GUÍA DOCENTE PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA REUMATOLOGIA. Sº REUMATOLOGIA Revisión Enero 2015 Página 1 de 58

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1 GUÍA DOCENTE PROGRAMA DE FORMACIÓN ESPECIALIZADA REUMATOLOGIA Sº REUMATOLOGIA Revisión Enero 2015 Página 1 de 58

2 INDICE 1. OBJETO Y ALCANCE 2 2. INTRODUCCIÓN 3 3. DATOS GENERALES 4 4. PROGRAMA DOCENTE: ITINERARIO FORMATIVO 5 5. DOCUMENTOS ASOCIADOS REGISTROS ASOCIADOS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS REGISTRO DE APROBACIÓN DEL DOCUMENTO OBJETO Y ALCANCE 2

3 Establecer el itinerario formativo del médico residente en la especialidad de Reumatología según los requisitos establecidos por la Comisión de la Especialidad (Orden SAS/2855/2009, de 9 de octubre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Reumatología). Los registros que evidencian el nivel de cumplimiento de los requisitos docentes establecido deben estar correctamente cumplimentados por los profesionales implicados en el programa docente del Hospital. 2. INTRODUCCIÓN La Reumatología es la disciplina de la Medicina Interna que se ocupa del estudio de las enfermedades del tejido conectivo y de los trastornos médicos del aparato locomotor. Están incluidas en el campo de la Reumatología las enfermedades articulares, las del tejido conectivo, los problemas de columna vertebral, los reumatismos de partes blandas, las enfermedades del metabolismo óseo y el dolor no maligno del aparato locomotor. C.1 Perfil profesional. El perfil profesional del especialista en Reumatología, el reumatólogo, está asociado a las competencias siguientes: C.1.1 Competencias asistenciales: Representan el campo más importante de la especialidad de Reumatología, se dirigen a proveer a los pacientes de una asistencia de alto nivel científico de una manera accesible, humana y eficiente, que da sentido y viabilidad a la especialidad. Son competencias asistenciales: a) La aplicación de distintos tipos de prevención de las enfermedades reumáticas tanto a nivel de la población general sana (prevención primaria), como de aquellos pacientes que ya han desarrollado síntomas o enfermedades (prevención secundaria). b) El diagnóstico de pacientes con enfermedades reumáticas, mediante el uso de los actuales sistemas y la incorporación de aquéllos que en el futuro demuestren su utilidad. c) El tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas, en cualquiera de los niveles asistenciales, con las terapias más adecuadas a cada situación. d) La educación de pacientes individuales y de la población en general, con el fin de promover estilos de vida saludable, el auto-cuidado y el mantenimiento de su independencia funcional. C.1.2 Competencias en gestión clínica y coordinación: Se trata por tanto de conseguir una asistencia eficiente y coordinada con otras acciones no asistenciales. Su importancia es clave para lograr el beneficio no sólo individual, sino del marco general del Sistema Nacional de Salud y del propio Estado del bienestar. 3

4 Las competencias del especialista en Reumatología en el ámbito de la gestión se corresponden con el diseño y la aplicación de acciones dirigidas a garantizar la calidad y eficiencia asistencial, e incluyen las siguientes competencias específicas: a) La estandarización de actuaciones clínicas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades clínicas más prevalentes y de mayor impacto individual o social. b) La coordinación entre niveles asistenciales, favoreciendo la continuidad de los cuidados entre la atención primaria y la atención especializada hospitalaria y extrahospitalaria. c) La coordinación con otros profesionales proveedores de cuidados sanitarios a pacientes con enfermedades reumáticas (cirujanos ortopédicos, internistas generales, rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, ). d) La coordinación con otros profesionales proveedores de cuidados no asistenciales a pacientes con enfermedades reumáticas, tanto del ámbito socio-laboral como del socio-sanitario (salud laboral, ergonomistas, asistentes sociales, Inserso ). C.1.3 Competencias en docencia e investigación. Las competencias docentes son cualitativamente muy relevantes para garantizar la transmisión del conocimiento referente a la especialidad, incluyen: a) Formación continuada de los especialistas en Reumatología para actualizar sus conocimientos así como los de profesionales de Asistencia Primaria y de otras especialidades incluidas en el área asistencial en la que esté actuando. b) Formación especializada de residentes, mediante la supervisión de los mismos por reumatólogos de plantilla. c) Formación de pregrado a través de la participación de reumatólogos en las actividades de los alumnos de medicina y de otros graduados universitarios. d) Investigación: los especialistas en Reumatología deben tener una amplia base en técnicas de investigación que permita garantizar los niveles de competitividad y excelencia de la Reumatología, así como su rápida adaptación a los permanentes cambios sociales, científicos y organizativos. Finalmente hay que tener en cuenta que el perfil competencial del especialista en Reumatología se inscribe en el marco de los principios de interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria que consagra la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. 3. DATOS GENERALES 4

5 El Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (HUGCDN) fue creado en Julio de 1987, en el Hospital Ntra. Sra. Del Pino, como respuesta a la demanda que exigía la atención integral de las enfermedades médicas del aparato locomotor. Formado en sus inicios por dos únicos reumatólogos, Drs. Luis Villa y Carlos Rodríguez Lozano, y se han ido incorporando facultativos hasta completar la plantilla actual de 7 médicos reumatólogos. Desde 1990 se dispone de una enfermera especializada en Reumatología, Dña. Ana Bilbao Cantarero, con funciones propias de enfermería, tanto en consulta como en Hospital de Día y apoyo a la labor de los médicos del servicio y a la atención y educación del paciente. En 1996 el servicio de Reumatología asumió la asistencia reumatológica extrahospitalaria. En 2000 se creó la Unidad de Enfermedades Metabólicas Óseas (UEMO), dependiente del Servicio de Reumatología, que comprende la técnica de la Densitometría Ósea, funcionando como servicio central y como servicio de prestaciones especializadas a través de la Consulta de Enfermedades Metabólicas Óseas (CEMO). En 2001 se abrió el Hospital de Día de Reumatología, en el que se administran terapias intravenosas y se realizan técnicas específicas. En 2003 se creó la Unidad de Reumatología Intervencionista en la que se realizan infiltraciones intra o extra-articulares especiales, con o sin control radiológico o ecográfico, lavados articulares y bloqueos de nervios periféricos. En 2006 se logró la acreditación como servicio Docente, iniciándose la formación MIR en En el 2007, se inició la consulta multidisciplinaria de Uveítis para la atención integral de estos pacientes en la que colaboran Oftalmología, Reumatología, Medicina Interna (Infecciosas) y Microbiología. En el año 2008 se inicia la consulta multidisciplinaria de Hipertensión Pulmonar y Neumopatías intersticiales, conjuntamente con Neumología y Cardiología. En 2008 se abrieron las Consultas de inicio reciente para reumatismos inflamatorios, con la finalidad de establecer unos sistemas ágiles de derivación desde Atención Primaria para el diagnóstico y tratamiento precoz de los enfermos afectos de artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica y conectivopatías. En 2010 se creó la Unidad de Consultoría en Atención Primaria, con la finalidad de acercar la actividad asistencial y docente a los Centros de Salud, basado en la colaboración estrecha entre los Médicos de Atención Primaria y el Reumatólogo Consultor. 4. PROGRAMA DOCENTE: ITINERARIO FORMATIVO 5

