Monografía SERAM. Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica

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1 Monografía SERAM Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica

2 Monografía SERAM Radiología ortopédica y radiología dental: una guía práctica Coordinadores: Francisco M. Tardáguila Montero José Luis del Cura Rodríguez Sociedad Española de Radiología Médica BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - SÃO PAULO

3 Catalogación en Publicación de la Biblioteca Nacional RADIOLOGÍA ortopédica y radiología dental : una guía práctica / [editores], F. Tardáguila Montero, J.L. del Cura Rodríguez. Buenos Aires ; Madrid : Médica Panamericana, [2004] VIII, 136 p. : il. ; 28 cm ISBN Huesos Radiografía. 2. Dientes Radiografía. I. Tardáguila Montero, F. II. Cura Rodríguez, J. L. del La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o cambios en las ciencias médicas, ni los autores, ni la editorial, o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan de errores u omisiones o de los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso infrecuente. Los Editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los titulares del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si por error u omisión, no se ha citado algún titular, se subsanará en la próxima reimpresión. Gracias por comprar el original. Esta monografía es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Visite nuestra página web: ARGENTINA Marcelo T. de Alvear (C 1122 AAG) - Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) / Fax: (54-11) info@medicapanamericana.com COLOMBIA Carrera 7a A Nº Santa Fe de Bogotá DC - Colombia. Tel.: (57-1) / Fax: (57-1) infomp@medicapanamericana.com.co ESPAÑA Alberto Alcocer, Madrid, España Tel.: (34-91) / Fax: (34-91) info@medicapanamericana.es MÉXICO Calzada de Tlalpan Nº 5022 entre Tezoquipa y Michoacán Colonia La Joya - Delegación Tlalpan México D.F. - México Tel.: (52-55) / Fax: (52-55) infomp@medicapanamericana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6-C Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos, Parroquia El Recreo, Municipio Libertador - Caracas Depto. Capital - Venezuela Tel.: (58-212) /6906/5985/1666 Fax: (58-212) info@medicapanamericana.com.ve ISBN: Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos, electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana, S. A. 2005, Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) 2005, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S. A. Alberto Alcocer, Madrid Depósito Legal: M Impreso en España

4 Índice de autores María José Alcaraz Mexía Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Santa Cristina. Madrid. Ángel Bueno Horcajadas Departamento de Diagnóstico por Imagen. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid). Juan Ángel Clavero Torrent Servicio de Radiodiagnóstico de Diagnosis Médica. Clínica Creu-Blanca. Barcelona. José Luis del Cura Rodríguez Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital de Basurto. Bilbao. Joaquín Galant Herrero Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante. Jacinto Gómez Fernández-Montes Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Fernando Gómez Toledo Servicio de Radiodiagnóstico. Clínica Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro. Las Palmas. Eva Llopis San Juan Sección de Radiología Musculoesquelética. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). Leonor López Morales Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Materno Infantil. Las Palmas M.ª Fermina Lorente Fernández Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante José Martel Villagrán Departamento de Diagnóstico por Imagen. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón (Madrid). Jaume Pomés Talló Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC).Hospital Clínic. Barcelona. Antonio Rivas García Servicio de Radiología. Hospital Vall d Hebrón. Barcelona Francisco M. Tardáguila Montero Servicio de Radiología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra).

5 VI MONOGRAFÍA SERAM Xavier Tomás Batlle Servicio de Radiodiagnóstico (CDIC). Hospital Clínic. Barcelona. Amparo Vallcanera Calatayud Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Infantil La Fe. Valencia.

6 Índice Capítulo 1....Necesidad de informar el 100% de los estudios 1 Francisco M. Tardáguila Montero Capítulo 2...Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas 5 Antonio Rivas García Capítulo 3....Las fracturas con nombre propio 15 José Martel Villagrán y Ángel Bueno Horcajadas Capítulo 4....Artrosis: aspectos relevantes en el informe radiológico 23 Jaume Pomés Talló y Xavier Tomás Batlle Capítulo 5...Medidas en radiología ortopédica 35...José Luis del Cura Rodríguez Capítulo 6....Radiología de los trastornos de la alineación de la columna vertebral 47 Eva Llopis San Juan Capítulo 7...Radiología de las dismetrías de MMII 63 Fernando Gómez Toledo y Leonor López Morales Capítulo 8...Trastornos de la alineación de los pies en pediatría 77 Amparo Vallcanera Calatayud y Jacinto Gómez Fernández-Montes Capítulo 9....Complicaciones de las prótesis osteoarticulares 85 Xavier Tomás Batlle y Jaume Pomés Talló Capítulo La densitometría ósea 91 María José Alcaraz Mexía Capítulo 11.Aspectos radiológicos relevantes en los estudios para implantes dentales 99

7 VIII MONOGRAFÍA SERAM Juan Ángel Clavero Torrent Capítulo Ortopantomografía y radiología dental Joaquín Galant Herrero y M.ª Fermina Lorente Fernández Preguntas de la monografía Índice analítico

