Neurooncología pediátrica

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1 REVISIÓN EN NEUROONCOLOGÍA Neurooncología pediátrica A. Navajas-Gutiérrez PEDIATRIC NEURO-ONCOLOGY Summary. Introduction. Pediatric neuro-oncology is getting more important for various reasons, brain tumours are the most frequent solid tumours in children below fifteen year of age, besides due to the recent advances in neuro-image techniques that make possible an early diagnosis and the fact that the children are usually treated in pediatric oncology units, with protocols that are internationally based allow a better survival with a better degree of evidence. Development. Actually the brain tumours should be classified according to their biological, genetic and molecular risk factors and their treatment should consider also the familial predisposition for developing a brain tumour, and the molecular markers expressed by the tumour. The objective of this work is to review the special characteristics of the brain tumours in the pediatric population and the differences with the brain tumours in adults, also to give the incidence and survival data of brain tumours in pediatric population from Spain based in the data from the National Registry of Pediatric Tumours. Also the clinical signs and symptoms of presentation that should alert for diagnosis in children, and how to make a diagnostic strategy based on the clinical manifestations, the image modalities for diagnosis, and the treatment strategy to be used based in multinational protocols, and stratified by histological, biological and genetic markers of risk are emphasized. Finally we describe the characteristics of the three more common histological subtypes because their prevalence in pediatric population; gliomas, medulloblastomas/primitive neuroectodermal tumours and ependymomas. Conclusion. Improving prognosis of brain tumors in childhood has to be achieved by early despistage throughout image and biological techniques, following multicentric protocols in specialized units and stratified treatments regarding the biological risk in order to diminish morbility and sequels. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94] Key words. Cerebral tumors. Neurooncology. Pediatrics. INTRODUCCIÓN La neurooncología pediátrica está cobrando cada vez mayor entidad en todos los países desarrollados debido, como en otros campos de la pediatría, a dos razones fundamentales: que cada vez se diagnostica un mayor número de tumores cerebrales en la población menor de 18 años, que es la considerada pediátrica, aunque en algunos centros públicos de nuestro país el límite de edad son los 14 años. Las nuevas tecnologías, sobre todo de neuroimagen, ayudan a un diagnóstico precoz de los casos. Y en segundo lugar, a que los avances de los tratamientos del cáncer infantil, sobre todo en los casos que tratados con protocolos multicéntricos y multinacionales, han contribuido a mejorar la supervivencia de los niños afectados, aunque no en todos los casos ni para todos los tipos histológicos sea igual [1]. Estamos en la etapa de clasificar los tumores por características de riesgo biológico, genético y molecular, y hoy debemos plantear el tratamiento atendiendo tanto a los factores predisponentes genéticos, que han contribuido al desarrollo del tumor en determinadas familias de riesgo, como a los marcadores moleculares expresados por el tumor, que pueden hacer que su respuesta a los tratamientos convencionales no sea la esperada [2]. Los niños deben ser diagnosticados, tratados y evaluados periódicamente por equipos multidisciplinares y en centros cualificados, para obtener resultados óptimos [3,4]. Aceptado tras revisión externa: Departamento de Pediatría. Universidad del País Vasco. Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital de Cruces. Baracaldo, Vizcaya, España Correspondencia: Dra. Aurora Navajas Gutiérrez. Departamento de Pediatría. Universidad del País Vasco. Unidad de Oncología Pediátrica. Hospital de Cruces. Apdo E Bilbao. anavajas@hcru.osakidetza.net Este estudio ha contado con la colaboración de las Redes Temáticas de Investigación Cooperativa financiadas por el Instituto de la Salud Carlos III, Tumores sólidos pediátricos G03/089 e IPNO G03/ , REVISTA DE NEUROLOGÍA TUMORES CEREBRALES INFANTILES La mayoría de tumores infantiles son de origen embrionario y se caracterizan, por ejemplo, por desarrollarse en las primeras dos décadas de la vida, cursar con un corto período de latencia y localizarse dentro del neuroeje con un crecimiento rápido, agresivo e invasivo. Las diseminaciones de ocurrir suelen suceder dentro del neuroeje y sólo en muy raras ocasiones fuera de él. La asociación con carcinógenos ambientales es rara, y en comparación con los que se presentan en la edad adulta la presentación de metástasis es muy rara (un 4% frente al 25%). Son más quimiosensibles y radiosensibles y presentan mayor tasa de curaciones que los tumores de la edad adulta. La localización más frecuente, excepto en el primer año de vida, es la infratentorial. El cáncer infantil representa la segunda causa de muerte después de los accidentes [3,4]. En 1980 se fundó en España el Registro Nacional de Tumores Infantiles (RNTI), bajo la supervisión de un comité científico de la Sociedad Española de Oncología Pediátrica (SEOP), y desde entonces se han registrado, con una cobertura que abarca el 95% de los casos, los tumores pediátricos diagnosticados y tratados en hospitales tanto de la red pública como privada del país. Este hecho nos ha permitido conocer nuestras propias casuísticas, sobre todo en incidencia y supervivencia, distribuidas por edad, sexo, tipos de tumor y localización, y contamos ya con el seguimiento de la supervivencia a cinco años del diagnóstico de seis cohortes [1]. Si excluimos a los mayores de 14 años de edad, durante el período se ha registrado un total de casos de tumores infantiles, de los que son niños y niñas; por lo tanto, el predominio es masculino y para cualquiera de los grupos de edad estudiados: 0, 1-4, 5-8 y años. En cuanto al porcentaje de casos registrados por grupo diagnóstico, los tumores del sistema nervioso central ocupan el grupo de tumores sólidos más frecuente y constituyen el segundo grupo de las neoplasias infantiles, 17,9%, después de las leucemias agudas, que representan el 23,5% del total. 88

2 NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA Tasa 10 6 SNC Tabla I. Señales de alarma en tumores cerebrales. Macrocefalia en los lactantes Cefaleas no explicadas por patología común (jaquecas, procesos infecciosos, etc.) Vómitos matutinos con y sin cefalea acompañante Alteraciones del carácter del niño y de la conducta escolar Convulsiones prolongadas Alteraciones de la marcha Alteraciones de la visión Pérdidas de fuerza focales Alteraciones del desarrollo (pubertad precoz, alteraciones de crecimiento, poliuria-diabetes insípida) Alteraciones nutricionales (malnutrición, síndrome diencefálico, obesidad) Tabla II. Causas de retraso diagnóstico en tumores cerebrales. Tardar en dar síntomas Manifestarse de forma peculiar Confundirse con enfermedades más frecuentes Ser un hallazgo accidental PNET Otros gliomas Figura 1. Incidencia de tumores cerebrales infantiles. SNC: sistema nervioso central; PNET: tumores neuroectodérmicos primitivos. La incidencia de tumores cerebrales infantiles se refleja en la figura 1 y es equiparable a otras estadísticas internacionales. Vemos que la distribución por tipos histológicos corresponde, en primer lugar, a los astrocitomas, 9, (incluye bajos grados de malignidad y no están representados aquellos casos no referidos a unidades de oncología y sólo intervenidos y seguidos por neurocirujanos), seguidos del grupo de tumores malignos más frecuente y característico de los niños, que es el constituido por los meduloblastomas/tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET), 7,0 10 6, y en tercer lugar por los ependimomas, 3, Son estos tres grupos tumorales los que detallaremos. Otros específicos Ependimomas Astrocitomas Inespecíficos Los datos de supervivencia actualizados en 2004 y por cortesía del RNTI se exponen en la figura 2. Presentación Globalmente, el síntoma