MÉDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA PROGRAMA DOCENTE Servicio de Medicina Interna. Hospital de Jove. Gijón.

Transcripción

1 MÉDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA PROGRAMA DOCENTE Servicio de Medicina Interna. Hospital de Jove. Gijón. Mayo 2013

2 ÍNDICE Índice. pág. 1 Introducción.. pág. 2 Características del médico especialista en Medicina Interna. pág. 2 Valores del Programa Docente de Medicina Interna pág. 2 Metodología del Programa Docente. pág. 3 Objetivos del Programa Docente.. pág. 5 Objetivos para cada año de residencia pág. 6 Objetivos de cada rotación pág. 10 Ámbitos de actuación del médico interno residente (MIR) de Medicina Interna. pág. 10 Supervisión del médico residente pág. 11 Recursos para la docencia pág. 14 Recursos físicos.. pág. 14 Recursos humanos. pág. 14 Actividad del Servicio de Medicina Interna. pág. 15 Actividad docente pregrado.. pág. 27 Sesiones clínicas pág. 27 Plan Transversal y Cursos anuales.. pág. 28 Biblioteca pág. 29 Procedimiento de evaluación del médico residente pág. 31 Instrumentos de evaluación. pág. 32 Plan individual de formación. pág. 33 ANEXO I. Plan de Rotaciones.. pág. 34 ANEXO II. Objetivos de las rotaciones. pág. 34 ANEXO III. Entrevistas estructuradas. pág. 49 ANEXO IV: Instrumento Evaluación Competencias Transversales pág. 50 ANEXO IV. Hojas de evaluación de las rotaciones pág. 50 Programa Docente MIR. Medicina Interna. 1

3 INTRODUCCIÓN La redacción de este programa docente se ha realizado teniendo en cuenta, fundamentalmente, el programa de la especialidad de Medicina Interna (orden SCO/227/2007), el Real Decreto 183/2008, las recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), los programas accesibles en la red de otros servicios de Medicina Interna de hospitales de diferentes lugares de la geografía española y las aportaciones de las diferentes secciones y miembros del propio servicio. Características del médico especialista de Medicina Interna: El médico especialista de Medicina Interna valora los problemas del paciente desde una perspectiva amplia, global, teniendo en cuenta la multiplicidad de problemas médicos, y sin olvidar los aspectos humanos, respetando los valores y expectativas del propio paciente. A priori, no considera ningún problema fuera de su incumbencia, sabiendo que ello conlleva, fundamentalmente, una actitud personal de servicio, que implica el conocimiento de sus propios límites y, por lo tanto, la capacidad de diferenciar aquellos problemas que podrá afrontar sin apenas ayuda o consejo, de aquellos para los que deberá solicitar la ayuda de otros profesionales e incluso, cuando sea necesario, transferírselo velando siempre por asegurar una correcta continuidad asistencial. Otra característica que debe impregnar el trabajo del médico internista es el continuo interés por estar al día en los avances científicos que se produzcan en el ámbito de su especialidad. Ello implica que el periodo formativo para un médico internista no termina con el periodo de residencia sino que se prolonga durante toda su vida profesional. Esto debe estar íntimamente ligado con la búsqueda de la excelencia profesional, a la que debe aspirar siempre, y no sólo en lo propio sino también como parte de un equipo más amplio de personas que se complementan para mejorar aún más el proceso asistencial. Valores del Programa Docente de Medicina Interna. De lo expuesto anteriormente se pueden extraer algunos valores que se considera importante transmitir al médico durante su periodo de residencia, dentro del Servicio de Medicina Interna: a) Servicio a los pacientes respetando sus valores y decisiones, acompañándolos en todo el proceso asistencial. b) Atención integrada que implica tener en cuenta los problemas somáticos, psicológicos y socio familiares en el proceso asistencial. c) Flexibilidad como expresión de la adaptación a situaciones clínicas cambiantes, a nuevos problemas clínicos que puedan surgir en el paciente individual o en la población. d) Búsqueda de la excelencia, es decir, de la mayor perfección posible en la asistencia que conlleva la necesidad de buscar respuestas a los problemas Programa Docente MIR. Medicina Interna. 2

4 de los pacientes en el conocimiento médico disponible, el interés por la mejora de las habilidades prácticas y técnicas, etc. Asimismo, el médico internista se siente obligado a promover una ambiente de trabajo donde se valore la formación continuada. La búsqueda de la excelencia debe inspirar toda la trayectoria profesional del internista. e) Dedicación a la docencia e investigación. La transmisión del saber a otros médicos es un valor fundamental para cualquier profesional de la medicina reconocido en los propios códigos deontológicos. No lo es menos para el internista cuya herramienta fundamental de trabajo es el conocimiento. La transmisión de dicho conocimiento no sólo se refiere al relativo a las patologías que le son familiares sino también a las habilidades técnicas, habilidades de comunicación con el paciente y su familia, técnicas de trabajo en grupo, búsqueda de información, etc. Como fuente del conocimiento médico, la investigación básica y aplicada debe ser un ámbito por el que el internista se sienta atraído, independientemente del grado de participación en la misma. El internista conoce la metodología básica utilizada en los proyectos de investigación y puede interpretar y realizar un juicio crítico de los resultados que se presenten en un artículo científico para poder extraer la información clínicamente relevante. f) Trabajo en equipo. Así como el desarrollo científico ha llevado a la existencia de una ingente cantidad de información sobre los diferentes síndromes y enfermedades, el desarrollo tecnológico ha hecho lo mismo con las pruebas diagnósticas. Por todo ello, no es infrecuente que el internista precise del consejo de otros profesionales. El internista debe promover la comunicación con el resto de profesionales que trabajan dentro de su ámbito de actuación: profesionales de enfermería, técnicos, otros especialistas médicos, etc. Mención especial merece la relación que el médico internista mantiene con los médicos de Atención Primaria con los que comparte la asistencia de los pacientes y, aunque en diferente ámbito asistencial, asegura que se realice con la adecuada continuidad. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DOCENTE Todo el programa docente descansa sobre una idea fundamental que sustenta el método para alcanzar los objetivos y es que el médico residente aprende mientras trabaja, asumiendo de forma progresiva mayor responsabilidad en la asistencia de los pacientes y, en dicha actividad, es supervisado por los diferentes especialistas que lo tutorizan. Además, el trabajo lo va realizando por diferentes áreas asistenciales, específicamente seleccionadas en función del Programa Docente (ANEXO I: Plan de rotaciones). También es conocido que el equilibrio entre la actividad asistencial del médico residente y la docencia o supervisión recibida por el, es un aspecto clave en el éxito del programa ya que debe permitir el desarrollo profesional del médico residente sin que ello le conlleve un estrés inadecuado. Además, la supervisión del trabajo del residente es legalmente exigible y fundamental para evitar riesgos para los pacientes, circunstancia que es totalmente inaceptable. Debe existir siempre y lo que Programa Docente MIR. Medicina Interna. 3

