Manuel Mirón Rubio Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona

Transcripción

1 Manifestaciones otorrinolaringológicas Manuel Mirón Rubio Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona Introducción Manifestaciones otológicas Manifestaciones rinosinusales Manifestaciones orofaríngeas y laríngeas Manifestaciones cutáneas del sida en cabeza y cuello Masas cervicales Bibliografía recomendada Introducción Las enfermedades otorrinolaringológicas que afectan a las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se estudian dentro de un grupo patológico más amplio conocido genéricamente como manifestaciones de cabeza y cuello del sida. Esto se debe a que, por su localización, numerosas lesiones cutáneas y masas cervicales que se observan en este grupo de población a menudo son evaluadas en un primer momento por especialistas en otorrinolaringología (ORL). En conjunto, estas manifestaciones presentan una alta prevalencia, ya que prácticamente todas las personas con infección por el VIH mostrarán a lo largo de su enfermedad algún proceso patológico localizado en estructuras de cabeza y cuello. En el adulto son comunes la sinusitis crónica, las ulceraciones mucocutáneas, la candidiasis, el sarcoma de Kaposi y las tumoraciones de la glándula parótida, mientras que en la población infantil aparecen con frecuencia linfadenopatías cervicales, otitis media crónica y crecimiento parotídeo. Manifestaciones otológicas En general, las manifestaciones otológicas son menos frecuentes que otras patologías craneo-cervicales y faciales. Los procesos más relevantes incluyen la otitis externa, la otitis media serosa, el sarcoma de Kaposi y la sordera neurosensorial. Oído externo

2 No existen evidencias de una mayor incidencia de la otitis externa en la población con sida con respecto a la población general. Como ocurre en la población no infectada por el VIH, Pseudomonas aeruginosa es el agente etiológico más frecuente, seguido por especies de Proteus y Aspergillus. En la exploración, el canal auditivo externo aparece eritematoso, edematoso y en ocasiones con restos purulentos. El tratamiento consiste en la aplicación de gotas óticas de antibióticos asociadas a corticoides. Si el edema es muy intenso, puede ser necesaria la colocación de una sonda. No existe consenso si la infección por el VIH predispone a los pacientes a desarrollar otitis externa maligna u osteomielitis de la base del cráneo. La otitis externa maligna se caracteriza por dolor intenso, fiebre y presencia de tejido de granulación en el canal auditivo. El microorganismo predominante es Pseudomonas aeruginosa y el tratamiento consiste en la administración intravenosa de antibióticos asociados ocasionalmente a desbridamiento quirúrgico. La presencia de pólipos en el canal auditivo externo generalmente se debe a infecciones por Pneumocystis carinii o Mycobacterium tuberculosis. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de tejido. Normalmente, las lesiones responden al tratamiento farmacológico habitual para estos microorganismos. Entre las neoplasias que afectan al oído externo, el sarcoma de Kaposi del pabellón auricular se observa casi exclusivamente en individuos con sida. También puede presentarse en el canal auditivo externo, en la membrana timpánica y en el oído medio, por lo que representa una de las causas de sordera de conducción. El tratamiento incluye escisión quirúrgica, crioterapia, inyección de vinblastina intralesional, radioterapia e interferón alfa. Los pacientes con grandes lesiones localizadas pueden beneficiarse de quimioterapia sistémica. Si la lesión es asintomática se puede mantener una actitud expectante. Oído medio La otitis media serosa y la otitis media aguda recurrente son las manifestaciones otológicas más frecuentes en los pacientes VIH+. La otitis media aguda es más frecuente en la población pediátrica infectada por el VIH, en comparación con la población no infectada. Los microorganismos causales predominantes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. El tratamiento se basa en la administración de antibióticos por vía sistémica. En los casos refractarios y con mayor afectación clínica está indicada la timpanocentesis, que