que los padres refieren con mayor frecuencia es la cefalea, seguida de los vómitos y de las alteraciones de la visión. Cuando existe la tríada de estos tres en un mismo paciente, la sospecha de hipertensión intracraneal (HIC) debe cribarse mediante la realización de una tomografía axial computarizada (TAC) urgente, que evidencie la existencia de hidrocefalia obstructiva y evitar así el error grave de realizar una punción lumbar para descartar procesos más frecuentes, sobre todo si no se ha explorado debidamente el fondo de ojo, que a veces no es fácil de evaluar en un niño sin sedación, y que indicaría la presencia de un edema de papila. No debe olvidarse que en el lactante la posibilidad que ofrece la distensión de suturas y fontanelas puede matizar los síntomas de HIC, y lo primero que se debe valorar es la macrocefalia, irritabilidad o rechazo de tomas. Otras señales de alarma aparecen en la tabla I. Las posturas anómalas de los lactantes pueden deberse a paresias de las extremidades, más difíciles de detectar al principio que las alteraciones de la marcha del niño. Las convulsiones prolongadas atípicas, refractarias a anticonvulsionantes y repetidas en el tiempo hoy en día son cribadas en las clínicas de epilepsia con neuroimagen precoz, bien sea TAC o resonancia magnética (RM), pues pueden deberse a gliomas. En algunos tumores de fosa posterior y tronco puede existir lateralización de la cabeza o sólo alteración de pares craneales [2,4]. Algunas otras causas de retraso en el diagnóstico de los tumores cerebrales se refieren en la tabla II. Los exámenes periódicos de los pediatras pueden ayudar al cribado y deben remitirse a una Unidad de Oncología para completar el diagnóstico y recibir un tratamiento adecuado. La historia clínica debe recoger la predisposición genética que existe en las familias con neurofibromatosis tipos 1 (NF-1) y 2 (NF-2) o esclerosis tuberosa, así como en el síndrome de Li- Fraumeni de un riesgo aumentado de tumores cerebrales. Existen también factores predisponentes adquiridos; citaremos como evidentes la exposición a radiaciones previas (sobre todo radioterapia craneal) y el haber recibido tratamientos inmunosupresores, como la quimioterapia de una primera neoplasia, sobre todo con sustancias alquilantes o etopósido (VP-16). También se ha descrito el desarrollo de tumores cerebrales en este caso linfomas en pacientes trasplantados de órganos que recibieron ciclosporina. En el examen físico del niño, observaremos alteraciones del crecimiento y desarrollo: caquexia, obesidad, alteraciones de la talla, macrocefalia, aumento de la tensión de las fontanelas o dehiscencia de suturas en lactantes y pubertad precoz. También observaremos alteraciones posturales (tortícolis, extremidades) y de la marcha, alteraciones oculares (estrabismo, parálisis del VI par, diplopía, alteración de campos visuales, edema de papila), y alteraciones del tono muscular y de los reflejos. Diagnóstico En una radiografía simple de cráneo podemos observar presen- 89

3 A. NAVAJAS-GUTIÉRREZ a b c d Figura 2. Tumores del sistema nervioso central. Supervivencia a cinco años del diagnóstico. Edad: 0-14 años. Período: Datos globales (a) y referidos a astrocitomas (b), tumores neuroectodérmicos primitivos (c) y ependimomas (d). cia de calcificaciones, dehiscencia de suturas, impresiones digitiformes y alteraciones de la silla turca presentes en los craneofaringiomas. Con la ecografía cerebral se pueden despistar masas quísticas y sólidas en neonatos y lactantes, pero son la TAC simple y contrastada y la RM los procedimientos de elección en el diagnóstico y seguimiento de los tumores cerebrales. La angiorresonancia, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) (talio 201, [18F]-hidroxiglucosa, colina/metionina), de uso todavía no generalizado, contribuirán notablemente a un mejor estudio del tumor. Otros procedimientos son los estudios de marcadores tumorales (α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana β) en el suero y en el líquido cefalorraquídeo (LCR), de especial importancia en los tumores germinales. Cada vez