugurada por el Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid, Juan José Güemes, que insistió en los beneficios que ofrece un nuevo concepto de la Medicina capaz de diagnosticar y tratar a los pacientes en función de sus características genéticas. La Medicina Individualizada aporta importantes beneficios, al permitir anticiparnos al desarrollo de las enfermedades, y ofrece terapias más eficaces y seguras ; sin embargo, apostilló, este innovador abordaje también plantea desafíos, sobre todo en lo que respecta al incremento de los costes de la Sanidad. La Medicina Individualizada aporta importantes beneficios, al permitir anticiparnos al desarrollo de las enfermedades Moderador: Antonio Burgueño, Director General de Hospitales de la Consejería de Sanidad. pag.8 pag.9 pag.10

2 2 Juan José Güemes destacó que con la Medicina Individualizada aplicamos tratamientos basados en la información genética de las personas, lo que tiene indudables ventajas, porque nos abre la posibilidad de decidir para cada persona el tratamiento más adecuado y la dosis más óptima. Avances y retos Tal y como comentó el Consejero de Sanidad, con el reciente impulso a la Medicina Individualizada estamos volviendo a los orígenes de lo que fue en su día la Medicina ; la diferencia es que, según indicó, aplicamos tratamientos individualizados basados en la información genética de las personas. Así, nos acercamos a una prescripción médica en función de las características genéticas, lo que tiene indudables ventajas, porque permite que nos adaptemos al paciente y nos abre la posibilidad de decidir para cada persona el tratamiento más adecuado y la dosis más óptima. Respecto a los desafíos que plantea este cambio, llamó la atención sobre el impacto que la Medicina Individualizada tendrá en el coste de la Sanidad. La necesidad de realizar investigaciones para ofrecer un tratamiento a medida va a provocar una segmentación casi infinita de los fármacos, lo que tendrá una repercusión importante sobre el presupuesto de la Sanidad y sobre la sostenibilidad del sistema, afirmó el Consejero, quien no dudó en manifestar también que el desarrollo de medicamentos más eficaces y seguros, pero más caros, obligará a los sistemas sanitarios a evaluar y decidir en relación a su efectividad. En esta misma línea, el Presidente de la Fundación Bamberg, Ignacio Para, aseguró que los grandes avances en Biomedicina, en Biología Molecular y Celular, basados en la Genética y en el desarrollo de las ciencias ómicas, conjuntamente con los progresos en la Medicina Regenerativa, están cambiando la forma de enfocar la Medicina y generan unas expectativas revolucionarias a medio plazo. Sin embargo, una vez conseguido el avance clínico y puesto a disposición del sistema sanitario, el reto es gestionar su rápida aplicación, lo que pasa necesariamente por la organización asistencial, indicó. Por su parte, el Director General del Instituto Roche, Jaime del Barrio, reconoció el importante impulso que ha recibido la Medicina Individualizada en muy poco tiempo. A modo de ejemplo, reveló que en los últimos dos años se han llevado a cabo más de 100 estudios de asociación a escala genómica en enfermedades complejas, que han conducido a la identificación de más de 250 loci asociados. Los grandes avances en Biomedicina, en Biología Molecular y Celular, basados en la Genética y en el desarrollo de las ciencias ómicas están cambiando la forma de enfocar la Medicina

