ABDOMEN AGUDO DEFINICIÓN ETIOLOGIA

Transcripción

1 ABDOMEN AGUDO Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B, Panadero del Olmo LE, Uehara Benites MA, Panadero Carlavilla FJ. RESUMEN El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta médica urgente y su manejo resulta complicado por su enorme variedad clínica y por la urgencia vital que puede constituir. Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal en el que se distinguen tres tipos de dolor: visceral, parietal y referido. La etiología del abdomen agudo es muy amplia por lo que se suele clasificar según la localización del dolor. El enfoque diagnóstico depende de la historia clínica y la exploración física que se realice al paciente, siendo muy importante la semiología del dolor, ya que nos indica con mucha precisión la gravedad del proceso. Además de una anamnesis adecuada, el clínico se debe ayudar de las pruebas complementarias necesarias para hacer un diagnóstico diferencial correcto. El tratamiento del dolor abdominal agudo depende de la etiología del proceso, siempre y cuando no haya que estabilizar al paciente en primera instancia y realizar un tratamiento de urgencia, muchas veces quirúrgico. INTRODUCCIÓN El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta médica urgente. Además, su adecuado manejo clínico implica un amplio conocimiento y una gran responsabilidad por su enorme variedad clínica y por la urgencia vital que constituye en muchas ocasiones. El diagnóstico etiológico a través de un síntoma como el dolor abdominal es uno de los desafíos más frecuentes a los que se tiene que enfrentar la comunidad médica. La dificultad estriba tanto en el elevado número de causas que lo desencadenan como en la variedad y sutileza de los signos que lo acompañan. Tanto es así que los síntomas más anodinos pueden ser reflejo de una situación grave, mientras que los cuadros más abigarrados pueden auto limitarse y convertirse en enfermedades banales. Así, todos los trastornos abdominales agudos requieren un rápido y exacto diagnóstico, ya que el tratamiento varía según la causa y la mayoría de los cuadros abdominales agudos requiere resolución inmediata. El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples patologías sistémicas. Es difícil precisar la frecuencia con la que se presenta un cuadro desencadenado por múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc. La importancia del diagnóstico de estos síndromes radica en la gran mortalidad que implican si no son tratados adecuademante y en tiempo. Se pueden presentar con frecuencia cuadros sépticos intraabdominales secundarios en su gran mayoría a perforación de vísceras huecas. DEFINICIÓN Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de comienzo reciente, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. Se entiende también por abdomen agudo al originado por un proceso intraabdominal que requiere resolución urgente (Moore). Abdomen agudo quirúrgico es aquel cuyo tratamiento está vinculado a cirugía. ETIOLOGIA La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de éste depende en gran parte de identificar la causa del dolor.

2 Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo - Dolor visceral. Transmitido principalmente por fibras ubicadas en las paredes de los órganos huecos y en la cápsula de los órganos sólido. Se produce por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es un dolor profundo, difuso, mal localizado (puede percibirse en la línea media por la inervación bilateral). Se asocia frecuentemente a síntomas vegetativos como inquietud, sudoración, palidez, nauseas y vómitos. En procesos severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal. - Dolor parietal. Este tipo de dolor es más agudo y se localiza exactamente en la zona estimulada, debido a la distribución unilateral de la inervación somática. Es un dolor somático o secundario que se origina en estímulos de la musculatura, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por el proceso patológico. Se puede agravar por maniobras de Valsalva (tos), de ambulación o palpación de la zona afectada. - Dolor referido. Está en relación con el sitio del proceso original y se percibe en una localización distante al estímulo máximo. Suele aparecer cuando el estímulo visceral es más intenso o el umbral del dolor está disminuido. PATOLOGÍAS CON DOLOR EN REGIÓN ABDOMINAL SUPERIOR Enfermedades biliares. Aquellos trastornos que afectan al hígado, órganos biliares, páncreas, riñones estómago, intestinos, diafragma y pulmones pueden causar dolor en el cuadrante superior derecho. Los síndromes del tracto biliar se clasifican de acuerdo a la fuente del dolor y la patogénesis de la enfermedad. - Colelitiasis. Presencia de cálculos biliares dentro de la vesícula abdominal. - Cólico biliar. Debido a la contracción de la vesícula biliar en respuesta a una comida con alto contenido graso. Se produce la movilización de la litaisis, que puede impactar o alojarse en el orificio de salida de la vesícula, generándose entonces un aumento de presión con el consiguiente dolor en la zona. Este tipo de dolor es visceral en origen, sin una verdadera inflamación de la pared de la vesicular. Los pacientes se quejan de dolor profundo que en ocasiones puede ser agudo e incapacitante. Este cuadro se puede confundir con el síndrome de intestino irritable, infarto de miocardio agudo, y ulcera péptica activa. - Colecistitis. La obstrucción del conducto cístico puede progresar a la obstrucción total originando este cuadro. Los pacientes se quejan de dolor abdominal, con mayor frecuencia en el cuadrante superior derecho o epigastrio. El dolor es constante, grave y suele llevar asociado síntomas vegetativos como nauseas, vómitos y anorexia. - Colangitis aguda. Cuando la piedra se convierte en un obstáculo en las vías biliares y existe una sobreinfección bacteriana se desarrolla este cuadro. Es un proceso grave que asocia fiebre, ictericia y dolor abdominal. - Discinesia biliar. Debido fundamentalmente a una disfunción del esfínter de Oddi, que puede causar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Pancreatitis. Habitualmente se produce cuando una litiasis biliar se impacta en la salida del conducto pancreático. Casi todos los pacientes presentan dolor abdominal agudo al inicio, suele ser constante y difuso. Característicamente se describe como un dolor en cinturón. Este dolor puede durar desde horas hasta días y se suele acompañar de nauseas, vómitos, inquietud, agitación y alivio con la flexión hacia adelante del tronco superior.