8 1 Necesidad de informar el 100% de los estudios Francisco M. Tardáguila Montero EL PROBLEMA n general, los radiólogos tendemos a considerar Eque el grado más alto de cualificación profesional se obtiene con la utilización de las técnicas más sofisticadas tecnológicamente y con las que presentan unas modificaciones producidas a un ritmo vertiginoso. Esta idea ha ido degradando las exploraciones clásicas, que han acabado convirtiéndose en un área a la que nadie quiere dedicarse. Sin embargo, el mayor número de exploraciones que son realizadas en cualquier servicio de radiología siguen siendo en la actualidad de radiología simple 1. Dentro de los estudios radiológicos convencionales, la radiología ósea ha sido tratada de forma desigual por los radiólogos. Solemos conocer profundamente solo la semiología de algunas enfermedades que consideramos importantes, como por ejemplo la de los tumores óseos, escasamente frecuentes, mientras que ignoramos casi todo acerca de una fractura o de una escoliosis, aunque son patologías mucho más comunes. Paradójicamente, cuando tenemos como misión informar eso que despectivamente llamamos «la trauma», la inmensa mayoría de los estudios son casos de artrosis, fracturas, valoración de prótesis, etc.; es decir, patología que o bien no se informa o se informa mediante estereotipos como, por ejemplo, «coxartrosis derecha y prótesis de cadera izquierda» que en nada ayudan al clínico y que los traumatólogos, rehabilitadores, etc., no se molestan ni en leer y, consecuentemente, proceden a valorar ellos mismos los hallazgos de la radiografía. No deja de ser llamativo que los radiólogos hayamos aprendido a informar con exactitud las roturas meniscales, debido a que su diagnóstico vino ligado a la aparición de la RM, mientras que no sabemos describir con precisión las fracturas óseas y sus complicaciones, aunque son lesiones mucho más importantes para el paciente. Es probable que se trate de patología escasamente estimulante desde el punto de vista diagnóstico. A menudo, además, la consideramos fácil y repetitiva y, por ello, no digna de justificar nuestro esfuerzo. Esto, a lo largo de los años, nos ha llevado a ignorarla: casi nadie estudia actualmente cómo se mide una escoliosis o cómo se clasifica. Sin embargo, de vez en cuando nos vemos sometidos a situaciones incómodas, como puede ser la visita de un clínico no habituado a tratar con estos temas (por ejemplo, un pediatra) quien, alargando su mano, nos entrega una placa de 30 x 90 y nos pregunta: «Me podríais informar sobre esto?». La mayor parte de nosotros no sabemos qué decir, tampoco sabemos dónde leer algo acerca de esto, jamás nos hemos preocupado de comprar libros en donde se expliquen estos temas y donde vengan los métodos de medición. Y qué decir de la patología maxilar y dental? En una época en la que las ortodoncias se han generalizado, donde los implantes dentales son rutina, donde el número de ortopantomografías ha crecido exponencialmente y donde los equipos de TC vienen con sofisticados programas dentales (que muchas veces no adquirimos, para no vernos en el apuro de no saber qué hacer con ellos), nosotros seguimos sabiendo poco o nada de todo esto y las más de las veces no informamos de esta radiología porque según solemos decir: «es cosa de dentistas». La situación en los servicios de radiología de los hospitales generales respecto a la radiología ortopédica y dental, aunque reconociendo que hay honrosas excepciones, es en esencia la siguiente: 1. Nadie nos la enseña cuando somos residentes y, por consiguiente, tampoco la enseñamos cuando somos staff. 2. No la estudiamos por nuestra cuenta, porque no aporta prestigio profesional. 3. Desconocemos en qué libros o revistas podemos encontrar una información útil para poder conocerla con rigor. 4. Si tenemos que aprender cosas nuevas

9 2 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA preferimos que estén relacionadas con la alta tecnología. 5. Si algún colega se interesa por estos temas es rápidamente catalogado como «raro». 6. La actitud más generalizada es la inhibición profesional. No la informamos o lo hacemos mediante estereotipos descriptivos y vaguedades. 7. Los traumatólogos, los rehabilitadores, los cirujanos maxilofaciales y los dentistas han prescindido en general del radiólogo. 8. Los pacientes cuya patología es sutil a menudo no son diagnosticados, o lo son erróneamente, hasta que su enfermedad ha avanzado, en cuyo momento el traumatólogo acaba consultando la placa con el radiólogo, el cual suele exclamar: «Pero si ya era evidente hace seis meses!». LOS DATOS a proporción entre las diferentes exploraciones Lradiológicas realizadas puede variar considerablemente en relación con el tipo de hospital (hospital general, materno-infantil, traumatológico, mutua de accidentes, etc.). Por este motivo es difícil dar unas cifras globales de lo que representa estadísticamente la radiología simple musculoesquelética en relación al total de la actividad radiológica. Las cifras también varían considerablemente dependiendo del país del que se trate, de su nivel de equipamiento y, por tanto, del peso relativo que tenga cada una de las técnicas sobre el número global de estudios. No obstante, es de todos conocido que la radiología simple representa la mayor proporción de exploraciones realizadas y son la forma de imagen médica más utilizada en todo el mundo 1, alcanzando aproximadamente entre un 70-75% del total de las exploraciones realizadas 2. Además, todos tenemos la impresión subjetiva de que las radiografías simples del sistema musculoesquelético son las exploraciones más comunes en todos los servicios de radiología. A modo de ejemplo, en nuestro hospital, que es un centro general que dispone de todas las técnicas radiológicas, la radiología simple en el año 2003 ha representado el 73% del total de los estudios. La radiología simple musculoesquelética fue el 63% del total de los estudios simples y el 46% del total de exploraciones realizadas. Simplificando, e incluso teniendo en cuenta las variaciones entre los distintos tipos de centros, que pueden ser importantes, estas cifras apuntan a que la radiología simple musculoesquelética representa casi la mitad de las exploraciones de un servicio de radiología de un hospital general y, por tanto, terminan siendo las exploraciones radiológicas más realizadas. Solo este dato debería obligarnos a los radiólogos a replantearnos nuestra forma de abordar esta parcela de nuestra especialidad. LAS PREGUNTAS nte todo esto, los radiólogos deberíamos A plantearnos con honestidad intelectual las siguientes cuestiones: Se puede ser un buen servicio de radiología si se deja de informar o se realizan informes deficientes en la mitad de las exploraciones que se realizan? Se puede ser un buen radiólogo sin ser capaz de informar con seriedad y rigor en tan elevado número de exploraciones? Cuántas de las dificultades que los radiólogos tenemos para ser universalmente aceptados como médicos consultores pueden ser achacables al abandono de esta parcela? Cuántas plazas nuevas de radiólogos serían necesarias para poder informar seriamente en el 100% de las exploraciones? OTRO ASPECTO ESENCIAL l radiólogo no realiza personalmente la mayor Eparte de las exploraciones. Por tanto, su razón de ser no es la obtención directa de la imagen. Nuestra profesión tiene como objetivo diagnosticar las enfermedades. Lo hacemos mediante el análisis sistemático de la imagen, identificando los hallazgos relevantes, que nos permiten la elaboración de una conclusión o impresión diagnóstica que se plasma en la realización de un informe radiológico, que es nuestro producto final 3. Una exploración radiológica sin informe no debe ser considerada una exploración completa. Esta es la base sobre la que se sustenta nuestra especialidad y el radiólogo, al actuar de esa manera, se convierte en un médico consultor y sus conocimientos aportan un valor añadido al proceso sanitario 4. Esto significa que, aunque la patología pueda ser evidente, como por ejemplo una fractura con desplazamiento de la diáfisis femoral, es nuestro deber informarla de la misma manera que lo hacemos cuando lo que vemos es una fractura, igualmente evidente, en la pelvis de un paciente traumatizado al que se le ha realizado una TC. Si no lo hacemos, estaremos haciendo dejación de nuestra responsabilidad de radiólogo. Por otra parte, un informe es un documento de valor médico-legal y por él podemos ser requeridos en procesos judiciales 3. Un informe erróneo o sencillamente inexacto o vago puede ser causa de condena en procesos en donde se dirimen responsabilidades profesionales por mala práctica 5. En resumen, es evidente que la esencia de nuestra especialidad es informar con rigor la

