Ictus cerebral: Recuperación. Pronóstico funcional. Perfil temporal de recuperación n tras ictus. Dr. Sánchez Blanco I.

Transcripción

1 Ictus cerebral: Recuperación n y Pronóstico funcional Perfil temporal de recuperación n tras ictus...la recuperación es cuestión de tiempo... Dr. Sánchez Blanco I....el tiempo es siempre un bien escaso... Diferente velocidad de recuperación según n la gravedad del ictus % 95% Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m Inicial 1 m. 2 m. 3 m. 4 m. 5 m. Copenhagen Stroke Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999 Copenhagen Stroke Study: Jørgensen et al. Arch Phys Med Rehabil 1995, Stroke 1999 Perfiles comunes en la recuperación n de los Déficit D y de la Discapacidad Perfil temporal de recuperación n tras ictus Fase de meseta La recuperación de los déficit neurológicos precede a la recuperación funcional en unas dos semanas. Recuperación tejidos en penumbra y resolución de diasquisis Plasticidad neuronal, estrategias conductuales y compensadoras Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22:

2 Perfil temporal de recuperación n tras ictus Perfil temporal de recuperación n tras ictus...la recuperación es cuestión de tiempo......sí, pero no hay recuperación buena que sea lenta G. Kwakkel et al. Restorative Neurology and Neuroscience 2004; 22: Meseta de recuperación funcional en la rehabilitación del ictus? FACTORES PRONÓSTICOS Puede reflejar una falta de sensibilidad en la escala de valoración utilizada. Acostumbramiento del paciente a un tratamiento rutinario e ineficaz Plantear técnicas de rehabilitación eficaces por objetivos Medir con una escala sensible el progreso hacia la meta planteada. Discapacidad global a medio y largo plazo Mano no hábil: Marcha no funcional: Dependencia AVD-b: Institucionalizados: 0% 25% 50% 75% 100% Page SJ et al. Reconsidering the Motor Recovery Plateau in Stroke Rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2004;85: FACTORES PRONÓSTICOS La gravedad de la paresia inicial predice la recuperación n del Déficit Motor Los pacientes con déficit motor grave a las 3 semanas del ictus, permanecen con una parálisis grave o moderada a los 6 meses Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4:

3 La gravedad de la paresia inicial predice la recuperación n del Déficit Motor La discapacidad inicial no es suficiente para explicar la Discapacidad en AVD Hemiplejias graves (IM<25) en 1ª semana 14% Hemiplejias graves (IM<25) en 2ª semana 8% Recuperación de función en mano (ARAT >9) a los 6 meses G. Kwakkel et al. Probability of Regaining Dexterity in the Flaccid Upper Limb. Stroke. 2003;34: Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 Descritas + de 150 variables pronósticas para explicar la Discapacidad en AVD Descritas + de 150 variables pronósticas para explicar la Discapacidad en AVD Duncan P et al. Stroke recovery. Top Stroke Rehabil. 1997; 4: 51-8 Necesario recurrir a Revisiones Sistemáticas ticas Revisión histórica de L. Prediction of function after stroke: A critical review. Stroke 1986; 17: Incontinencia urinaria Edad avanzada Hemiplejia o hemiparesia grave Discapacidad inicial grave (1986) Primera revisión n crítica en 1986 Reúne 33 estudios de factores predictivos tras ictus Establece la necesidad de una metodología a adecuada Inatención táctil visual, hemianopsia Ictus recurrente 3

4 Revisión crítica de Kwakkel Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, et al. Predicting disability in stroke - A critical review of the literature. Age Ageing 1996; 25: (1986) Kwakkel (1996) Incontinencia urinaria Edad avanzada Hemiplejia o hemiparesia grave Discapacidad inicial grave Recoge estudios hasta 1995 sobre pronóstico de función tras ictus en términos t de AVD Define criterios de validez interna, externa y estadística stica Selecciona 13 estudios ( ( 8 sobre 11 criterios) de 78 publicaciones Inatención táctil visual, hemianopsia Conciencia en 48 horas iniciales Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente Revisión de modelos predictivos de Counsell Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in patients with acute stroke. Cerebrovasc Dis 2001; 12: (1986) Kwakkel (1996) Counsell (2001) Incontinencia urinaria Edad avanzada Hemiplejia o hemiparesia grave Discapacidad inicial grave Recoge modelos predictivos sobre pronóstico de función dentro del primer mes tras ictus en términos t de AVD. Define criterios de validez interna, externa y estadística stica Selecciona 4 estudios de 83 publicaciones Inatención táctil visual, hemianopsia Conciencia en 48 horas iniciales Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente Revisión crítica de Meijer Meijer R. Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature. Clin Rehabil 2003; 17: Recoge estudios hasta 2002 sobre pronóstico de función dentro de las 2 semanas tras ictus en términos t de marcha y AVD a 6m - 1 año. a Define criterios de validez interna, externa y estadística. stica. Selecciona 26 estudios ( de los que 6 9 sobre 11 criterios) de publicaciones. (1986) Kwakkel (1996) Counsell (2001) Meijer (2003) Incontinencia urinaria ( ) Edad avanzada () Hemiplejia o hemiparesia grave () Discapacidad inicial grave () Disfagia () Apraxia y construcción visuoespacial () Complicaciones de ictus isquémicos () Inatención táctil visual, hemianopsia (Nivel B) Conciencia en 48 horas iniciales (Nivel B) Desorientación témporo espacial No control de tronco en sedestación Deterioro funcional previo Percepción de escaso apoyo social Ictus recurrente 4

