Manejo y tratamiento de la apendicitis aguda

Transcripción

1 Oriol Crusellas, Jaume Comas, Oscar Vidal y G. Benarroch Servicio de Cirugía General y Digestiva. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona. España. Actuación inmediata El tratamiento indicado para la apendicitis aguda es la apendicectomía. Aunque es una intervención urgente, hay que valorar el riesgo quirúrgico y anestésico de ésta, por lo que es muy importante optimizar al máximo las condiciones físicas del paciente en caso de comorbilidades (sobre todo cardiopulmonares). La apendicitis aguda (AA) es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio. El riesgo de desarrollar la enfermedad durante la vida es del 6-7%, y se presenta 1,4 veces más en varones que en mujeres 1. Su presentación es típica en la adolescencia y en los adultos jóvenes, con un pico de incidencia en la segunda y la tercera décadas de la vida, y es mucho menos frecuente en las edades extremas 1,2. La incidencia de AA ha ido decreciendo durante los últimos 60 años, aunque aún no se han aclarado las causas. Figura 1. Anatomía más frecuente de la región. Consideraciones en la presentación de una apendicitis aguda Recuerdo anatómico El apéndice vermiforme forma parte del ciego, se forma donde convergen las 3 tenias del colon, en el extremo proximal del ciego, e histológicamente es muy parecido a éste. Se encuentra situado a unos 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal, mide 5-10 cm de longitud, y puede llegar hasta los 30 cm o a la agenesia completa. Su anchura es de 0,5-1 cm (fig. 1). El apéndice contiene abundantes folículos linfoides en la submucosa, aproximadamente unos 200. Su número máximo aparece durante la primera y segunda décadas de la vida, decrecen a partir de los 30 años, y desaparecen totalmente a partir de la sexta década. El apéndice puede adoptar varias posiciones 3 : retrocecal (65,3%), pélvica (31%), subcecal (2,3%), preileal (1%) y retroileal (0,4%). Dependiendo de la posición del ciego (p. ej., subhepático) o de la existencia de un situs inverso, se puede encontrar el apéndice en varias localizaciones atípicas, que corresponden con la exploración clínica. Su irrigación depende de la arteria apendicular, rama de la arteria ileocólica, que discurre por el mesoapéndice. Etiología En un 85% de los casos, la inflamación del apéndice es secundaria a una obstrucción de la luz apendicular 4, causada por la presencia de un fecalito o de una hiperplasia linfoide. Otras causas mucho menos frecuentes de obstrucción son: restos de vegetales o semillas, restos de bario de estudios previos, la torsión apendicular, la presencia de ascáridos y tumores, como el carcinoide (fig. 2). En el 15% restante la causa es desconocida. Figura 2. Apendicitis aguda producida por Ascaris lumbricoides. Colon Ciego Arteria apendicular Apéndice JANO DE FEBRERO N.º

2 O. Crusellas, J. Comas, O. Vidal y G. Benarroch Tabla I. Signos Hay varias teorías para explicar estas etiologías. Una de ellas se basa en la epidemiología, que observa una mayor prevalencia de la enfermedad en las áreas urbanas y en las sociedades industrializadas, en comparación con las rurales y en vías de desarrollo; ésta indica que la menor ingesta de fibra en las primeras condiciona un mayor estreñimiento, con aumento de la presión intracolónica y la subsiguiente formación de fecalitos que obstruyen la luz apendicular 5,6. Los estudios al respecto no han sido concluyentes. Otros autores proponen, como causa, una predisposición hereditaria poligénica asociada a determinantes ambientales 7. Otra teoría, aún no probada, indica que la mejoría en los recursos sanitarios se correlaciona con un riesgo aumentado de tener una AA 6. Esta última teoría postula que el aumento de la calidad sanitaria ha llevado a una exposición más tardía a los agentes infecciosos, y la ha retrasado a la adolescencia y la edad adulta joven, lo que provoca una respuesta inmunitaria en el huésped, con una hiperplasia linfoide importante de la base apendicular y la subsiguiente obstrucción e inflamación del apéndice. Fisiopatología de la apendicitis aguda La obstrucción de la luz proximal del apéndice desencadena una acumulación de secreciones mucosas del tramo