SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO EN LA INFANCIA

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1 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 1 de 13 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Copia N : Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Nombre Firma Fecha Dr. Fernando Lamas 13/04 Dr. Gustavo Sastre 26/04 1

2 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 2 de 13 Introducción El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) es una condición común en la infancia y puede representar serias complicaciones si no recibe tratamiento adecuado. 1 El SAOS ocurre en todas las edades, pero es más común en los niños en edad preescolar. 3 Sin embargo, no hay consenso de cuales son los mejores métodos para la evaluación y el manejo de este síndrome en los niños. Por lo tanto distintas sociedades científicas han desarrollo una guía para el diagnóstico y manejo de SAOS en la infancia, que pretende ser una herramienta sencilla para el pediatra de atención primaria para que conozca más a fondo este problema, que al ser reconocido tempranamente redundará en beneficios de los niños que lo sufren. 2 Esta guía focalizará los casos de SAOS no complicadas asociado a Hipertrofia adenoamigdalina y/o a obesidad que comienzan siendo tratadas en la atención primaria, y excluye niños menores de 1 año, pacientes con apnea central o Síndromes de Hipoventilación y SAOS asociados con otros enfermedades como Síndrome de Down, Anormalidades craneofaciales, Enfermedades Neuromusculares, Enfermedad Pulmonar Crónica, Enfermedades Metabólicas o Laringomalacia. 1 Objetivos Los objetivos de la siguiente guía de práctica clínica son establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible para que los pediatras de atención primaria puedan: Incrementar el reconocimiento de SAOS y disminuir el retraso en el diagnóstico y evitar serias secuelas por SAOS Evaluar las técnicas diagnósticas Saber las opciones de tratamiento Fuente Principal Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y manejo de SAOS en la Infancia, Academia Americana de Pediatría (2002), Guía de Práctica SAOS en los niños, Academia Americana Médicos de Familia (2002),Guía de Diagnóstico y Tratamiento del SAOS en el niño, Documento de Consenso Nacional sobre SAOS, realizado por el Grupo Español de Sueño, 2005, Guía de Práctica clínica: Evaluación de los Trastornos Respiratorios durante el Sueño en la Infancia. Sociedad Pediatría Nueva Zelanda, 2005 y otras fuentes. Síntesis de la Evidencia Definición El SAOS es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por una obstrucción parcial prolongada de la vía aérea superior y/u obstrucción intermitente completa (apnea obstructiva) que interrumpe la ventilación normal durante el sueño y los patrones normales del mismo. 1,2 Apnea es un término usado para describir pausas respiratorias con cese completo del flujo aéreo de una duración > a 10 segundos y una desaturación mayor del 4%. Se describen diferentes tipos de Apneas, la apnea central, la apnea obstructiva y la apnea mixta. En la apnea central el cese es tanto de la vía aérea superior como de los movimientos 2

3 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 3 de 13 diafragmáticos. En la apnea obstructiva continúa la respiración diafragmática sin flujo en la vía aérea superior, es común observarla en los pacientes con hipertrofia adenoidea y/o amigdalina, pacientes con obesidad o anormalidades craneofaciales. Se define hipoapnea al episodio de obstrucción parcial de la vía aérea superior que da lugar a una disminución significativa del flujo aérea de una duración > o igual a 10 segundos y que va acompañado de un microdespertar y/o caída de la saturación >4%. Es necesario distinguir entre SAOS y ronquido primario (RP), siendo definido este último como el ronquido sin apnea obstructiva, ni despertares transitorios durante el sueño, ni anormalidades en el intercambio de gases (no se acompaña de alteraciones polisomnográficas). Se define SRVAS como la presencia de microdespertares corticales relacionados con aumento del esfuerzo respiratorio, sin presencia de apneas o hipoapneas que lo justifiquen. Prevalencia El SAOS puede ocurrir en niños de todas las edades, desde neonatos a adolescentes Se estima una prevalencia aproximada del 2%. 