es más insuficiente quedarse en el estudio histopatológico convencional aunque aporte los grados de agresividad (basados en valorar: la anaplasia, el índice mitótico, la presencia de necrosis y la vascularización). Se hace más necesario realizar marcadores inmunohistoquímicos y conocer las alteraciones genéticas y estructurales del tumor, pues indicarán su pronóstico y respuesta al tratamiento [2]. Tratamiento Las estrategias para el tratamiento de los tumores cerebrales no se han modificado mucho. Contemplan una aproximación quirúrgica con la finalidad de llevar a cabo una citorreducción, y posteriormente radioterapia y quimioterapia más trasplante de progenitores hemopoyéticos si procede. Los protocolos multicéntricos ofrecen entre otras ventajas la de tratar de manera uniforme un gran número de casos. Se basan en resultados de revisiones previas y establecen nuevos objetivos. Su diseño contribuye a incrementar el uso de recursos para incluir pacientes de cada centro y país, sensibilizan a la administración y contribuyen a fomentar la investigación en aspectos básicos y clínicos del tipo tumoral para el que se aplican. El objetivo prioritario de un protocolo de tratamiento en cáncer infantil es mejorar tanto la supervivencia global como la libre de tumor y además disminuir los efectos secundarios deri- 90

4 NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA Tabla III. Criterios de inclusión como pacientes de alto riesgo. Niños menores de un año con síndrome diencefálico, afectación visual o hidrocefalia Tumores voluminosos no resecables Progresión rápida (tres meses) Que requieran tratamiento precoz por afectación visual Riesgo biológico mayor por expresión de mutaciones de p53 Tabla IV. Indicaciones de radioterapia en gliomas de bajo grado. Tumores inoperables Resecciones incompletas o biopsia estereotáxica Progresión de la enfermedad clínica o por imagen Edad mayor de 5-8 años vados del tratamiento. Actualmente, se estratifican los tratamientos por grupos de riesgo basados en aspectos moleculares y genéticos. A continuación, analizaremos algunos protocolos de tratamiento más utilizados en los tipos histológicos más frecuentes dentro de los tumores cerebrales pediátricos. Efectos a largo plazo del tratamiento Al aumentar la supervivencia, se observan efectos no deseados en la calidad de vida de los niños tratados de un tumor cerebral. Estos efectos derivan de la cirugía, de la radioterapia y de la quimioterapia. Influyen la edad menor del paciente y el tipo de tumor. Las alteraciones más observadas son: déficit hormonales (sobre todo de la hormona de crecimiento y de la hormona estimulante de la tiroides), alteraciones visuales y auditivas, alteraciones cognitivas y aparición de segundas neoplasias. Uno de los mayores estudios retrospectivos es el realizado por el Childhood Cancer Survivor Study, que incluye más de supervivientes durante más de cinco años desde el diagnóstico del tumor. El estudio compara la incidencia de deficiencias neurosensoriales de los supervivientes de tumores cerebrales con sus hermanos como controles reflejando un riesgo 17 veces mayor de deficiencias auditivas, 14 veces mayor de alteraciones de la visión, alteraciones de la coordinación se recogieron en el 49% y alteraciones motoras en el 26% de los supervivientes, y el 25% presentaron convulsiones a largo plazo [5,6]. GLIOMAS El mayor número de gliomas infantiles corresponde a los gliomas de bajo grado de malignidad, representando los gliomas de alto grado sólo el 5% del total. Muchos son diagnosticados en el cribado de trastornos convulsivos crónicos. La tabla III expone los criterios para catalogar un caso como de alto riesgo. Se consideran pacientes de riesgo estándar los que no presentan dichas condiciones y los pacientes con NF-1. En el tratamiento de los gliomas de bajo grado, la primera opción debe ser la cirugía, ya que las resecciones completas no precisan otro tratamiento adyuvante. A veces la resección no es posible o el tumor no se considera abordable sin grave morbilidad y se contempla el uso de radioterapia o de quimioterapia (Tabla IV). El objetivo actual es minimizar los efectos inducidos por la radioterapia reduciendo el volumen diana para mejorar la calidad de vida del niño. El tipo de radioterapia más utilizado es el convencional: exposición local en dosis de Gy. Datos recientes publicados por Shaw et al [7] muestran supervivencias globales del 55% a los cinco años y supervivencias libres de progresión tumoral del 50%. Otros autores, como Plathow et al [8], utilizan radioterapia fraccionada estereotáxica con dosis de 55 Gy al tumor más 1 cm de márgenes y consiguen supervivencias globales a 44 meses del 58% y libres de progresión tumoral del 39%, con el 1% de recurrencias fuera del campo radiado. La Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica, en su protocolo actual SIOP LGG 2003 para el tratamiento del glioma de bajo grado, utiliza una estratificación del tratamiento en dos subprotocolos: Subprotocolo de quimioterapia: para todos los niños menores de 8 años y todos los niños con NF-1 y síntomas de progresión tumoral. Subprotocolo de radioterapia: para todos los niños mayores de 8 años con síntomas neurológicos graves y para los niños de todas las edades con tumor susceptible de braquiterapia. La quimioterapia utilizada consiste en ciclos de vincristina y carboplatino en inducción y consolidación, con una duración total de 79 semanas. La temozolamida, agente alquilante que inhibe la replicación del ADN en las células tumorales por depleción de la acetiltransferasa, ha demostrado su utilidad tanto en gliomas de alto como de bajo grado. Este agente es útil en estos tumores cuando están en progresión, en menores de 5 años cuando la radioterapia no es viable por toxicidad, o bien en tumores de tronco o medulares cuando la cirugía no es viable. Los esquemas y dosis más utilizados en niños son los siguientes: Dosis alta: 200 mg/m 2 /día 5 días cada 28 días. Dosis baja: 75 mg/m 2 /día 42 días por vía oral con descanso de 21 días. Dosis fraccionada: 100 mg/m 2 /12 horas 5 días. Los niños toleran dosis más altas [9] que los adultos concomitantes con la radioterapia. La temozolamida presenta acción sinérgica con otros fármacos, se utiliza combinada con irinotecan, procarbacina y cisplatino con resultados todavía preliminares. Para evaluar la respuesta al tratamiento, se realizan TAC y RM; en casos de progresión dudosa o recaída se utilizan PET, SPECT-talio 201 o espectroscopia-rm, que ayudan a planificar nuevos tratamientos. Las supervivencias a cinco años referidas en el RNTI para el período observado de muestran supervivencias del 75% que no ofrecen grandes variaciones respecto a cohortes previas, por lo que se necesitan nuevas estrategias [1]. La alteración genética que se encuentra con mayor frecuencia es la expresión aumentada del gen p53 o la mutación de éste. Entre los síndromes predisponentes, el más frecuente resulta la NF-1 y se han observado astrocitomas pilocíticos asociados a la pérdida de NF1/17q [2]. Los gliomas asociados a la NF-1 no deben recibir tratamiento excepto si producen síntomas o progresan, pues suelen ser de carácter poco agresivo y de evolución lenta [9]. 91

5 A. NAVAJAS-GUTIÉRREZ MEDULOBLASTOMAS/PNET El meduloblastoma, que es el tumor maligno más común en los niños, es un tumor específico de la fosa craneal posterior. De la misma familia, pero supratentoriales y con menor incidencia, son los PNET [3,4]. Ambos son tumores considerados de riesgo estándar una vez extirpados en su totalidad en un niño mayor de 3 años de edad, con un patrón histológico que muestra indiferenciación y nodularidad y que biológicamente expresa Trak-C, un índice alto de apoptosis y baja expresión de ERB2. Los casos que presentan anomalías genéticas, sobre todo la pérdida de heterocigosidad del cromosoma 17 (17p/ganancia 17q), comportan pronóstico peor y también los que amplifican los oncogenes N-myc y C-myc; en cambio, la positividad de neurotrofinas, sobre todo Trak-C, asocia mejor evolución. Existen síndromes predisponentes al desarrollo de meduloblastomas, como son el de Li-Fraumeni, Gorlin, nevus azul y Turcot, entre otros. El tratamiento