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Transcripción

1 Operar de fimosis Publicado por Iolanda /04/08 12:08 Hola Ayer fuimos a la revisión de los 18 meses con Tomeu, y el pediatra me comentó que seguramente habría que operarle de fimosis "porque lo tiene muy cerrado" a los dos años más o menos. Por lo demás, todo muy bien. El pediatra me dijo que era una operación sin importancia, que en un día estábamos en casa, pero no se, no me quedé demasiado tranquila... No se si soy yo, pero me parece que es muy pequeñito todavía para pasar por el quirófano, a lo mejor estoy equivocada y resulta que es algo necesario... No se, estoy hecha un lio...:huh: Ref:Operar de fimosis Publicado por Des /04/11 21:26 Es un poco largo, pero interesante. La fuente es del foro de criando múltiples. "...la fimosis es fisiológica y puede serlo toda la vida, aunque lo más normal es que para la adolescencia ya se desprenda el prepucio (a los 17 años, sólo el 2% de los chavales siguen teniendo fimosis, en el 98% de los casos se resuelve sola, no hay que hacer nada). Los niños favorecen esto estirándose la piel al jugar con sus genitales (otra razón más para dejar que se toquen todo lo que quieran). Jamás hay que retirarles la piel para nada, ni para lavárselo, ni forzando ni sin forzar. El prepucio es una proteccion natural del pene. Mientras no dé problemas (infecciones de orina repetidas, que se hinche como un globo al orinar, etc.), NO HAY QUE HACER ABSOLUTAMENTE NADA, sólo olvidarse del asunto y dejar a la naturaleza que siga su curso. Pero sobre todo, NO HAY QUE DEJAR A LOS PEDIATRAS QUE LES TOQUEN EL PENE, porque están tan desfasados en sus "conocimientos" que lo único que hacen es provocar fimosis patológicas, balanitis, parafimosis y demás. PAra evitar eso, lo mejor es advertir "vengo a la revisión, pero no le doy permiso para que toque el pene a mi hijo" o algo parecido según entramos por la puerta. Si protesta el pediatra, le podemos decir que mire los artículos con las últimas evidencias médicas en Anales de Pediatria o Medline. Si la fimosis fisiológica se convierte en patológica (si aparecen los problemas antes citados), debido a una manipulación indebida (por retirarle la piel antes de tiempo, vaya) o por otra razón, entonces es mejor recurrir a las cremas con corticoides antes que operar (me lo dijo Carlos González y en los artículos citados también se recomienda eso)." Más información: - Fimosis en la Wikipedia: - 'Operacion fimosis': es necesaria? : Mucha más información: Fimosis A Villanuevaa J Jiméneza I Eizaguirrea Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Donostia. San Sebastián. España. Phimosis An Pediatr (Barc) 2004; 60: He leído con sumo interés, el excelente artículo de Puig Solá y colaboradores "Circuncisión infantil: revisión de la evidencia" recientemente publicado1. Me gustaría aclarar algunos aspectos, relacionados con las indicaciones terapéuticas de la circuncisión.