6 R-1: Objetivos: Primer contacto con la medicina asistencial general, y aprendizaje del manejo de problemas asistenciales hospitalarios, desde la realización de historia clínica y examen físico, hasta el planteamiento diagnóstico, selección de estudios complementarios y propuesta de tratamiento. Refuerzo de los conocimientos básicos en Medicina Interna y especialidades relacionadas con las enfermedades reumatológicas. Actividades: Rotaciones en hospitalización de Medicina Interna durante 6 meses, Neumología 2 meses, Neurología 2 meses y planta de Reumatología durante un mes, para observar desde dentro el funcionamiento del servicio en todos sus aspectos. Además los residentes de Reumatología hacen guardias de Medicina Interna (5 al mes) en el servicio de Urgencias de Medicina. Objetivos docentes: - Participación en las Sesiones clínicas, bibliográficas y de revisión de los Servicios por los que rote. - Asistencia a la sesión del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (Jueves de 8-9 h). - Asistencia a los cursos obligatorios. A. Al incorporarse al Hospital, se efectuará la acogida al residente, presentación del personal componente del Servicio y sus funciones y una entrevista personal de acogida con el tutor, quien proporciona información general de la estructura y funcionamiento del Servicio y del plan docente y bibliografía y medios audiovisuales en material informático de interés para su formación. Estará durante el primer mes en Planta de Reumatología para ir conociendo el entorno hospitalario, la relación con urgencias y las otras especialidades, el manejo del paciente reumático ingresado y en urgencias. Durante este mes aprenderá a realizar historias clínicas y exploración física a los pacientes ingresados y de urgencias, diferenciará la patología reumatológica mecánica de la inflamatoria, establecerá diagnóstico diferencial de los síndromes reumatológicos más prevalentes, observará las pruebas diagnósticas más solicitadas y la ecografía musculoesquelética y conocerá los tratamientos más habituales (AINE, corticoides, fármacos modificadores de enfermedad y la terapia local intraarticular). Todo ello supervisado por el adjunto responsable de la Planta. B. Objetivos específicos de la rotación por Medicina Interna y Urgencias: 6

7 1. Conseguir capacidad y dominio en la obtención de la historia clínica (anamnesis y exploración física) así como en el diseño del planteamiento diagnóstico del paciente Realización de historia clínica completa en sus diferentes modalidades: estructurada con diferentes esquemas y orientada por problemas. Desarrollar capacidad para: a. Anamnesis general y dirigida. Capacidad para orientar dicha anamnesis por patologías, aparatos, sospecha clínica, situación socio-sanitaria y estado mental del paciente. Capacidad para obtener información suficiente de fuentes diferentes al paciente y al medio hospitalario si es necesario (asistentes sociales, médico de cabecera y especialistas de área, cuidadores domiciliarios) que permitan desarrollar el concepto de atención continuada. Conseguir que los encuentros clínicos sean de calidad, incluyendo la valoración del estado funcional, mental y entorno social. b. Exploración física completa por aparatos, para ser capaces de dominar la semiología y técnica exploratoria básica de la mayoría de especialidades Concretar los datos obtenidos de la historia clínica en un diagnóstico de presunción y elaborar un plan diagnóstico individualizado, que debería ser supervisado por el adjunto responsable y reflejarse en la historia clínica. Este plan debe equilibrar la necesidad de obtener un diagnóstico con la relación coste-beneficio de las diferentes técnicas disponibles y las posibilidades terapéuticas y pronóstico del paciente Concretar los cuidados a dispensar al paciente en un plan terapéutico global que valore: Cuidados de enfermería. Movilización del paciente. Situación socio-familiar y necesidad de contactar precozmente con los asistentes sociales. Necesidades nutricionales. Medidas terapéuticas específicas. 2. Conocer la interpretación y valor de las diferentes pruebas diagnósticas, siendo capaces de realizar las técnicas más habituales que se consideren de interés para el reumatólogo y adiestrarse más profundamente en algunas de ellas. 7

8 2.1. Aplicar el método científico con el apoyo de fuentes bibliográficas diversas para evaluar las diferentes técnicas diagnósticas aplicables a un caso concreto (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, coste, impacto psicológico sobre el paciente, morbimortalidad) Ir adquiriendo soltura en la realización de las siguientes técnicas: Gasometría arterial y vías venosas periféricas Canalización de vías centrales Sondaje naso-gástrico Sondaje vesical Punción lumbar Paracentesis Toracocentesis Intubación orotraqueal Reanimación cardiopulmonar Valoración de fondo de ojo (fondo de ojo normal y patológico con especial interés en detectar edema de papila, hipertensión endocraneal, retinopatía hipertensiva y diabética, retinitis por citomegalovirus y algunas otras retinitis del paciente inmunodeprimido) Toma de diferentes muestras microbiológicas: Punción-aspiración de colecciones y nódulos, muestras para bacterias, hongos y virus en los medios adecuados 3. Manejo general inicial de los síndromes habituales en Medicina Interna entre otros: Patología urgente prevalente. Síndrome anémico a estudio. Síndrome constitucional y pérdida de peso. Neoplasia de origen desconocido. Sospecha de neoplasia a estudio. Cuidados paliativos. Trombosis venosa profunda. Trombosis y cáncer. Trombofilia congénita. Arterioesclerosis con sus diferentes manifestaciones y atención integral al riesgo cardiovascular. Hipertensión arterial. Paciente anciano y pluripatológico. Síndromes infecciosos. Fiebre de origen desconocido. 8