1,2 Parece ser similar en niños que en niñas y máxima en la edad preescolar coincidiendo con el momento en que el tejido linfoide del anillo de Waldeyer es mayor en relación al tamaño de la vía aérea. 2 Fisiopatología La faringe es colapsable para permitir la fonación y la deglución. Las funciones de la faringe como son deglutir, proteger la vía aérea y mantenerla abierta, se logran por la acción de varios grupos musculares que actúan de forma coordinada. Durante la inspiración se produce una presión negativa intensa que favorece el colapso de los tejidos hacia el interior que se contrarresta por la acción de los músculos dilatadores de la faringe. El sueño es el factor funcional más evidente que predispone al SAOS. Durante su fase REM (rapid eye movement) se produce una reducción tan marcada de la actividad de los músculos que mantienen la vía aérea permeable, que el SAOS podría considerarse una enfermedad de la fase REM del sueño. Los factores de riesgo más frecuentes para el SAOS son: Hipertrofia de amígdalas y adenoides Obesidad Malformaciones congénitas craneofaciales: Síndrome de Down, Síndrome de Pierre Robin, acondroplasia, etc Obstrucción nasal marcada (desvío septal, pólipo antrocoanal, tumor rinosinusal, poliposis, etc) Laringomalacia Enfermedades neurológicas y neuromusculares Reflujo Gastroesofágico (es causa y consecuencia, por la presión negativa endotorácica generada durante el esfuerzo inspiratorio de la apnea) Síndromes de Hipoventilación central Enfermedades metabólicas, genéticas o de depósito Los primero dos factores de riesgos son discutidos en esta guía. De los enumerados el factor más frecuente es la hipertrofia del tejido linfoide amigdalino y adenoideo. Sin embargo, la gravedad del SAOS no está siempre en relación con el tamaño de las amígdalas o de las adenoides y muchos niños con importante hipertrofia adenoamigdalina no tienen patología durante el sueño. La hipertrofia adenoamigdalina, por si sola no es 3

4 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 4 de 13 suficiente para producir SAOS. Deben coexistir otros factores como alteraciones anatómicas de la vía aérea superior o alteraciones del control de la ventilación durante el sueño. La obesidad, uno de los factores más frecuentemente relacionados con el SAOS del adulto, es sin embargo poco frecuente en niños con esta patología, aunque podría ser importante en los adolescentes cuyo patrón de la enfermedad recuerda más al SAOS del adulto. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas de los trastornos respiratorios del sueño pueden variar desde ronquido primario nocturno a formas graves de SAOS. El síntoma guía es el ronquido; su ausencia prácticamente descarta la existencia de un SAOS, pero su presencia no indica necesariamente la existencia del mismo. Ya hemos definido al ronquido primario o ronquido simple como aquel que no se acompaña de alteraciones polisomnográficas y aunque suele resolverse con el tiempo en un porcentaje superior al 50%, en el momento actual se cuestiona su inocuidad, ya que se ha encontrado asociación entre éste y trastornos neurocognitivos (déficit de atención e hiperactividad, problemas de conducta, de rendimiento escolar, trastornos de sociabilización, trastornos del humor y episodios prolongados de taquicardia). Solo un pequeño subgrupo de los niños roncadores presenta SAOS, y generalmente tienen otros síntomas además de ronquido. Tabla 1. 2 Tabla 1. Manifestaciones clínicas de SAOS en niños Síntomas Nocturnos Ronquidos Respiración ruidosa/dificultosa Pausas Respiratorias. Apneas Sueño intranquilo, con cambios frecuentes de posición Posturas anormales con Hiperextensión de la cabeza Sudoración profusa Enuresis Reflujo Gastroesofágico Síntomas Diurnos Cefaleas Matutinas Hipersomnia (rara en niños a diferencia de SAOS del adulto) Hiperactividad y déficit de Atención Bajo rendimiento escolar Cansancio Retraso del Desarrollo pondoestatural Síntomas relacionados con Hipertrofia adenoamigdalina Respiración Bucal Sequedad de Boca/Halitosis 4

