Debe realizarse circuncisión en la infancia?

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1 DEBE REALIZARSE CIRCUNCISIÓN EN LA INFANCIA? 807 Debe realizarse circuncisión en la infancia? urología infantil 9 Arch. Esp. Urol., 55, 7 ( ), 2002 JULIO CÉSAR MORALES CONCEPCIÓN, EMILIO CORDIÉS JACKSON, MARLEN GUERRA RODRÍGUEZ, BARBARITA MORA CASACÓ, AYMÉE MORALES ARANEGUI 1 Y PEDRO GONZÁLEZ FERNÁNDEZ 2. Hospital Pediátrico de Centro Habana, Hospital Pediátrico del Cerro 1 y Hospital Pediátrico William Soler 2. Ciudad de La Habana. Cuba. Resumen.- OBJETIVOS: Evaluar el desarrollo del prepucio y su retractilidad en un grupo de niños. Señalar el valor de la circuncisión y de la dilatación forzada del prepucio en la infancia. MÉTODO: El desarrollo del prepucio y su retractilidad fue evaluada en 400 niños de 0 a 16 años de edad. RESULTADOS: La retractilidad del prepucio (que se midió sólo en los niños que no habían sido dilatados forzadamente) fue en los de menos de un año, en el tipo I (no retráctil) de 71,5% mientras el tipo V (completamente retráctil) fue tan solo de 5,5%. Entre tanto en los niños adolescentes el prepucio tipo I se observó en un solo niño (1,6%), mientras que el tipo V fue observado en 82,3%. Además se encontró que en 106 niños, que habían sido dilatados forzadamente cuando eran más pequeños, tenían nuevamente adherencias balanoprepuciales en el momento del examen para nuestra investigación, lo que demuestra que el prepucio se adhiere nuevamente al glande en muchos niños que han sido sometidos a dilatación forzada de prepucio. Correspondencia Julio César Morales Concepción Servicio de Urología Hospital Pediátrico de Centro Habana Ciudad de La Habana. Cuba. Trabajo recibido el 14 de septiembre de Se consideró necesitados de circuncisión sólo 11 niños, tres por estenosis del orificio del prepucio, que impedía la micción normal, provocando la misma un saco prepucial; uno por anillo constrictivo por debajo del borde libre del prepucio que impediría su futura retractilidad, dos por balanopostitis a repetición y cinco por balanitis xerótico, constituyendo el 2,7% del total de niños examinados. CONCLUSIONES: La separación incompleta del prepucio y el glande es normal y común en recién nacidos, progresando la separación espontánea entre estas estructuras hasta la adolescencia, que es total en la mayoría de los niños. De acuerdo al criterio que habíamos sustentado durante años y los hallazgos de la presente investigación, la circuncisión tiene muy poca indicación en la infancia, al igual que la dilatación forzada del prepucio. Palabras clave: Pene. Fimosis. Prepucio. Dilatación forzada. Retractilidad. Circuncisión. Summary.- OBJECTIVE: To evaluate prepuce development and retractibility in a group of boys. To point out the value of circumcision and prepucial forced dilation during childhood. METHODS: Prepuce development and retractibility were evaluated in 400 boys ages between 0-16 year old. RESULTS: In boys under 1 year prepuce retractibility (assessed only in children who did not undergo forced dilation previously) was type I (non retractile) in 71.5% whereas type V (completely retractile) was only 5.5%. In adolescent boys type I prepuce was observed in 1 boy only, 1.6%, whereas type V was observed in 82.3%. Furthermore, it was observed that at the time of examination for the study 106 boys who had undergone forced dilation at an earlier age had balano-prepucial adhesions again, which demonstrates that prepuce adheres again to glans penis in many boys after a forced dilation is performed.