9 4. Desarrollar una adecuada relación médico-enfermo y adquirir responsabilidad en el cuidado de los pacientes. 5. Adquirir habilidades comunicativas: - Ser capaz de dar información clara y concisa al paciente de su estado de salud. - Ser capaz de informar a sus familiares. - Ser capaz de solicitar un consentimiento informado. - Ser capaz de presentar casos clínicos en sesiones del Servicio. - Impartir enseñanza práctica a los estudiantes de Medicina. 6. Incorporar actitudes éticas al ejercicio de la profesión, en lo referente a la persona enferma, al personal sanitario y no sanitario del medio laboral, en relación al coste de los medios materiales puestos a disposición del médico para realizar su función. 7. Objetivos asistenciales: - Planta de Hospitalización de Medicina Interna, área de Urgencias e Interconsultas hospitalarias. - Ingreso, evolución y alta de los pacientes ingresados en dicho Servicio. - Participación en Guardias del Servicio de Urgencias. C. Objetivos específicos de la rotación por Neumología: 1. Historia clínica neumológica (anamnesis, semiología y técnica exploratoria, con especial dedicación a la auscultación pulmonar). 2. Indicaciones e interpretación de las pruebas funcionales respiratorias y test de la marcha. 3. Fundamentos, indicaciones, efectos secundarios y coste de las técnicas diagnósticas usadas en Neumología (broncoscopias, biopsia transbronquial, lavado broncoalveolar, toracoscopia, toracocentesis, PAAF, cateterismo, gammagrafía ventilación-perfusión, RM torácica, TACAR pulmonar, TAC helicoidal, estudio de apnea del sueño...). 4. Realizar toracocentesis y gasometrías arteriales. 5. Manejo terapéutico de la patología neumológica prevalente y/o de interés para el reumatólogo (insuficiencia respiratoria, derrame pleural, neumonías, hemoptisis, embolismo pulmonar, EPOC, EPID, hipertensión pulmonar,..) 9

10 6. Manejo de la oxigenoterapia. Fundamentos de la ventilación mecánica y del soporte ventilatoria en sus modalidades básicas. 7. Objetivos asistenciales - Pasar visita tutelada de hospitalización en Neumología. - Colaboración en la realización de interconsultas de las diferentes plantas de hospitalización y del Servicio de Urgencias al Servicio de Neumología, tuteladas por médico adjunto. - Asistencia a Consultas Externas monográficas del Servicio de Neumología: Hipertensión Pulmonar y Neumopatías Intersticiales. - Conocimiento y colaboración en la realización de las diferentes pruebas funcionales. D. Objetivos específicos de la rotación de Neurología: 1. Historia clínica neurológica (anamnesis, semiología y técnica exploratoria, con especial dedicación a la exploración neurológica). 2. Fundamentos, indicaciones, efectos secundarios y coste de las técnicas diagnósticas usadas en Neurología (punción lumbar, EEG, RMN, Doppler, arteriografía, EMG, TAC,...) 3. Realizar punciones lumbares. 4. Indicaciones e interpretación de EMG (patrones). 5. Manejo terapéutico de la patología neurológica prevalente y/o de interés para el reumatólogo (meningitis, enfermedad vasculocerebral, demencias, agitación, crisis comiciales, coma, trastornos del movimiento, miopatías, sistema nervioso periférico...). 6. Objetivos asistenciales: - Pasar visita tutelada de hospitalización en Neurología. - Asistencia a las interconsultas hospitalarias y del Servicio Urgencias al Servicio de Neurología, tutelada por médico adjunto. - Asistencia a consulta externa monográfica de enfermedades desmielinizantes y de Neuromuscular. OTROS CONOCIMIENTOS: Además, a lo largo de toda su formación, los residentes deben saber organizarse el propio currículo y adquirir una base científica suficiente: 10

11 - Estadística descriptiva e inferencial. - Diseño de líneas de investigación. - Informática (Procesador de textos, Base de datos, Hoja de cálculo, programa estadístico, diseño de diapositivas y pósteres, exposiciones multimedia, recursos médicos en Internet). - Medicina Basada en la Evidencia. - Conocimientos de lengua inglesa. R-2: Objetivos: Continuación de los objetivos del primer año, con acercamiento a especialidades directamente relacionadas con las enfermedades reumáticas y muy especialmente con sus posibles complicaciones. Los últimos cinco meses del segundo año de residencia suponen la incorporación definitiva al Servicio de Reumatología. Durante el primer mes su única actividad consiste en una estancia sin responsabilidad asistencial, para continuar observando desde dentro el funcionamiento del Servicio en todos sus aspectos. En los 4 meses restantes los residentes comienzan su actividad en Reumatología, tanto en la planta de hospitalización, en la que pasan la mayor parte de estos meses, como en la consulta externa. Además del acercamiento al diagnóstico y tratamiento de los enfermos reumáticos, los residentes tienen una primera toma de contacto con las técnicas necesarias y habitualmente realizadas en el servicio, como artrocentesis, examen de líquido sinovial, ecografía del aparato locomotor y capilaroscopia. Durante este primer periodo están especialmente supervisados por los residentes de años superiores y por los médicos adjuntos del Servicio. Actividades: Rotaciones por los Servicios de Dermatología 1 mes, Nefrología 2 meses, Radiodiagnóstico 1 mes, Análisis Clínico e Inmunología 1 mes, Centro de Salud de Atención Primaria 1 mes y Planta de Reumatología 5 meses. Los residentes continúan haciendo guardias en el Servicio de Urgencias. Objetivos docentes: Participación en las Sesiones clínicas, bibliográficas y de revisión de los Servicios por los que rote. A. Objetivos generales de la rotación por Dermatología: 1. Adquirir experiencia en el manejo diagnóstico y terapéutico de la patología dermatológica y de interés para el reumatólogo. 11