estándar consiste en cirugía seguida de radioterapia craneoespinal con una dosis de refuerzo boost de la fosa posterior, seguida de la radioterapia con quimioterapia o no, según el protocolo de tratamiento utilizado. Las dosis de radioterapia en la modalidad convencional asociada a quimioterapia son de 54, 35 y 35 Gy sobre el tumor, el cerebro y la médula, respectivamente. En los mejores casos, con cirugía que incluye resecciones completas o que dejan un resto < 1,5 cm 3, ausencia de blastos en el LCR, sin diseminación comprobada mediante RM craneoespinal postoperatoria, y utilizando radioterapia craneoespinal y quimioterapia de mantenimiento (ciclos que incluyen vincristina, cisplatino y nitrosoureas) se pueden alcanzar supervivencias del 80% [10-15]. Se conocen efectos secundarios a largo plazo de estos tratamientos, sobre todo deficiencias hipofisarias, neurocognitivas y auditivas atribuidas a la radioterapia y a la sumación, en algunos casos de deficiencias auditivas, de la quimioterapia con cisplatino. La radioterapia conformada permite planificar el tratamiento mediante la reconstrucción en tres dimensiones de la anatomía del paciente gracias a la TAC; muchos equipos utilizan intensificación de dosis o hiperfraccionamiento con impacto sobre el lecho tumoral o resto del mismo, y no sobre toda la fosa posterior, en un intento de dañar menos cerebro circundante. El número de recaídas locales referidas en las observaciones publicadas es igual. Se necesitan números mayores para tener mejores evidencias y de ahí que se hayan diseñado estudios paralelos americanos (Childrens Oncology Group) y europeos (HIT SIOP PNET 4) que utilizan dosis menores de radioterapia y añaden quimioterapia de mantenimiento. Se pretende disminuir los efectos secundarios a largo plazo sin menoscabo de la supervivencia y establecer en el futuro patrones biológicos de riesgo. Los meduloblastomas/pnet de alto riesgo se diseminan por el neuroeje, como confirma el diagnóstico (T3-4, M1, M2, M3), y los de los niños menores de 3 años de edad ofrecen un panorama más sombrío. A pesar de la intensificación de la quimioterapia, las dosis altas de radioterapia craneoespinal e incluso la utilización de altas dosis de quimioterapia seguidas de rescate con trasplante de progenitores hemopoyéticos alcanzan supervivencias libres de progresión tumoral que no superan el 45% a los cinco años de seguimiento. EPENDIMOMAS Los tumores pertenecientes a este tipo histológico representan el 10% de los tumores cerebrales en los niños. El 50% de los casos se diagnostica en niños menores de 3 años de edad. Los ependimomas de localización espinal sólo representan el 10% de los casos. La supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad no han mejorado excesivamente con el tratamiento, aunque podemos sacar algunas conclusiones actuales [1]: La localización supratentorial se asocia con mejor pronóstico. La cirugía con resecciones totales se asocia con mejor supervivencia. La radioterapia debe ser conformada con márgenes libres de tumor de 2 cm y dosis de Gy. Ni la radioterapia craneoespinal ni el hiperfraccionamiento contribuyen a aumentar la supervivencia. Pocos ependimomas son quimiosensibles. Varios grupos han intentado mejorar los resultados en el tratamiento de este tipo de tumores. Para ello, han diseñado protocolos combinando cirugía, quimioterapia y radioterapia, incluyendo el trasplante de progenitores hematopoyéticos, sin alcanzar supervivencias libres de tumor superiores al 50%. Tan sólo son buenos los resultados cuando la cirugía consigue una resección completa del mismo, por lo que algunas publicaciones preconizan la cirugía completa como único tratamiento eficaz. El mayor problema para sacar conclusiones válidas de las diferentes modalidades de tratamiento radica en que las publicaciones, por el escaso número de casos incluidos en ellas, mezclan variables que deben analizarse por separado [16-25]. La complicación más común en el seguimiento de estos casos es la recaída. Como se ha apuntado antes, el principal factor que incide en la mayor supervivencia de estos casos