3 Dispepsia Este síntoma hace referencia a la presencia de dolor abdominal persistente o recurrente, o malestar abdominal centrado en la parte superior del abdomen. El diagnóstico diferencial de la dispepsia incluye la enfermedad de reflujo gastroesofágico, enfermedad de úlcera péptica, enfermedad biliar, síndrome de intestino irritable, pancreatitis crónica, cáncer gástrico, dispepsia inducida por fármacos, enfermedad psiquiátrica, gastroparesia diabética, enfermedades metabólicas, tumores malignos gastrointestinales y pancreáticos, enfermedad isquémica del corazón, y dolor de la pared abdominal. Hernia hiatal Las hernias paraesofágicas y las hiatales pueden llegar a producir una cuadro de dolor abdominal en la región superior del abdomen que puede requerir cirugía de urgencia. Otros Neumonías sobre todo de los lóbulos inferiores pueden produciré un cuadro de dolor abdominal superior inespecífico, así como también el infarto de miocardio inferior puede presentarse como dolor abdominal en el inicio. El absceso o infarto esplénico pueden también manifestarse como dolor en hemiabdomen superior. PATOLOGÍAS CON DOLOR EN REGION ABDOMINAL INFERIOR Apendicitis aguda. Ante cualquier dolor abdominal se debe sospechar esta patología. Generalmente la apendicitis aguda se presenta con dolor periumbilical inicialmente que irradia a cuadrante inferior derecho, acompañado de cierre abdominal, fiebre y vómitos. Sin embargo, los pacientes pueden presentar cualquier tipo de manifestación abdominal. Enfermedad diverticular Generalmente estos pacientes no presentan síntomas y su diagnóstico se realiza de forma incidental. Algunos pacientes se quejan de síntomas inespecíficos como distensión abdominal, flatulencia y alteración del ritmo intestinal. La presentación clínica de la diverticulitis depende de la gravedad del proceso inflamatorio subyacente y de si existen ya complicaciones en el momento del diagnóstico. Si los pacientes presentan dolor abdominal, se suelen quejar de un dolor sordo continuo, sobre todo en cuadrante inferior izquierdo, que pude durar varios días. Cálculos renales Estos pacientes presentan una clínica desde un dolor leve y casi imperceptible hasta un dolor abdominal tipo cólico insoportable sobre todo irradiado a zonas lumbares, intenso, fluctuante que puede requerir hospitalización. Esta patología es debida a la obstrucción del uréter por una litiasis y el dolor se localiza en distintas regiones dependiendo de la zona de impactación del cálculo renal. Distensión vesical Pacientes con obstrucción del tracto urinario inferior que conducen a distensión de la vejiga aguda, pueden presentar dolor abdominal en hipogastrio piso inferior abdominal. Este tipo de sintomatología se puede observar en aquellos pacientes con hipertrofia benigna de próstata. Dolor pélvico Trastornos de los órganos reproductivos femeninos a menudo producen dolores abdominales bajos. Las principales causas de dolor agudo son: la enfermedad inflamatoria pélvica; quistes anexiales o masas con sangrado, torsión o ruptura; embarazo ectópico; y dolor debido a la infección uterina (endomiometritis) o debido a la degeneración, de miocardio, o la torsión de los leiomiomas.