10 NECESIDAD DE INFORMAR EL 100% DE LOS ESTUDIOS 3 totalidad de las exploraciones radiológicas. LAS SOLUCIONES 1. Ante cualquier problema la primera premisa para solucionarlo es reconocer su existencia. El nuestro no es ni más ni menos que éste: una especialidad no puede conseguir un reconocimiento generalizado si realiza de forma deficiente casi la mitad de su actividad. 2. Tener la intención de modificar una situación que, debemos reconocerlo, nos es cómoda, para tratar de cubrir un aspecto esencial que hemos descuidado. 3. Pasar a informar esta radiología con un nivel de calidad similar al del resto de nuestra actividad. 4. Resulta imprescindible, si queremos abordar este problema, dotar a los radiólogos de la herramienta que permita el aprendizaje y ponga a su alcance los fundamentos esenciales

11 4 LA RADIOLOGÍA QUE DEJAMOS DE LADO del diagnóstico ortopédico y dental. ESTA MONOGRAFÍA a Comisión Científica de la SERAM ha pensado que Llas monografías que edita no solo deben cubrir aspectos de vanguardia de la especialidad y, aún a sabiendas de que este tema podía no ser igual de atractivo que otros dedicados a temas de más actualidad científica, debía proporcionar a los radiólogos un libro que resumiera y actualizara los aspectos fundamentales de esta parte de nuestra profesión. Este libro debería reunir las siguientes características: 1. Agrupar las patologías que con más frecuencia son indicación de exploraciones radiológicas. 2. Actualizar los conocimientos necesarios para poder informar con rigor de estas exploraciones. 3. Familiarizar al radiólogo con el lenguaje habitual de los ortopedas, traumatólogos, cirujanos máxilo-faciales, dentistas, etcétera. 4. Tratar de hacer un manual práctico, huyendo de las grandes disquisiciones teóricas de las patologías. 5. Resumir y describir las mediciones que frecuentemente son requeridas en este tipo de radiología. 6. Agrupar la mayor parte de los nombres propios comúnmente utilizados en la patología traumática. 7. Realizar un libro que sirva para estudiar, pero sobre todo que esté en las salas de informes de los servicios de radiología como instrumento esencial para el trabajo del día a día. Confiamos en que con este libro hayamos ayudado a dar un paso sustancial en el objetivo de que no existan exploraciones radiológicas sin su correspondiente informe y que éste tenga un elevado nivel de calidad. BIBLIOGRAFÍA 1. RadiologyInfo. Oak Brook: RSNA; Radiography (X.ray) Bone. Accesible en: 2. Llopis E. El PACS y los radiólogos. El diagnóstico en soporte digital: ventajas e inconvenientes. Radiología 2002; 44 Supl:S Tardáguila F, Martí-Bonmatí L, Bonmatí J. El informe radiológico: filosofía general (I). Radiología 2004; 46: Martí-Bonmatí L, Tardáguila F, Bonmatí J. El informe radiológico: estilo y contenido (II). Radiología 2004; 46: Berlin L. Pitfalls of the vague radiology report. AJR 2000; 174:

12 2 Lo que el radiólogo debe valorar en las fracturas Antonio Rivas García INTRODUCCIÓN a radiología convencional sigue siendo la primera Lexploración a realizar en el diagnóstico por la imagen del sistema musculoesquelético. De ahí que la radiografía simple resulte imprescindible en los traumatismos, que constituyen la patología osteoarticular más frecuente 1. Tanto los ortopedas como los cirujanos ortopédicos son buenos lectores de radiografías, aunque no por ello el radiólogo debe dejar de valorarlas. Debe realizar un informe completo, utilizando una terminología adecuada, común y comprensible para los demás especialistas. También debe valorar la necesidad de otras proyecciones radiológicas y de otras exploraciones, como la TC, RM, ultrasonidos (US) o gammagrafía ósea 2. La realización del informe radiológico en un traumatismo debe tener como principales objetivos: 1. Detección, descripción y orientación diagnóstica de la lesión. 2. Resultado del tratamiento. 3. Aspectos evolutivos. 4. Detección de complicaciones. 5. Curación del proceso. Para una correcta valoración radiológica son requisitos imprescindibles el conocimiento de la edad y antecedentes patológicos del paciente, la localización de la lesión, las características de la sintomatología clínica y el tiempo de evolución. Los aspectos técnicos a considerar en la evaluación de fracturas se basan en el conocimiento de la anatomía radiológica, la selección de las proyecciones más adecuadas según la localización y tipo de lesión y, finalmente, en la consideración de una serie de parámetros técnicos 2-4, que obedecen a la «regla de los doses»: Dos proyecciones (generalmente a 90º una de la otra). Inclusión de las dos articulaciones adyacentes a la fractura (proximal y distal). Exploración de los dos miembros (imágenes comparativas, especialmente en traumatismos de extremidades durante la edad de desarrollo). Dos exploraciones sucesivas, con intervalo de días, en caso de dudas en la primera imagen y persistencia de la clínica. ANATOMÍA ÓSEA egún la anatomía radiológica, los huesos se Sclasifican en 5 : Largos: aquellos cuyo eje longitudinal es mayor que el transversal. A su vez se dividen en tres zonas, llamadas epífisis (extremos), metáfisis (zona de crecimiento) y diáfisis (caña). Son los grandes huesos de las extremidades, los metacarpianos y metatarsianos. Cortos: aquellos que tienen forma cuboide, como los del carpo y tarso. Planos: los formados por dos planos de hueso compacto separados por zona de hueso esponjoso, por ejemplo la calota craneal. Irregulares: aquellos con forma compleja, como las vértebras. Sesamoideos: huesos que se sitúan dentro de tendones, que se deslizan a lo largo de huesos largos, que no tienen periostio y que están recubiertos por cartílago en una superficie. El ejemplo más típico es la rótula. Accesorios o supernumerarios: son centros óseos separados de un núcleo primario al que se acaban uniendo o no. Generalmente son bilaterales. También según la anatomía radiológica, un mismo hueso consta de:

13 6 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA Córtex o hueso cortical: dibuja la periferia del hueso, está formado por tejido compacto y denso y es el responsable de la mayor parte de la imagen radiográfica. Medular o esponjoso: formado por trabéculas entre las que se sitúa la médula ósea. Periostio: formado por dos capas, interna y externa La capa externa no siempre está presente y consiste en un tejido fibroso especializado que posee vasos, linfáticos y nervios. El endostio es un fina lámina interna. Ambas capas tienen propiedades osteogénicas, importantes para el crecimiento y para curar las fracturas. En condiciones normales no se visualizan radiológicamente DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ractura es la rotura completa o incompleta del Fhueso o del cartílago causada por una fuerza externa, ya sea directa o indirecta 3, 5, 6. Los mecanismos de producción de estas lesiones se repiten tanto en lo que respecta a las fuerzas actuantes como al tipo de lesión originada, por ello es muy útil conocerlos y clasificarlos 2. Estos mecanismos están influidos por factores externos, como la edad. Así, por ejemplo, en la infancia la zona más débil y sensible a la rotura es el cartílago de crecimiento, en la adolescencia y juventud las áreas débiles son las uniones del hueso con tendones o ligamentos y en la edad adulta es el hueso trabecular la estructura con más riesgo de fractura. Existen muchas clasificaciones de las fracturas, aunque prácticamente ninguna está aceptada universalmente. Por lo tanto, al informar una imagen de fractura, se debe realizar una descripción morfológica, detallando aquellos signos que puedan influir en el pronóstico y tratamiento 4. Procuraremos utilizar un lenguaje sencillo, práctico y que sea conocido y aceptado en nuestro entorno 6. TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICA na fractura puede ser completa o incompleta Usegún afecte o no a todo el espesor del hueso. Fisura es toda aquella fractura incompleta sin desplazamiento de fragmentos 3. Fractura cerrada es aquella en la que la piel que la recubre está intacta. Fractura abierta es aquella que se asocia a una herida cutánea que la comunica con el exterior, con alto riesgo de infección. Para describir radiográficamente una fractura valoraremos una serie de características, agrupadas según distintos conceptos 1, 4-7. Estos grupos no son en absoluto excluyentes, sino complementarios, lo que contribuye a una mejor descripción de estas lesiones. a b c d Figura 2.1. a) fractura transversa; b) oblicua; c) espiroidea; d) longitudinal; e) diferentes tipos de fractura conminuta. Clasificación según fuerza incidente (Fig. 2.1) Cada uno de estos tipos de fractura representa una progresión del grado de complejidad, con mayor posibilidad de complicaciones. Fractura transversa: cuando la fuerza es perpendicular al hueso. Fractura oblicua: si la fuerza es oblicua al eje óseo. Fractura espiroidea: cuando estamos ante fuerzas rotacionales. Son lesiones extensas en cuanto a longitud y característicamente muestran una imagen en «S» alargada (Fig. 2.2). Fractura longitudinal: causada por fuerzas paralelas al eje mayor del hueso. Generalmente se asocia a otros trazos de fractura. Como fractura aislada es infrecuente y difícil de diagnosticar, necesitándose exploraciones más complejas como la RM. Fractura conminuta: provocada por diferentes tipos de fuerzas en combinación. Se diagnostica cuando una fractura muestra más de dos fragmentos. Son ejemplos característicos la fractura «en mariposa» con un fragmento cortical triangular aislado, la fractura «segmentaria» con un fragmento diafisario aislado de los otros dos (Fig. 2.3), las fracturas en «T» o en «Y» en los extremos de algunos huesos o la fractura vertebral en «estallido». e

14 LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 7 Fracturas según localización Citar el hueso concreto que ha sido afectado. Describir la localización de la zona afectada del hueso. Hueso largo: en este caso determinar si están lesionadas la epífisis, metáfisis o diáfisis. Fractura diafisaria: si la fractura es diafisaria, localizarla en el tercio proximal, medio o distal. Clasificación según la disposición de los extremos óseos o de los fragmentos (Fig. 2.4) Teniendo en cuenta que «aposición» es el término que indica la relación entre Figura 2.2. Imagen en «S» alargada, característica del componente rotacional de las fracturas Figura 2.3. Aspecto de una fractura conminuta «segmentaria», con un fragmento intercalado entre los a b c d e f g h i j k Figura 2.4. a) aposición completa de fragmentos; b) aposición parcial; c) acabalgamiento en «bayoneta»; d) rotación; e) avulsión; f) distracción; g) angulación; h) componente articular; i) depresión; j) impactación; k)