3 3 Como recordó el Dr. Del Barrio, hoy en día resulta casi rutinario, desde el punto de vista técnico y conceptual, identificar nuevas variantes genéticas frecuentes, asociadas con una determinada patología o rasgo fenotípico complejo. Además, en los últimos años se han iniciado proyectos de grandes dimensiones para conseguir una caracterización más fina del genoma humano (como el proyecto 1000 Genomas o el ENCODE). Junto a ello, se ha asistido al perfeccionamiento y abaratamiento de las técnicas de secuenciación, y al uso de biomarcadores y terapias dirigidas cada vez más seguras y eficaces. En definitiva, aseguró Jaime del Barrio, la investigación dirigida al desarrollo de nuevos fármacos (más eficaces y más seguros) se está volviendo más eficiente, favoreciendo la evolución hacia una Medicina más predictiva y preventiva. Todo ello, además, casa bien con la necesidad de las autoridades y gestores sanitarios de controlar el creciente gasto sanitario y, al mismo tiempo, con la demanda por parte de los profesionales sanitarios, de los pacientes y de la sociedad en su conjunto de disponer de tratamientos cada vez más innovadores y mejores. La investigación dirigida al desarrollo de nuevos fármacos (más eficaces y seguros) se está volviendo más eficiente, favoreciendo la evolución hacia una Medicina más predictiva y preventiva Impacto en el funcionamiento del sistema sanitario La Viceconsejera de Asistencia Sanitaria de la Comunidad de Madrid, Ana Sánchez, también resaltó el importante efecto positivo que empieza a tener la Medicina Individualizada en los sistemas sanitarios, encaminándonos hacia diagnósticos más precisos, estimaciones más fiables sobre el riesgo de padecer determinadas patologías y a tratamientos de enfermedades ajustados a los perfiles genéticos individualizados. En su opinión, esta es ya una realidad imparable, que tiene y tendrá en un futuro próximo un gran impacto sanitario, social y económico ; eso sí, aclaró, el deber de los gestores es estar atentos a este hecho para adoptar medidas encaminadas a resolver las incertidumbres que plantea esta revolución. La Medicina Individualizada va a afectar de forma sustancial a los diversos elementos que conforman el sistema sanitario. Según estimó Ana Sánchez, se avecinan grandes cambios, con nuevas enfermedades, tratamientos más eficaces, mejora en la esperanza de vida e incremento en todas las partidas presupuestarias que componen el gasto sanitario. Desde el punto de vista de la gestión sanitaria, la Viceconsejera auguró que esta Medicina reducirá los costes hospitalarios, a costa de aumentar los gastos derivados de la atención domiciliaria y ambulatoria; además, es previsible que se reduzcan las intervenciones quirúrgicas y los costes asociados a la atención de efectos adversos de los tratamientos aunque, por otro lado, cabe esperar un aumento de los recursos destinados a la atención de los problemas de salud de las personas mayores (debido al previsible incremento en la esperanza de vida). Como posibles cuestiones conflictivas, Ana Sánchez no olvidó en destacar la necesidad de asegurar la equidad en el acceso a estos recursos de Medicina Individualizada: será la presión de la población, en su demanda de nuevos tratamientos, la que incitará a los sistemas públicos de salud a generalizar su uso. Además, añadió, debemos ser muy cuidadosos con los aspectos relacionados con la confidencialidad de la información, sobre todo para evitar posibles discriminaciones ; por eso, sugirió que los hospitales del futuro tendrán que hacer una fuerte apuesta por la digitalización de los datos, con sistemas de información sólidos y seguros, que contengan toda la información sobre el paciente y también sobre el estado actual de la Medicina en un determinado campo. La Medicina Individualizada nos encamina hacia diagnósticos más precisos, estimaciones más fiables sobre el riesgo de padecer determinadas patologías y a tratamientos de enfermedades ajustados a los perfiles genéticos individualizados.