5 cambia es la forma más o menos directa de realizarla, pasándose de una supervisión activa en el que el protagonista es el especialista tutor a una a demanda en el que el protagonista es el propio médico residente. Pero también es lógico reconocer que si el objetivo final es la adquisición de las competencias necesarias para ejercer de especialista de Medicina Interna, el médico residente debe ir adquiriéndolas de forma progresiva y ello debe generar una menor necesidad de supervisión a medida que avanza en el programa. La disminución del grado de supervisión es un elemento motivador que garantiza la maduración del residente. No hay que olvidar que, en la última etapa de su residencia, el médico residente debe ejercer de especialista en el propio servicio. Para guiar la adquisición de los conocimientos y habilidades necesarios se han propuesto objetivos para cada uno de los años de residencia. Lógicamente, son objetivos progresivamente más complejos y que precisan del cumplimiento de los planteados previamente. Los objetivos no pretenden encorsetar la formación y se pueden adaptar a las circunstancias individuales del médico residente. Los objetivos son mucho más concretos en los periodos de rotación y tienen una mayor carga de formación transversal en los periodos de estancia en el propio Servicio de Medicina Interna. Otra función que cumplen los objetivos es la de servir en la autoevaluación del propio médico residente ya que, con la gran avalancha de información que recibe, le ayudan a centrar la atención en los aspectos más importantes del desarrollo como profesional. Dentro del programa, el residente, además de adquirir progresivamente mayores responsabilidades asistenciales, adquiere también un mayor papel en las actividades de formación continuada del servicio y en el desarrollo de la actividad docente programada para otros médicos residentes con menor experiencia y estudiantes de medicina. La supervisión del médico residente, por las razones ya referidas, es fundamental y una de las claves del éxito del programa. En general, cualquier actividad que desarrolle el médico residente, independientemente del área asistencial en la que la desarrolle, debe estar supervisada. Esto implica la existencia de responsables de la supervisión del médico residente en cada sección o área asistencial, que además facilitan el normal desarrollo del resto de aspectos fundamentales del programa docente. Hay otros aspectos fundamentales de índole práctico, que aseguran la calidad del programa, como las sesiones clínicas y cursos monográficos y, como no, tratándose de asistencia hospitalaria, el trabajo en equipo. Esta última es una de las fortalezas de nuestro programa dado que el trabajo que se realiza dentro del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Jove se produce en unas condiciones de total interacción entre los diferentes especialistas que desarrollan su labor en el. Al no existir compartimentos estancos, el flujo de información teórica o práctica desde las diferentes especialidades no se limita al periodo concreto de rotación. Todas las metas que se van alcanzando deben quedar reflejadas al igual que los objetivos que puedan ser mejorados. Para realizarlo es fundamental la tutorización, con reuniones periódicas, sistemas de autoevaluación y evaluación externa. Todo este proceso continuo de evaluación permite el rediseño continuo del programa adaptándolo a cada médico residente e, incluso, la modificación del Programa Programa Docente MIR. Medicina Interna. 4

6 Docente, cuando éste se pueda mejorar. Es decir, la evaluación oficial llevada a cabo por los tutores de las rotaciones debe complementarse con otros sistemas que evalúen otros aspectos, quizás más prácticos, y en los que el proceso de autoevaluación sea fundamental. Por otro lado, el propio médico residente debe evaluar la idoneidad del programa para adquirir los objetivos. Debe evaluar todos los aspectos que influyan en la docencia y que van desde la idoneidad para adquirir los conocimientos y habilidades propuestas hasta el grado de supervisión recibido. Esta evaluación debe tenerse en cuenta para el rediseño del programa docente global o personal. Por lo tanto los pilares de la metodología docente en el programa MIR son: - Diseño de objetivos formativos explícitos. - Aprendizaje basado en la actividad asistencial supervisada. - Formación teórica apoyada en las sesiones clínicas y sistemas de documentación médica. - Evaluación continua de la formación del médico residente. - Evaluación del Programa Docente. - Desarrollo del plan individual de formación. - Rediseño del Programa Docente. OBJETIVOS DEL PROGRAMA DOCENTE La transmisión de los valores antes referidos debe acompañar a la adquisición de conocimientos y habilidades concretas para poder ejercer la práctica asistencial. - Debe conseguir un dominio del procedimiento asistencial que incluye saber realizar una buena historia clínica y exploración física. o Para ello debe adquirir las habilidades de comunicación adecuadas para poder obtener toda la información necesaria del paciente. Estas habilidades le sirven también para informar al paciente y la familia de la evolución del proceso asistencial. o Debe adquirir habilidades para poder realizar una exploración completa del paciente que complemente los datos obtenidos en la anamnesis. - Debe saber concretar los problemas que el paciente refiere y debe poder elaborar un plan diagnóstico y terapéutico en función de aquellos. o Debe poder indicar las pruebas diagnósticas que le permitan aproximarse al diagnóstico del problema del paciente. En función de su complejidad, debe poder interpretar los resultados de las mismas. o Debe poder establecer un plan terapéutico y seguir la evolución del paciente para reevaluarlo de forma continua. - Todo lo anterior lo debe realizar teniendo en cuenta las diferentes dimensiones del paciente (física, psíquica y sociofamiliar). - Debe velar porque todo el proceso se desarrolle con la máxima calidad posible, asegurando que su actuación esté fundada en la evidencia científica, sea costo-efectiva y evite riesgos al paciente. Objetivos en cada año de residencia: Programa Docente MIR. Medicina Interna. 5