2 La circuncisión es la intervención quirúrgica más común en Estados Unidos. En la sociedad norteamericana el debate sigue centrado en la conveniencia o no de la circuncisión neonatal profiláctica2. Este debate no existe en Europa, donde los niños son intervenidos habitualmente por presentar síntomas o por motivos religioso-culturales. La fimosis se define como un estrechamiento congénito o adquirido de la abertura prepucial, caracterizado por un prepucio no retraíble sin adherencias. En el recién nacido, el prepucio no se retrae por las adherencias balanoprepuciales. Durante el desarrollo, las adherencias van desapareciendo por la presencia de esmegma (perlas blancas) y las erecciones intermitentes. A los 3-4 años de edad, el 80 % de los niños pueden retraer el prepucio y a los 16 años únicamente el 1 % no lo podrá hacer, por tener fimosis3. Se puede concluir que hasta los 16 años la fimosis es fisiológica y la actitud correcta es no hacer casi nada. La higiene diaria de los genitales con una suave retracción prepucial es suficiente. La retracciones forzadas del prepucio convierten la fimosis fisiológica en patológica (cicatrizal)4. Qué síntomas aconsejan tratamiento en la fimosis fisiológica1,5-6?: 1. La presencia de balanitis y/o balanopostitis de repetición. 2. Los niños con dificultad para la micción y abultamiento del prepucio por acumulación de orina; en la literatura anglosajona se conoce con el término de ballooning. 3. La existencia de un episodio de parafimosis por su fácil recurrencia. 4. Las infecciones urinarias7. 5. En pacientes asintomáticos con malformaciones urológicas (reflujo vesicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral, etc.) como profilaxis contra las infecciones urinarias8. 6. La balanitis xerótica obliterans. 7. Niños con megaprepucio y reflujo vesicoureteral9. La primera opción del tratamiento es el medicamentoso. La pomada esteroidea está indicada en todo tipo de fimosis, síntomas y a cualquier edad con una tasa de éxito superior al 80 %4,8,10. Cuando el tratamiento tópico falla se realizará la circuncisión o la plastia dorsal prepucial, dependiendo de la edad o sintomatología del paciente. En resumen, las indicaciones terapéuticas de la circuncisión son la fimosis fisiológica sintomática y la fimosis patológica que no responden al tratamiento tópico esteroideo. 1. Puig Solá C, García-Algar O, Vall Combeyes O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc) 2003;59: Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their surgical management. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell's Urology. 8.ª ed. Philadelphia: Saunders, 2002; p Oster J. Further fate of the foreskin: Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968;43: Garat JM. La fimosis. Manejo conservador del prepucio. La actualidad en medicina y cirugía. Madrid: Arán, Langer JC, Coplen DC. Circuncisión y trastornos del pene. En: Glick PL, Irish MS, Pearl RH, Caty MG, editores. Secretos de la Cirugía Pediátrica. Ciudad?: McGraw-Hill, 2002; p Ellis DG, Mann CM. Abnormalities of the urethra, penis and scrotum. En: O'Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, editors. Pediatric Surgery. 5.ª ed. Ciudad?: Mosby, 1998; p Wiswell TE. The prepuce, urinary tract infections, and the consequences. Pediatrics 2000;106: Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical Steroid therapy as an alternative to circumcision for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol 2002;168: Cascio S, Colhoun E, Puri P. Megaprepuce associated with vesicoureteric reflux. Eur Urol 2001;40: Ashfield JE, Nickel KR, Siemens DR, MacNeily AE, Nickel JC. Treatment of phimosis with topical steroids in 194 children. J Urol 2002;169: Circuncisión infantil: revisión de la evidencia A Orsolaa Urología Pediátrica. Instituto Médico Tecnológico. Clínica Nuestra Señora del Remei. Barcelona. España. Reference to the article "Childhood circumcision: review of the evidence"

3 An Pediatr (Barc) 2004; 60: El motivo de esta carta es aportar algunos comentarios en referencia al artículo "Circuncisión infantil: revisión de la evidencia", publicado en Anales de Pediatría (2003; 59: )1, que resume la historia de la circuncisión infantil y los orígenes de sus motivos religiosos y culturales. El artículo propone asimismo una revisión de un tema tan controvertido como son las evidencias científicas sobre los posibles beneficios médicos de esa intervención. Aunque aporta una extensa bibliografía, algunos datos de tan resumidos resultan inexactos. En las conclusiones se citan las organizaciones médicas anglosajonas y sus guías de práctica clínica para aparentemente hablar a favor de la circuncisión. Es importante señalar que ninguna de ellas recomienda la circuncisión neonatal, que es un acto ritual o supuestamente profiláctico, pero en ningún caso terapéutico2-4. De hecho, para las asociaciones médicas australianas, los esteroides tópicos son el tratamiento recomendado