15 8 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA Figura 2.5. Fractura con acabalgamiento de fragmentos en «bayoneta» y con el c o r r e s p o n d i e n t e acortamiento de la extremidad. los extremos de la fractura, se habla de aposición completa cuando muestran un contacto completo, conservándose la morfología previa a la fractura (posición anatómica). Se describe como una fractura simple. La aposición parcial implica un contacto mayor o menor entre los fragmentos, que se puede completar calculándolo en tanto por ciento o en particiones (tercio, mitad, etcétera). Distracción, que consiste en la separación de los fragmentos por la misma fractura, por fuerzas de tracción muscular, por interposición de partes blandas, por pérdida de sustancia ósea o por reabsorción de los extremos. Ante esto existe el peligro de no unión, especialmente si la distancia de separación es superior a 1 cm (Fig. 2.2). Por convenio, ante cualquier tipo de desplazamiento, se describe la situación del fragmento distal respecto al proximal. Acabalgamiento es la ausencia de contacto de los extremos óseos con desplazamiento de uno sobre otro y el consiguiente acortamiento. Si este acortamiento se produce sin angulación, se habla de deformidad en «bayoneta» (Fig. 2.5). Figura 2.6. Fractura subcapital de fémur con impactación de fragmentos, que dificulta su visualización y produce una zona de falsa esclerosis en el foco. Angulación es la pérdida de alineación del eje óseo y se describe según la dirección que toma el fragmento distal respecto al proximal. De forma genérica se habla de desviación medial o lateral (sinónimo: varo-valgo) en el plano coronal y desviación anterior o posterior (sinónimo: antecurvatumrecurvatum) en el plano sagital. La impactación es un término que implica que un fragmento óseo se ha introducido en el otro. Si bien puede ser ventajosa en cuanto a consolidación, también puede conllevar problemas de angulación y acortamiento. Un signo radiográfico que sugiere impactación es el aumento de densidad a lo largo de la línea de fractura, lo cual puede confundirse con fractura consolidada si no se conoce el tiempo de evolución 7 (Fig. 2.6). La depresión es el hundimiento de una superficie o de un volumen óseo sobre sí mismo, siendo un ejemplo típico la fractura del calcáneo. La compresión implica el hundimiento de un hueso al quedar atrapado entre otros dos, como por ejemplo en la fractura del cuerpo vertebral. Componente articular: es muy importante detectar la extensión articular de una fractura pues ello puede implicar un gran número de complicaciones. Para minimizarlas se debe buscar la restitución íntegra del hueso subcondral y evitar la angulación del eje óseo, por ejemplo en varo-valgo, siendo siempre preferible una pequeña deformidad en valgo.

16 LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 9 Figura 2.7. Fractura por avulsión de la inserción del tendón de Aquiles. La relación de todas las estructuras óseas que definen una articulación se conoce como congruencia articular. La alteración de esta congruencia se puede manifestar como fractura del hueso subcondral, luxación, subluxación o diástasis. La luxación es la pérdida completa de continuidad entre los dos extremos óseos. Subluxación es la pérdida parcial de alineación entre las dos caras articulares. La diástasis afecta a articulaciones fijas o semimóviles y consiste en la separación de los dos extremos óseos, conservándose la alineación. El término anquilosis indica fusión de ambos extremos articulares por puentes óseos o de las partes blandas adyacentes; puede ser una complicación tardía de un traumatismo articular o de una inmovilización inadecuada. La incongruencia articular justifica la realización de exploraciones complejas, como la TC o la RM, para el estudio de las partes blandas articulares (cartílago, fibrocartílago, tendones, ligamentos, cápsula sinovial y músculos) o para mejorar la visualización de las lesiones óseas con vistas al tratamiento. Rotación es el componente más difícil de valorar en la radiografía de una fractura aguda, pues se trata de definir en dos planos una alteración tridimensional. Podemos apreciar signos indirectos, como la imagen en «S» o la incongruencia anatómica, entre el extremo proximal y distal de una fractura. Ante la duda o la posibilidad de este tipo de fractura, nos podrán ayudar otras exploraciones, como la TC con reconstrucción multiplanar. La avulsión se refiere a aquella fractura producida en la unión de una estructura muscular, capsuloligamentosa o tendinosa al Figura 2.8. Fractura de fatiga en un metatarsiano, sin desplazamiento de fragmentos, diagnosticada en Figura 2.9. Fractura patológica de fémur en un paciente previamente asintomático, tras un sobreesfuerzo. Obsérvese el signo del «fragmento caído» en un quiste Figura Fractura en «rodete» o torus.

17 10 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA hueso, con arrancamiento de parte del mismo (Fig. 2.7). Son lesiones típicas de la infancia y de la adolescencia, debido a su mayor debilidad anatómica en ese período. Las fracturas singulares son grupos de fracturas con características especiales, ya sean en el aspecto clínico o radiográfico. Cabe citar las siguientes: Fracturas de las superficies articulares: término introducido tras la detección de estas lesiones por RM. Se dividen en fracturas subcondrales, osteocondrales y condrales 8. Entre las primeras está la contusión ósea o bone bruise, que representa el sangrado y edema de una fractura trabecular 1. Fracturas de estrés, fatiga o sobrecarga: producidas en un hueso normal por fuerzas tolerables pero repetidas sobre una misma zona. Se localizan en cortical o medular y pueden tardar una o varias semanas en apreciarse radiográficamente (Fig. 2.8). Aparecen como una fina línea radiotransparente, de trazado transverso y sin desplazamiento de fragmentos. Pueden ocultarse tras la esclerosis del callo reparativo, lo que lleva a confusión con otras lesiones osteoblásticas 9. Afectan especialmente zonas de carga, como metatarsianos, tibia, peroné, fémur, pubis o pars interarticularis del arco vertebral (espondilolisis). Fracturas por insuficiencia: producidas por fuerzas normales en un hueso de carga con masa o elasticidad disminuida. Pueden ser completas o solo trabeculares o fisuras corticales. Se localizan en cuello de fémur, vértebras, sacro y ramas isquiopubianas. Muestran dificultades de diagnóstico al inicio, pues no existe historia de traumatismo y la primera imagen puede ser normal. En estos casos se plantea el diagnóstico diferencial con infecciones, tumores y seudotumores. Fractura patológica: aquella que se produce en un hueso ya debilitado por una lesión focal subyacente, congénita o adquirida (tumor, seudotumor, infección, etc.). La mayoría de las lesiones subyacentes son benignas y la fractura es su primera manifestación clínica. Un ejemplo típico es la fractura patológica del quiste óseo esencial durante la adolescencia (Fig. 2.9). En ocasiones, una mala definición de los extremos de una fractura convencional y ciertas localizaciones anatómicas (por ejemplo el cuello femoral) se combinan y producen imágenes muy difíciles de diferenciar de una fractura patológica, llevando incluso a la realización de una biopsia 10. Fracturas en la infancia: constituidas por la fractura en tallo verde, la fractura por incurvación o abombamiento (bowing), la fractura en rodete o torus (Fig. 2.10) y las epifisiolisis. Estas últimas son las fracturas a través del débil cartílago de crecimiento o placa fisaria. Se dividen en grados según su gravedad, desde I a V (clasificación de Salter y Harris). Las localizaciones más frecuentes son el radio y la tibia distales. La fractura en «tallo verde» está producida por fuerzas de angulación, con una fractura transversa incompleta en una mitad del hueso y una fractura completa en la otra. La fractura torus o en «rodete» consiste en una impactación circular de la cortical causada por compresión. La fractura por incurvación o bowing es causada por la interacción de compresión y angulación sobre un hueso largo, que queda deformado en toda su longitud. Fracturas estables-inestables: se produce inestabilidad cuando como consecuencia de un traumatismo se pierde la capacidad de huesos y ligamentos para mantener la posición anatómica, soportar la carga habitual y proteger estructuras vitales, como ocurre en las fracturas de columna o pelvis. Es un tema en discusión permanente, por ser un diagnóstico difícil de establecer radiológicamente y de correlacionar con la clínica. También puede aplicarse el concepto de estabilidad a aquellas fracturas que no tienden Figura O s t e o s í n t e s i s intramedular de una fractura de fémur con un callo perióstico.