7 Siguiendo las recomendaciones de la orden ministerial SCO/227/2007, los objetivos transversales a alcanzar se organizan dentro de los siguientes aspectos: conocimientos, habilidades técnicas, habilidades comunicativas y desarrollo profesional. En las siguientes líneas aparecen los objetivos a alcanzar en cada año de residencia. Repartir los objetivos a lo largo de los años de residencia permite tener una idea de la progresión en la adquisición de competencias pero no debe encorsetar el programa que, teniendo en cuenta lo referido en la introducción, debe ser flexible y adaptable a las diferentes circunstancias de cada médico residente. Sí parece necesario recalcar que el programa está concebido como algo global y progresivo de tal forma que la adquisición de competencias básicas permite la posterior adquisición de otras más complejas. Los objetivos recogidos a continuación forman parte de la formación transversal, común a otras especialidades, pero que, al estar el residente adscrito al Servicio de Medicina Interna, independientemente de la implicación de los diferentes especialistas con los que rota durante su formación, debe ser la propia Sección de Medicina Interna la responsable de supervisar su consecución. - Residente de primer año: o Debe realizar correctamente la historia clínica y la exploración física (incluido tacto rectal y vaginal) y, en base a los datos obtenidos, debe realizar un enfoque sindrómico del o de los problemas que presente el paciente. En el contexto de la exploración debe poder obtener e interpretar las constantes vitales del paciente. o Dentro de esta valoración debe incluir la situación mental y funcional del paciente así como de su situación social. o Para ello debe entrenarse en conseguir una buena relación con el paciente y su familia que facilite la comunicación y obtención de información. o De forma progresiva debe ser capaz de hacer una planificación de pruebas diagnósticas e incluso un plan terapéutico. Será prioritario que alcance estas competencias en el caso de las urgencias médicas más frecuentes. o Dentro de las pruebas diagnósticas debe familiarizarse con la indicación e interpretación de la analítica básica, el EKG y la radiología simple de tórax y abdomen. o También, en el contexto de la adquisición de habilidades comunicativas, debe poder informar de forma adecuada al paciente y su familia de los hallazgos clínicos. Debe aprender a solicitar un consentimiento informado que sea expresión de lo referido en el párrafo anterior y no sólo un mero formulismo. o El aprendizaje de técnicas como: accesos vasculares, sondaje vesical, sondaje nasogástrico, paracentesis, toracocentesis o punción lumbar debe iniciarse en este periodo pero se deberán practicar con mayor frecuencia en los siguientes años de residencia cuando rota por áreas donde dichas técnicas se practican con más frecuencia. o Al final del periodo de R-1 iniciará su formación específica en las áreas Programa Docente MIR. Medicina Interna. 6

8 médicas, comenzando con la cardiología. Debe profundizar en los conocimientos y habilidades necesarios para realizar un enfoque clínico de los problemas de los pacientes con sospecha o afectos de cardiopatías. o Dentro del área formativa debe presentar casos clínicos en las sesiones del servicio y ayudar a los estudiantes de Medicina que roten por el servicio. o Debe aprender a manejar las diferentes fuentes de información: libros, revistas y otras fuentes disponibles on line. - Residente de segundo año: o Debe profundizar en los conocimientos y habilidades necesarios para realizar un enfoque clínico de los problemas de los pacientes. Para ello, además de lo aprendido de R-1 recibirá la formación oportuna en las áreas clínicas propias de este año que son, básicamente: Neumología, Neurología y Digestivo. o Deberá familiarizarse con las guías clínicas para la asistencia de los grandes síndromes y enfermedades más prevalentes dentro de dichas áreas clínicas. o Deberá poder indicar e interpretar pruebas diagnósticas más complejas, así como practicar las técnicas propias de dichas áreas clínicas (toracocentesis, punción lumbar, paracentesis, etc.). Estos conocimientos y habilidades se concretan en los objetivos de cada rotación. o Todo lo anterior debe facilitar una mayor capacidad para elaborar juicios clínicos y priorizar las diferentes opciones terapéuticas así como redactar informes clínicos de calidad que recojan todas estas recomendaciones. o Por todo ello, su papel en la asistencia de los pacientes ingresados es mayor y puede hacerse responsable de algunos de ellos, con la adecuada supervisión. o Debe participar de forma activa en la información de pacientes y familias que viven situaciones más complejas, como las que se producen en el contexto de enfermedades críticas o enfermedades terminales. o La participación en las actividades docentes y de formación continuada debe ser más intensa y de mayor complejidad. o Debería iniciarse en la metodología de la investigación clínica o básica. o Como consecuencia de los últimos aspectos debería poder presentar sesiones generales en el hospital o comunicaciones en congresos de ámbito local o regional. - Residente de tercer año: o Durante el periodo de R-3 se completan gran parte de las rotaciones y, por ello, el médico residente asume un mayor protagonismo en la asistencia. Aunque está siempre supervisado, el grado de supervisión es menor. Programa Docente MIR. Medicina Interna. 7