es una cirugía total, circunstancia ésta que tan sólo se puede efectuar en la mitad de los casos. La supervivencia global en las resecciones completas es del 70%, y del 50% en las resecciones parciales, en un análisis de 92 casos del grupo italiano. Sobre la base de estos datos, la política de tratamiento actual preconiza la resección quirúrgica en uno o varios tiempos para eliminar restos tumorales. Algunos autores proponen tratar estos restos tumorales con quimioterapia seguida de cirugía antes de la radioterapia para evitar secuelas. El tumor puede ser quimiosensible, pero hay casos que progresan muchos años después de tratarse. La radioterapia es eficaz en el tratamiento del ependimoma incluso con enfermedad residual. Actualmente, se utiliza radioterapia local conformada en la mayoría de los grupos ya que la diseminación espinal no se ve influida por el uso profiláctico de radioterapia craneoespinal. Existe la inquietud, y resultados preliminares parecen avalarlo, de que la modalidad de hiperfraccionamiento de la radioterapia alcanzando dosis totales de 70 Gy sobre el tumor, comparada con la radioterapia convencional, con dosis totales de 54 Gy sobre el tumor, podría mejorar el control local sobre el tumor disminuyendo los efectos tardíos de la radioterapia sobre el tejido cerebral sano circundante; pero se precisa mayor número de casos y más tiempo de seguimiento para sacar conclusiones válidas. Recientes trabajos no obtienen ventajas [25]; la respuesta puede estar en la radioterapia tridimensional conformada o en el uso de radioterapia con protones. Respecto a la quimioterapia, la asociación más conocida es vincristina y lomustina (CCNU). Ni la combinación de ocho fármacos en un día, ni el MOPP mecloretamina/vincristina (oncovín)/procarbacina/prednisona, ni la asociación de carboplatino y etopósido han logrado mejorar la supervivencia de los niños afectos. Las mejores respuestas publicadas siguen el pro- 92

6 NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA tocolo de Duffner para niños menores de 3 años con utilización de vincristina y ciclofosfamida alternando con cisplatino y etopósido que, a pesar de retrasar la radioterapia meses, obtiene supervivencias del 48%. Los factores de riesgo desfavorable para este tumor son la resección incompleta, la edad menor de 6 años en el momento del diagnóstico y las localizaciones infratentoriales [24]. Las recaídas del tumor son en su mayoría locales y de ellas el 13% sucede fuera del campo radiado (el 50% incluso con resecciones completas), se han descrito recaídas metastásicas en el 3-15% de los casos incluso con radioterapia craneoespinal previa. Por todo lo anterior son necesarios estudios multicéntricos, prospectivos que incluyan aspectos citogenéticos y moleculares que aporten evidencias en los diferentes aspectos del tratamiento del ependimoma infantil por grupos de riesgo [23,25]. CONCLUSIÓN Sobre la base de lo desarrollado, hacemos hincapié en que una estrategia eficaz para el tratamiento de los tumores cerebrales pediátricos pasa por reforzar el papel de los protocolos multicéntricos y el especial valor de seguir los criterios que se consensúan. Remarcamos la importancia de la prevención y la detección precoz basándonos en el consejo genético en familias con predisposición familiar, en programas de cribado precoz, en la investigación de biomarcadores y, más hacia el futuro, en los chips de ADN para análisis molecular de tumores a gran escala para establecer grupos de riesgo y de pronóstico. Las esperanzas en esta patología están puestas en lo que puedan aportar los estudios genéticos de predisposición y respuesta biológica al tratamiento, en la localización de nuevas dianas terapéuticas. BIBLIOGRAFÍA 1. RNTI SEOP (Access database, International Agency for Research on Cancer). URL: 2. Kleihues P, Cavenee WK, eds. WHO classification of tumors. 