18 LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 11 a desplazarse una vez conseguida la reducción. Por imagen se consideran estables todas aquellas fracturas de trazo transversal, aquellas cuya oblicuidad es inferior a 45º o las que tienen un trazo espiroideo 3. La estabilidad también depende del estado de las partes blandas. En las fracturas conminutas, los fragmentos desprendidos no se tienen en cuenta para evaluar la estabilidad 3. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS l objetivo del tratamiento de las fracturas es Econseguir la curación y la recuperación funcional lo más rápido posible 7. Para ello no se precisa una colocación perfecta de fragmentos, pudiéndose aceptar una mínima deformidad que no tenga repercusiones estéticas ni funcionales 3. Una fractura puede tratarse correctamente de diferentes formas. Las fracturas no precisan un tratamiento inmediato si no existe riesgo de complicaciones. Así pues, el tratamiento se puede planificar y adecuar a cada caso 11. El primer paso es la reducción, que consiste en aquellas maniobras utilizadas para recomponer la anatomía previa a la lesión. La reducción es cerrada cuando se manipula el foco sin abrirlo. Si esto no es posible o la reducción no ha sido satisfactoria o estable, se recurre a la reducción abierta del foco. Con ella se intenta una aposición completa y una curación primaria, a la vez que se tratan las lesiones de partes blandas y se suele proceder a fijar la fractura con algún tipo de osteosíntesis. Una vez reducida la fractura se precisa mantener estable esta reducción, mediante la inmovilización, que puede realizarse con sistemas cerrados de contención o con sistemas de fijación, que a su vez puede se externa o interna. Los elementos de contención son el yeso, las ortesis de materiales sintéticos moldeables y, ocasionalmente, las tracciones. La fijación consiste en todo aquel método que sujeta los fragmentos fracturarios una vez reducidos. Para ello se utilizan los implantes, generalmente de aleaciones de metal (acero inoxidable, vitalio, aleaciones de titanio), que toman diferentes formas para diferentes fracturas (agujas, clavos, tornillos, barras, placas atornilladas, placas anguladas, clavo-placas, obenques o tirantes, cerclajes, grapas, anillos, etcétera) 4, 7. La fijación externa es aquella que es visible por fuera de la piel (osteotaxis). Utiliza barras o anillos y normalmente no precisa grandes incisiones en piel o tejidos para sus elementos de sujeción al hueso (agujas transfixiantes percutáneas). Se utiliza especialmente en el manejo de fracturas abiertas, pérdidas de sustancia, dismetrías o deformidades. La fijación interna es aquella que no se ve desde el exterior (osteosíntesis) y puede colocarse de forma abierta por fuera del hueso o introducirse de forma cerrada por su interior a distancia del foco de fractura, constituyendo la fijación endomedular o intramedular (Fig. 2.11). La fijación endomedular a su vez puede ser de tipo enclavado (se utilizan clavos con fresado) y enclavijado (se utilizan clavos sin fresado). Estos tipos de clavo también permiten el «bloqueo», colocando tornillos superiores e inferiores (encerrojado) que evitan el movimiento axial y rotacional de la fractura. Estas técnicas de fijación interna son las más utilizadas actualmente en el tratamiento de las fracturas, pues reducen el tiempo de consolidación y las complicaciones correspondientes. Si el tratamiento de la fractura no resulta en una buena reducción (por ejemplo cuando existe gran conminución), si se ha perdido tejido o si aparecen complicaciones como la isquemia, se utilizan los métodos de sustitución, como los injertos y las artroplastias. Los injertos óseos se clasifican según su origen, estructura o función 4. Los más utilizados son los autólogos (autoinjerto, del mismo individuo) y los heterólogos (aloinjerto, de la misma especie, aunque con diferente carga genética), que precisan estrictas condiciones de preparación controladas por un banco de huesos. El autoinjerto es el injerto ideal, pues no desencadena reacción inmunitaria, provoca osteoinducción máxima y evita contagio de enfermedades infecciosas; tiene como inconvenientes la morbilidad que provoca una segunda intervención quirúrgica y la limitada cantidad de que se puede disponer. Los aloinjertos, a pesar de ser tejido muerto, tienen la capacidad de inducir la osteogénesis. Los injertos también se pueden dividir en no vascularizados (subdivididos en injerto de cortical e injerto de esponjosa o chips) y vascularizados (incluyen un pedículo vascular y/o un fragmento de músculo o partes blandas). Una variante de estos últimos es el «transporte óseo», con liberación y traslado de un fragmento mediante osteotomía y tracción sin lesionar las partes blandas. La elección de injerto entre cortical o trabecular depende de que se requiera más estabilidad o más osteogénesis respectivamente 7. Artroplastia es toda aquella técnica quirúrgica que restaura o reforma las superficies articulares mediante injerto óseo o prótesis de materiales sintéticos, como metal, cerámica y plásticos. Las prótesis articulares pueden ser totales o parciales (prótesis total o hemiartroplastia). Solamente en aquellos casos con gran atrición de tejidos o graves lesiones de troncos neurovasculares no es viable un tratamiento de recuperación, procediéndose a la resección o amputación del hueso y extremidad. ASPECTOS GENERALES