cuando el niño desarrolla una fimosis2. Así mismo, aunque el artículo no cita asociaciones europeas, la European Association of Urology5 tampoco recomienda la circuncisión neonatal y ofrece el tratamiento tópico como alternativa a la cirugía. Estrictamente hablando, la circuncisión no permite prevenir las infecciones del tracto urinario (ITU) como se expone en las conclusiones del articulo de Puig-Sola et al1, sino reducir su incidencia el primer año de vida. El estudio de To et al6, considerado un referente desde su publicación en Lancet, demostró que el riesgo relativo de presentar una ITU con ingreso el primer año de vida es sólo 3,7 veces superior en los niños no circuncidados y, por tanto, se requerirían 195 circuncisiones neonatales para prevenir una ITU con ingreso6. Por otro lado, la circuncisión no protege a los varones de la adquisición de las enfermedades de transmisión sexual; serán los patrones personales de comportamiento sexual los que determinarán si serán contraídas4. Algo similar sucede con el cáncer de pene, que tiene igual incidencia en Estados Unidos que en Noruega (donde raramente se lleva a cabo la circuncisión), y parece estar más vinculado a hábitos de higiene y conducta sexual4,7. Otro dato relevante que se minimiza en el artículo de Puig-Sola et al son las complicaciones, de los que la circuncisión no está exenta. Tras una circuncisión entre el 2,8 y el 11 % de los niños presentarán una estenosis de meato por meatitis, hasta al 6 % puede sangrar y hasta el 14 % presentar complicaciones anestésicas8-11. Así pues, la incidencia de complicaciones de la circuncisión no sólo se aproxima sino que incluso excede el posible beneficio si se reconoce que la incidencia total de ITU en lactantes varones es del 1 al 2 %4. Finalmente, el artículo no presenta una evaluación de los costes del tratamiento de la fimosis. Éstos incluyen además de intervención y anestesia, la estancia hospitalaria, el absentismo laboral (materno o paterno) y la tasa de reoperaciones. Van Howe recogió en un elegante estudio las diferencias de las tres opciones terapéuticas (corticoides tópicos, prepucioplastia o circuncisión) concluyendo que el tratamiento tópico es el más coste efectivo12. Por todo ello, de la revisión de Puig-Sola et al1 sorprende, en especial, la escasa y sesgada referencia que se hace al uso de corticoides: " En los últimos años se ha extendido el uso tópico de corticoides como tratamiento alternativo a la circuncisión. Éstos sólo facilitan el descenso de la piel en las adherencias balanoprepuciales ligeras y no son útiles en las verdaderas fimosis. Además existe la posibilidad de provocar lesiones cutáneas atróficas y efectos sistémicos si su uso es continuado ". Ninguna de estas afirmaciones está sustentada en evidencias científicas ni citas bibliográficas. Desde , más de 23 publicaciones avalan la eficacia de este tratamiento y más de niños han sido tratados con resultados favorables en el %13. En la primera serie española14 mostramos la eficacia del tratamiento en 124 de 137 pacientes (90 %) y en los dos tipos de fimosis descritos por Dewan (fisiológica y verdadera)15, así como la relación de las recidivas con la falta de cumplimiento de la retracción prepucial diaria. Ninguna serie de más de 50 casos (tabla 1), reportó atrofia cutánea ni efectos sistémicos y Golubovitz et al16 demostraron que no se modifica significativamente el cortisol sérico16. Finalmente, no hemos hallado estudios que demuestren que los corticoides actúan sobre las adherencias, sino que se ha sugerido que restablecen la síntesis de colágeno por los fibroblastos en el anillo prepucial fimótico14. Si la circuncisión neonatal no está recomendada por ninguna asociación médica, los costes y riesgos exceden los beneficios en el caso de las ITU y las indicaciones se restringen a las fimosis verdaderas y a la balanitis xerótica obliterans ; existiendo disponible un tratamiento conservador y tópico parece lógico pensar que ésa deba ser la propuesta de entrada para el manejo de los prepucios no retraíbles (sean de causa fisiológica o secundario a una fimosis verdadera). Aunque en las normas editoriales de Anales Españoles de Pediatría no queda claro si los "Artículos especiales" reflejan la posición de la Asociación Española de Pediatría (AEP) tal vez ésta sea una buena ocasión para abrir un debate respecto a la circuncisión infantil y que la AEP, al margen de motivaciones rituales o religiosas, establezca unas recomendaciones para el cuidado del prepucio en la infancia. Quisiera terminar con una importante reflexión de Lindhagen: "en el contexto de los datos epidemiológicos que muestran la resolución espontánea de la fimosis en la mayoría de los casos,, el argumento de que la circuncisión es un procedimiento quirúrgico menor y sin complicaciones es no sólo erróneo sino irrelevante. Es éticamente así como económicamente cuestionable operar a un niño para tratar un proceso fisiológico"17.