4 4 Andrés de Castro, Director General de la Agencia Laín Entralgo, fue el responsable de moderar la mesa redonda sobre estrategias de investigación y formación en Biomedicina, en la que participaron Jorge Sainz González, Antonio R. Díaz y el Dr. Andrés González Navarro. Desde la investigación y la formación a la práctica asistencial El Director General de la Agencia Laín Entralgo, Andrés Castro, fue el responsable de moderar la mesa redonda sobre estrategias de investigación y formación en Biomedicina. A modo de introducción, destacó la política de liderazgo y coordinación de investigación y formación biomédica en el ámbito sanitario público que está llevando la Agencia Laín Entralgo en la Comunidad de Madrid, a partir de un marco de trabajo estable con los centros sanitarios y a través de sus responsables de gestión de la I+D+i. Como señaló Andrés Castro, tras un exhaustivo análisis de situación, a partir de un proceso planificado y estructurado, hemos definido las actuaciones en materia de coordinación, promoción y difusión de la investigación biomédica en los centros sanitarios, que se recogen en las acciones estratégicas de investigación biomédica de la Consejería de Sanidad. Políticas de I+D+i Profundizando en las políticas de I+D+i en Biomedicina, Jorge Sainz González, Subdirector General de Investigación de la Consejería de Educación de la Comunidad de Madrid, aclaró que básicamente el diseño de una política de I+D+i es un proceso estratégico que intenta obtener una mayor rentabilidad del gasto en investigación, aumentar la relevancia de la investigación por objetivos económicos y unir la investigación a los objetivos a largo plazo que se marca la sociedad. En el caso concreto de la I+D+i en Biomedicina, el objetivo es doble: mejorar la salud y crear bienestar (concepto que tiene importantes implicaciones económicas). El sector público desempeña un papel clave en el impulso y desarrollo de la I+D, estableciendo habitualmente tres prioridades esenciales: de tipo cualitativo (excelencia, internacionalización), equilibrio entre investigación básica y aplicada, y definición de las áreas primordiales. En este contexto, el ponente subrayó que la Comunidad de Madrid está diseñando nuevos centros de investigación, ha incrementado en un 25% el presupuesto en I+D+i y es la que más invierte de toda España en I+D+i (1,96% del Producto Interior Bruto de la región), indicando también la gran libertad que tienen los investigadores para desarrollar sus trabajos dentro de las áreas prioritarias fijadas. Jorge Sainz González subrayó que la Comunidad de Madrid está diseñando nuevos centros de investigación, ha incrementado en un 25% el presupuesto en I+D+i y es la que más invierte de toda España en I+D+i

5 5 Impacto investigador y económico de los parques científicos También se diseccionó en este foro el papel que están desempeñando actualmente los parques científicos, tanto en el avance de la investigación biomédica como en la actividad económica. Antonio R. Díaz, Director General del Parque Científico de Madrid, señaló el importante auge de estos parques en nuestro país (32 en estos momentos y 47 en proyecto), que incorporan ya a más de empresas y que emplean a más de personas (un 5,6% del empleo total en I+D de toda España). Pero, además, aseguró, los parques científicos y tecnológicos son un elemento esencial para solucionar los distintos problemas que tiene el sistema español de innovación. Los problemas del sistema español de innovación son, entre otros: escasa dedicación de recursos humanos y financieros para la innovación en las empresas; la I+D en las universidades y Organismos Públicos de Investigación (OPIs) no está orientada a las necesidades tecnológicas de las empresas; existe una escasa cultura de colaboración de las empresas entre sí (y entre éstas y los centros de investigación); la demanda nacional no actúa como elemento motor de la innovación; los mercados financieros muestran una escasa cultura en financiación de la innovación; y la muy limitada la incorporación de tecnólogos a las empresas. Tal y como reiteró el Director General del Parque Científico de Madrid, los parques tecnológicos son capaces de solventar todos y cada uno de estos problemas. Por ejemplo, son buenos canalizadores y gestores de las ayudas públicas y formulas financieras a las empresas, siendo también entornos favorables para la incorporación a la empresa de profesionales cualificados (en puestos relacionados con la investigación y la innovación). Por otra parte, añadió, son un espacio común para la interacción Universidad-Empresa y Empresa-Empresa, además de erigirse como un agente común para las actuaciones de financiación.

6 6 El Parque Científico de Madrid incorpora actualmente a 30 empresas. Como principales objetivos, se plantea fomentar la I+D y transferir el conocimiento innovador de las Universidades y OPIs en forma de productos y servicios competitivos y útiles a la sociedad, facilitando todo ello la creación y desarrollo de una nueva empresa de base tecnológica, aseguró su Director. Su modelo de desarrollo empresarial se estructura en tres estadios: preincubación (del año -1 al 0), incubación (año 0 al 3) y aceleración (año 3 al 5), es decir, todo el proceso que va desde la gestación de la idea hasta la instauración de una empresa competitiva. Planes Integrales Oncológicos El Dr. Andrés González Navarro, coordinador de la Oficina Regional de Coordinación Oncológica, analizó el presente y el futuro de los Planes Integrales Oncológicos, que deben hacer frente a varios retos importantes, entre los que se cuentan: la constante aparición de nuevas tecnologías (como las procedentes de la Epigenética, la Farmacogenómica o la existencia de nuevos modelos de riesgo); y la cronicidad hacia la que tienden gran parte de las enfermedades tumorales (lo que plantea problemas relacionados con el manejo clínico de los grandes supervivientes, la aparición de efectos secundarios tardíos de los tratamientos y secuelas).