9 o La adquisición de conocimientos y habilidades técnicas, es el correspondiente a las áreas por las que rota. Esto abarca la indicación e interpretación de pruebas diagnósticas, la planificación terapéutica y todo el proceso de relación con el paciente y su familia hasta el momento del alta. o Durante este año, el médico residente, aprende a afrontar las situaciones más críticas y graves y ello conlleva que aprenda los protocolos y técnicas necesarios para realizar una reanimación cardiopulmonar avanzada. o En este año también entra en contacto y profundiza en dos campos muy importantes de la Medicina Interna como son las enfermedades graves y los enfermos ancianos y terminales. La adquisición de conocimientos y habilidades en este campo tiene una repercusión práctica directa en el trabajo posterior como especialista en Medicina Interna. o Dentro de las habilidades comunicativas debe profundizar en todo lo aprendido y es el momento de afrontar la información en situaciones críticas. Otro aspecto que puede desarrollarse es la habilidad para poder solicitar autopsias clínicas. o Dentro del campo de la docencia debe seguir presentando sesiones clínicas en el Hospital y participando no sólo en la formación de estudiantes de medicina sino también en la de otros médicos residentes que estén comenzando su residencia. o Dentro del ámbito de la investigación debe profundizar en el aprendizaje de la metodología y debe implicarse en alguna de las fases que conlleva un proyecto de investigación. Debe poder comunicar casos clínicos o series de casos a congresos locales o nacionales. o Se propone como actividad complementaria para este año de residencia, la participación en áreas de conocimiento transversal como ética médica y cuidados paliativos. - Residente de cuarto año: o En este año, comienza la implicación más activa del médico residente en el Servicio de Medicina Interna. Ha terminado gran parte de sus rotaciones troncales y puede asumir mayor responsabilidad en la asistencia de pacientes y en pacientes con problemas cínicos de mayor complejidad. Debe mejorar sus competencias en la asistencia de los grandes síndromes y enfermedades más prevalentes de los pacientes atendidos por el Servicio de Medicina Interna. Está preparado para poder indicar e interpretar la mayor parte de las pruebas diagnósticas, para poder hacer un plan terapéutico y para hacer un seguimiento del paciente hasta el momento del alta. o En este año comenzará a centrar su atención, en un área asistencial de gran importancia para la Medicina Interna como son las infecciones- VIH. Podría participar, de forma más comprometida, de acuerdo con su Jefe de Servicio/tutor, en alguna de las áreas de conocimiento específicas que se desarrollen en el Servicio de Medicina Interna. Programa Docente MIR. Medicina Interna. 8

10 o Deberá realizar interconsultas de pacientes ingresados en servicios quirúrgicos, ayudando a mejorar la situación clínica de los pacientes de riesgo y tratando las complicaciones médicas de los pacientes operados cuando las hubiera. Realizará interconsultas de pacientes del Servicio de Urgencias en horario de mañana y, con supervisión adecuada, que será esporádica, decidirá sobre su ingreso o alta. o Deberá profundizar en las habilidades comunicativas aprendidas en los años previos y establecerá una relación cordial y de compañerismo con los médicos de los Centros de Salud. o Debe profundizar en la participación en el programa de docencia y formación continuada del Servicio de Medicina Interna. Lo mismo debe apuntarse para las actividades de investigación. Podría plantearse como objetivo alcanzable, la realización de una publicación en alguna revista de la especialidad a nivel nacional. o Durante este año y gracias a la estructura de nuestro servicio debe complementar aquellas áreas y técnicas que pudieron quedar pendientes de los años previos. o Se propone como actividad complementaria para este año de residencia, además de profundizar en las de los años previos, la participación en la mejora de la historia clínica informatizada. - Residente de quinto año: o Durante este último año el médico residente dispone de los conocimientos y habilidades necesarios para actuar como médico especialista. Ha alcanzado un grado de madurez suficiente para poder realizar esa actividad. De hecho, los últimos 6 meses debería actuar como un médico independiente con pacientes ingresados a su cargo, con una mínima supervisión por parte del resto el equipo. o Si durante los años anteriores ha realizado actividad en consulta externa de forma esporádica y, sobre todo, con la finalidad de orientar pacientes que consultan por primera vez, este último año, debe desarrollar una actividad en consulta externa similar a la que desarrolla un médico especialista. o Al igual que en el año anterior, puede aprovechar para completar aquellos aspectos que considere deficitarios y que, debido a la estructura del servicio, se puede subsanar con relativa facilidad. o Ha desarrollado habilidades comunicativas que le permiten, entre otras actividades, relacionarse con los médicos de los Centros de Salud para asegurar la continuidad del proceso asistencial. o Debe ser capaz no sólo de participar en la actividad docente del servicio sino de actuar como organizador o coordinador de parte de la misma. o Su capacidad en el ámbito de la investigación podría permitirle alcanzar metas más complejas e introducirse en alguna de las líneas de trabajo de la Unidad de Investigación del hospital. Todo ello puede permitirle la realización posterior de un proyecto de tesis doctoral. o Como área de desarrollo complementario, el médico residente debe Programa Docente MIR. Medicina Interna. 9

11 trabajar en las nuevas alternativas a la hospitalización convencional (Hospital de Día, UCIN, etc.). o Ligado a este último punto, el médico residente debe planificar lo que serán sus primeros pasos como especialista e incluso puede utilizar la rotación optativa con este propósito. Objetivos de la rotación por las diferentes áreas asistenciales. ANEXO II ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DEL MIR DE MEDICINA INTERNA El médico residente de Medicina Interna va a desarrollar su actividad asistencial en: - Área de Urgencias: en esta área, su actividad se guiará por el programa docente desarrollado por el Servicio de Urgencias. Estará totalmente supervisado por los especialistas de dicho Servicio. - Área de Hospitalización: Es aconsejable que en dicho área, el médico residente se responsabilice del seguimiento de un mínimo de 10 pacientes. o R-1: Acompaña a un médico especialista, al que ayuda, asumiendo progresivamente mayores responsabilidades en el proceso asistencial pero estando, siempre, totalmente supervisado. o R-2, R-3: Acompaña a un médico especialista, asumiendo progresivamente mayor responsabilidad, compartiendo el proceso asistencial de los pacientes, que son comunes a ambos. La supervisión será progresivamente menor, aunque sistemática, siempre en función de la complejidad del caso. o R-4: Asume directamente la asistencia de pacientes, a los que sigue durante todo el proceso asistencial. Dispone de un médico especialista que lo supervisa aunque esta supervisión será puntual y a demanda. o R-5: Durante este año y, sobre todo, en los últimos 6 meses, actúa como un adjunto más del servicio y recibe la ayuda necesaria del resto de médicos del servicio en función del problema planteado. De la teórica supervisión por parte de los médicos especialistas se pasa, durante este año, a una relación de compañerismo con todos ellos. - Área de Consultas: o R-1: En esta etapa no es un objetivo prioritario. Acudirá a consultas externas acompañando al médico especialista con el que esté rotando. o R-2 a R-4: Acudirá a las consultas de los servicios por donde rote acompañando a los médicos de los mismos. Realizará primeras consultas de todas las especialidades por las que rote. o R-5: En esta última etapa deberá realizar revisiones de pacientes de Medicina Interna. En los últimos 6 meses, debe tener una consulta propia y/o entrar en el correturnos de las consultas de Medicina Interna como el resto de adjuntos. - Interconsultas: Debe realizar las que se produzcan durante el periodo de rotación correspondiente, acompañando a su médico supervisor. De R-4 y R- Programa Docente MIR. Medicina Interna. 10