4 1. Puig-Sola C, García-Algar O, Vall Combelles O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc) 2003;59: Australasian Association of Paediatric Surgeons. Guidelines for Circumcision. Hersion, Queensland, Australia: Australasian Association of Paediatric Surgeons; April (Disponible en: 3. American Academy of Pediatrics. Task force on circumcision: Circumcision Policy Statement. Pediatrics 1999;103: Disponible en: fn96-01.htm. 5. Disponible en: 6. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequen risk of urinary-tract infection. Lancet 1998;352: Persky L, DeKernion J. Carcinoma of the penis. A Cancer J Clin 1986;36: Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol 1985;11: Stenram A, Malmfors G, Okmian L. Circumcision for phymosis: Indications and results. Acta Paediatr Scand 1986;75: Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993;80: Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PD. Preputial plasty: A good alternative to circumcision. J Pediatr Surg 1994;29: Van Howe RS. Cost effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998;102:E Jorgensen ET, Svensson A. The treatment of phimosis in boys, with a potent topical steroid (clobetasol propionate 0.05 % cream). Acta Derm Venereol Stockh 1993;73: Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56: Dewan PA, Tieu HC, Chieng BS. Phimosis: Is circumcision necessary? J Paediatr Child Health 1996;32: Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol 1996;78: Lindhagen T. Topical clobetasol propionate compared with placebo in the treatment of unretractable foreskin. Eur J Surg 1996;162: Réplica C Puig Solà O García-Algar O Vall Combelles Response An Pediatr (Barc) 2004; 60: Creemos necesario responder a la Dra. Anna Orsola sobre los comentarios a nuestro estudio1. Sin embargo, antes de hacerlo, queremos destacar que el objetivo del trabajo, tal como se detalla en el último párrafo de la introducción, fue desglosar los posibles efectos terapéuticos que se han venido postulando sobre la circuncisión y conocer la evidencia científica existente sobre ellos. En este sentido, nuestro trabajo: a) no es una revisión sobre los diferentes tratamientos de la fimosis, y b) tampoco trata de la adecuación de los criterios diagnósticos de fimosis y su posible infradiagnóstico o sobrediagnóstico. Analizando el contenido de la carta de la Dra. Orsola agradecemos las aclaraciones que realiza sobre las "inexactitudes" de los datos resumidos sobre infecciones del tracto urinario (ITU), enfermedades de transmisión sexual (ETS) y cáncer de pene, porque con ellas permite comprender mejor las evidencias aportadas en nuestro estudio. No obstante, en el apartado de "Recomendaciones de las organizaciones médicas oficiales", y no en las "conclusiones" como señala la Dra. Orsola, no hay posicionamiento alguno por parte de los autores, ni a favor ni en contra de la circuncisión como ella refiere. Pretendimos describir más que opinar. Pero si en algún punto se desequilibra es en contra de su práctica, tal como aparece en el punto 3 de este apartado que dice " no permite aconsejarla de forma rutinaria". En este sentido

5 estamos próximos en lo aconsejado por una frase popular que varios autores citan en sus publicaciones: "The fortunate foreskin of an infant boy will usually be left alone by everyone but its owner". Referente al comentario de que el trabajo "minimiza" los datos de las complicaciones médicas y de los costes económicos y familiares que supone la realización de la circuncisión, se debe a que estos factores no se consideraron relevantes para el objetivo del estudio que fue, insistimos, conocer únicamente las evidencias sobre el efecto terapéutico que se le atribuye a la circuncisión. Estos aspectos (complicaciones y costes) son necesarios para el estudio sobre la eficiencia de un determinado tratamiento, como podría ser tratar la fimosis con corticoides tópicos. Sin