3 además de aliviar los síntomas, permite tomar muestras para identificar microorganismos infrecuentes o resistentes. En ocasiones es necesaria la miringotomía y la colocación de tubos de drenaje. La otitis media por Pneumocystis carinii es una infección oportunista infrecuente. El microorganismo alcanza el oído medio por migración a través de la trompa de Eustaquio procedente de la nasofaringe, por extensión desde el canal auditivo externo o por diseminación hematógena desde el hueso temporal. Los pacientes se presentan con otalgia, otorrea y pérdida de audición. El diagnóstico se basa en la identificación del microorganismo en una muestra de tejido y el tratamiento es similar al de otras formas de neumocistosis extrapulmonar. No se ha observado una mayor frecuencia de complicaciones asociadas a la otitis media en la población infectada por el VIH en relación con la población general. Estas complicaciones incluyen otitis media crónica, colesteatoma, mastoiditis y diseminación intracraneal. La otitis media serosa es más prevalente en la población adulta con sida que en la población general. En los pacientes pediátricos con infección por el VIH se observa hasta en el 80% de los casos. En su fisiopatología interviene la disfunción de la trompa de Eustaquio, que puede estar causada por infecciones víricas de repetición, hipertrofia adenoidea, tumores nasofaríngeos o enfermedad atópica. La otitis media serosa recurrente o unilateral obliga a realizar una evaluación de la nasofaringe para descartar tumoraciones a este nivel. El tratamiento consiste en miringotomía temprana y colocación de sondas. Oído interno Entre el 20% y 50% de los pacientes infectados por el VIH presenta sordera neurosensorial. Generalmente existe una pérdida de audición para las frecuencias altas con una puntuación de discriminación del habla superior al 90%. La afectación puede ser periférica o central. Entre las posibles causas se incluyen la yatrogenia medicamentosa, las infecciones y los procesos no infecciosos que afectan al sistema nervioso central. Entre los fármacos implicados en la sordera neurosensorial se encuentran azidotimidina (AZT), dideoxinosina (ddi), dideoxicitidina (ddc), pentamidina, aciclovir, flucitosina, pirimetamina, amfotericina B, vincristina, aminoglucósidos, eritromicina y trimetoprima-sulfametoxazol. La radiación utilizada en el tratamiento de tumores puede ser también causa de pérdida neurosensorial de la audición.

4 La afectación del VIII par craneal por el virus varicela-zóster ocasiona un intenso dolor de oído, pérdida de audición, parálisis facial y vértigo (síndrome de Ramsay Hunt). Otros virus causantes de sordera neurosensorial en pacientes infectados por el VIH son el virus herpes simple, citomegalovirus, papovavirus (relacionado con la encefalopatía multifocal progresiva) y el propio VIH implicado en la encefalopatía del sida. La meningitis criptocócica es causa de pérdida de audición progresiva o repentina en el 27% de los casos. La otosífilis, cuyo período de latencia se encuentra notablemente disminuido en los infectados por el VIH, también puede ocasionar sordera. Con menos frecuencia, la causa de sordera neurosensorial se debe a procesos no infecciosos del sistema nervioso central como neoplasias primarias y metastásicas y accidentes cerebrovasculares. La valoración de la pérdida de audición debe incluir un audiograma completo, audiometría de impedancia y del habla y evaluación del reflejo acústico. Es conveniente medir la respuesta del tallo encefálico para identificar alteraciones retrococleares. En ocasiones puede ser necesario obtener muestras de líquido cefalorraquídeo para establecer el diagnóstico de infección criptocócica o sifilítica. Las prótesis auditivas pueden resultar beneficiosas para los pacientes con pérdida significativa de la audición. Manifestaciones rinosinusales Las complicaciones nasales se presentan en el 40% a 70% de los pacientes. La principal manifestación es la obstrucción nasal, que puede estar ocasionada por hipertrofia adenoidea, rinitis alérgica, crecimiento de neoplasias y sinusitis. La hipertrofia adenoidea generalmente se manifiesta con obstrucción nasal u otitis media serosa de repetición por obstrucción de la trompa de Eustaquio. Aparece con más frecuencia en las fases iniciales de la enfermedad. El estudio histológico muestra proliferación de células B en respuesta a infecciones causadas por el virus de Epstein- Barr, citomegalovirus (CMV) y el propio VIH. La presencia de hipertrofia adenoidea en un adulto por lo demás sano obliga a descartar la infección por el VIH. En los pacientes resistentes al tratamiento médico (esteroides nasales y antibióticos) está indicada la adenoidectomía y la ventilación del oído medio mediante la colocación de un tubo. Si se sospecha malignidad, se debe realizar biopsia.