4 PATOLOGÍAS CON DOLOR ABDOMINAL DIFUSO Isquemia y/o infarto mesentérica En todo paciente de edad avanzada con dolor abdominal agudo se debe considerar esta patología. El infarto mesentérico ocurre con más frecuencia en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. La isquemia mesentérica puede ser una manifestación de una vasculitis sistémica que afecta el tracto intestinal. Habitualmente el dolor se localiza en un hemiabdomen. Aneurisma abdominal La rotura de una aneurisma abdominal puede presentarse simulando cólicos renales, diverticulitis, pancreatitis, isquemia coronarias, isquemias mesentéricas o enfermedad del tracto biliar. Estos pacientes clásicamente se quejan de dolor abdominal o en región dorsal o lumbar lancinante, con sensación de gravedad, acompañado de hipotensión. Ocasionalmente es posible palpar una masa abdominal pulsatil. Peritonitis Aquellos pacientes que presentan peritonitis suelen reducir al mínimo los movimientos abdominales ya que así minimizan mucho el dolor abdominal. A menudo encuentran relajación en posición de supino con las rodillas flexionadas. El uso de analgésicos en estos pacientes es de escasa eficacia. Obstrucción intestinal El dolor severo, agudo abdominal difuso puede ser causado por una obstrucción parcial o completa de los intestinos. Las causas más comunes en los adultos son una hernia encarcelada, adherencias, invaginación intestinal, o vólvulos intestinales. De vez en cuando el estreñimiento severo que conduce a la retención fecal puede causar obstrucción del intestino grueso y puede originar un dolor abdominal bajo intenso. DOLOR ABDDOMINAL EN POBLACIÓN FEMENINA Enfermedad inflamatoria pélvica El dolor abdominal es el síntoma cardinal en mujeres con esta patología. El dolor puede ser desde muy sutil hasta llegar a ser absolutamente incapacitante para realizar una vida normal. Un dolor durante o poco después de la menstruación que se mantiene en el tiempo puede ser sugerente de esta patología. Además se suele acompañar de fiebre y sangrado uterino en un porcentaje elevado de pacientes. Patología anexial Los quistes y/o tumores de ovario, alteraciones en las trompas de Falopio, o en áreas paraováricas o paratubáricas pueden causar dolor debido a la ruptura, sangrado o torsión. Endometriosis Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico crónico (que suele ser más intenso durante la menstruación), dismenorrea, dispareunia, sangrado menstrual anormal, y la infertilidad. Endometritis Se caracteriza por dolor uterino, sangrado vaginal, y fiebre. Esto es debido infecciones de transmisión sexual y procedimientos ginecológicos invasivos que producen inflamación de la capa interna del endometrio.