12 5, además asumir mayor responsabilidad en la realización de interconsultas de otros servicios y realizarán las que se generen desde urgencias. - Guardias: El residente de Medicina Interna realizará durante el primer año 6 guardias mensuales en el Servicio de Urgencias. Durante el resto de su residencia realizará 6 guardias mensuales acompañando al equipo de Medicina Interna, salvo en los últimos 6 meses de especialidad en que se incorporará al equipo de guardia como un especialista más. SUPERVISIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL MÉDICO RESIDENTE Dada la importancia que tiene la supervisión del médico durante su formación MIR y, aunque ha sido esbozado en los apartados anteriores, se explicita a continuación el grado y responsabilidad de la supervisión que debe tener en función del año de residencia. Evidentemente, el grado de supervisión, que es función de la experiencia en el servicio, puede variar en función de las aptitudes o experiencia previa del residente y de la velocidad en la consecución de los objetivos. Residente de primer año: es supervisado en todas sus actividades por los médicos responsables en los servicios por los que rote y, en algunos temas más básicos, por los residentes mayores del servicio. Se iniciará en el aprendizaje de técnicas básicas para el diagnóstico como: accesos vasculares, sondaje vesical, sondaje nasogástrico, paracentesis, toracocentesis o punción lumbar, en las que actuará de ayudante inicialmente y cuando esté preparado para llevarlas a cabo, las realizará siempre acompañado por el médico especialista que lo supervisa. En las guardias de Urgencias, está siempre supervisado por un médico de la plantilla de dicho servicio. No podrá dar altas de pacientes sin la debida autorización del adjunto, con el que firmará el informe de alta. Residente de segundo y tercer años: es supervisado por el médico responsable de su rotación. Progresivamente tendrá más autonomía para asumir la responsabilidad de la asistencia de los pacientes. Aún así, las decisiones que tome deberán ser consultadas con el médico supervisor y las altas se firmarán conjuntamente. Todas las técnicas descritas anteriormente las realizará progresivamente con mayor autonomía con una supervisión progresivamente más laxa aunque siempre debe disponer de ayuda inmediata para las situaciones en las que puedan surgir complicaciones. En las guardias realizará su asistencia de forma supervisada, dedicándose inicialmente al ingreso de los pacientes desde el Servicio de Urgencias y asumiendo progresivamente un mayor papel en la asistencia de los pacientes ingresados. Durante este periodo ejercerá de forma progresivamente mayor, la supervisión de estudiantes de medicina y residentes de primer año a los que instruirá sobre los aspectos básicos de la asistencia como la realización de una buena historia clínica y una buena exploración física. Residente de cuarto año: en este año de formación el médico puede asumir la asistencia de pacientes ingresados, realizar interconsultas de otros servicios e Programa Docente MIR. Medicina Interna. 11

13 ingresar pacientes en horario de mañana con una supervisión que será puntual o esporádica. Todos los problemas o dudas que surjan en su quehacer diario debe poder subsanarlos con los diferentes médicos del servicio pero no tendrá un supervisor único. Podrá realizar informes de alta de pacientes ingresados, aunque serán firmados por el médico que haya supervisado al residente en la asistencia del paciente concreto o por el Jefe de Servicio cuando no lo hubiera necesitado. Todas las técnicas diagnósticas o terapéuticas las realizará sin supervisión directa aunque siempre debe disponer de ayuda inmediata para las situaciones en las que puedan surgir complicaciones. Participará en la consulta externa compartiendo agenda con los demás especialistas de Medicina Interna, lo que asegura la supervisión de los médicos en su iniciación a la atención ambulatoria. Durante las guardias asistirá a las llamadas de urgencias y de planta de forma coordinada con los adjuntos siendo la supervisión progresivamente menor salvo para el caso de las altas desde el Servicio de Urgencias, en las que regirá el mismo criterio expresado anteriormente. Residente de quinto año: durante este año el médico residente debe alcanzar las competencias descritas en el programa y ejercer sus funciones con la misma autonomía que otro médico de la plantilla del Servicio de Medicina Interna. En las consultas externas dispondrá de un agenda propia que debe gestionar, donde realizará primeras consultas y revisiones de pacientes a los que hubiera atendido durante su ingreso en planta. Los problemas y dudas que se le planteen tanto en el enfoque clínico, comunicación con el paciente y familia como en la indicación y ejecución de las diferentes técnicas, debe ponerlas en conocimiento del resto del equipo, de forma similar a como se realiza habitualmente. En las guardias realizará durante los primeros 6 meses funciones de adjunto coordinándose, con los otros dos miembros del equipo, para la asistencia de los pacientes ingresados o procedentes del Servicio de Urgencias. En la segunda parte del año realizará funciones de adjunto, formando parte de la guardia de Medicina Interna con otro compañero. El deber de supervisión y su adaptación a las necesidades formativas del médico residente es inherente al programa, exigible legalmente y una de las cualidades más importantes que definen la calidad del programa docente. El cumplimiento del mismo se garantiza por parte de la Dirección del Centro, la Comisión de Docencia, el Jefe del Servicio de Medicina Interna y los Jefes del resto de servicios por lo que rote el médico residente. El grado de cumplimiento o las disfunciones que puedan surgir se irán conociendo mediante las entrevistas frecuentes que mantienen los médicos residentes con el tutor del servicio y subsanando mediante consensos puntuales o en las reuniones administrativas del propio Servicio de Medicina Interna. Sólo de forma excepcional será necesario nombrar otro supervisor del médico residente. A modo de resumen, si clasificamos el nivel de supervisión en total (1), intermedio (2) y esporádico (3), podríamos organizarlo en función del año de residencia (salvo circunstancias especiales) y actividad a realizar como sigue: Actividad Residente 1º Residente 2º-3º Residente 4º Residente 5º Programa Docente MIR. Medicina Interna. 12