5 La rinitis alérgica es aproximadamente dos veces más frecuente en pacientes infectados por el VIH que en la población no infectada. Se ha relacionado con el incremento en la producción de IgE secundario a la activación policlonal de células B que se observa en la infección por el VIH. La clínica y el tratamiento son superponibles a los de la población sana. Las neoplasias con afectación rinosinusal se deben generalmente a sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin. Ambas pueden presentarse con obstrucción nasal, epistaxis y rinorrea. La punción-aspiración o la biopsia de tejido sirven para confirmar el diagnóstico. La prevalencia de la rinosinusitis varía entre el 20% y 70% en los pacientes con sida. Al igual que ocurre en la población general, los microorganismos que se aíslan con más frecuencia son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En las formas crónicas predomina la infección por Staphylococcus, Pseudomonas y anaerobios. También se han descrito casos de infecciones oportunistas por Alternaria alternata, Aspergillus, Pseudallescheria boydii, Cryptococcus, Candida albicans, especies de Rhizopus y CMV. Curiosamente, no se ha observado mayor incidencia de mucormicosis ni zigomicosis rinusinusal en la población infectada por el VIH que en los pacientes diabéticos. Los síntomas de la sinusitis incluyen fiebre, cefalea, drenaje posnasal y rinorrea mucopurulenta. Para el diagnóstico suele ser suficiente la clínica y la demostración radiológica mediante TAC de la ocupación de los senos paranasales. La resonancia magnética está indicada en los estudios de extensión de la infección. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos (amoxicilina/clavulánico, trimetoprima/sufametoxazol, cefuroxima axetilo) y descongestionantes por vía sistémica durante tres semanas asociados a descongestionantes tópicos durante tres o cuatro días. Si el recuento de células CD4 es inferior a 200/mm 3, el tratamiento antibiótico debe cubrir la infección por Staphylococcus, Pseudomonas y anaerobios (ciprofloxacino y clindamicina durante 4-6 semanas). Cuando el tratamiento médico fracasa, está indicada la cirugía para facilitar el drenaje y obtener muestras para el diagnóstico de infección por hongos, micobacterias u otras infecciones oportunistas. En ocasiones, los linfomas son causa de sinusitis crónica.

6 Manifestaciones orofaríngeas y laríngeas Las manifestaciones orales del sida aparecen prácticamente en la totalidad de los pacientes y pueden ser uno de los signos de progresión de la enfermedad. Cualquier proceso que afecte a la cavidad oral es susceptible de encontrarse también en faringe y laringe. Candidiasis Presenta una prevalencia del 30% al 90% según las series. Puede manifestarse en forma de dolor, disfagia y, ocasionalmente, ulceraciones o faringitis. Se distinguen cuatro formas clínicas: candidiasis pseudomembranosa, que es la forma más común y se caracteriza por la presencia de placas blanquecinas que pueden sangrar al rascarlas; la forma eritematosa, en la que se observan placas rojizas localizadas en el paladar o dorso de la lengua; queilitis angular, con lesiones eritematoescamosas que afectan a la comisura de la boca; y candidiasis hiperplásica, infrecuente en la infección por el VIH, que se manifiesta en forma de delgadas áreas blanquecinas. Cuando se afecta la faringe y laringe, puede aparecer disfagia, odinofagia, disfonía y, en ocasiones, estridor y aspiración. La afectación esofágica (13%-16%) se asocia a dolor retroesternal y disfagia. La extensión a laringe y esófago suele indicar una fase evolucionada de la enfermedad con recuento de CD4 inferior a 200 células/mm 3. Para el diagnóstico puede usarse un esofagograma con bario, que muestra una apariencia típica de empedrado, o la esofagoscopia, que revela placas ulcerativas blanquecinas y permite tomar muestras para estudios microbiológicos. Para algunos autores, la existencia de dolor retroesternal y disfagia en presencia de candidiasis oral es suficiente para el diagnóstico de la candidiasis esofágica. El tratamiento varía desde enjuagues con nistatina en las formas orales más leves hasta la administración de azoles por vía oral o parenteral en las formas más graves y con mayor grado de inmunodepresión. En los casos de resistencia se puede usar fluconazol a dosis muy altas (800 mg/día) o amfotericina B. Cuando los episodios de candidiasis son frecuentes, se recomienda profilaxis con antifúngicos (por ejemplo una dosis semanal de 100 mg de fluconazol por vía oral). Cuando el tratamiento con antifúngicos no produce la mejoría clínica esperada, es preciso practicar biopsias para descartar sarcoma de Kaposi o infección por CMV. Ulceraciones orales