2 808 J.C. MORALES CONCEPCIÓN, E. CORDIÉS JACKSON, M. GUERRA RODRÍGUEZ Y COLS. Only 11 boys were considered in need for circumpcision, three of them for prepucial orifice stenosis, which prevented normal micturition, causing a prepucial sac, one case due to a constrictive ring below the prepucial edge that would have prevented ulterior retractibility, two cases with repetitive balanopostitis, and five cases secondary to xerosal balanitis, accounting for 2.7% of all examined boys. CONCLUSIONS: Incomplete separation between prepuce and glans penis is normal and common among new-borns, progressing until adolescence to spontaneous separation, at which time it is complete in the majority of boys. Accordingly to the criteria we have sustained for years and present study s findings, circumcision has few indications during childhood, as well as forced prepucial dilation. Keywords: Penis. Phimosis. Forced dilation. Retractility. Circumcision. INTRODUCCIÓN La mayoría de los recién nacidos tienen una fimosis fisiológica o imposibilidad de retraer completamente el prepucio. Durante los primeros 3-4 años de la vida diversos factores como el crecimiento del cuerpo del pene, la acumulación de bridas epiteliales, las erecciones intermitentes del pene y la masturbación en edad puberal, eventualmente propician la separación del prepucio y el glande (1). Gairdner (2), un autor europeo, informó que cerca del 90% de los prepucios devienen retráctiles a los tres años de edad, por lo que sugiere que el conocimiento de la historia natural del prepucio eliminará el trauma manual o quirúrgico innecesario del pene. Este propio autor hizo la astuta observación que el lento periodo de separación prepucial corresponde con la edad de la incontinencia, sugiriendo que el prepucio tiene un rol protector, al haber notado que la ulceración del meato uretral sólo ocurre en niños circuncidados. Recientemente, un autor escribió anónimamente proponiendo una analogía, al sugerir que el prepucio es para el glande lo que los párpados para el ojo (3). Desde hace muchos años siempre nos pareció muy exagerada la indicación de la circuncisión en todos los recién nacidos, como era frecuente en nuestro país, sobre todo por los gineco-obstetras. Una investigación que hicimos demostró que no menos del 80% de los niños pequeños podrían ser sometidos a la dilatación forzada del prepucio y aseo diario del glande, lo que considerábamos apropiado en esos momentos (4). Por esa época nos visitó un colega argentino, especialista en psiquiatría, que enterado de nuestras ideas, nos obsequió con una comunicación personal, que aún conservamos, en la que invocaba que los trastornos psíquicos que la circuncisión provocaba en los niños, puede mantenerse aun cuando son adultos en forma de trastornos sexuales (5). Recientes trabajos señalan que cambios de conductas en los niños circuncidados pueden ser observados seis meses después de la circuncisión. También se señala que el dolor severo de la circuncisión y los cambios observados en la interacción materno-infantil, después de la circuncisión aumenta la posibilidad de daños psicológicos en la madre y en el niño (6). Taddio y cols. refiere que los niños circuncidados, al ser vacunados lloran más intensamente y durante más tiempo que los niños que no han sido operados. Maquire requiere que los transtornos psicológicos derivados de la circuncisión pueden detener el desarrollo neuropsicológico del niño, pudiendo acarrear alteraciones del desarrollo y la función cerebral, propiciando alteraciones de la conducta (8). Freud, el famoso psicoanalista, dijo que la circuncisión era un sustituto de la castración (9). Además de todos los riesgos psicológicos que se han descrito, se argumenta también por otros autores diversos riesgos anatómicos provocados por las circuncisiones. Así se señala que la operación amputa casi todos los neuroreceptores de la sensibilidad (10), endurece la capa epitelial del glande expuesto y reduce la movilidad peneana durante el coito, dando lugar a diferentes conductas de preferencia sexual (11). Igualmente, se señala que puede ocurrir ligadura de la arteria del frenillo prepucial durante la intervención quirúrgica con posterior isquemia y estenosis del meato (5 a 10% de casos) (11, 12). Igualmente se ha señalado la amputación de parte o de todo el glande durante el acto quirúrgico (13). Además de la protección del glande ya señalada (10) al prepucio se le atribuye otras funciones. Se considera que contribuye al placer sexual, a la lubricación sexual de la pareja femenina y a la dinámica del movimiento durante los juegos sexuales, la masturba-