12 2. Conocer las lesiones dermatológicas. 3. Orientar correctamente la patología dermatológica. Especial atención a la patología neoplásica, paraneoplásica, infecciosa, asociada a conectivopatías, manifestaciones cutáneas de las enfermedades sistémicas...). 4. Manejo terapéutico de la patología dermatológica prevalente y/o de interés para el reumatólogo. 5. Presenciar la realización de biopsias cutáneas por diferentes métodos (punch, bisturí). 6. Objetivos asistenciales - Asistencia a consulta junto a dermatólogo. Hacer primeras visitas de forma tutelada. - Realizar interconsultas hospitalarias y del Servicio de Urgencias solicitadas al Servicio de Dermatología de forma tutelada. - Realizar biopsias de piel sana de forma tutelada. - Asistencia a las sesiones de Dermatopatología. B. Objetivos específicos de la rotación por Nefrología: 1. Historia clínica nefrológica (anamnesis, semiología y técnica exploratoria). Estudios y exploraciones complementarias. Manejo integral del paciente nefrológico. 2. Conocer la patología nefrológica prevalente y de interés para el reumatólogo desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico (insuficiencia renal aguda y crónica, glomerulonefritis, vasculitis, enfermedades tubulointersticiales, equilibrio ácido-base y trastornos hidroelectrolíticos, HTA, nefropatía diabética, fármacos en la insuficiencia renal,...). 3. Biopsia renal y sus indicaciones. 4. Depuración extrarrenal y plasmaféresis: indicaciones, contraindicaciones, modalidades, efectos adversos y patología asociada más frecuente. 5. Aproximación al manejo del paciente trasplantado renal desde el punto de vista del reumatólogo (complicaciones infecciosas, metabólicas, osteoarticulares, medicación y efectos secundarios, ). 6. Objetivos asistenciales - Pasar visita tutelada de hospitalización en Nefrología. 12

13 - Colaboración en la realización de interconsultas de las diferentes plantas de hospitalización y del Servicio de Urgencias al Servicio de Nefrología, tuteladas por médico adjunto. - Asistencia a Consultas Externas monográficas del Servicio de Nefrología: Enfermedades sistémicas e hipertensión arterial. C. Objetivos específicos de la rotación por Radiodiagnóstico: 1. Sistemática de lectura de Radiología Tórax, Abdomen y Osteoarticular. 2. Lectura e interpretación TC y RM craneal, vertebral y de la patología discal. 3. Lectura e interpretación TC y RM de tórax. 4. Lectura e interpretación de TC y RM de estructuras músculoesqueléticas (huesos, músculos y articulaciones). 5. Ver punciones guiadas por TC o ecografía. 6. Objetivos asistenciales: - Lectura de radiografía torácica tutelada. - Lectura de radiografía osteoarticular tutelada. - Lectura de TC vertebral y de patología discal tutelada. - Lectura de RMN craneal, raquis y articulaciones periféricas tuteladas. D. Objetivos específicos de la rotación por Análisis Clínico e Inmunidad: El objetivo de la rotación es conocer y familiarizarse con las técnicas más comunes en la detección de enfermedades reumática autoinmunes. Durante la rotación deben aprenderse las técnicas mencionadas así como su interpretación clínica. Debe introducirse también a nivel práctico en los elementos básicos de la autoinmunidad. 1. Conocer las teorías etiopatogénicas generales de producción de fenómeno/enfermedad autoinmune. 2. Estructura de los anticuerpos. Bases generales de la producción de respuesta B. 3. Conocer los tiempos medios de espera para la realización de las determinaciones que se realizan en la sección de Inmunología. 13

14 4. Conocimientos de los fundamentos de las principales técnicas que se realizan en el área: Inmunofluorescencia, nefelometría, ELISA, RIA, citometría de flujo, inmunoblotting. 5. Familiarización con los protocolos de realización de las mismas y algoritmos de decisión de pruebas analíticas. 6. Interpretación de resultados de las diferentes determinaciones: Factor reumatoide. Anti péptidos citrulinados. Anticuerpos antinucleares (ANA y sus patrones de inmunofluorescencia, anti DNAd, antígenos extraíbles del núcleo: Ro, La, Sm y RNP, anti-topoisomerasas, anticentrómero, anti histonas). Anticuerpos citoplasmáticos: anti Jo1 y otros anti RNA, antirribosomales, antimitocondriales y anti célula parietal gástrica, otros autoanticuerpos órganoespecíficos). Anticardiolipinas. Anti Beta-2 glicoproteínas. ANCAS y especificidades. Crioglobulinas. Detección e interpretación. Criocrito. Complemento (C3, C4, CH50). 7. Objetivos asistenciales - Lectura e interpretación de las diferentes técnicas aplicadas en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas autoinmunes de modo tutelado. - Presenciar la realización de los elementos básicos de las diferentes técnicas de forma tutelada. E. Objetivos específicos de la rotación por Centro de Salud de Atención Primaria: 1. Adquirir destrezas en la aplicación del método clínico centrado en el paciente, en un contexto de alta frecuentación e incertidumbre diagnóstica, así como en el manejo continuado de pacientes con problemas crónicos de salud. 2. Ampliar los conocimientos y las habilidades y fomentar las actitudes del residente hacia la integración de las facetas asistencial y preventiva, sobre los individuos, las familias y la comunidad, con un enfoque integral, biopsicosocial. 14