7 Aparecen en el 10% de los casos. El dolor que frecuentemente acompaña a estas lesiones puede ser motivo de malnutrición y pérdida de peso. Las lesiones por herpes aparecen en forma de vesículas o pequeñas úlceras profundas y dolorosas. El diagnóstico es generalmente clínico, aunque puede ser confirmado por microscopia electrónica y cultivo de la lesión. El tratamiento se realiza con aciclovir por vía oral; en los casos graves puede ser necesaria la administración parenteral y la colocación de una sonda nasogástrica para asegurar la nutrición. Las ulceraciones causadas por CMV se presentan de forma similar. El diagnóstico se basa en la identificación de inclusiones intranucleares o intracitoplasmáticas y se confirma mediante inmunohistoquímica. El tratamiento de la infección por CMV incluye ganciclovir o foscarnet. También se ha descrito lesiones ulcerosas orales asociadas al virus varicela-zóster y a histoplasma. Las ulceraciones aftosas se relacionan con una respuesta inmunológica anormal precipitada por factores psicosociales, traumas o déficit nutricionales. Los corticoides tópicos y anestésicos locales pueden proporcionar mejoría sintomática. También se ha probado el tratamiento con talidomida. Otra causa de ulceración de la mucosa oral en personas VIH+ es la infección por papilomavirus humano. Los condilomas acuminados representan la lesión característica de esta infección y, como en el caso de las formas genitales, el tratamiento incluye terapia tópica y escisión quirúrgica. Leucoplasia vellosa oral Está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con sida. La presencia del virus de Epstein-Barr en las lesiones sugiere una relación etiopatogénica entre este agente y la leucoplasia vellosa oral. Las lesiones adquieren un aspecto de placas sobreelevadas, blanquecinas y delgadas. Se localizan con más frecuencia en el borde lateral de la lengua, aunque se pueden encontrar en cualquier localización. Con frecuencia son lesiones asintomáticas, aunque algunos pacientes se quejan de dolorimiento y sabor metálico. La presencia de leucoplasia vellosa oral suele indicar progresión de la enfermedad. De hecho, la probabilidad de desarrollar el sida en presencia de esta lesión es del 48% a los 16 meses y del 83% a los 31 meses. Es común la regresión espontánea de las lesiones, sobre todo cuando la enfermedad se

8 encuentra en estado de remisión. El tratamiento de la leucoplasia vellosa oral consiste en revisiones periódicas, reservando la biopsia para los casos persistentes o cuando se observan cambios que sugieran malignidad. Lesiones neoplásicas Las dos neoplasias más comunes de la cavidad oral en personas infectadas por el VIH son el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. El sarcoma de Kaposi puede aparecer como una lesión rojo purpúrica generalmente indolora, si bien el dolor y el sangrado son más habituales en el sarcoma de Kaposi mucoso que en el cutáneo. Cuando estas manifestaciones aparecen, hay que sospechar ulceración o infección de la lesión por Candida. Otras complicaciones frecuentes son la disfagia y la disnea por obstrucción de la vía aérea. La localización más común es el paladar duro, aunque el sarcoma de Kaposi puede manifestarse a cualquier nivel. La afectación mucosa se acompaña casi invariablemente de lesiones cutáneas. El tratamiento se basa en la radioterapia externa, pero cuando existe afectación de la vía aérea hay que considerar la traqueotomía profiláctica por el peligro de obstrucción total como consecuencia de la respuesta inflamatoria a la radiación. La vinblastina intralesional también se ha mostrado eficaz en el tratamiento de lesiones solitarias sintomáticas. El aspecto, los síntomas y la localización del linfoma no Hodgkin a menudo lo hacen indistinguible del sarcoma de Kaposi y es preciso recurrir a la biopsia para realizar el diagnóstico diferencial. El carcinoma escamoso afecta generalmente a la lengua y es más frecuente en los pacientes con sida que en la población general. El diagnóstico se confirma por biopsia y el tratamiento incluye una combinación de cirugía y radioterapia. Otras manifestaciones La xerostomía se presenta en el 6%-10% de los pacientes con sida. La etiopatogenia se ha relacionado con la infección por CMV. Entre las manifestaciones periodontales destacan la gingivitis ulcerosa necrosante aguda, la periodontitis local y la estomatitis necrosante. Manifestaciones laríngeas