7 7 Actualmente, el control del cáncer pasa por un abordaje multidisciplinar y coordinado de la enfermedad, con el objetivo de reducir la incidencia, su morbilidad y mortalidad (por medio de la prevención, el diagnóstico precoz, el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos). Por eso, cualquier Plan Integral en Oncología debe contemplar medidas encaminadas a responder a estas exigencias. Como ejemplo de este tipo de planes, el Dr. Andrés González se refirió al Plan Integral de Control del Cáncer de la Comunidad de Madrid, en el que se fijan criterios e intereses coincidentes entre planificadores, gestores y profesionales. Estrategias para la implantación de la MI en la práctica clínica y asistencial Antonio Burgueño, Director General de Hospitales de la Consejería de Sanidad madrileña moderó la segunda mesa de esta jornada, sobre el papel de la investigación clínica en la traslación del conocimiento al cuidado del paciente. Esta reunión también sirvió para conocer aspectos concretos relacionados con el desarrollo de la investigación traslacional y la Medicina Individualizada en la práctica asistencial. El Dr. Antonio Burgüeño, Director General de Hospitales de la Consejería de Sanidad madrileña, fue el responsable de moderar la segunda mesa de esta jornada, insistiendo en que la incorporación de la Medicina Individualizada es el mayor reto que tiene actualmente la Sanidad a nivel mundial.

8 8 Traslación de la investigación clínica al cuidado de los pacientes La investigación traslacional es una disciplina que incorpora aspectos de ciencia básica y de investigación clínica, precisando de recursos óptimos, entrenamiento adecuado y formación específica. Por ello, indicó el Dr. Jesús Cubero, Director de la Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario la Princesa de Madrid, las instituciones adecuadas para llevar a cabo este tipo de investigación no son los departamentos estancos de las universidades, sino los centros hospitalarios y académicos con un alto nivel asistencial. A su juicio, los centros asistenciales que hayan conseguido integrar con éxito redes o sistemas sanitarios, con poblaciones bien definidas, que cuenten con un grupo de investigadores bien entrenados y que puedan integrarse en una plataforma de investigación genómica con intercambio de información bidireccional entre investigadores básicos y clínicos se van a situar a la cabeza de la investigación traslacional, mejorando significativamente su labor asistencial. Un elemento crucial para asegurar el éxito de la investigación clínica y su traslación al cuidado del paciente, son los ensayos clínicos. El Dr. Cubero reflexionó sobre las bases en las que se deben asentar actualmente los ensayos clínicos para facilitar la rápida y eficaz traslación de sus hallazgos a los enfermos. Según recordó, hay cuatro agentes importantes en la puesta en marcha de un ensayo clínico: promotor/laboratorio, CRO (Contract Research Organization), hospital e investigador, y lo que todas las partes deben tener claro es que toda la gestión del ensayo debe realizarse conforme a las Normas de Buena Práctica Clínica y teniendo siempre al paciente como eje del sistema. Sin embargo, subsisten en estos momentos importantes problemas en el momento de iniciar y desarrollar un ensayo clínico, entre los que resaltan la falta de agilidad administrativa, el cumplimiento íntegro de los compromisos de reclutamiento de pacientes y el control del gasto farmacéutico. En este último sentido, se citó la extendida creencia por parte de los gestores de hospitales de que la participación en un ensayo clínico que investiga un determinado fármaco va a incrementar exageradamente las demandas de los médicos de ese centro por este tipo de terapia, algo que no es cierto; independientemente de que se hagan o no ensayos clínicos, el gasto de los hospitales se incrementa, de