15 3. Ampliar conocimientos en comunicación asistencial y relación médico-paciente. 4. Conocer los aspectos básicos relativos a la organización, funcionamiento y gestión de los centros de salud y sobre la relación entre niveles asistenciales. 5. Conocimiento del organigrama de funcionamiento del Centro de Salud y la integración en el Área Sanitaria, miembros del equipo y funciones específicas, unidades especializadas de apoyo y cartera de servicios del Centro. 6. Colaborar con la Consultoría de Reumatología si está implantada en el Centro de Salud. 7. Elaboración de una memoria de la actividad realizada en el Centro de Salud y conclusiones. 8. Actividad asistencial: - El residente realizará cada día una parte de su actividad asistencial en compañía del tutor que tenga asignado, atendiendo en la consulta a demanda a todo tipo de pacientes que acudan, por cualquier motivo. - El residente dedicará otra parte del tiempo asistencial diario a la atención de pacientes con un enfoque integral y aplicando el método centrado en el paciente. Para la realización de esta actividad el tutor seleccionará para cada día pacientes que tengan algún problema relacionado con la Reumatología. - Participará activamente en las consultorías de Reumatología de los pacientes de su cupo. F. Objetivos específicos de la rotación por Planta de Reumatología: Han de cumplir los objetivos generales del programa docente en la etapa de formación específica. Por otra parte, desarrollará su actividad fundamentalmente en hospitalización bajo supervisión del adjunto responsable de la planta. I. OBJETIVOS CONCRETOS: 1. Conocimientos 15

16 - Diferenciar claramente la patología reumatológica mecánica de la patología inflamatoria. - Establecer el diagnóstico diferencial de los síndromes reumatológicos más prevalentes. - Lumbalgia. Lumbociática. - Gonalgia. - Hombro doloroso. - Monoartritis. - Poliartritis. - Fibromialgia. - Conocimiento de los tratamientos más habituales y reconocer y tratar las complicaciones y efectos secundarios de los fármacos: - Analgésicos, AINE, corticoides y terapia coadyuvante. - Fármacos modificadores de enfermedad y terapias biológicas. - Terapia local intraarticular. - Conocimiento del diagnóstico y tratamiento de las principales conectivopatía (Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerosis Sistémica, Síndrome de Sjögren). - Reconocer principales complicaciones de las enfermedades inflamatorias del tejido conectivo y su manejo. - Actuación ante una vasculitis. - Actuación ante una monoartritis - Actitud ante sospecha de artritis/espondilitis infecciosa. - Reconocimiento de situaciones de gravedad. Actuación inmediata ante situaciones de urgencia vital. - Conocimiento de los protocolos y bases de datos del Servicio. - Artrocentesis e infiltración de articulaciones periféricas: rodillas, hombros, codos, muñecas y tobillos. OTROS CONOCIMIENTOS: Además, a lo largo de toda su formación, los residentes deben saber organizarse el propio currículo y adquirir una base científica suficiente: - Estadística descriptiva e inferencial. - Diseño de líneas de investigación. 16

17 - Informática (Procesador de textos, Base de datos, Hoja de cálculo, programa estadístico, diseño de diapositivas y pósteres, exposiciones multimedia, recursos médicos en Internet). - Medicina Basada en la Evidencia. - Conocimientos de lengua inglesa. 2. Habilidades: - Correcta realización de la Historia Clínica reumatológica supervisada. - Aprendizaje de la exploración física reumatológica supervisada. - Interpretación de pruebas de imagen inicialmente supervisadas y luego a demanda: Rx torácica, Rx osteoarticular. - Lectura supervisada de TC y RMN osteoarticular. - Establecimiento razonado de diagnóstico diferencial (supervisión a demanda). - Solicitud razonada y eficiente de analítica y exploraciones complementarias (supervisión a demanda). - Establecimiento razonado y adecuado del tratamiento (supervisión a demanda). - Elaboración de los informes de alta médica bajo supervisión del adjunto responsable. - Información a los pacientes y familiares de los pacientes ingresados (supervisión a demanda). - Conocimiento y aplicación de los protocolos del Servicio de Reumatología en cuanto a perfusión endovenosa de ciclofosfamida, megadosis de corticoides, ácido zoledrónico, protocolo de artritis séptica, protocolo de monoartritis, protocolo de poliartritis y terapias biológicas. - Artrocentesis e infiltración supervisada de rodilla, hombro, codo, muñeca y tobillo. - Realización supervisada del test de patergia. - Visualización supervisada de cristales al microscopio óptico de luz polarizada. - Realización supervisada de ecografías del aparato locomotor. - Realización supervisada de biopsia grasa subcutánea. - Realización supervisada de biopsia sinovial. Deberá estar progresivamente capacitado para atender de forma supervisada las consultas hospitalarias de otros servicios, incluyendo el servicio de urgencias (fácil acceso al personal de plantilla para consulta y asesoramiento). 3. Actividad asistencial: 17

18 - Planta de Hospitalización de Reumatología durante 5 meses, supervisado. Realizará el pase de visita diario a los pacientes ingresados, historia clínica, exploración física, solicitará las pruebas complementarias, pautará los tratamientos, comentará a Enfermería las medidas adoptadas con los pacientes, recabará la información precisa, informar las situaciones que precisen control y las altas y vigilará la evolución de los pacientes y de las pruebas solicitadas. Los viernes, en la sesión de comunicación de los pacientes ingresados, comentará cada uno de ellos. Conocimiento de los pacientes pendientes de ingreso y comunicar en el momento adecuado las altas hospitalarias. - Realizará las interconsultas hospitalarias bajo supervisión del adjunto responsable de la planta. - Realizará las interconsultas del servicio de Urgencias y los ingresos de Reumatología que acuden a dicho servicio bajo la supervisión del adjunto responsable de la planta. - Realizará 4-5 guardias de presencia física en el Servicio de Urgencias, donde sus actuaciones serán supervisadas. 4. Actitudes: - Consigo mismo: Asumir la responsabilidad del estudio de los conocimientos teóricos. - Con otros compañeros MIR: - Consultar dudas, solicitar supervisión a R3 y R4. - Ayuda asistencial - Ayuda en la producción científica: presentaciones a congresos, ponencias, recogida de datos, elaboración de seminarios. - Con los Adjuntos: Todos los miembros del Servicio están implicados en la docencia. Intervienen en la supervisión del R2 todos los profesionales que prestan servicio en la unidad asistencial, por lo que deben consultarse dudas o solicitar supervisión. - Solicitar supervisión de pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas. Urgencias. - Comunicar y consultar plan de actuación en enfermos que acudan al Servicio de - Comunicar y solicitar supervisión en las Interconsultas. - Solicitar corrección informes de altas. - Comunicar al adjunto responsable posibles situaciones de conflictos o discordancia de opiniones con otros compañeros de diferentes servicios que surjan bien por razones administrativas o médicas tras solicitar opinión. 18