3 DEBE REALIZARSE CIRCUNCISIÓN EN LA INFANCIA? 809 ción y el coito (14). Se le considera una estructura andrógeno dependiente de un complejo sistema de enzimas intradérmicas (3). La pérdida psíquica y sexual, resultante de la circuncisión, es con el ánimo de ganar reconocimientos y paradójicamente, algunos hombres tienen fuertes sentimientos de insatisfacción acerca de la circuncisión (10). MATERIAL Y MÉTODO Se evaluaron 400 niños entre 0 y 16 años de edad (promedio entre 4 y 5 años) vistos en consulta externa y en salas de ingresados entre agosto del 2000 y julio del Con los niños en posición supina, el prepucio fue suavemente retraído sin traumatismos y el grado de retractilidad del mismo evaluado. El estatus prepucial se consideró en cinco tipos basados en su retractilidad y de acuerdo a la clasificación de Kayaba y cols. (15): Tipo I: leve retracción sin que se vea el glande, tipo II: exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio, tipo III (intermedio): con exposición del glande hasta la parte media del mismo, tipo IV: exposición del glande hasta la corona, tipo V: con exposición fácil de todo el glande, incluyendo el surco balano-prepucial, sin las adherencias que siempre que se encuentran en todos los tipos anteriores, hasta donde es posible llevar el prepucio (Fig. 1). Gráfico 1: Tipos de prepucio según edades. RESULTADOS El grado de separación prepucial se consideró en todos los niños que no habían sido dilatados forzadamente, como se ha acostumbrado en nuestro país durante años. El mismo se incrementó con la edad. Antes de los doce meses de nacido el prepucio tipo I fue 71,5% y el tipo V sólo 5,5%, mientras en la adolescencia el prepucio I resultó 1,6% y el tipo V 82,3%. En la edad de 1-2 años los tipos de prepucio I y V fueron 27 y 14,6% respectivamente. La incidencia de los tipos I y II (en conjunto) decreció de 78,9% en la edad de 0 a 11 meses a 43,7% en la de 1-2 años. En la edad de años los prepucios fueron tipo V: 82,3% y tipo I: 1,6% solamente (Gráfico 1). No ocurrió episodio de parafimosis y en ningún niño se apreció infección urinaria. Prepucio puntiforme se encontró en tres niños a los que les provocaba saco prepucial, dos niños tenían balanopostititis a repetición, en uno anillo subprepucial estenótico, que haría imposible su dilatación a cualquier edad, así como cinco con balanitis xerótico. A todos se les indicó circuncisión. DISCUSIÓN Fig. 1: Clasificación del prepucio como aparece descrita en Material y Método. El prepucio aparece como un anillo de epidermis firme a las 6 semanas de gestación, creciendo hasta el extremo del glande hasta las 16 semanas de embarazo.

4 810 J.C. MORALES CONCEPCIÓN, E. CORDIÉS JACKSON, M. GUERRA RODRÍGUEZ Y COLS. La individualización del prepucio y el glande comienza a las 24 semanas de la gestación. El grado de individualización avanza hasta el nacimiento, variando grandemente según los individuos (1). Algunos autores establecen que la individualización prepucial será suficiente a los 10 días de vida, lo que permite la retracción mecánica sin rasgar el epitelio (16). Sin embargo Kayaba y cols. (15) tuvieron el mismo grado de dificultad en retraer el prepucio en todos los niños japoneses menores de un año y que tenían los grados de prepucio I y IV de su clasificación. Oster examinó el desarrollo prepucial en niños de Dinamarca de 6 a 17 años, incluyendo 173 que fueron monitoreados durante 7 años, reportando que la incidencia de adherencia prepucial decreció de 70% a los 6-7 años, a 5% a los años (17). Estos hallazgos demuestran que la separación incompleta es normal y común en recién nacidos e infantes, progresando la misma hasta la pubertad. Esta separación incompleta del prepucio, algunos autores la han considerado responsable de la colonización del prepucio por patógenos, lo que puede conducir a balanopostititis e infección urinaria. Así Nogueras (18) reportó en su investigación que 69% de los niños que sufrían balanitis se encontraban entre 1 y 4 años y 10,9% de los mismos tenían menos de 1 año. Según este y otros autores, la pobre higiene genital en preescolares es más responsable de la balanitis que las adherencias balanoprepuciales. Autores como Wiswell y Roscelli (19), señalan haber visto menos incidencia de infección en niños circuncidados que en los no operados. Ello pudiera ser una razón beneficiosa, pero nunca para justificar la circuncisión neonatal indiscriminada, pues no hemos hallado en la literatura una demostración que los gérmenes causantes de la infección urinaria son los mismos que se encuentran en el prepucio. Además no puede explicarse la patogenia de esta