14 Historia y exploración física De 1 a Solicitud de pruebas básicas (analítica, Rx De 1 a simple, EKG, microbiología) Realizar pruebas diagnósticas (punción líquidos, acceso venoso, gasometría, De 1 a a 3 3 ventilación mecánica no invasiva) Interpretación de semiología y de De 1 a 2 2 a pruebas básicas Plantear pruebas especiales (Eco, TAC, RNM, a 3 3 endoscopias..) y tratamientos Uso de Historia Informatizada De 1 a Informe de alta De 1 a a 3 3 Información a pacientes y De 1 a 2 2 a familiares RCP básica De 1 a RCP avanzada a 3 3 Ingresos o altas en Urgencias a 3 3 RECURSOS PARA LA DOCENCIA Recursos Físicos para la docencia: El Servicio de Medicina Interna del Hospital de Jove dispone de los siguientes recursos físicos de los que se puede disponer para la actividad docente: Dos plantas de hospitalización (las dos plantas de la 3ª planta) de 34 camas cada una. Disponen, cada una, de 6 habitaciones de una cama para pacientes que, por su situación o patología, precisen habitación individual. Hospital de Día que se encuentra en la primera planta. Dispone de la posibilidad de ingreso de pacientes en régimen de Hospital de Día, para pruebas diagnósticas o administración de fármacos. Programa Docente MIR. Medicina Interna. 13

15 Consultas externas en la planta baja del Hospital. Se organizan de la siguiente manera: o Especialidad de Medicina Interna. Dispone de 3 despachos en el área norte de consultas. o Especialidades de Neurología, Cardiología, Neumología y Digestivo. Sus consultas se encuentran en el área norte de consultas. o Especialidad de Endocrinología y Nutrición. Su despacho está en el área oeste de consultas. Sala de reuniones en la planta 2ª sur, donde se realizan las sesiones clínicas del Servicio de Medicina Interna. Otros recursos para la docencia: o Aula de docencia, en la planta 2ª sur. Es un aula compartida con el resto de servicios. o Salón de Actos, en la planta baja. o Biblioteca, en la planta baja. Recursos Humanos: El Servicio de Medicina Interna funciona como departamento integrado con actividades comunes a todas las secciones del servicio. Por ello, las áreas de especialidad se solapan entre sí y se produce una interacción continua entre las mismas, lo cual enriquece la discusión de los problemas clínicos y genera un ambiente óptimo para el aprendizaje de la medicina asistencial. En el año 2012 el Servicio de Medicina Interna dispone de: - Jefe de Servicio, especialista en Medicina Interna. - Tres especialistas en Neumología, uno de ellos con función de Coordinador. - Tres especialistas en Cardiología. - Tres especialistas en Neurología. - Un especialista en Endocrinología. - Un especialista en Gastroenterología y Hepatología. - Nueve especialistas en Medicina Interna, tres de los cuales están dedicados a las secciones de Cardiología (1) y Digestivo (2). Actividad asistencial del Servicio de Medicina Interna. Durante el año 2011 el Servicio de Medicina Interna ha tenido: Ingresos 3023 ingresos. o Sección de Medicina Interna 1582 altas. o Sección de Cardiología 733 altas. o Sección de Digestivo 28 altas (*). o Sección de Endocrinología 58 altas. o Sección de Neumología 583 altas. o Sección de Neurología 417 altas. Las altas de digestivo se incluyen en un porcentaje muy alto dentro de las de Medicina Interna. Primeras consultas / Consultas totales. o Sección de Medicina Interna 1006/ Programa Docente MIR. Medicina Interna. 14

16 o Sección de Cardiología 1293/4248. o Sección de Digestivo 523/2866. o Sección de Endocrinología 533/2425. o Sección de Neumología 546/2417. o Sección de Neurología 1425/4065. Interconsultas hospitalarias. o Sección de Medicina Interna 366. o Sección de Cardiología 82. o Sección de Digestivo 35. o Sección de Endocrinología 95. o Sección de Neumología 49. o Sección de Neurología 143. Organización de la Sección de Medicina Interna Hospitalización: A partir de enero de 2013 la Sección de Medicina Interna de la Fundación Hospital de Jove se organizará para su trabajo asistencial de hospitalización en dos grupos y cada uno deberá a su vez organizarse de forma individual para la atención continuada de los enfermos. Grupo 1: Tres adjuntos, uno de los cuales será responsable de docencia y otro (puede coincidir con el anterior) será responsable de la UCIN. A este grupo estarán adscritos el R4 de MI (además de otros residentes menores de MI) y los MIR rotantes de MFC. Unidades de trabajo: Hospitalización: Atención de la mitad de los pacientes hospitalizados. UCIN: Atención a todos los pacientes subsidiarios de estancia en UCIn. Según organigrama y funcionamiento de Unidad de Cuidados Avanzados o Intermedios. Los pacientes cardiológicos serán atendidos con la colaboración diaria del Cardiólogo encargado de la planta de hospitalización cardiológica. Busca de Urgencias/Interconsultas al Servicio de Urgencias. Atención durante el horario de mañana del busca de Urgencias. El busca lo portará el MIR (M. Interna o de Familia) que se encuentre en ese momento asignado al grupo 1. En ausencia de MIR, los médicos de plantilla decidirán entre ellos quién lo portará. Ausencias de la planta que se deben cubrir de forma sistemática por actividad en consultas externas: Mañana de los jueves, primera mitad de la mañana de los miércoles y primera mitad de la mañana de los viernes. Programa Docente MIR. Medicina Interna. 15