5 Embarazo ectópico Dolor abdominal, alteraciones del ciclo menstrual (perdido o retrasado la menstruación), y sangrado vaginal son los síntomas clásicos de un embarazo ectópico. Leiomiomas Son tumores que se localizan en el útero y pueden originar dolor abdominal cuando hay una torsión del tumor o existe una degeneración del mismo. ENFOQUE DIAGNÓSTICO La aproximación diagnóstica al paciente con dolor abdominal agudo se apoya en una anamnesis detallada, una exploración física meticulosa y un uso racional y eficaz de pruebas complementarias de las que disponemos. Algunos pacientes pueden requerir la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación, seguido de reanimación adecuada. Además los pacientes con sospecha de padecer un abdomen quirúrgico deben ser transferidos a una unidad de cuidados intensivos, donde la consulta y el tratamiento quirúrgico de urgencia están disponibles. Historia clínica La historia y el examen físico son fundamentales para estrechar el diagnóstico diferencial del dolor abdominal y orientar tanto la evaluación como el tratamiento a seguir. Se debe interrogar primero a los pacientes acerca de la evolución en el tiempo del dolor. Tanto para descartar un abdomen quirúrgico, y porque una vez que un abdomen quirúrgico excluido éste, el resto de la evaluación se guiará por la cronicidad de los síntomas. La historia debe incluir: localización del dolor, irradiación del mismo, factores que exacerban o disminuyen los síntomas (alimentos, antiácidos, maniobras de Valsalva, defecación), síntomas asociados (fiebre, escalofríos, pérdida o aumento de peso, nauseas o vómitos, cambios en el ritmo intestinal, hematoquecia, melenas, ictericia, cambio en el color de la orina y/o heces). Además se debe evaluar los antecedentes médicos (hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, etc...) y quirúgicos del paciente incluyendo factores de riesgo cardiovascular o cirugías previas. También se debe preguntar por consumo de alcohol, tabaco y medicamentos (antiinflamatorios no esteroídicos, AINE), así como antecedentes familiares con trastornos intestinales. Semiología del dolor - Súbito: Perforación de víscera hueca, isquemia cardiaca o mesentérica, torsión de quiste ovárico o torsión testicular o litiasis ureteral. - Rápido/progresivo (minutos/horas): Cólico nefrítico, pancreatitis aguda, hernia estrangulada o vólvulos - Gradual: síndrome de inflamación visceral (apendicitis, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis, cólico biliar), úlcera péptica, infección y/o retención urinaria u obstrucción de intestino delgado. - Localización del dolor: Podemos orientar mejor el cuadro si clasificamos las posibilidades diagnósticas en torno a las localizaciones anatómicas (Cuadro 1). CUADRO 1. LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Hepatitis Absceso esplénico Colecistitis Infarto esplénico Colangitis Gastritis Cólico biliar Úlcera gástrica Pancreatitis Pancreatitis Síndrome de Budd-Chiari

6 Neumonia/empiema Absceso subdiafragmático CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Nefrolitiasis Enfermedad inflamatoria intestinal Adenitis mesentérica EPIGASTRICO Úlcera péptica Reflujo gastroesofágico Gastritis Pancretatitis Infarto de miocardio Pericarditis Rotura de aneurisma aórtico PERIUMBILICAL Apendicitis Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Nefrolitiasis Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de colon irritable DIFUSO Gastroenteritis Isquemia mesentérica Enfermedades metabólicas Malaria Fiebre Mediterránea Familiar Obstrucción intestinal Peritonitis Síndrome de intestino irritable Síntomas asociados El dolor abdominal no suele presentarse como único síntoma en un paciente, sino que se acompaña de otra sintomatología la cual nos ayuda a delimitar su origen. Si el dolor abdominal se asocia a fiebre se puede enfocar el diagnostico a infecciones de origen pulmonar, renal, biliar o enterocolitis. Cuando la fiebre aparece de forma tardía se puede sospechar apendicitis, diverticulitis o colecistitis. Otro síntomas asociados son las nauseas y vómitos que pueden enfocar al clínico hacia una etiología de obstrucción intestinal. Si además se asocia estreñimiento también se puede sospechar inflamación visceral, isquémica mesentérica o parálisis del tracto intestinal por otros motivos. Si en las heces se observan productos patológicos es obligado en descartar colitis infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis isquémica, enfermedad diverticular, angiodisplasia o fístula aorto-mesentérica. Ante la aparición de ictericia pueden existir problemas en las vías hepato-biliopancreáticas; además pueden asociarse síntomas cardiovasculares como síncopes, síntomas respiratorios como disnea o tos, síntomas urológicos (disuria, polaquiuria, tenesmo), síntomas ginecológicos. Exploración física En el examen físico de un paciente con dolor abdominal se debe hacer hincapié en la alteración o no de las constantes vitales y en una exploración minuciosa de la pared abdominal junto con exploración del recto, pelvis y regiones genitourinarias. El examen físico varía dependiendo de la ubicación y la cronicidad de los síntomas del paciente. Sin embargo, un examen típico incluirá: medición de la presión arterial, el pulso y la temperatura, examen de los ojos y la piel para la ictericia, auscultación del tórax, auscultación del abdomen buscando la presencia o ausencia de ruidos intestinales, palpación del abdomen descartando la existencia de masas, la demostración de sensibilidad y signos de irritación peritoneal, el tacto rectal incluyendo las pruebas de sangre oculta en heces,y el examen pélvico en mujeres con dolor abdominal bajo. En la palpación, a nivel superficial podemos encontrar signos de irritación peritoneal con rigidez de la pared abdominal que impide la depresión de la misma bien sea localizada o