distal, con un incremento de la presión intraluminal. La distensión apendicular estimula las fibras nerviosas dolorosas viscerales, y produce el típico dolor periumbilical al inicio de los síntomas 8, e incluso náuseas y vómitos. Con el incremento de la presión intraluminal, se produce el colapso del sistema venoso y su Figura 3. Signos clínicos presentes en la apendicitis aguda Dolor abdominal 100 Fosa ilíaca derecha 95 Otras localizaciones 5 Febrícula o fiebre 70 Irritación peritoneal 70 Defensa abdominal 35 Porcentaje Pieza intraoperatoria de apendicitis aguda purulenta. trombosis, con isquemia de la mucosa e inflamación de todo el apéndice 9. Si avanza el proceso, la congestión vascular condiciona hipoxia y ulceración de la mucosa, y propicia la invasión de la pared por patógenos intestinales 10. Posteriormente, el proceso inflamatorio alcanza la serosa que irrita el peritoneo parietal más próximo, y el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha. Finalmente, si no se trata de forma temprana, el aumento progresivo de la presión intraluminal condiciona infartos venosos, necrosis de la pared y perforación apendicular, con la presencia de peritonitis o abscesos. En un estudio de Bennion et al 11 se demostró que es necesaria una media de 46,2 h para desarrollar una AA gangrenosa, y de 70,9 h para una perforación apendicular (fig. 3). La resolución espontánea de la inflamación apendicular puede ocurrir, aunque su frecuencia se desconoce. Presumiblemente, el aumento de la presión intraluminal puede expulsar el material obstructivo, con lo que se resuelven la distensión y el proceso inflamatorio. En una serie de pacientes con AA, un 9% de ellos refirió haber tenido unos síntomas similares al menos una vez en el pasado, y un 4%, más de una vez 12. La infección producida por la AA es típicamente polimicrobiana. En el líquido peritoneal de pacientes que han tenido una AA se han podido aislar gérmenes, tanto aerobios como anaerobios, en una proporción de 1:3, respectivamente De los primeros, el más frecuente es Escherichia coli (70%), seguido del estreptococo viridans y grupo D, y de Pseudomonas aeruginosa. En cuanto a los gérmenes anaerobios, el Bacteroides fragilis se puede encontrar en más del 70% de los casos. No se han aislado gérmenes en el líquido peritoneal de pacientes con una AA flemonosa 11,13. Cómo diagnosticar una apendicitis aguda? En la mayoría de los casos, el diagnóstico de AA se realiza con una historia clínica detallada y la exploración física. La secuencia típica de los síntomas comprende: dolor periumbilical o epigástrico de tipo visceral, acompañado de náuseas y/o vómitos y anorexia, con una migración posterior del dolor a la fosa ilíaca derecha. Esta secuencia se presenta en sólo el 50% de los pacientes. Tal como se muestra en la tabla I, el dolor abdominal es el síntoma predominante que encontramos en el 100% de los pacientes, que se localiza en el 75% en la fosa ilíaca derecha 13. La anorexia aparece en más del 90% de los pacientes, y las náuseas y los vómitos, en el 90 y 75%, respectivamente 15. Se acepta que hasta un 25% de los pacientes puede tener una presentación atípica, asociada sobre todo a edades extremas, a la posición del apéndice en el abdomen, y a situaciones como el embarazo, la enfermedad de Crohn, o el uso previo de antibióticos o corticoides. Estas situaciones retrasan el diagnóstico y el tratamiento, lo que aumenta el riesgo de AA perforada (hasta un 50% de perforación en ancianos y niños menores de 5 años, según algunos autores 16 ). Los sognos presentes y su frecuencia se muestran en la tabla I. La presencia de irritación peritoneal (signo de Blumberg), defensa abdominal y/o fiebre > 38 ºC nos orientan hacia una AA evolucionada. Es usual la presencia del signo de Rovsing, que consiste en un dolor referido a la fosa ilíaca derecha cuando se explora la fosa ilíaca contralateral. La presencia de otros signos exploratorios depende de la localización del apéndice, como los signos del obturador y del psoas. 30 JANO DE FEBRERO N.º