5 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 5 de 13 Congestión Nasal Infecciones frecuentes de las Vías respiratorias Alteraciones del Habla (voz gangosa o engolada) Facies adenoideas, retrognatia, paladar ojival, hipoplasia mediofacial. Espectro de severidad del trastorno (SAOS) en grados según Polisomnografía 0. Sin ronquido, resistencia de la VAS normal 1. Ronquido, resistencia de la VAS aumentada (SRVAS), sin otros síntomas 2. SRVAS, sueño fragmentado, sin apneas, hipoapneas ni hipoxemia 3. Apnea, hipoapnea, sueño fragmentado, sin desaturación: SAOS 4. Apnea, hipoapnea, sueño fragmentado, con desaturación: SAOS 5. Cor pulmonale, cardiomegalia, ICC Complicaciones o Secuelas Sin tratamiento el SAOS puede provocar serias secuelas o morbilidad. Las consecuencias en el niño pueden ir desde una disminución en el rendimiento escolar, problemas de comportamiento, somnolencia diurna hasta complicaciones serias como Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o retraso en desarrollo pondoestatural. Las secuelas severas como cor pulmonale o retraso en el desarrollo pondoestarual son menos comunes actualmente, probablemente debido a un diagnóstico y tratamiento temprano. Alteraciones cardiovasculares: Los niños con SAOS presentan más frecuentemente presión arterial diastólica elevada tanto durante el sueño como en las horas de vigilia. 6 Las cifras de presión arterial se correlacionan positivamente con la gravedad del SAOS. Los niños con ronquido primario no tiene alteraciones de la presión arterial cuando se comparan con niños no roncadores. 9 Alteraciones neuroconductuales: Los niños con trastornos del sueño, desde el ronquido primario hasta SAOS tiene una mayor prevalencia de problemas de conducta, hiperactividad y déficit de atención. Alteraciones del crecimiento: En los primeros casos descriptos de SAOS se encontraron cifras elevadas de niños con retraso de crecimiento, aunque este hallazgo es hoy en día inusual. Si bien esto es lo descripto, en nuestro medio es un problema de frecuente observación, especialmente se observa el efecto rebote de rápido crecimiento luego del tratamiento quirúrgico. Métodos Diagnósticos Los métodos diagnósticos que han sido científicamente evaluados, incluyen historia clínica y examen físico, audio o videograbación, oximetría de pulso, polisomnográfia abreviada y el polisomnográfia nocturna o convencional. La historia clínica por si misma es poco fiable para confirmar la existencia y gravedad del SAOS, precisándose de las otras pruebas diagnósticas para su confirmación. En nuestro medio resulta muy útil, especialmente el interrogatorio para detectar los trastornos del sueño, recordemos que si no existe el ronquido, prácticamente queda descartado el SAOS. Los objetivos del diagnóstico son: Identificar los pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones 5

6 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 6 de 13 Evitar intervenciones innecesarias en aquellos pacientes que no tienen alto riesgo para presentar complicaciones Historia Clínica y Examen Físico Anamnesis Hay que interrogar sobre las características del ronquido, de las apneas y de todos los síntomas referidos en la Tabla 1. El ronquido más frecuentemente asociado al SAOS es el que se acompaña de ruidos intenso, asfícticos y sonidos entrecortados. Las apneas suelen describirse como pausas respiratorias precedidas de un esfuerzo ventilatorio creciente, que suelen terminar con un despertar o sonidos asfícticos. Se han desarrollados cuestionarios clínicos para determinar que niños tienen más probabilidad de tener SAOS pero estudios posteriores han demostrado que son de escasa utilidad. 