17 Grupo 2: Tres adjuntos, uno de los cuales será responsable de docencia y otro (puede coincidir con el anterior) será responsable de las interconsultas hospitalarias. A este grupo estarán adscritos el R5 de MI (además de otros residentes menores de MI) y los MIR rotantes de MFC. Unidades de trabajo: Hospitalización: Atención de la mitad de los pacientes hospitalizados. Interconsultas hospitalarias: Todas las consultas generadas por los diferentes Servicios Médicos y Quirúrgicos del Hospital. Según organigrama y funcionamiento del Plan de Interconsultas Hospitalarias. Atención especial a los pacientes de Traumatología y concretamente a la fractura de cadera. Busca de Hospitalización. Atención durante el horario de mañana del busca de planta de Hospitalización. El busca lo portará el MIR (M. Interna o de Familia) que se encuentre en ese momento asignado al grupo 2. En ausencia de MIR los médicos de plantilla decidirán entre ellos quién portará el busca. Ausencias de la planta que se deben cubrir de forma sistemática por actividad en consultas externas: Mañana de los martes, segunda mitad de la mañana de los miércoles y segunda mitad de la mañana de los viernes. Información a familiares de pacientes: HORA: 14:30 horas. DÍAS: De lunes a viernes. LUGAR: Despacho de Información a Familiares de la Segunda Planta. Grupo 1. Despacho de Información a Familiares de la Tercera Planta. Grupo 2. Normas de funcionamiento: La organización de cada grupo se realizará de forma individualizada entre todos los médicos que integran el grupo, tanto de plantilla como MIR, y para ello será necesario: Coordinación con la atención a los pacientes en consultas externas, por ahora personalizadas. Coordinación de vacaciones, días de libre disposición y días de formación. Suplencias en libranzas de guardia y tiempos de consultas externas. Coordinación de la Docencia de los MIR. La Jefatura de Servicio se encargará de supervisar el normal desarrollo de los planes de atención a los enfermos de la UCIn y de Consultas Intrahospitalarias. Así mismo, suplirá las ausencias que se produzcan de forma imprevista o excepcional en dichas áreas de atención hospitalaria (UCIn e Interconsultas). Programa Docente MIR. Medicina Interna. 16

18 Los componentes de los grupos no se modificarán durante al menos un año. El R4 de M. Interna se integrará en el grupo 1 después de su rotación por la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Cabueñes. Podrá atender con autonomía a los pacientes de la UCIn y solicitar la supervisión del médico de plantilla asignado a la Unidad en ese momento. El R5 de M. Interna se integrará en el grupo 2 y dispondrá de un tiempo de atención en la Consulta Externa de al menos consulta de media mañana, 3 veces a la semana durante 3 meses. Tendrá autonomía para realizar consultas externas e intrahospitalarias y podrá solicitar la supervisión del médico de plantilla responsable de la Docencia del Grupo 2 para las Consultas Externas y la del médico de plantilla Responsable de las Consultas Intrahospitalarias para estas últimas. Los médicos de plantilla de cada grupo, fundamentalmente el responsable de la Docencia, tendrán que tener en cuenta la prioridad de las reuniones docentes en la organización del trabajo asistencial de los MIR. Sólo en circunstancias excepcionales podrá variar esta prioridad y tendrá que ser consensuada con la Jefatura de Servicio. Consulta Externa: Organización: 1.- Tiempo de consulta: Primera 30 minutos Sucesiva 15 minutos 2.- Tramos de horarios y días: Martes de 8:30 a 14:30 con 5 Primeras/13 Sucesivas o bien 6 Primeras/10 Sucesivas. Miércoles de 8:30 a 11:30 con 2 Primeras/8 Sucesivas o bien 3 Primeras/6 Sucesivas. De11:30 a 14:30 con 2 Primeras/8 Sucesivas o bien 3 Primeras/6 Sucesivas. Jueves de15:00 a 20:30 con 6 Primeras/10 Sucesivas + 1 Revisión de ingreso. Viernes de 8:30 a 11:30 con 2 Primeras/8 Sucesivas o bien 3 Primeras/6 Sucesivas. De 11:30 a 14:30 con 2 Primeras/8 Sucesivas o bien 3 Primeras/6 Sucesivas. Objetivos: Demora media de Primera Consulta Preferente inferior a 7 días y Primera Consulta Normal inferior a 25 días. Control de las consultas sucesivas para mantener un índice P/S no superior a 1:2. Se establecerá un Plan de Coordinación con Atención Primaria. Puesta en marcha de Consultas Monográficas. Durante el año 2013 se elaborará un plan de consultas monográficas (FRCV e Insuficiencia Cardiaca), dentro de un proyecto general coordinado con la Sección de Cardiología y que abarque la atención a los enfermos tanto en hospitalización Programa Docente MIR. Medicina Interna. 17

19 como en consultas externas. Otro objetivo es la progresiva incorporación de las auxiliares al trabajo con el ordenador mediante el programa SELENE, ya en funcionamiento. Esto facilitaría también la citación de la revisión médica en la misma consulta ya que al ser las consultas personalizadas es el propio médico quien sabe sus días disponibles (libre disposición, formación, reuniones, vacaciones) con la suficiente antelación para evitar reprogramaciones. El Servicio de Admisiones seguiría citando las primeras consultas y algunas revisiones que no se pudieran realizar al no disponer de los tiempos aproximados de demora de algunas pruebas complementarias. Si la consulta externa se hace más dinámica con estas medidas es posible recuperar tiempos para atender primeras consultas, dar altas de revisiones y permitir así que dos días por semana (jueves y viernes) las consultas externas de la mañana comiencen a las 9:30 horas para favorecer la asistencia de la mayor parte de los médicos del Servicio de Medicina Interna a las Sesiones Clínicas Generales del Servicio. Consultas intrahospitalarias: Un tercio de los pacientes ingresados en Cirugía no se van a operar ni están operados. En los últimos años ha aumentado un 200% las interconsultas a Medicina Interna por parte de las especialidades quirúrgicas. Se ha demostrado una disminución de la estancia media hospitalaria, disminución de la mortalidad hasta un 15%, disminución en las llamadas de guardia, disminución de reclamaciones médicas hasta un 80% y un ahorro importante en el gasto sanitario. En los últimos años van aumentando los servicios quirúrgicos que disponen de este tipo de atención hospitalaria, incluso con internistas adscritos a dichos servicios. Los pacientes quirúrgicos cada vez tienen más edad y por lo tanto variedad de patologías asociadas y polimedicación acompañante. El objetivo es el control de dichos pacientes lo antes posible para facilitar el ajuste adecuado de los fármacos necesarios en su patología crónica de base y prevenir en la medida de lo posible las posibles complicaciones médicas durante su hospitalización, y si éstas surgen garantizar una actuación más rápida. Coordinación con los equipos de cirugía (fundamentalmente COT) y anestesiología para el seguimiento de dichos pacientes. Fundamentalmente se trataría de los pacientes con un riesgo anestésico grado III de la ASA. La atención de este tipo de pacientes y su seguimiento ya está integrada en el organigrama de funcionamiento actualizado del Servicio de Medicina Interna, como se describió anteriormente. Un médico del grupo 2 será el responsable de su realización y seguimiento. En caso de ausencia programada del médico responsable de las Consultas, se delegará la responsabilidad en otro médico del grupo 2 de atención hospitalaria de Medicina Interna o bien en el propio Jefe de Servicio. Cualquier llamada (urgente o no) para solicitar consulta o atención a los pacientes hospitalizados se realizará al busca de planta de hospitalización a cargo del grupo 2 de Medicina Interna. Se realizará un seguimiento diario del paciente por parte de Medicina Interna desde Programa Docente MIR. Medicina Interna. 18