19 - Informar al adjunto responsable de hospitalización del calendario de guardias y planificar el estado de la planta en los días de libranzas de guardias (informes de alta, situaciones críticas durante la guardia en dicha planta, ingresos programados.). - Ayudar en la elaboración de abstracts, revisiones, etc. - Solicitar información sobre las diferentes actividades de investigación que se llevan a cabo en el servicio. - Con Enfermería - Informar del estado del paciente y vigilancia precisa requerida. - Adecuada solicitud de colaboración. - Revisión conjunta del tratamiento. - Comunicar las altas de los pacientes ingresados. II. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 1. Docente - Asistencia a la sesión del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (Jueves de 8-9 h). - Asistencia a las sesiones del Servicio de Reumatología (Lunes y Martes de 8,15-9,00 h). - Presentación de los pacientes ingresados en la sesión de la Planta de Hospitalización de Reumatología (Viernes 8,15-10,00 h). - Asistencia a los cursos obligatorios - Asistencia a los Cursos, Talleres o Reuniones de carácter local o regional que sean recomendados y/o destinados a Residentes. - Asistencia a charlas/ reuniones científicas en relación al ámbito de Reumatología tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario provincial o regional. 2. Investigación - Colaboración en la realización de actividades científicas: revisiones y elaboración de protocolos asistenciales. - Colaboración en la realización de presentaciones a congresos. Figurar como coautor en al menos una comunicación a Congreso Nacional y en una comunicación a Congreso Internacional. - Presentación de caso clínico o imagen en el Congreso Regional de Reumatología (SOCARE). - Participación como ponente en los encuentros/talleres regionales organizados para residentes. 19

20 R-3: Objetivos: El tercer año de la residencia en Reumatología es el año de formación básica y fundamental de la especialidad. Durante este año los residentes deben aprender todo lo relativo al diagnóstico de las enfermedades reumáticas, a todos los protocolos diagnósticos y terapéuticos habitualmente utilizados en Reumatología, a todos los tratamientos específicos administrados (terapias de larga acción en artritis reumatoide y otras artritis crónicas, terapias anti-tnf y terapias con otros anticuerpos monoclonales en las diferentes enfermedades autoinmunes, esteroides y citostáticos en lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica y otras enfermedades autoinmunes, vasodilatadores IV en Raynaud grave e hipertensión pulmonar, inmunoglobulinas IV en miopatías, lupus eritematoso y otras enfermedades autoinmunes.), urgencias reumatológicas, técnicas en Reumatología (artrocentesis, análisis de líquido sinovial, infiltraciones locales, capilaroscopia, ecografía, biopsia sinovial ). El aprendizaje sobre la toma de decisiones se realiza tanto en la consulta externa como en la planta de hospitalización, y en la atención a pacientes hospitalizados en otros servicios. Durante todo el año, toda la actividad se realiza bajo la supervisión directa del residente de 4º año y de los médicos adjuntos del Servicio. Actividades: Rotación por la planta de hospitalización de Reumatología y atención reumatológica a pacientes ingresados en otros servicios, Hospital de Día y Urgencias durante 3 meses, y por la consulta de Reumatología durante 8 meses. En el servicio de Reumatología los residentes han de cumplir unos objetivos generales del programa docente en la etapa de formación específica. Continuará con el plan establecido de rotación por la Planta de Reumatología atendiendo a los pacientes ingresados, las consultas hospitalarias de otras especialidades y de urgencias, con supervisión a demanda. Durante su actividad en Consultas Externas (CCEE) Hospitalarias y Extrahospitalarias, colaborará en la asistencia a los pacientes de CCEE, tanto en pacientes de primera visita como en los pacientes de revisión, inicialmente con una supervisión directa y luego a demanda del residente. Seguirá un calendario de rotación reglada por las distintas consultas clínicas de Reumatología (consultas de patología general y monográficas) y consultas de exploraciones complementarias (ecografía, capilaroscopia, infiltraciones). 20

21 Objetivos docentes: Participación en las Sesiones clínicas, bibliográficas y de revisión del Servicio de Reumatología y de otros Servicios hospitalarios y en la Sesión General del Hospital. Objetivos específicos de la rotación en Reumatología: Han de cumplir los objetivos generales del programa docente en la etapa de formación específica (ANEXO I). Por otra parte, desarrollará su actividad fundamentalmente en CCEE y 3 meses en hospitalización bajo supervisión directa inicialmente y posteriormente, según adquiera destreza y conocimientos, supervisión a demanda del residente. I. OBJETIVOS CONCRETOS: 1. Conocimientos A. Terapéutica de las enfermedades reumatológicas: 1. Tratamiento del dolor/inflamación: AINE, analgésicos, corticoides, opioides y fármacos coadyuvantes (antidepresivos, antiepilépticos, relajantes musculare, ansiolíticos). 2. FAME: hidroxicloroquina, sulfasalacina, metotrexato, leflunomida, ciclofosfamida, ciclosporina, tacrolimus, micofenolato mofetilo, azatioprina. 3. Terapia biológica en las enfermedades reumática inflamatorias: anti TNF-α, anti CD-20, anti-il 6, abatacept, antagonistas del receptor de IL-1, belimumab: Mecanismo acción, fármacodinamia, indicaciones y farmacovigilancia. 4. Tratamiento de las enfermedades metabólicas óseas (estrógenos, moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, bifosfonatos, ranelato de estroncio, PTH y teriparatida, denosumab.). 5. Tratamiento de la artritis gotosa: alopurinol, benzbromarona, febuxostat, canakinumab. 6. Técnicas de infiltración intraarticular/periarticular. 7. Principios generales de rehabilitación en las enfermedades reumáticas. B. Enfermedades inflamatorias del tejido conectivo: 1. Artritis reumatoide: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, valoración de índices de actividad, tratamientos y efectos secundarios (AINE, corticoides, fármacos modificadores de la enfermedad (FAME), terapia biológica (TB) e iniciación a férulas y tratamiento rehabilitador), complicaciones. 21