1,2 Examen Fisico Es importante evaluar: los valores antropométricos, incluidos, peso, talla, IMC, buscando fallo de medro en niños pequeños y obesidad en los mayores. Observar si el paciente presenta respiración nasal o bucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasia mediofacial y/o mandibular, edema de cornetes; en la cavidad bucal se valorará la existencia de macroglosia, así mismo se buscará hipertrofia y flaccidez uvulopalatina, características del paladar e hipertrofia adenoamigdalina. Aunque la hipertrofia amigdalina es el principal factor de riesgo de padecer SAOS, no existe una relación directa entre el tamaño de las amígdalas en la exploración y la gravedad del SAOS. Evaluar la tensión arterial (TA). Sólo en casos muy graves o de diagnóstico tardío observaremos signos secundarios de hipoxemia crónica: cianosis, hipertensión pulmonar o cor pulmonale. Polisomnografía (PSG) Nocturna La PSG nocturna es el método de elección para el diagnóstico del SAOS, pero es también la más cara, laboriosa, compleja e incómoda, presenta también la desventaja que requiere personal durante su realización, y que el paciente duerme fuera del domicilio. La PSG nocturna (estudio del sueño) es la única técnica diagnóstica que registra simultáneamente y de manera continua las variables neurofisiológias y cardiorrespiratorias durante el sueño. Es la única técnica que puede distinguir ronquido primario de SAOS. Los parámetros neurofisiológicos son necesarios para conocer si el niño está durmiendo y en qué fase del sueño está, y además permite conocer la arquitectura del sueño y determinar la existencia de microdespertares electroencefalográficos. El sueño durante la prueba debe ser espontáneo, no inducido farmacológicamente. Los estudios de sueño deben ser realizados en laboratorios específicamente diseñados para ellos, con personal de enfermería acostumbrado al manejo de los niños e interpretados por médicos con experiencia en patología del sueño. Parámetros Neurofisiológicos Para determinar el estado de sueño se precisan 2 canales de electroencefalografía, dos de electrooculografía para valorar los movimientos oculares y uno de electromiografía para valorar actividad muscular (generalmente en musculatura submentoniana). 6

7 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 7 de 13 Parámetros Cardiorrespiratorios 1. Electrocardiografía (ECG). Registra frecuencia y ritmo cardiaco. 2. Flujo aéreo oronasal. Registra el flujo de aire a nivel de fosas nasales y boca mediante diversos dispositivos: Termistor (registra el flujo por cambios de temperatura) y Cánula Nasal (registra el flujo por cambios de presión). 3. Movimientos respiratorios: Se emplean bandas torácicas y abdominales para registrar esfuerzo muscular en la respiración, si las bandas se encuentran en inversión de fase se puede tratar de respiración de tipo paradójico. 4. Pulsioximetría. Cuantifica las variaciones en la oxigenación asociadas a las apneashipoapneas. 5. Micrófono. Detecta intensidad del sonido del ronquido y su frecuencia. Otras Variables 1. Detector de posición corporal. Para valorar la existencia de episodios respiratorios en diferentes posiciones. 2. Electrodos en el tibial anterior: Para evaluar los movimientos periódicos de miembros por su frecuente relación con el SAOS. 3. Capnografía. Permite valorar el síndrome de hipoventilación, pero no está generalizada su determinación en los estudios del sueño. Para poder interpretar los criterios diagnósticos es necesario definir ciertas variables: a- Índice de apnea obstructiva o central: número de apneas obstructivas o centrales por hora de sueño b- Índice de apnea-hipoapnea (IAH): número de apnea e hipopanea por hora de sueño. c- Desaturación: caída de la saturación de oxígeno > o igual a 4%. Índice de desaturación: número de desaturaciones por hora de sueño. Los criterios polisomnográficos para el diagnóstico de SAOS en niños y su correlación clínica no están suficientemente definidos. Aunque se considera anormal la presencia de más de una apnea obstructiva por hora de sueño se desconoce en realidad su significado clínico. La ATS (American Thoracic Society) considera diagnóstico de SAOS en el niño con un IAH > o igual 3 siempre y cuando exista una clínica compatible con la enfermedad. Las apneas centrales son frecuentes en los niños y sólo se consideran patológicas si duran más de 20 segundos o se acompañan de desaturaciones. Grabación en Video o Audio del sueño La grabación por parte de los padres de un período sintomático durante el sueño del niño es útil para que el pediatra pueda visualizar las alteraciones referidas por los padres. Es especialmente válido si se graba junto con una pulsioximetría nocturna. De los estudios que han evaluado