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7 A. NAVAJAS-GUTIÉRREZ NEUROONCOLOGÍA PEDIÁTRICA Resumen. Introducción. La neurooncología pediátrica cada vez cobra mayor entidad por varias razones; los tumores cerebrales constituyen el mayor número de tumores sólidos en la edad pediátrica, además, gracias a las técnicas de neuroimagen, se realiza un diagnóstico cada vez más precoz que contribuye a mejorar la supervivencia de los niños. Éstos, a su vez, se tratan en unidades de oncología pediátrica con protocolos multicéntricos y multinacionales para lograr mayor grado de evidencia científica en los resultados. Desarrollo. Los tumores deben clasificarse por características de riesgo biológico, genético y molecular y los tratamientos deben contemplar los factores predisponentes genéticos en familias de riesgo y los marcadores moleculares expresados por el tumor. Los objetivos de este trabajo son: actualizar las características especiales de los tumores cerebrales infantiles y sus diferencias con los del adulto, aportar los datos de incidencia y supervivencia de los tumores cerebrales en la edad pediátrica en España a partir de las estadísticas del Registro Nacional de Tumores Infantiles, señalar los signos y síntomas de alarma de presentación de tumores cerebrales infantiles, analizar las causas del retraso diagnóstico enfatizando cómo hacer un buen cribado diagnóstico y apuntar una estrategia de tratamiento con base en la clínica, el diagnóstico por la imagen y las pruebas histológicas, moleculares y genéticas. Finalmente, se detallan las especiales características de los tres tipos histopatológicos de mayor prevalencia en la población pediátrica, gliomas, meduloblastoma/tumores neuroectodérmicos primitivos, y ependimomas. Conclusiones. La mejora del pronóstico de los tumores cerebrales en la infancia pasa por el diagnóstico precoz a través de técnicas de imagen y de biología, el seguimiento de protocolos multicéntricos en unidades especializadas y la estratificación de los tratamientos atendiendo al riesgo biológico para disminuir la morbilidad y las secuelas. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94] Palabras clave. Edad pediátrica. Neurooncología. Tumores cerebrales. NEURO-ONCOLOGIA PEDIÁTRICA Resumo. Introdução. A neuro-oncologia pediátrica abrange um número cada vez maior de entidades por diversos motivos; os tumores cerebrais constituem o maior número de tumores sólidos na idade pediátrica, além disso, com o auxílio das técnicas de neuroimagem, realiza-se um diagnóstico cada vez mais precoce, que contribui para melhorar a sobrevivência das crianças. Estes, por sua vez, são tratados em unidades de oncologia pediátrica com protocolos multicêntricos e multinacionais para alcançar resultados com o grau mais elevado de evidência científica. Desenvolvimento. Os tumores devem classificar-se por características de risco biológico, genético e molecular e os tratamentos devem contemplar os factores genéticos predisponentes em famílias de risco e os marcadores moleculares expressos pelo tumor. Os objectivos deste trabalho são: actualizar as características especiais dos tumores cerebrais infantis e as suas diferenças com as do adulto, fornecer os dados de incidência e sobrevivência dos tumores cerebrais na idade pediátrica em Espanha a partir das estatísticas do Registo Nacional de Tumores Infantis, assinalar os sinais e sintomas de alarme de apresentação de tumores cerebrais infantis, analisar as causas do atraso diagnóstico, com enfâse num bom exame diagnóstico e apontar uma estratégia de tratamento com base na clínica, o diagnóstico pela imagem e as provas histológicas, moleculares e genéticas. Finalmente, descrevem-se detalhadamente as especiais características dos três tipos histopatológicos de maior prevalência na população pediátrica, gliomas, meduloblastoma/tumores neuroectodérmicos primitivos, e ependimomas. Conclusões. A melhoria do prognóstico dos tumores cerebrais na infância passa pelos diagnóstico precoce através de técnicas de imagem e de biologia, o seguimento de protocolos multicêntricos em unidades especializadas e a estratificação dos tratamentos, atendendo ao risco biológico na diminuição da morbilidade e das sequelas. [REV NEUROL 2006; 43: 88-94] Palavras chave. Idade pediátrica. Neuro-oncologia. Tumores cerebrais. 94