22 2. Lupus eritematoso sistémico: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, valoración de índices de actividad y cronicidad, tratamientos (antipalúdicos, corticoides, FAME y TB) y efectos secundarios y complicaciones. 3. Síndrome antifosfolipídico (SAF): etiopatogenia, clínica, diagnóstico, manejo terapéutico en diferentes situaciones. 4. Síndrome de Sjögren primario: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, valoración de índices de actividad y cronicidad, tratamientos (antipalúdicos, corticoides, FAME y TB) y efectos secundarios y complicaciones. 5. Esclerosis sistémica y síndromes esclerodermiformes: etiopatogenia, clasificación, clínica y seguimiento evolutivo, valoración de índices de actividad, diagnóstico, tratamiento (FAME, antagonistas de la endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa, análogos de la prostaciclina) y complicaciones. 6. Enfermedad mixta del tejido conectivo, síndromes indiferenciados y síndromes de superposición: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. 7. Miopatías inflamatorias: etiopatogenia, clasificación, clínica, diagnóstico, valoración de índices de actividad, tratamientos (corticoides, FAME, TB e inmunoglobulinas) y efectos secundarios y complicaciones. 8. Vasculitis Sistémica: etiopatogenia, clasificación, clínica, diagnóstico, valoración de índices de actividad, tratamientos (corticoides, FAME, TB) y efectos secundarios y complicaciones. 8.1 Arteritis de células gigantes. Polimialgia reumática. Arteritis de Takayasu. 8.2 Vasculitis necrotizante: Poliarteritis nodosa, granulomatosis con poliangeitis, angeítis alérgica granulomatosa, poliangeítis microscópica y enfermedad de Kawasaki. 8.3 Vasculitis de pequeño vaso: vasculitis de hipersensibilidad, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta y vasculitis urticariforme. 8.4 Vasculitis secundarias: infecciones, neoplasias y conectivopatías. 8.5 Enfermedad de Behçet: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. C. Espondiloartropatías inflamatorias: Espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva, síndrome SAPHO y espondiloartritis indiferenciada: 22

23 etiopatogenia, clínica, diagnóstico, metrología, valoración de índices de actividad, tratamiento, manifestaciones extraarticulares y complicaciones. D. Enfermedades reumatológicas relacionadas con agentes infecciosos. 1. Artritis y espondilodiscitis sépticas: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 2. Infecciones osteoarticulares por micobacterias, Brucella, hongos y parásitos: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 3. Infecciones por Neisserias, Lyme y postestreptocócicas: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 4. Artritis víricas: etiopatogenia, clasificación, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 5. Infecciones del tejido celular subcutáneo, musculares, bursas, tenosinovitis y osteomielitis: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. E. Artritis microcristalinas: Hiperuricemia asintomática, gota, artropatía por cristales de pirofosfato cálcico y otras artropatías microcristalinas: etiopatogenia, clínica, clasificación, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. F. Patología degenerativa: 1. Artrosis axial y periférica: etiopatogenia, epidemiología, clasificación, clínica, diagnóstico y evaluación, tratamiento médico (AINE, SYSADOA) y rehabilitador y tratamiento quirúrgico. 2. Hiperostosis anquilosante: etiopatogenia, clínica, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. G. Patología regional: 1. Patología regional dolorosa (columna cervical, dorsal y lumbar, hombro, codo, mano, caderas, rodillas, tobillos y pies) y alteraciones de la estática de la columna vertebral y del pie: anatomía, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. 2. Síndrome del túnel carpiano y otras neuropatías por atrapamiento: anatomía, etiopatogenia, clínica, diagnóstico y tratamiento. 23

24 H. Fibromialgia y dolor miofascial: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo y tratamiento. I. Enfermedades del metabolismo óseo: 1. Osteoporosis: etiopatogenia, clasificación, clínica, diagnóstico, interpretación e indicaciones de exámenes complementarios (densitometría ósea, marcadores de remodelado óseo), seguimiento, prevención y tratamiento (calcio, vitamina D, terapia hormonal sustitutiva, fármacos moduladores de los receptores estrogénicos, bifosfonatos, teriparatida, ranelato de estroncio, denosumab y otras TB) y complicaciones. 2. Osteomalacia: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 3. Enfermedad de Paget: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. 4. Osteonecrosis: etiopatogenia, clínica y formas clínicas, diagnóstico y estadiaje, tratamiento y complicaciones. 5. Distrofia simpática refleja: etiopatogenia, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento médico y rehabilitador. J. Tumores óseos y síndromes paraneoplásicos: etiopatogenia, clasificación, clínica, diagnóstico y seguimiento evolutivo, tratamiento y complicaciones. OTROS CONOCIMIENTOS: Además, a lo largo de toda su formación, los residentes deben saber organizarse el propio currículo y adquirir una base científica suficiente: - Estadística descriptiva e inferencial. - Diseño de líneas de investigación. - Informática (Procesador de textos, Base de datos, Hoja de cálculo, programa estadístico, diseño de diapositivas y pósteres, exposiciones multimedia, recursos médicos en Internet). - Medicina Basada en la Evidencia. - Conocimientos de lengua inglesa. 2. Habilidades 24

25 - Lectura e interpretación Rx articulaciones axiales y periféricas sin supervisión. - Lectura e interpretación de TC raquis y sacroilíacas con supervisión a demanda del residente. - Lectura e interpretación RMN articulaciones axiales y periféricas con supervisión a demanda del residente. - Realización de ecografía músculoesquelética bajo supervisión. - Artrocentesis e infiltración articulaciones periféricas: Rodillas, hombros, codos, tobillos y pies (sin supervisión o supervisión a demanda) Carpos (radiocarpiana, nervio mediano) (con supervisión o supervisión a demanda) Caderas bajo control ecográfico (con supervisión) - Infiltraciones puntos gatillos y periarticulares (sin supervisión o supervisión a demanda). - Investigación de microcristales en líquido sinovial (supervisado o con supervisión a demanda) - Capilaroscopia (supervisada) - Interpretación de Densitometría ósea (sin supervisión o supervisión a demanda) - Obtención DAS28/SDAI/CDAI,HAQ (sin supervisión o supervisión a demanda) - Metrología Espondiloartropatía (sin supervisión o supervisión a demanda) - Índices actividad de LES (SLEDAI, BILAG, CLASI) (supervisión a demanda) - Realización de informes clínicos evolutivos para Médico de Atención Primaria (sin supervisión o supervisión a demanda). - Realización de informes de alta de la Consulta (supervisión a demanda) - Realización de informes de petición de Terapia Biológica (supervisado) - Realización de informes de invalidez (supervisado). 3. Actividad asistencial: - En CCEE rotará durante 8 meses en diferentes módulos: los 3 primeros meses estará en una consulta hospitalaria (EREU21 y EREU90) de primeras visitas y sucesivas y Consultoría en los Centros de Salud, durante 3 meses en consulta hospitalaria (EREU27, EREU97 y EREU30) de sucesivas para enfermedades reumáticas inflamatorias/autoinmunes y durante 2 meses en consulta de metabolismo óseo (EREU28), de artritis de inicio reciente (EREU31 y EREU32), Reumatología intervencionista (EREU03), consulta hospitalaria de sucesivas para 25