estas técnicas diagnósticas, la sensibilidad fue 71% a 94%, y la especificidad de 29% a 80%. Aunque estas técnicas pueden ser promisorias, la discrepancia en sus resultados indica que es necesario un estudio adicional. Medición de la Saturación de Oxígeno La pulsioximetría nocturna puede ser de utilidad, ya que la aparición de desaturaciones durante el sueño orienta el diagnóstico de SAOS si la clínica es sugestiva. Solo se ha encontrado un estudio, donde se realizaba a niños con sospecha de SAOS, la pulsioximetría y se lo comparaba con la PSG realizando la pulsioximetria al mismo tiempo que la PSG pero evaluándola de manera independiente. Comparada con la PSG ellos encontraron un Valor Predictivo Positivo del 97% y un Valor Predictivo Negativo del 47%. La pulsioximtría nocturna sería útil como screening cuando es positiva requiriendo los niños con resultados negativos PSG nocturna. 7

8 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 8 de 13 Polisomnografía Diurna La conclusión que se puede extraer de los estudios que evalúan la PSG diurna de una hora de duración, es que un estudio de siesta con resultado negativo requerirá un seguimiento mediante PSG nocturna para su confirmación. Su Valor Predictivo Positivo es del 77% al 100% y su Valor Predictivo Negativo del 17 al 49%. La diferencia en el Valor Predictivo de la PSG diurna y la PSG nocturna probablemente radique en el menor REM durante los estudios diurnos así como en la disminución del tiempo total de sueño. Opciones de Tratamiento Adenoidectomía y Amigdalectomía Como la historia clínica y el examen físico aportan resultados poco específicos para el SAOS, en la actualidad el método de elección para hacer diagnóstico es la PSG. Esto sería lo ideal, pero impracticable en nuestro país por el alto costo y escasez de laboratorios que realizan este examen. Por lo tanto se podrían aplicar las recomendaciones sugeridas por la Sociedad Pediátrica de Nueva Zelanda, que no puede proporcionar PSG para confirmar el diagnóstico de SAOS en un determinado grupo de pacientes con ronquido, que tienen hipertrofia adenoamigdalina, pero son por lo demás normales. Si estos pacientes presentan asociados los signos enumerados en la tabla 1 se considerará la adenoamigdalectomía sin estudios de sueño. Ver Figura 1. ANEXO 1 La adenoamigdalectomia ha demostrado resolver los trastornos respiratorios, los síntomas nocturnos, diurnos y la reversión de complicaciones cardiovasculares, alteraciones neurocognitivas y retraso del crecimiento en el 75 a 100% de los niños sin otra patología de base y se considera el tratamiento de primera elección en niños con rasgos craneofaciales normales. Si embargo la adenoidectomía solo no es en general, efectiva para tratar el SAOS infantil. Aunque en los niños obesos puede tener resultados menos satisfactorios, algunos serán adecuadamente tratados con adenoamigdalectomía, porque es en general la primera línea de tratamiento en este tipo de pacientes. Las potenciales complicaciones de la adenoamigdalectomía incluyen complicaciones anestésicas; los problemas en el postoperatorio inmediato son el dolor, pobre tolerancia oral y hemorragia. En adición, pacientes con SAOS pueden desarrollar complicaciones respiratorias, como empeoramiento del SAOS o edema de pulmón, en el postoperatorio inmediato. Existe un riesgo elevado de complicaciones respiratorias postoperatorias (hasta un 27%) en niños con SAOS grave, por lo que deben monitorizarse el postoperatorio en UTI y requerir reanimación en ciertos casos. (Ver Tabla 2) Es necesario tener en cuenta que se ha estimado que en el 20% de las intervenciones se observa un SAOS residual. Tras la intervención los niños que continúan roncando deben ser reevaluados. Es conveniente realizar la PSG a aquellos pacientes que persisten con ronquido 6 semanas posteriores a la cirugía. 8