19 12 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA DE LA EVOLUCIÓN DE LAS FRACTURAS Figura C o n t i n u i d a d cortical y t r a b e c u l a r medular en la fase de callo medular. a curación de las fracturas es un proceso complejo Lque finaliza con la regeneración del tejido óseo, sin proceso de cicatrización. La curación o formación del callo óseo depende principalmente de factores locales: localización (problemas en tibia distal, cuello de fémur, cúbito y radio), magnitud de la necrosis de tejidos (dificultades en las lesiones de alta energía, en la conminución y en las fracturas abiertas), movilidad y desplazamiento del foco, alteraciones de la vascularización, infección (en fracturas abiertas) y estado previo del hueso. En menor grado, también pueden influir factores generales tales como la edad, el estado del paciente y ciertos medicamentos, como antiinflamatorios no esteroideos, corticoides y antimitóticos 3. La reparación de una fractura puede ser por unión primaria, secundaria o membranosa. La unión primaria es la fusión directa entre fragmento y fragmento mediante resorción y aposición de nuevo hueso cortical directamente; no tiene fase perióstica y es excepcional en la práctica clínica. La más habitual es la fusión secundaria, mediante la formación de un callo óseo, proceso en el que intervienen tejido fibroso, cartilaginoso y óseo (osificación endocondral). La osificación membranosa ocurre cuando las superficies óseas no están en contacto y se produce proliferación de tejido de granulación que es capaz de osificar, en este caso la reacción perióstica es escasa o inexistente. La evolución del callo óseo implica una serie de fases histológicas, que tienen su correspondiente traducción en las imágenes radiográficas 7 : Fase inflamatoria: en el foco de lesión encontramos hematoma óseo y de los tejidos blandos con hueso dañado y necrosado. Todo ello induce una respuesta inflamatoria aguda, y además, transcurridas las primeras horas, la capa profunda del periostio preservado junto a su capa endóstica proliferan para iniciar el proceso reparativo. Todo ello no tiene traducción radiográfica, aunque a partir del décimo día los rebordes óseos bien definidos se van reabsorbiendo, permitiendo una mejor visualización de la fractura. También los fragmentos óseos vascularizados muestran osteopenia por desuso. Fase reparativa (callo perióstico): el hematoma se va organizando por su periferia, con gran proliferación de células de la capa perióstica profunda y endóstica, precursoras de los osteoblastos (osteoprogenitoras). Estas células rodean cada fragmento óseo y crecen hacia el otro fragmento. Un proceso similar se produce en la médula ósea. Los osteoblastos van formando osteoide, que se depositan en el hueso subyacente. Se produce la resorción del hueso necrótico y la invasión del centro del hematoma por estructuras vasculares periósticas y fibroblastos, que van transformándolo en tejido de granulación. Posteriormente, los fibroblastos sufren metaplasia y se transforman en condroblastos, que a su vez pueden llegar a constituir el hueso, según el grado de vascularización de la zona. Todo este proceso forma un hueso primario sin orden ni orientación precisos (callo primitivo primario) y, por tanto, Figura Imagen de seudoartrosis, caracterizada por los márgenes esclerosos y redondeados así como por la m o v i l i d a d apreciada por escopia.

20 LO QUE EL RADIÓLOGO DEBE VALORAR EN LAS FRACTURAS 13 Figura A c o r t a m i e n t o cubital y desviación interna de la muñeca se-cundaria a una epifisiolisis grado V de Salter- Harris. insuficiente para soportar fuerzas o cargas, aunque suficiente para inmovilizar la fractura per se (unión clínica) y establecer puentes para el callo definitivo. Radiológicamente, se traduce como un aumento de densidad progresivo alrededor de la fractura (callo perióstico), con calcificación y osificación progresiva, que acaba en puentes periósticos continuos entre los fragmentos (Fig. 2.11), que se van reforzando y confundiendo con el hueso corticomedular. Esta fase de curación no ocurre en áreas sin periostio, como el cuello femoral, la vértebra o la rótula. Es más evidente en aquellas fracturas con cierto movimiento en el foco. Fase de remodelación (callo medular): el callo primitivo va desapareciendo lentamente y el hueso se va remodelando con hueso maduro compacto, hasta alcanzar su aspecto normal. Este proceso puede durar meses o años. El hueso inmaduro del callo perióstico y endóstico forma un collarete alrededor de la fractura, que se va alargando y engrosando, sustituyéndose el hueso inmaduro por hueso adulto denso, formándose tiras de hueso medular y cortical siguiendo las líneas de fuerza. Radiológicamente, estamos ante los signos de consolidación completa, con continuidad de corticales y paso de trabéculas en la zona medular (Fig. 2.12). El proceso finaliza con la reabsorción completa del callo perióstico y la restitución de la continuidad de la medular ósea (callo medular). A veces quedan dentro del callo definitivo tanto zonas esclerosas como zonas líticas focales, indicativas de áreas de no unión ósea (retraso de Figura A s p e c t o seudotumoral de una fractura de m e s e t a completamente consolidada, con seudoinsuflación, o s t e o p e n i a postraumática y r e f u e r z o trabecular. consolidación, fibrosis, sustitución grasa), lo que puede llevar a la duda de si la lesión está o no consolidada. La exploración con otras proyecciones o con TC nos ayudará a confirmar la existencia de áreas con puentes óseos completos que, de forma empírica, deberán superar el 50% del anillo óseo afectado por la fractura para asegurar la progresión hacia la definitiva fusión. Figura Imagen de gas en tejidos blandos apreciada en una fractura de rama isquiopubiana asociada a osteolisis.