media, un 5% anual. Además, recomendó, es urgente que el modelo de contrato de ensayo clínico esté tipificado para cada Comunidad Autónoma, evitándose así la negociación en cada caso concreto. Tratando de aportar soluciones, el Dr. Cubero indicó que es preciso dinamizar el funcionamiento de los CEICs (Comité Ético de Investigación Clínica) y la gestión de firmas y contratos en las Gerencias de los Centros ; por otra parte, hace falta que los laboratorios realicen evaluaciones de calidad de las CROs que contratan y de las organizaciones en las que delegan la gestión de la parte administrativa de la investigación. Igualmente, demandó un verdadero esfuerzo de transparencia por parte de los investigadores y de los centros implicados para cumplir lo pactado en el contrato, sugiriendo que sería deseable que el cumplimiento de los objetivos pactados se recompensase económicamente por parte del promotor. Por otra parte, alabó la figura de los data manager, que ayudan mucho a los investigadores en la cumplimentación de los CRDs (Cuadernos de Recogida de Datos) y en otros aspectos logísticos y administrativos de los ensayos clínicos. Jesús Cubero, Director de la Fundación para la Invetigación Biomédica del Hospital Universitario la Princesa de Madrid en un momento de su intervención, sobre la traslación de la investigación clínica al cuidado de los pacientes. Para optimizar el control del gasto farmacéutico, el Dr. Cubero insistió en la necesidad de un gran pacto, un diálogo sincero, buscando puntos de convergencia, entre las Comunidades Autónomas y los distintos laboratorios farmacéuticos para evitar el miedo que existe en los Centros a que por participar en un ensayo clínico se va a disparar la cuenta de Farmacia al término del ensayo. En cuanto a la sanidad pública madrileña, Jesús Cubero afirmó que se encuentra en un momento excelente para abordar con éxito la investigación biomédica y para llevar a la práctica asistencial una Medicina Individualizada.

9 9 Abordaje integral del cáncer Sobre el abordaje integral del cáncer y la investigación traslacional centró su conferencia el Dr. Manuel Hidalgo, director médico del Centro Integral Oncológico Clara Campal de Madrid, destacando que en estos momentos debemos asumir que no hay dos pacientes iguales y que ya no deberíamos hablar de enfermedades sino de pacientes, todo lo cual pone fin a un tipo de hacer Medicina en el que se buscaba un mismo tratamiento para el mayor número de personas. Hasta ahora, el cáncer se ha clasificado de forma anatómica (por órgano y por estadio), y los tratamientos se han investigado, aprobado y aplicado en función de esta clasificación tradicional. Los progresos en la identificación de mutaciones genéticas implicadas en el desarrollo de tumores, la aparición de los micrornas o la emergencia de las ciencias ómicas han introducido importantes cambios en la forma de comprender y abordar estas enfermedades. En este nuevo contexto, donde ya no es válido el paradigma de investigar y desarrollar un fármaco para todos los pacientes, el Dr. Hidalgo animó a agilizar la aprobación de medicamentos que hayan mostrado ser seguros (incluso, sin esperar a la realización y publicación de grandes ensayos clínicos fase III), invertir en la identificación y validación de nuevos biomarcadores, favorecer la creación de centros integrados (capaces de investigar y aplicar innovaciones biomédicas) y pasar de los actuales estudios aleatorizados a estudios de cohortes en poblaciones controladas. Según concluyó, el reto actual es saber cómo desarrollar y aprobar fármacos para subgrupos de individuos y no para toda la población, y cómo utilizar estos fármacos en estos pacientes. Manuel Hidalgo, Director médico del Centro Integral Oncológico Clara Campal de Madrid, centró su conferencia en el abordaje integral del cáncer y la investigación traslacional.