9 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 9 de 13 Tabla 2. Factores de Riesgo Para Desarrollar Complicaciones Postoperatorias en niños con SAOS Edad < 3años SAOS severo Complicaciones cardiacas (Hipertrofia Ventricular Derecha) Retraso Pondoestatural Obesidad Prematurez Infección Respiratoria reciente Alteraciones Craneofaciales * Enfermedades neuromusculares * Academia Americana Pediatría 2002 *No Discutidos en esta Guía. Presión Positiva Continua en Vía Aérea (CPAP) La segunda línea de tratamiento en el SAOS infantil es el empleo del CPAP, si la adenoamigdalectomía fracasa o está contraindicada. La CPAP se realiza mediante un pequeño compresor y una mascarilla nasal o facial. La cantidad de presión de CPAP se debe titular individualmente mediante PSG; el objetivo es conseguir la presión óptima que elimine las apneas y minimice el ronquido resultando a la vez tolerable por el niño. Gracias al CPAP, la vía aérea superior se mantiene abierta durante todo el ciclo respiratorio evitándose su colapso. Es generalmente bien tolerado en todos los niños. Es necesario que realicemos un seguimiento estrecho sobre todo en las primeras semanas para evaluar tanto el cumplimiento del tratamiento, como para ir solucionando los problemas de manejo que se presenten. Otras Opciones de Tratamiento Existen otras medidas que pueden ser útiles para tratar el SAOS, que son complementarias a los tratamientos previamente descriptos: Evitar el humo de tabaco en el ambiente, evitar los alergenos del hogar. Tratamiento de la rinitis: Los niños con rinitis crónica pueden sufrir empeoramiento de su patología del sueño (ronquido, apneas) mientras duran estos procesos. Se benefician, con el empleo de medicación tópica como corticoides tópicos nasales en el caso de rinitis alérgica. Se pueden emplear como paso previo a la adenoamigdalectomía, pero no deben retrasar la misma. Los corticoides tópicos pueden contribuir también a mejorar la tolerancia del CPAP en caso de obstrucción nasal. El tamaño adenoideo no se reduce por el empleo de este tipo de medicamentos. Oxigenoterapia nocturna: puede ser útil en algunos casos, sola o asociada a ventilación no invasiva. Si se administra sola, puede ocasionar un empeoramiento en la ventilación y es conveniente vigilar la posible aparición de hipercapnia. 9

10 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 10 de 13 Otras cirugías: Son opciones disponibles para pacientes que no responden a tratamiento convencional. Estos pacientes requieren atención por el especialista (ORL, cirujano infantil maxilofacial) Las otros procedimientos quirúrgicos son: Uvulofaringopalatoplastia Cirugía Maxilofacial Traquestomía Seguimiento después Tratamiento Quirúrgico de SAOS Todos los pacientes deben recibir seguimiento clínico para una nueva valoración de los signos y síntomas asociados a SAOS después del tratamiento inicial. Los pacientes con SAOS que tengan resolución completa de los síntomas no requieren la realización de PSG para documentar dicha resolución. Los pacientes que continúan con síntomas, o que son obesos requieren la realización de una PSG para determinarse si es necesaria la terapia adicional, tal como CPAP. No hay datos objetivos con respecto al momento en que debe realizarse el control postoperatorio. La mayoría de los clínicos recomiendan esperar 6 a 8 semanas antes de la nueva evaluación para asegurar que esa vía aérea superior, el corazón, y el sistema nervioso central se han remodelado por completo. Resumen de las Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría. En todos los niños se debe investigar la presencia de ronquido. Como parte del interrogatorio en la consulta de atención primaria de los controles de salud, los pediatras deben preguntar si el paciente ronca. Si la respuesta es afirmativa deben ser seguidos con una evaluación más detallada. Los pacientes complejos, de alto riesgo deben ser referidos al especialista. ( Pueden ser neumonólogo, neurólogo, otorrinolaringólogo u otro especialista con experiencia en trastornos respiratorios durante el sueño) Los pacientes con falla cardiorespiratoria no pueden aguardar la evaluación electiva. Se espera que estos pacientes estén en cuidados intensivos y sean tratados por un especialista; este tipo de pacientes no se incluyen en esta guía de práctica clínica La evaluación diagnóstica debe ser realizada de manera cuidadosa. La historia clínica y el examen físico han demostrado ser pobre para discriminar entre ronquido primario y SAOS (la evidencia es fuerte). El Polisomnográfico