5 Factores Pronósticos: Evidencia moderada Factores Pronósticos: Evidencia nivel B Desorientación Temporo-espacial espacial No control sedestación Discapacidad previa Percepción social Ictus RecurrenteR 1986 Kwakkel 1996 Counsell 2001 Meijer 2003 Disfagia Apraxia constructiva Isquémicos complicados Hemianopsia Inatención Conciencia 1986 Kwakkel 1996 Counsell 2001 Meijer 2003 Nivel B Nivel B Factores Pronósticos: Evidencia nivel A La presentación n clínica del ictus es el principal factor de pronóstico funcional Incontinencia urinaria Edad avanzada Hemiplejia grave Discapacidad inicial 1986 Kwakkel 1996 Counsell 2001 Meijer 2003 DEFICIT: HEMIPLEJIA Perceptivo, Cognitivo, Disfagia EDAD PRONÓSTICO DE FUNCIÓN DISCAPACIDAD: INCONTINENCIA VESICAL DISCAPACIDAD INICIAL No control sedestación Situación social y función previa La No presentación hay evidencia n clínica del valor del ictus pronóstico es el principal de las variables factor de en pronóstico relación n con funcional Patogenia DEFICIT: HEMIPLEJIA Perceptivo, Cognitivo, Disfagia EDAD PATOGENIA Factores de riesgo Etiopatogenia PRONÓSTICO DE FUNCIÓN DISCAPACIDAD: INCONTINENCIA VESICAL DISCAPACIDAD INICIAL No control sedestación Situación social y función previa Neuroimagen + Presentación Clínica Complementa valor pronóstico? Tamaño de la lesión Escasa fiabilidad entre observadores Mediante técnicas t sofisticadas de planimetría a y Rnm Johnston KC et al. Predicting outcome in ischemic stroke: external validation of predictive risk models. Stroke 2003;34: Tilling et al. A new method for predicting recovery after stroke. Stroke 2001;32:

6 Neuroimagen + Presentación Clínica Complementa valor pronóstico? Localización de la lesión Lesiones restringidas a ganglios basales y cápsula interna con pronóstico funcional peor que las amplias lesiones cortico subcorticales. Neuroimagen + Presentación Clínica Complementa valor pronóstico?...repetiremos el Escaner... También podría explorarme de nuevo Miyai I, Blau AD, Reding MJ, Volpe BT. Patients with stroke confined to basal ganglia have diminished response to rehabilitation efforts. Neurology 1997; 48: Combinar Factores Pronósticos: Combinar Factores Pronósticos: Análisis Estadístico Multivariante Técnicas de regresión n lineal múltiplem Calcular el valor esperado para una determinada escala funcional Técnicas de regresión n logística Estiman la probabilidad de alcanzar o no un determinado nivel funcional Combinar Factores Pronósticos: Análisis Estadístico Multivariante Los modelos predictivos hasta el 2002 no han sido validados en una muestra distinta de pacientes Técnicas de regresión n lineal múltiplem Calcular el valor esperado para una determinada escala funcional Técnicas de regresión n logística Estiman la probabilidad de alcanzar o no un determinado nivel funcional Meijer R. Clin Rehabil 2003; 17:

7 Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell Counsell C et al. Predicting outcome after acute and subacute stroke: Development and validation of new prognostic models. Stroke 2002; 33: Counsell C et al. Predicting functional outcome in acute stroke: comparison of a six variable model with other predictive systems and informal clinical prediction. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75: Modelos desarrollados en 530 pacientes y validados en Estudio basado en la comunidad. Valoración en primeros 30 días desde el ictus (media 4 días) Porcentaje amplio de pacientes con escaso déficit (45% no admitidos a un hospital) y escasa discapacidad (41% capaces de caminar en la primera exploración) Objetivo: Vivos e independientes a 6 meses (Escala de Rankin 2: Incapacidad ligera: incapaz de realizar todas sus actividades habituales previas, capaz de realizar sus necesidades personales sin ayuda) Modelo de seis variables de Counsell Modelo de seis variables de Counsell Modelo German Stroke Study Collaboration Modelo German Stroke Study Collaboration Weimar C et al. Age and National Institutes of Health Stroke Scale Score within 6 hours after onset are accurate predictors of outcome after cerebral ischemia. Stroke 2004;35: German Stroke Study Collaboration. Predicting outcome after acute ischemic stroke. An external validation of prognostic models. Neurology 2004; 62: Modelos desarrollados en 1079 pacientes y validados en 1307 pacientes. Estudio basado en pacientes no seleccionados ingresados en un hospital. Valorados en primeras 6 horas y en primeras 72 horas tras ictus Nihss: : déficit d grave; NIHSS Χ inicial 7,6 (±( 6,9) Mediana de moderado; <5 leve Objetivo: Recuperación n funcional completa (Escala de Barthel 95) a los 100 días d del ictus. 7