9 Se suelen presentar con disfonía, disfagia, odinofagia y aspiración bronquial. El diagnóstico diferencial de las lesiones incluye tuberculosis, histoplasmosis, linfomas, sarcoma de Kaposi, candidiasis y carcinoma de células escamosas. Manifestaciones cutáneas del sida en cabeza y cuello Se presentan en el 40% a 70% de los casos. Algunas de estas manifestaciones representan el primer signo de que la infección por VIH evoluciona a sida. Herpes zóster La activación del virus varicela-zóster latente en el ganglio trigémino se presenta con dolor, disestesias y la típica erupción vesicular localizada en el oído externo y área mandibular. Cuando se afecta la punta de la nariz, es preciso realizar un examen oftalmológico para descartar una lesión corneal. El tratamiento con aciclovir, famciclovir o valaciclovir acorta el curso de la infección y reduce la incidencia de neuralgia posherpética. Úlceras herpéticas Generalmente se originan en el vestíbulo nasal y pueden extenderse a la región nasolabial. El diagnóstico se realiza por historia y examen físico. El aciclovir, famciclovir o valaciclovir son fármacos útiles para el tratamiento. En los casos resistentes puede usarse foscarnet. Sarcoma de Kaposi Afecta a estructuras de cabeza y cuello en el 40% a 67% de los pacientes infectados por el VIH que desarrollan esta neoplasia. El sarcoma de Kaposi se manifiesta en forma de grandes máculas rojo violáceas generalmente asintomáticas, aunque pueden ulcerarse y sobreinfectarse. El mayor problema de estas lesiones suele ser estético y en los casos complicados debe contemplarse el tratamiento mediante escisión quirúrgica, radioterapia o quimioterapia, con fines no curativos. Angiomatosis bacilar

10 Se trata de una lesión vascular cutánea causada por Bartonella henselae en la que puede observarse fiebre, anemia, nódulos pulmonares, derrame pleural, endocarditis, encefalopatía y afectación osteomuscular, esplénica y hepática. Las linfadenopatías son frecuentes y afectan a menudo a las cadenas cervicales. Esta afección suele aparecer en los estadios finales de la enfermedad, cuando el recuento de CD4 es inferior a 200/mm 3. La radiología con contraste muestra un realce de las lesiones. La infección y las lesiones suelen responder al tratamiento con eritromicina, doxiciclina o claritromicina. Dermatitis seborreica Afecta al 83% de los pacientes con infección por el VIH. Se localiza con más frecuencia en la cara y el cuero cabelludo. La dermatitis seborreica predispone a la sobreinfección bacteriana. El tratamiento incluye corticoides tópicos y cremas de ketoconazol. Carcinomas cutáneos Las personas infectadas por el VIH presentan con más frecuencia algunos tipos de carcinomas que la población no infectada. En concreto, el carcinoma escamoso parece tener especial predilección para desarrollarse en cabeza y cuello y se presenta durante los estadios finales de la enfermedad. El carcinoma basocelular afecta con más frecuencia al tronco y puede aparecer en cualquier fase de la infección por el VIH. Otras manifestaciones Las infecciones cutáneas bacterianas, en especial las causadas por Staphylococcus aureus, son más frecuentes en la infección por el VIH. También hay que considerar las manifestaciones cutáneas de infecciones sistémicas como las causadas por Cryptococcus, Histoplasma capsulatum y Mycobacterium avium intracellulare. Masas cervicales Las masas cervicales pueden encontrarse en el 90% de los pacientes infectados por el VIH que presentan manifestaciones de la enfermedad localizadas en cabeza y cuello. Se clasifican en cuatro categorías: linfadenopatía por el VIH, procesos infecciosos, patología de la parótida y neoplasias.

11 Linfadenopatías por VIH Uno de los signos más precoces de la infección por el VIH son las linfadenopatías generalizadas persistentes, definidas por la presencia de adenopatías que afectan a dos o más cadenas linfáticas extrainguinales y que permanecen durante tres o más meses en ausencia de otras enfermedades que puedan explicar estos hallazgos. La axila es la región que se afecta con más frecuencia, pero las adenopatías cervicales también son frecuentes. Pueden cursar de manera asintomática o asociarse a fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso, astenia y diarrea. La indicación para la práctica de biopsia está sujeta a cierta controversia. Parece prudente realizar biopsia en los casos de pérdida de peso reciente, crecimiento rápido de las adenopatías y cuando éstas son de consistencia dura y adheridas a planos profundos. Procesos infecciosos La tuberculosis cervical es una de las principales manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad en personas VIH+. En el momento del diagnóstico, sólo el 16% a 38% de los pacientes presenta afectación pulmonar. En la exploración se observan adenopatías de consistencia variable, en ocasiones acompañadas de dolor y fluctuación. En el 5% de los casos se observa drenaje por un trayecto fistuloso. El diagnóstico se basa en la prueba cutánea de PPD, en la obtención de muestra mediante punción-aspiración con aguja fina para el examen microscópico y en los cultivos de tejido. Cuando persisten las adenopatías a pesar del tratamiento adecuado, está indicada una exéresis amplia. El tratamiento incluye la combinación habitual de fármacos antituberculosos. La forma diseminada de la infección por Mycobacterium avium complex ocurre en el 10% a 20% de los pacientes con sida en estadios terminales. Entre los órganos afectados es común encontrar el microorganismo en los ganglios linfáticos cervicales. El régimen terapéutico incluye rifabutina, etambutol y claritromicina. Otras infecciones que pueden manifestarse en forma de masas cervicales son la criptococosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis. Glándula parótida