21 14 RADIOLOGÍA ORTOPÉDICA Y RADIOLOGÍA DENTAL: UNA GUÍA PRÁCTICA El hueso esponjoso (sin cortical o sin periostio) forma poco callo y la unión ocurre por puente osteoblástico (creeping substitution), precisando para ello un estrecho contacto entre fragmentos. Todos estos estadios evolutivos tienen una duración variable, que depende de múltiples factores, entre ellos: edad, localización, trayecto, grado de trauma local, aposición y vascularización de los fragmentos, inmovilización, componente articular (las fibrolisinas del líquido articular dificultan la formación del coágulo), infección (fractura abierta), estado nutricional, enfermedades de base, etc. Como regla general, podemos decir que el callo definitivo, que indica curación de una fractura, se establece entre las ocho y dieciséis semanas 12. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS as complicaciones relacionadas con los Ltraumatismos pueden ser generales (extrínsecas) y locales (intrínsecas) 3, 4, 13. Entre las primeras, que no son objeto de esta presentación, destacan el shock traumático, las lesiones viscerales y de grandes vasos, la coagulopatía intravascular diseminada (CID), el síndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA), la embolia grasa, el tromboembolismo pulmonar, la gangrena gaseosa, la contractura de Volkman y los trastornos psicógenos. Las complicaciones locales o intrínsecas son aquellas relacionadas directamente con la fractura, en cualquier fase de su evolución 7 : Retraso de consolidación: es un trastorno de poca gravedad, pues se llega a conseguir la consolidación de la fractura si se sigue manteniendo un correcto tratamiento durante el tiempo suficiente, tan solo que éste es superior a la media. No unión: cuando apreciamos signos que indican que el proceso de curación ha finalizado sin que haya ocurrido la fusión ósea. Clínicamente se asocia a dolor y como signos radiográficos destacan la separación o reabsorción de los extremos óseos, la esclerosis de los mismos, la persistencia de una excelente definición de los rebordes fracturarios (redondos y suaves) y la deformidad progresiva del hueso afectado (Fig. 2.13). La confirmación radiográfica puede ser difícil, recurriéndose entonces a la escopia (para ver la movilidad del foco), a proyecciones múltiples en ángulos diferentes e incluso a la TC con reconstrucción multiplanar. La no unión puede ser de dos tipos: unión fibrosa (unión estable pero débil debido al tejido no osificado que une los fragmentos) y seudoartrosis (aparición de una seudoarticulación con líquido y movilidad anormal). Puede ser atrófica o hipertrófica según se forme o no hueso reactivo en los extremos. La forma hipertrófica puede llegar a consolidar solo con inmovilización, mientras

22 RADIOLOGÍA DE LAS DISMETRÍAS DE MMII 15 que la forma atrófica necesita cirugía con estabilización eficaz y aporte de injerto óseo. Mala unión: también llamada callo vicioso, es la fusión completa pero de forma anómala (con angulación, rotación, acortamiento o incongruencia articular). Callo hipertrófico: excesiva formación de callo perióstico que puede dar problemas de compresión o dificultar la movilidad de las partes blandas y articulaciones adyacentes. Necrosis aséptica u osteonecrosis: secundaria a isquemia por lesión vascular. Aunque la isquemia es ya evidente en las primeras horas, los síntomas clínicos y radiológicos pueden tardar semanas o meses en aparecer, habitualmente cuando el hueso ya sufre colapso. Es una complicación frecuente en fracturas epifisarias o en aquellas con pocos vasos medulares y periósticos (cabeza femoral, escafoides carpiano, semilunar, astrágalo, cabeza humeral, tibia distal). Infección: frecuente en las fracturas abiertas. El germen causal más común es el «estafilococo aureus». La respuesta inflamatoria local altera la formación de las células del callo, posteriormente se reduce la vascularización y aparece fibrosis con fragmentos óseos avasculares (secuestros). Acortamiento: se debe a pérdida de sustancia ósea, a un acabalgamiento de fragmentos o a alteraciones del crecimiento fisario. Es especialmente grave cuando afecta a la extremidad inferior y sobrepasa los 2 cm de longitud (Fig. 2.14). Complicaciones articulares: ya se ha comentado la incongruencia articular, la lesión del cartílago articular y la rigidez por adherencias intra o extra-articulares. El proceso puede finalizar en enfermedad articular degenerativa (artrosis postraumática). Otras complicaciones locales: entre ellas cabe citar la osteolisis postraumática, las roturas musculotendinosas asociadas a fracturas, la miositis osificante, los hematomas crónicos no reabsorbidos y el quiste leptomeníngeo (fractura que crece progresivamente, se da en el cráneo y se debe a desgarros de la duramadre, a través de la cual protruye la aracnoides, que queda atrapada en la zona de fractura, aumentando el tamaño de esta). Complicaciones asociadas: destacan las complicaciones cutáneas, las vasculares y las de nervios periféricos. La algodistrofia o atrofia de Sudeck, proceso relacionado con el traumatismo de origen incierto y que causa dolor, hiperestesia, inestabilidad vasomotora, atrofia de partes blandas, rigidez articular y osteoporosis. El síndrome compartimental, que consiste en el aumento de presión en un compartimento aponeurótico secundario al edema y hemorragia causados por una fractura. La obstrucción arterial, producida por un desgarro de la íntima asociada a coágulo y/o vasoespasmo. La aparición de seudoaneurismas, muchos relacionados con tratamientos quirúrgicos. Finalmente, dentro de la yatrogenia, cabe citar aquellas relacionadas con los implantes: roturas, aflojamientos, proceso inflamatorio reactivo al implante (granulomatosis agresiva) y osteomielitis. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS FRACTURAS unque el diagnóstico por imagen de las fracturas Aestá claro en la inmensa mayoría de lesiones, en alguna ocasión, bien sea por su poca sintomatología clínica, por una imagen radiográfica atípica o por lo inespecífico de las imágenes de algunas técnicas, como la RM, se nos plantea un problema de diagnóstico diferencial, que incluye tumores e infecciones (Fig. 2.15). Estamos ante las llamadas seudofracturas, alteraciones cuyas imágenes simulan fracturas y de las que podemos citar múltiples ejemplos: Artefactos o defectos de técnica: superposición de yesos u otros materiales de contención, líneas entre diferentes tejidos de partes blandas, mala técnica o centraje inadecuado. Detalles anatómicos: canales vasculares, superposición de dos o más corticales en huesos irregulares, platillo de crecimiento. Variantes anatómicas: huesos accesorios persistentes, huesos supernumerarios. Imágenes postratamiento quirúrgico (osteotomías) o secuelas de traumatismos curados (osteopenia, esclerosis reactiva, trabéculas de refuerzo, insuflación, etcétera). Tumores y seudotumores: osteoma osteoide, osteítis subaguda o crónica, osteosarcoma, enfermedad de Paget, etc. Pueden precisarse exploraciones complejas e incluso biopsia, especialmente en aquellos casos sin t r a u m a t i s m o previo y con imágenes de agresividad radiológica que indican tumor maligno o infección (por ejemplo, en las fracturas de estrés con sospecha de osteítis subaguda u osteosarcoma). Ya hemos citado la confusión diagnóstica de ciertas fracturas convencionales con fracturas patológicas. Otro proceso de difícil diagnóstico consiste en la reabsorción isquémica de los extremos óseos en