8 Modelo German Stroke Study Collaboration Modelo German Stroke Study Collaboration Utilidad limitada en el pronóstico adaptado a Rehabilitación Paciente tipo en estudios comunitarios Paciente tipo valorado en rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo desarrollado en 92 pacientes y validado en 154 Sánchez-Blanco I, Ochoa-Sangrador C, López-Munaín L, Izquierdo-Sánchez M, Fermoso-Garc García J. Predictive model of functional independence in stroke patients admitted to a rehabilitation programme. Clin Rehabil 1999; 13: Pacientes con ACV admitidos consecutivamente en rehabilitación. Primera evaluación: 11 días; d 5 ± 3 días d en muestra de validación. Afectación n inicial severa moderada. Barthel inicial 22 ± 14 Objetivo: Independencia en la marcha (CAF 4) y en AVD (Barthel 85). Seguimiento mensual hasta los 6 meses 8

9 Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Variables seleccionadas en el análisis multivariante Independencia Marcha Independencia AVD Categoría M-MS-MSH Edad Hemiparesia inicial (Índice Motor > 25) Categoría M-MS-MSH Nivel de función previa Discapacidad inicial (Índice de Barthel > 20) Categoría M-MS-MSH Déficit perceptivos Sensitivos y Visuales Categoría M-MS-MSH Déficit perceptivos Sensitivos y Visuales Déficit sensitivo dificulta función de la extremidad superior Patel AT et al. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: La hemianopsia no compensada obliga a la supervisión en la movilidad Modelo pronóstico de Rehabilitación Modelo pronóstico de Rehabilitación Variables seleccionadas en el análisis multivariante Independencia Marcha Independencia AVD Categoría M-MS-MSH Edad Hemiparesia inicial (Índice Motor > 25) Categoría M-MS-MSH Nivel de función previa Discapacidad inicial (Índice de Barthel > 20) 9

10 Modelo pronóstico de Rehabilitación Derivación n al alta hospitalaria Modelo de Marcha Curva COR 1,0 Modelo de AVD 1,0 Curva COR,8,8,5,5 Se nsi,3 bili da d 0,0 0,0,3,5,8 1,0 Sensibilidad,3 0,0 0,0,3,5,8 1,0 1 - Especificidad Área bajo la curva: 0,89 (0,83-0,94) 0,94) Los segmentos diagonales son producidos por los empates 1 - Especificidad Área bajo la curva: 0,90 (0,85-0,96) 0,96) Los segmentos diagonales son producidos por los empates Derivación n al alta hospitalaria Factores pronósticos Derivación n al alta hospitalaria Factores pronósticos Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778 Meijer et al. The Stroke unit Discharge Guideline, a prognostic framework for the discharge outcome. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 770/778 Derivación n al alta hospitalaria Factores pronósticos Evidencia de Factores Pronósticos AHA Medical/Scientific Statement. Rehabilitación of Stroke. 1997; 96:

11 Evidencia de Factores Pronósticos en la Investigación y Gestión Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica Suficiente evidencia para establecer grupos de pacientes con pronósticos de función comparables Evidencia suficiente para estimar en un paciente en fase aguda unas expectativas de recuperación n funcional Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica Evidencia de Factores Pronósticos en la Clínica Expectativas de recuperación n funcional para orientar la derivación n al alta hospitalaria Expectativas de recuperación n funcional facilita la comunicación con la familia y/o el paciente Una de los principales motivos de insatisfacción. Pound et al. Patients satisfaction with strokes services. Clin Rehabil 1994; 8: 7-17 Armonizar Rigor estadístico y Significación Clínica 11

12 Credibilidad clínica de los modelos Incluir inicialmente en el estudio todas las variables con un valor pronóstico relevante Las categorizaciones y los cortes en las variables continuas, con significación n clínica y no arbitrarios. El modelo debe ofrecer unos datos fáciles f de recoger y que no requieran ni una técnica t ni un tiempo adicional. Ha de tener un sentido y una coherencia explicativa. Su aplicación n práctica ha de evitar la realización n de cálculos (desarrollo en árbol o algoritmo clínico) Modelos diferenciados según objetivos Alcanzar la independencia en AVD básicasb Wyatt JC et al: Prognostic models: clinically useful or quickly forgotten? BMJ 1995; 311: Modelos diferenciados según objetivos Modelos diferenciados según objetivos Autonomía a en AVD instrumentales (pacientes jóvenes j o menos afectos) No superar situación de dependencia mayor Modelos sometidos a la experiencia clínica Modelos sometidos a la experiencia clínica El inicio del camino es recoger datos relevantes, fiables y compartidos entre centros (ayuda de la informática) 12