12 El crecimiento parotídeo puede ser un signo precoz de infección por el VIH y generalmente se acompaña de la linfadenopatía generalizada persistente propia de estos pacientes. La causa más frecuente de crecimiento de la parótida es el quiste linfoepitelial benigno, que puede ser único o múltiple y afectar a una o a las dos glándulas. Es una lesión específica de infección por el VIH, de manera que el diagnóstico de quiste linfoepitelial benigno de parótida en un sujeto previamente sano obliga a descartar la infección por el VIH. En general, cursa de forma asintomática, excepto en los casos de sobreinfección y crecimiento desmesurado que puede presentarse con dolor. Los problemas estéticos son los que más incomodan a estos pacientes. Para el diagnóstico se recurre a pruebas de imagen como la tomografía computarizada (TAC) y, en ocasiones, la resonancia magnética (RM). El examen microscópico de una muestra obtenida mediante punción-aspiración con aguja revela la existencia de un quiste linfoepitelial benigno o una linfadenitis reactiva. La aspiración con aguja permite, además, reducir el tamaño del quiste, si bien la recurrencia es la norma para este tipo de lesión. La esclerosis con doxiciclina también se ha mostrado eficaz en la reducción del tamaño de los quistes parotídeos. El tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de gran deformidad y de sobreinfección. Rara vez se produce degeneración maligna. Otros procesos que pueden ocasionar crecimiento de la parótida son la hiperplasia reactiva de un nódulo linfático intraparotídeo, la linfadenitis y la inflamación crónica. Neoplasias El sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin pueden manifestarse como masas cervicales en pacientes infectados por el VIH. El diagnóstico de sarcoma de Kaposi se obtiene mediante punción-aspiración con aguja, aunque en ocasiones resulta difícil distinguir este tumor de la angiomatosis bacilar, por lo que puede ser necesario practicar biopsia abierta. En el caso del linfoma no Hodgkin, la biopsia permite evaluar la arquitectura celular y realizar el análisis inmunohistoquímico. Bibliografía recomendada

13 Alarcos Tamayo, E., Blasco Redondo, R., Alarcos Llorach, A., del Pozo Pérez, A., Vielba, A. ORL manifestations in HIV patients. Report of 156 cases. Acta Otorrinolaringol Esp 1992; 43(5): Desai, S.D. Seropositivity, adenoid hypertrophy, and secretory otitis media in adults--a recognized clinical entity. Otolaryngol Head Neck Sur 1992; 107(6 Pt 1): Fischbein, N.J., Dilon, W.P. Imaging of otolaryngologic manifestations of HIV infection. Neuroimaging Clin N Am 1997; 7(2): Gurney, T.A., Murr, A.H. Otolaryngologic manifestations of human immunodeficiency virus infection. Otolaryngol Clin North Am 2003; 36(4): Hnatuk, L.A., Brown, D.H., Snell, G.E. Bacillary angiomatosis: A new entity in acquired immunodeficiency syndrome. J Otolaryngol 1994; 23(3): Mirón, M., Vidal, F., Raventós, A., Richart, C. Acute maxillary sinusitis in a patient with VIH infection. Enferm Infecc Microbiol Clin 2003; 21(6): Moazzez, A.H., Alvi, A. Head and neck manifestations of AIDS in adults. Am Fam Physician 1998; 57(8): Reisacher, W.R., Finn, D.G., Stern, J., Séller, B., Cocker, R. Manifestations of AIDS in the head and neck. South Med J 1999; 92(7): Singh, B., Poluri, B., Shaha, A.R. y cols. Head and neck manifestations of non- Hodgkin's lymphoma in human immunodeficiency virus-infected patients. Am J Otolaryngol 2000; 21(1): Singh, B., Har-El, G., Lucente, F.E. Kaposi's sarcoma of the head and neck in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111(5): Truitt, T.O., Tami, T.A. Otolaryngologic manifestations of human immunodeficiency virus infection. Med Clin North Am 1999; 83(1):