Nocturno (estudio del sueño) es el único método de monitoreo no invasivo para evaluar los patrones de la respiración y del sueño y es el método de elección para el diagnóstico de SAOS. Las otras técnicas diagnósticas, tales como audiograbación durante el sueño, la oximetría del pulso durante la noche, pueden ser útiles en discriminar entre ronquido primario y SAOS si resultados de polisomnografía son positivo. Sin embargo, ellos no determinan la severidad de SAOS, que es útil para evaluar el tratamiento y seguimiento. En cualquier caso, debido a su alto índice de resultados falso-negativo, se deben realizar polisomnografía ante los resultados negativos de las otras técnicas de diagnóstico. (Los Niveles de evidencia y la fuerza de la recomendación son fuertes.) La adenoamigdalectomía es la primera línea del tratamiento para la mayoría de los niños. El CPAP es una opción para los que no son candidatos a la cirugía o que no respondieron a la misma. (Los Niveles de evidencia y la fuerza de la recomendación son fuertes.) Los pacientes de alto riesgo deben ser supervisados hospitalizado luego del postoperatorio. (La evidencia que estos pacientes están con de riesgo elevado de complicaciones postoperatorias es fuerte.( La fuerza de la recomendación es fuerte.) 10

11 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 11 de 13 Los pacientes deben ser reevaluados en el postoperatorio para determinarse si es necesario algún tratamiento adicional. Todos los pacientes deben tener una nueva evaluación clínica. (La evidencia es buena y fuerza de recomendación es fuerte.) Resumen de las Recomendaciones de la Academia Americana de Médicos de Familia Las recomendaciones de la Academia de Médicos de Familia, son las mismas que la de la Academia Americana de Pediatría. Resumen del Grupo Español de Sueño Los tres síntomas con mayor poder predictivo de la presencia de SAOS son el ronquido, la dificultad para respirar durante la noche, y las pausas respiratorias (o esfuerzo respiratorio) durante el sueño observadas por los padres. El ronquido primario no puede ser distinguido de la apnea del sueño sólo mediante la historia clínica ( Nivel de Evidencia III) El factor anatómico más frecuentemente asociado en los niños es la hipertrofia adenoamigdalina. El riesgo de obstrucción de la vía aérea superior no depende del tamaño de las adenoides y amigdalas per se, si no de su tamaño relativo comparado con el de la vía aérea. (Nivel de Evidencia III) El SAOS altera claramente el desarrollo normal y el funcionamiento del niño. Se debe prestar especial atención en las características del sueño (movimientos, sudoración, sueño intranquilo), síntoma olvidado generalmente en la historia clínica. El examen realizado durante la vigilia a menudo es completamente normal. Una saturación sanguínea normal por la mañana no excluye la presencia de hipoxemia o hipoventilación nocturna. La adenoamigdalectomía es el tratamiento de elección en los niños con SAOS (Nivel de Evidencia III). El CPAP se indica a los niños que no responden a la intervención o en los que ésta no es posible. Existe un elevado riesgo postoperatorio en aquellos niños que tienen un cuadro de apnea obstructiva severa, comorbilidad (por ejemplo hipoplasia facial) o son menores de 3 años (Nivel de Evidencia III). No todos los niños con SAOS se curan con la adenoamigdalectomía. Aproximadamente el 20% necesitan ser reevaluados y, posiblemente, ser tratados de nuevo (Nivel de Evidencia III) La PSG nocturna es le método ideal para detectar y graduar la severidad del SAOS en los niños (Nivel de Evidencia III) El tratamiento del SAOS ocasionado por hipertrofia adenoamigdalina reduce el gasto sanitario de estos niños tras la intervención en 1/3. Los gastos sanitarios previos a la intervención en el grupo de niños con SAOS es 2,5 veces el gasto de los niños control. La intervención se asocia a una reducción del 60% de ingresos hospitalarios, el 47% en el número de consultas, una reducción del 39% de visitas a servicios de urgencias y una disminución del 27% de gasto farmacológico de manera que durante el segundo año tras la intervención los niños intervenidos reducen su gasto sanitarios en un 32.5%. Resumen de las Recomendaciones de la Sociedad de Pediatría de Nueva Zelanda (Ver Anexo1) El SAOS es una condición común en la infancia, y se asocia con significativa morbilidad (Fuerza de Recomendación A) 11