26 enfermedades reumáticas inflamatorias/autoinmunes (EREU26) y consultoría en un Centro de Atención Primaria. - Planta de Hospitalización de Reumatología durante 3 meses, intercalada con la rotación por CCEE, supervisado a demanda hasta la no supervisión. Realizará el pase de visita diario a los pacientes ingresados, historia clínica, exploración física, solicitará las pruebas complementarias, pautará los tratamientos, comentará a Enfermería las medidas adoptadas con los pacientes, recabará la información precisa, informar las situaciones que precisen control y las altas y vigilará la evolución de los pacientes y de las pruebas solicitadas. Los viernes, en la sesión de comunicación de los pacientes ingresados, comentará cada uno de ellos. Conocimiento de los pacientes pendientes de ingreso y comunicar en el momento adecuado las altas hospitalarias. - Realizará las interconsultas hospitalarias con supervisión a demanda por el adjunto responsable de la planta durante su rotación por planta o cuando no puedan ser atendidos por el residente de Reumatología rotante en planta. - Realizará las interconsultas del servicio de Urgencias y los ingresos de Reumatología que acuden a dicho servicio con supervisión a demanda por el adjunto responsable de la planta durante su rotación por planta o cuando no puedan ser atendidos por el residente de Reumatología rotante en planta. - Realizará informes de alta hospitalaria, informes clínicos de CCEE, informes de invalidez, informes de petición de fármacos de uso hospitalario desde CCEE, supervisado por el adjunto responsable del módulo asignado según organigrama. - Preparará para presentar en sesión clínica los casos de CCEE que planteen dudas diagnósticas o terapéuticas o que presenten algún interés docente. - Realizará 4-5 guardias de presencia física en la sección de Críticos de Urgencias, donde sus actuaciones serán supervisadas a demanda. 4. Actitudes: - Consigo mismo: Asumir la responsabilidad del estudio de los conocimientos teóricos. - Con otros compañeros MIR: - Consultar dudas, solicitar supervisión a R4. - Ayuda asistencial. 26

27 - Ayuda en la producción científica: presentaciones a congresos, ponencias, recogida de datos, elaboración de seminarios. - Con los Adjuntos: Todos los miembros del Servicio están implicados en la docencia. Intervienen en la supervisión del R3 todos los profesionales que prestan servicio en la unidad asistencial, por lo que deben consultarse dudas o solicitar supervisión. - Solicitar supervisión de pruebas diagnósticas o terapéuticas invasivas. - Comunicar y consultar plan de actuación en enfermos que acudan al Servicio de Urgencias. - Comunicar y solicitar supervisión en las Interconsultas. - Solicitar corrección informes. - Comunicar al adjunto responsable posibles situaciones de conflictos o discordancia de opiniones con otros compañeros de diferentes servicios que surjan bien por razones administrativas o médicas tras solicitar opinión. - Informar al adjunto responsable de hospitalización y CCEE del calendario de guardias y planificar el estado de la planta o CCEE en los días de libranzas de guardias (informes de alta, situaciones críticas durante la guardia en dicha planta, ingresos programados.). - Ayudar en la elaboración de abstracts, revisiones, etc. - Solicitar información sobre las diferentes actividades de investigación que se llevan a cabo en el servicio. - Con Enfermería - Informar del estado del paciente y vigilancia precisa requerida. - Adecuada solicitud de colaboración. - Revisión conjunta del tratamiento. - Comunicar las altas de los pacientes ingresados. II. ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 1. Docente 27

28 - Asistencia a la sesión del Programa de Formación de Residentes del Área Médica (Jueves de 8-9 h). - Asistencia a las sesiones del Servicio de Reumatología (Lunes y Martes de 8,15-9,00 h). - Presentación de los pacientes ingresados en la sesión de la Planta de Hospitalización de Reumatología (Viernes 8,15-10,00 h) durante su rotación por la Planta. - Asistencia a los cursos obligatorios. - Asistencia a los Cursos, Talleres o Reuniones de carácter local o regional que sean recomendados y/o destinados a Residentes. - Asistencia a charlas/ reuniones científicas en relación al ámbito de Reumatología tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario provincial o regional. 2. Investigación - Colaboración en la realización de actividades científicas: revisiones y elaboración de protocolos asistenciales. - Colaboración en la realización de presentaciones a congresos. Figurar como coautor en al menos una comunicación a Congreso Nacional y en una comunicación a Congreso Internacional. - Presentación de caso clínico o imagen en el Congreso Regional de Reumatología (SOCARE). - Participación como ponente en los encuentros/talleres regionales organizados para residentes. R-4: Objetivos: Afianzamiento de los conocimientos reumatológicos, y progresiva supervisión de la asistencia realizada por los residentes de años inferiores. Durante todo el periodo de la residencia existe una supervisión directa por los médicos adjuntos del servicio, pero ésta cada vez va siendo menor, para permitir que el residente finalice la especialidad con capacidad absoluta para manejar cualquier situación que pueda presentar un enfermo reumático, y sea capaz de tomar decisiones adecuadas. Además tienen una rotación opcional de 2-3 meses por un centro externo. En general se les anima a rotar por un centro extranjero, de prestigio reconocido y especializado en un área concreta de la especialidad, para que completen su formación de una forma más amplia. 28