embargo, antes habría que plantearse una pregunta previa: es necesario tratar la fimosis?, máxime cuando diferentes estudios, guías de práctica clínica y la propia European Association of Urology2 (así como las reflexiones de Lindhagen) señalan que es un proceso fisiológico y que sólo entre 1 y 2 % de niños persisten con un prepucio no retráctil más allá de los 16 años. En cuanto a la "escasa y sesgada" referencia que se hace al uso de corticoides en nuestro artículo, merecen dos comentarios: primero, y a costa de ser reiterativos, éste no era el propósito del artículo tal como hemos aclarado anteriormente; segundo, creemos que realmente los corticoides son el tratamiento de elección en los pocos casos que esté indicado. Es cierto que los efectos secundarios de los corticoides no se producen, en tratamientos de 4 a 6 semanas, como recomiendan los autores que se citan en la tabla aportada por la Dra. Orsola, pero los pediatras sabemos del mal uso que en ocasiones detectamos por parte de los padres y sus posibles efectos adversos. Nos gustaría hacer un pequeño comentario sobre la tabla que aporta la Dra. Orsola referente a los artículos recientes que se pueden hallar en Medline con series de más de 50 casos sobre la eficacia del tratamiento tópico con corticoides en la fimosis. Para extraer conclusiones de los trabajos de investigación es necesario valorar diferentes aspectos importantes de la metodología utilizada y no sólo el porcentaje de éxitos y el número de casos. Es verdad que el tamaño de la muestra es necesario para obtener unos resultados válidos, pero no es suficiente. Se deben tener en cuenta, también, otros aspectos metodológicos, si hay grupo control para comparar, si la asignación al tratamiento ha sido aleatoria, si se ha realizado enmascaramiento en la asignación de grupo, si el tiempo de seguimiento es suficiente para valorar el éxito o fracaso, si hay pérdidas de seguimiento. Todo ello es importante considerarlo con el fin de disminuir los posibles sesgos o factores de confusión que podrían afectar al resultado final. De los estudios presentados sólo hay dos3,4 que van más allá de tener un tamaño muestral superior a 50. Una última consideración sobre las referencias que la Dra. Orsola aporta5 y que recomienda el uso de esteroides tópicos, no es australiana como ella cita sino canadiense. Finalmente, los "Artículos especiales" de Anales de Pediatría no reflejan la opinión de la Asociación Española de Pediatría, como tampoco las otras secciones. La revista se ha dotado de espacios de opinión (Editoriales, Artículos Especiales, Cartas al Editor) en los que se pueden manifestar los diferentes puntos de vista. En el caso de que alguien desee revisar otros aspectos del tema que nos ocupa, de una forma objetiva y sobre la base de la evidencia disponible, ha de incluir referencias a: a) la higiene (incluyendo un comentario sobre las retracciones); b) fimosis, y c) las opciones terapéuticas y sus recomendaciones (corticoides tópicos, plastia, circuncisión). En otro capítulo se sitúa la práctica ritual o religiosa de la circuncisión y el lugar que debe ocupar o no en nuestro medio, cada vez más multicultural. 1. Puig C, García-Algar O, Vall O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc) 2003;59: European Association of Urology. Disponible en: 3. Chu CC, Chen KC, Diau GY. Topical steroid treatment of phimosis in boys. J Urol 1999;162(3 Pt1): Lund L, Wai KH, Mui LM, Yeung CK. Effect of topical steroid on non-retractible prepubertal foreskin by a prospective, randomized, doubled-blind study. Scand J Urol Nephrol 2000;34: Disponible en: fn96-01.htm. Ref:Operar de fimosis Publicado por Des /04/11 21:30 Nota sobre el post anterior: con esta información no quiero condicionar a nadie (me parece un poco in extremis el tono del mismo) sinó ampliar conocimientos y miras sobre este asunto, en definitiva, reflexionar sobre este asunto. ;)