12 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 12 de 13 Todos los niños deben ser rutinariamente seguidos por los desordenes respiratorios del sueño particularmente el ronquido primario. En los niños con ronquido primario y con historia de síntomas asociados (respiración bucal, déficit cognitivo, hiperactividad y déficit de atención, etc) debe ser buscado, porque su presencia incrementa la probabilidad de SAOS. La historia clínica y el examen físico aportan resultados pocos específicos para el SAOS; si bien en la actualidad, se considera a la PSG como el gold Standard para el diagnóstico de SAOS, no disponemos de recursos para realizar PSG( para confirmar el diagnóstico de SAOS )en un amplio grupo de niños con ronquido primario que tienen hipertrofia adenoamigdalina y síntomas asociados (Ver Tabla 1), y que son por lo de más normales, por lo que se considerará en este grupo la adenoamigdalectomía sin realizar estudios previos del sueño. La adenoamigdalectomía es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los niños, por lo de más sanos. (Fuerza de Recomendación A). El CPAP es una opción de tratamiento para aquellos niños en quienes está contraindicada la cirugía o en los que persisten los síntomas luego de la misma. Los niños menores de 3 años y todos aquellos con factores de riesgo para desarrollar complicaciones postoperatorios (Ver Tabla 2) deberán permanecer en el hospital después de la cirugía, con monitoreo continuo de la oximetría, en una unidad con personal experto en el manejo pediátrico de la vía aérea (Fuerza de Recomendación A). Se realizará PSG a aquellos niños en los que persisten los síntomas de SAOS después de la adenoamigdalectomía, en aquellos portadores de enfermedades neuromusculares, malformaciones craneofaciales, Síndrome de Down, enfermedades genéticas, metabólicas en quienes se sospecha SAOS para confirmación del mismo y derivación al especialista. Recomendaciones a adoptar en nuestro Grupo de Pediatras de OSECAC En base a la evidencia presentada y los recursos disponibles adoptamos las recomendaciones expresadas por la Sociedad de Pediatría de Nueva Zelanda Bibliografía 1. Clinical Practice Guidelines: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy Of Pediatrics, Pediatrics 2002 Vol.109(4): Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de apneas-hipoapneas del sueño en el niño. Grupo de Trabajo de técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. An Pediatr (Barc). 2006;65(4): Practice Guidelines: Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children. American Academy Family Physician, Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Children. Kathleen Peeke, MS; Marjorie Hershberger, MS; Jennifer Marriner. Pediatr Nurs. 2006;32(5): Guidelines: Practice Parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. 6. Blood Pressure in Children with Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 1998 Vol157:

13 DEL SUEÑO EN LA INFANCIA Página 13 de Estudios Polisomnográficos en niños. Neumonología Pediátrica. Sociedad Chilena de Neumonología Pediátrica Vol1(3) Comparison of blood pressure meassurements in children with and without habitual snoring. Pediatric Pulmonology Vol39(5) Assessment of Sleep-Disordered Breathing in Childhood. Pediatric Society of New Zealand Best Practice Evidence Based Guideline. 10. Documento de Consenso Nacional sobre el Síndrome de Apneas-Hipoapneas del Sueño. Grupo Español de Sueño.2005 ANEXO 1 Figura 1. Flujograma de Estudio y Tratamiento de SAOS Sospecha Apnea Obstructiva del Sueño Ronquido habitual, apneas visibles, respirador bucal, respiración dificultosa durante el sueño. Niño Normal Comorbilidades Sme de Down, de Pierre Robin, Enf. Neuromusculares, Enf genética, metabólicas,etc. Adenoamigdalectomía previa, coagulopatia Considerar Adenoamigdalectomía (amigdalas y adenoides) Resolución Síntomas Persistencia Síntomas Considerar PSG Evaluación por Especialista Control Pediátrico Habitual Pediatric Society New Zeland