20 el momento inicial de la valoración hasta su alta hospitalaria y la frecuencia de las visitas las determinará el médico responsable de las consultas. Durante todo el tiempo de atención, el paciente estará asignado, administrativamente, al Servicio peticionario de la consulta, fundamentalmente si está pendiente de cirugía o se ha realizado cirugía durante el ingreso. El médico encargado de las consultas decidirá los casos subsidiarios de trasladarse al Servicio de Medicina Interna, bien casos no quirúrgicos con complicaciones de patologías previas o casos en los que se decida no intervenir y que persistan las complicaciones médicas no relacionadas con la cirugía. El alta del paciente por parte del Servicio de Medicina Interna deberá acompañarse de un informe médico en SELENE (informe de alta: Cta. MI) donde conste una evaluación del paciente por problemas durante su estancia en la Unidad y de las recomendaciones en el tratamiento. La información a los familiares de los pacientes seguidos en consulta pueden recibir información de los problemas médicos de lunes a viernes en horario de mañana (14:30 horas) por el médico responsable de las Consultas Interhospitalarias en el Despacho de Información a Familiares de la Tercera Planta. Se realizará un protocolo de recogida de datos a todos los pacientes, y más específico en el caso de pacientes traumatológicos seniles con fractura de cadera (ortogeriatría). Unidad de Cuidados Avanzados: En un hospital de enfermos agudos existe un grupo de pacientes que no requieren cuidados intensivos pero sí son subsidiarios de cuidados superiores a los que puede ofrecer una planta de hospitalización. Estos pacientes necesitan monitorización frecuente de signos vitales y cuidados de enfermería, pero no suelen necesitar técnicas invasivas. En la Unidad de Cuidados Avanzados la ratio enfermera/paciente se ajusta a los procesos agudos a tratar, las necesidades son menores y se suplen con colaboración de diferentes Servicios y ajustada monitorización no invasiva. La Unidad de Cuidados Avanzados del Hospital de Jove funciona como una unidad cerrada. Es decir, una vez ingresado el paciente por indicación del médico internista según los criterios de ingreso establecidos, es seguido hasta su alta por el equipo médico de Medicina Interna encargado de la Unidad. Esto implica una uniformidad en las actuaciones terapéuticas que facilita el trabajo de enfermería y una continuidad asistencial. Por lo tanto, la vigilancia y atención médica de dichos pacientes será responsabilidad directa del Servicio de Medicina Interna. Los pacientes subsidiarios Programa Docente MIR. Medicina Interna. 19

21 de estancia en reanimación quirúrgica durante tiempo prolongado en sábados, domingos y festivos pasarían a ser ubicados en la UCIn bajo responsabilidad directa del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Objetivos: Los objetivos de la Unidad son fundamentalmente asistenciales, aunque también docentes teniendo en cuenta que este Hospital cuenta con docencia acreditada para MIR de Medicina Interna y de Atención Primaria. Dichos objetivos se pueden enumerar de la siguiente manera: Monitorización no invasiva de constantes vitales: electrocardiografía, tensión arterial, pulsioximetría para saturación de oxígeno, presión venosa central, diuresis horaria, monitorización neurológica. Cuidados habituales de enfermería y especiales continuados: manejo y control de sondajes (nasogástrico para aspiración de contenido digestivo o hemorragia digestiva, vesical para control de hematuria y lavados vesicales, drenajes diversos quirúrgicos y drenajes pleurales -Pleur evac- para aire y líquidos). Vigilancia y control neurológico en pacientes con bajo nivel de conciencia. Vigilancia y control de pacientes de la Reanimación Quirúrgica que lo requieran a petición del Servicio de Anestesiología y Reanimación. Ventilación mecánica no invasiva. Intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva durante el tiempo necesario para la estabilización ventilatoria y hemodinámica hasta el traslado del paciente a la UCI del Hospital de referencia. Docencia e investigación en la asistencia al paciente agudo y crítico. Cooperación y coordinación del Servicio de Medicina Interna responsable de los pacientes con los Servicios Quirúrgicos, Servicio de Anestesiología y Reanimación y Servicios Básicos del Hospital de Jove así como con las UCIs de los hospitales de referencia (Hospital de Cabueñes y HUCA). Equipamiento: 1.- Espacio físico: La ubicación del espacio físico existente es la adecuada: cerca de Quirófanos, del Servicio de Urgencias y del Servicio de Radiodiagnóstico. El número de camas en total es de ocho. Se dispone de tres boxes cerrados: dos boxes de aislamiento y un tercer box (box2) donde se realizan técnicas cardiológicas (cardioversión, Ecocardiograma transesofágico, Ecocardiograma de estrés/dobutamina,.). 2.- Materiales: Monitorización ECG, dos canales para Presión (PA y PVC), FR, StO2, y Capnografía, con telemetría en todas las camas y monitor central en el control de enfermería. Bombas de perfusión y material fungible, de características similares al Programa Docente MIR. Medicina Interna. 20