3 En cuanto a los datos de laboratorio, la existencia de leucocitosis con neutrofilia está presente en el 67% de los pacientes 17. Un recuento leucocitario normal no debe descartar el diagnóstico. El valor de la radiografía abdominal convencional para el diagnóstico de la AA es limitado. Aunque se han descrito numerosos signos radiológicos 18, como la existencia de un apendicolito (considerado signo patognomónico, aunque sólo lo hallamos en < 8% de los casos), el borramiento del margen derecho del músculo psoas o la presencia de un asa centinela, éstos son inespecíficos, ya que se observa en pacientes con otras enfermedades. El algoritmo diagnóstico se muestra en la figura 4. Cuál es el diagnóstico diferencial? El diagnóstico diferencial de la AA debe realizarse con todas los procesos que localizan el dolor o lo refieren al cuadrante inferior derecho, y la lista es bastante larga 19. Es de utilidad considerar alternativas diagnósticas según la edad y el sexo del paciente (tabla II). En los niños hay que considerar la adenitis mesentérica, la intususpección, el divertículo de Meckel o la tilflitis. Incluso enfermedades extraabdominales, como la otitis media, la neumonía o la meningitis, se pueden manifestar como malestar abdominal, náuseas y vómitos. El grupo que plantea mayor conflicto Tabla II. Diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda 20 Enfermedad abdominal Oclusión intestinal Intususpección Colecistitis aguda Ulcus péptico perforado Adenitis mesentérica Divertículo de Meckel Diverticulitis Pancreatitis Hematoma de los rectos Enfermedad urológica Cólico nefrítico derecho Pielonefritis derecha Infección del tracto urinario Torsión testicular Enfermedad ginecológica Embarazo ectópico Salpingitis (EIP) Torsión ovárica Ruptura folículo ovárico Endometriosis Enfermedad médica Gastroenteritis aguda Neumonía Ileítis terminal Cetoacidosis diabética Dolor preherpético de nervios dorsales derechos 10 y 11 EIP: enfermedad inflamatoria pélvica. Figura 4. Algoritmo del diagnóstico y tratamiento clínico. Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio Presentación típica Presentación atípica, y/o mujeres o niños o embarazadas Pruebas de imagen Observación Radiografía simple (sospecha de perforación) Ecografía abdominal TC abdominal Apendicitis aguda Apéndice normal Otras patologías No visualización Alta, observación o nueva prueba de imagen Apéndice normal Apendicitis aguda Indeterminado Otras patologías Cirugía JANO DE FEBRERO N.º

4 O. Crusellas, J. Comas, O. Vidal y G. Benarroch es el de las mujeres en edad reproductiva, ya que los problemas ginecológicos frecuentemente se confunden con una AA, e incluso llegan a un 40% de apendicectomías blancas en algunas series. En éstas hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la ruptura de un folículo ovárico, la torsión ovárica, la endometriosis o el embarazo ectópico. En el varón joven, el diagnóstico de AA nos plantea muchas menos dudas que en el resto de grupos, aunque hay que pensar en la presencia de una torsión testicular, un cólico nefrítico o una pielonefritis, la enfermedad de Crohn o una ileítis terminal. También hay que descartar afecciones como la gastroenteritis o la cetoacidosis diabética. Otro grupo que plantea problemas diagnósticos es el del anciano, debido a que las causas alternativas de una emergencia abdominal son más numerosas: colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, diverticulitis ascendente o sigmoide (paciente con un sigma redundante), pancreatitis aguda, oclusión intestinal, hematoma de la vaina de los rectos. Varios estudios han demostrado que el patrón de presentación clínica y su duración son muy similares al de los grupos más jóvenes. Sin embargo, también han demostrado una frecuencia mayor, hasta 5 veces, de perforación apendicular 21,22. Estos hallazgos indican que una localización pobre de la infección y una disminución de la irrigación del apéndice propician una diseminación más rápida de la enfermedad. Exploraciones complementarias La técnica de imagen óptima para el diagnóstico de la AA debe cumplir los requisitos siguientes: precisión, rapidez, seguridad, ser técnicamente fácil, ampliamente disponible, con buena relación coste-efectividad y ser capaz de realizarse con riesgo y malestar bajos para el paciente. Las técnicas de imagen, especialmente la ecografía abdominal y la tomografía computarizada (TC), han sido muy útiles, sobre todo en casos clínicamente dudosos. La ecografía abdominal es una técnica segura, barata y de amplia implantación, aunque depende mucho de la habilidad del radiólogo que realiza la exploración. Es de gran utilidad en mujeres embarazadas, en edad fértil (para descartar enfermedad ginecológica) y en niños. La precisión diagnóstica de esta técnica es del 71-97%, con una sensibilidad y especificidad del 76-96% y del 47-94%, respectivamente 23,24. La perforación del apéndice disminuye significativamente la sensibilidad, incluso hasta el 28,5% 25. El principal inconveniente de la ecografía es que se debe identificar un apéndice de características radiológicas normales para poder descartar la AA, y los rangos de detección de un apéndice normal van del 60-82%. La visualización del apéndice normal es más difícil en obesos, en caso de íleo (interferencia de gas intestinal), y en presencia de un apéndice de localización retrocecal. La TC es más precisa que la ecografía, y muestra rangos de precisión diagnóstica entre el 93 y el 98%. La sensibilidad y la especificidad son del % y del 95-99% 23,26,27. Su superioridad, respecto a la ecografía, reside principalmente en su mayor capacidad de detección del apéndice normal. Como inconvenientes presenta un coste elevado, la irradiación del paciente, y la posibilidad de presentar reacciones alérgicas al contraste yodado. Otras pruebas de imagen se están evaluando en la actualidad, como la resonancia magnética y la gammagrafía con leucocitos marcados. Hoy día, el uso de técnicas de imagen en presentaciones atípicas de sospecha de AA es de mucha ayuda, aunque no está claramente indicado. De todas formas, si se decide usar una técnica de imagen, ésta debe ser un complemento y no reemplazar la anamnesis y la exploración clínica como principales recursos diagnósticos. Tratamiento de la apendicitis aguda El tratamiento indicado para la AA es la apendicectomía. Aunque es una intervención urgente, hay que valorar el riesgo quirúrgico y anestésico de ésta, por lo que es muy importante optimizar al máximo las condiciones físicas del paciente en caso de comorbilidades (sobre todo cardiopulmonares). Hay 2 tratamientos quirúrgicos: la apendicectomía abierta y la apendicectomía laparoscópica. Todavía hay controversia sobre el tipo de tratamiento óptimo. Sólo en casos concretos, la vía laparoscópica se demuestra superior: en pacientes obesos, donde se ha demostrado menor tasa de infección de herida quirúrgica, y en mujeres en edad fértil en las que hay dudas sobre el diagnóstico, donde la mejor visión de toda la cavidad abdominal permite excluir otros diagnósticos (laparoscopia exploradora). En la práctica, la elección de una de las técnicas depende de la experiencia del cirujano y de los recursos del centro hospitalario. En 2 estudios extensos, de Guller et al 28 y de Nguyen et al 29, se ha demostrado que la vía laparoscópica está asociada a una estancia hospitalaria menor y a una tasa global de complicaciones menor. La tendencia actual, con la amplia implantación de la laparoscopia y la mayor formación de los cirujanos en ésta, es utilizar este tratamiento cada vez más como de primera elección. Complicaciones postoperatorias Las complicaciones tras la cirugía incluyen el íleo paralítico, la infección de la herida, la neumonía, la formación de un absceso intraabdominal (sobre todo en AA perforada) y la hemorragia abdominal. El tratamiento de estas entidades es sobre todo conservador, aunque la hemorragia incoercible o la presencia de una colección intraabdominal no drenable por vía percutánea pueden requerir una reintervención. J Bibliografía 1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauhanxe RV. The Epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990;135: Siberman VA. Appendectomy in a large metropolitan hospital: retrospective review of 1013 cases. Am J Surg. 1981;142: Wakeley CP. The position of the vermiform appendix as ascertained by an analysisof 10,000 cases. J Anat. 1933;67: Wangensteen OH, Dennis C. Experimental proof of the obstructive origin of appendicitis in man. Ann Surg. 1939;110: Barker DJ, Morris J, Nelson M. 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