infección en los varones, como sucede en las hembras, considerándose que una adecuada higiene de las manos y genitales de los niños de esas edades puede prevenir estas infecciones. Kayaba y cols. (15) y otros (17) consideran que se necesitan trabajos randomizados para distinguir entre fimosis fisiológicas y patológicas. La incidencia de cáncer del pene, que muchos consideran propiciada por la no circuncisión rutinaria, ha sido refutada por Elder (1), quien la encontró extremadamente baja en países escandinavos, donde muy pocos hombres han sido circuncidados cuando niños pero la higiene genital es siempre excelente en la población masculina en general. Algunos autores consideran que la circuncisión sin una causa médica justificada puede conllevar a síntomas psíquicos de mutilación genital (5, 6). Kayaba (15) coincide con Wallerstein (20) que en ausencia de trastornos médicos crónicos o emergentes reales, el prepucio debe permanecer no circuncidado, concepto con el que hemos coincidido hace muchos años y que ha sido reforzado con la presente investigación, pues actualmente muchos autores coinciden que en la mayoría de los niños la separación prepucial continúa hasta la adolescencia en que es total en casi todos (2, 3, 6, 7, 15, 17, 21, 22). CONCLUSIONES Mientras la cirugía debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica, en los niños debe ser solamente en presencia de disuria asociada a fimosis real, balanopostitis recidivante o que se haya producido una parafimosis, siendo muy pocos los niños que necesitan circuncisión por la única razón de existir poca retractilidad prepucial. BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental) *1. ELDER, J.S.: "Congenital anomalies of the genitalis." In: Campbell's Urology, 6th. edition. Edited by P.C. Walsh et al. Philadelphia;.B. Saunders C. Vol. 2, chapt. 51: 1920, *2. GAIDNER, D.: "The fate of the foreskin." Br. J. Med., 2: 1433, DUMSMIR, W.D.; GORDON, E.M.: "The history of the circumcision." BJU. International, 83 (suppl. 1): 1, *4. MORALES, J.C.: "Usos y abusos de la circuncisión." Rev. Cub. Ped., 2: 31, TRACTEMBERG, M.; GINDIN, L.R.: "El falso valor profiláctico de la circuncisión en la prevención del cáncer cervical y del pene. Su significado de mutilación genital y psíquica en niños y adultos." Comunicación personal **6. GOLDMAN, R.: "The psycological impact of circumcision." BJU. International, 83 (suppl. 1): 93, *7. TADDIO, A.; KATZ, J.; HERSICH, A. y cols.: "Effect of neonatal circumcision on pain response during subsecuent

5 DEBE REALIZARSE CIRCUNCISIÓN EN LA INFANCIA? DEBE REALIZARSE CIRCUNCISIÓN EN LA INFANCIA? 811 routine vaccination." Lancet, 349: 599, *8. MAGUIRE, P.: "Coping with loss. Surgery and loss of body parts." Br. Med. J., 316: 1086, FREUD, S.: "Introductory lectures of psychosomatis." Strachey J. edand trans, 1920: reprint: New York: Norton, 1966: 165, mencionado por Goldman (6). **10. COLD, C.J. y TAYLOR, J.R.: "The prepuce." BJU. International, 83 (suppl. 1): 34, VAN HOWE, R.S.: "Variations in penile appearance and findings: A prospective study." Br. J. Urol., 80: 776, PERSAD, R.; SHARUM, S.; Mc TAVISH, J. y cols.: "Clinical presentation and pathophysiology of meatal stenosis following circumcision." Br. J. Urol., 75: 91, *13. RICHARDS, D.: "Male circumcision: medical or ritual?" J. Law. Medical, 3: 371, 1996, citado por Van Howe (11). 14. MILOS, M.F.; MACRIS, D.: "Circumcision: male effects upon human sexuality." Citado por Hammond. Br. J. U. Inter., 83 (suppl.1): 85, **15. KAYABA, H. y cols.: "Analisis of shape and retratability of the prepuce in 603 japanese boys." J of Urol., 156: 1813, *16. MAIZELS, M.: "normal developmet of the urinary tract." In: Campbell's Urology, 6th edition. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, T.A. Stamey and E.D. Vaugman Jr. Philadelphia: W.B. Saunders Co. Vol. 2, chapt. 32, pp , **17. OSTER, J.: "Further fate of the foreskin. Incidence of prepucial adhesions, phimosis and smegma among Danish school boys." Arch. Dis. Child, 43: 200, NOGUERAS, M.; LARDELLI, P.; MARTÍNEZ, J.L. y cols.: "Epidemiología de las urgencias urológicas en nuestro hospital, 1990." Actas Urol. Esp., 16: 769, WISWELL, T.E.; ROSCELI, J.D.: "Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants." Pediatrics, 78: 96, WALLERSTEIN, E.: "Circumcision. The uniquely America medical enigma." Urol. Clin. North Am., 12: 125, *21. DEWAN, P.A.; TIEU, H.C.; CHIENG, E.S.: "Phimosis: is circumcision necessary? J. Paediatr. Child Health., 32: 285, DAVEMPORT, M.: "ABC in general surgery in children problems with the penis and prepuce." Br. Med. J., 312: 7026, 1996.