10 10 Incorporación de la Medicina Genómica a la práctica clínica Con los progresos que se están registrando en Medicina Genómica se abren nuevas estrategias de prevención, detección, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Nuestro conocimiento cada vez mayor del genoma humano y de las bases genéticas y moleculares de las enfermedades está revolucionando la práctica de la Medicina, principalmente en cuatro áreas: diagnóstico preciso de enfermedades de base Genética, diagnóstico pre-sintomático (de predisposición genética) asociado a enfermedades comunes, la farmacogenómica y la terapia génica. De ahí, como resaltó el Gerente del Hospital La Paz de Madrid, Rafael Pérez- Santamarina, surge la necesidad de fomentar las políticas de incorporación de la Medicina Genómica a la práctica clínica. Como modelo a seguir propuso el Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM) del Hospital Universitario La Paz, un centro de Genética y Genómica, multidisciplinario, que cuenta con unos 60 profesionales (entre médicos, enfermeros, técnicos, farmacéuticos, químicos, genetistas, biólogos, y con personal de apoyo técnico y administrativo) y que el próximo año se ubicará en un edificio nuevo (con mayor espacio, infraestructura y personal). Esta institución ha nacido con el objetivo de encarar políticas hospitalarias que tuvieran a la Genética como centro y que ésta tuviera un enfoque global y definitivo, afirmó el Gerente del Hospital La Paz. Y es que, en su opinión, los beneficios de la Medicina Genómica sólo son posibles en el marco de programas permanentes de asistencia integral que permitan resolver los problemas en forma unificada y que deriven en servicios eficientes y completos para todos los pacientes. Por eso, hemos integrado en un Centro diferentes profesionales de otras especialidades, contratando a facultativos que hubiesen hecho su formación y con la especialidad obtenida en otros países de Europa o del extranjero. El Hospital La Paz de Madrid ha nacido con el objetivo de encarar políticas hospitalarias que tuvieran a la Genética como centro y que ésta tuviera un enfoque global y definitivo.

11 11 El INGEMM pretende contribuir al cuidado de la salud de los pacientes con enfermedades de base genética y de todos aquellos que puedan beneficiarse de las tecnologías genómicas. Con los progresos que se están registrando en Medicina Genómica se abren nuevas estrategias de prevención, detección, tratamiento y seguimiento de los pacientes. Nuestro conocimiento cada vez mayor del genoma humano y de las bases genéticas y moleculares de las enfermedades está revolucionando la práctica de la Medicina, principalmente en cuatro áreas: diagnóstico preciso de enfermedades de base Genética, diagnóstico pre-sintomático (de predisposición genética) asociado a enfermedades comunes, la farmacogenómica y la terapia génica. Entre sus objetivos, el INGEMM pretende contribuir al cuidado de la salud de los pacientes con enfermedades de base genética y de todos aquellos que puedan beneficiarse de las tecnologías genómicas, desarrollando investigación científica de excelencia y formando recursos humanos de alto nivel, que conduzcan a la aplicación médica del conocimiento genómico. Hemos aplicado un modelo innovador, dotado de tecnología de vanguardia y alianzas estratégicas, y diseñado un Instituto con 8 áreas de actuación que pueden dar respuesta a las demandas de todos los Servicios del Hospital, sentenció el Gerente del Hospital La Paz. Así es como en menos de cuatro años la Cartera de Servicios sumada de los principales prestadores de servicios de Genética del Hospital era de únicamente de 47 estudios (y sólo se podía ofrecer estudios de Citogenética y Estudios Moleculares), mientras que en la actualidad el INGEMM ofrece unos 319 estudios genéticos diferentes y se han creado cuatro áreas nuevas: Enfermedades Metabólicas, Farmacogenética y Farmacogenómica, Genómica Estructural y Funcional y Oncogenética Molecular y Cáncer Familiar). A las ya existentes se sumará el área de Diagnóstico Genético Preimplantacional que, según anunció Rafael Pérez-Santamarina, está planeada para el otoño de El Gerente del Hospital La Paz de Madrid, Rafael Pérez-Santamarina propuso como modelo a seguir el Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM) del Hospital Universitario La Paz, un centro multidisciplinar, que cuenta con unos 60 profesionales.