7 generalizada. También se han descrito distintos signos que pueden orientarnos a la existencia de distintas patologías: - Signo de Murphy: Valora la existencia de una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda al paciente que realice una inspiración profunda, produciéndose un dolor agudo a ese nivel debido al descenso del diafragma que desplaza al hígado y a la vesícula inflamada. - Signo de Blumberg: dolor por rebote de la víscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la mano bruscamente después de la palpación profunda sobre la zona dolorosa. En caso de dolor en fosa iliaca derecha puede ser sugestivo de apendicitis aguda. - Signo de Rovsing: dolor referido a la fosa ilíaca derecha al presionar sobre la fosa ilíaca izquierda. También es indicativo de apendicitis aguda. - Signo de Cope o del dolor contralateral: consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesión es intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio si es un dolor referido no se modificará. - Signo del Psoas: se coloca la mano del explorador en la fosa ilíaca y se ordena al paciente que flexione el muslo oponiéndose a dicha flexión con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor intenso en dicha zona. Puede ser positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas pancreatitis, etc. - Signo del obturador: se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose dolor intenso. Puede ser indicativo de la apendicitis pélvica, abscesos intrapélvicos, etc. Pruebas complementarias Las pruebas complementarias han de ser solicitadas con un diagnóstico de sospecha ya que pueden aparecer hallazgos que provoquen confusión (falsos positivos y falsos negativos). - Pruebas de laboratorio: hemograma: Una leucocitosis con desviación izquierda suele deberse a proceso séptico, pruebas de coagulación: debemos solicitarla en enfermos anticoagulados, sospecha de sepsis o coagulación intravascular diseminada y en los preoperatorios, bioquímica: se debe solicitar una bioquímica básica con glucosa, urea, creatinina, iones, amilasa, lipasa, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina. En otras ocasiones se puede añadir proteína C reactiva, equilibrio ácido base o Lactato en caso de sospecha de sepsis, gasometría: se debe consultar en caso de sospecha sepsis, shock, ingestión de tóxicos, cetoacidosis, insuficiencia renal o isquemia mesentérica, básico de orina: fundamentalmente en sospechas de infección urinaria, cólico nefrítico y cetoacidosis, test de embarazo: en mujeres en edad fértil. - Electrocardiograma: Se debe solicitar en pacientes con dolor abdominal superior para descartar patología coronaria. - Pruebas de imagen: radiografía simple de abdomen: es la primera prueba de imagen por simplicidad y coste. Sus principales indicaciones son la obstrucción intestinal, perforación, ingesta de cuerpo extraño y localización de catéteres, radiografía tórax ánteroposterior: para descartar procesos torácicos que provoquen dolor abdominal (neumonía, derrame pleural, etc.), ecografía abdominal: posibilita una evaluación rápida en el paciente inestable. Permite ver líquido libre, aneurisma abdominal, ruptura de embarazo ectópico, entre otras. Es la prueba de imagen de primera elección para la evaluación de vesícula y vías biliares. No produce radiaciones ionizantes, por lo cual se utiliza en sospecha de apendicitis en niños y embarazadas, Ecografía transvaginal: es más específica que la abdominal en caso de sospecha de patología ginecológica, Tac abdominal: es la prueba más sensible y específica. Ofrece imágenes de alta resolución y cuando se barajan varias hipótesis diagnósticas es de gran rendimiento. Nos permite localizar con exactitud la causa de la oclusión intestinal, es de primera elección en sospecha de apendicitis en población no susceptible a radiación y se utiliza en caso de sospecha de pancreatitis complicada, resonancia magnética nuclear (RMN): es de escaso uso en dolor abdominal

8 quedando reservada para patología hepática o biliar en la que la ecografía y el TAC no son concluyentes como pueden ser la coledocolitiasis, colangitis recurrentes o lesiones ocupantes de espacio hepático, estudios con contraste (enema opaco, eco-doppler contraste, gammagrafía, urografía): son pruebas que se suelen utilizar de forma diferida para confirmación diagnóstica, laparoscopia: es un elemento usa do en el diagnóstico y tratamiento del dolor abdominal agudo, angiografía abdominal: se trata de una prueba que se utiliza ante la sospecha de isquemia mesentérica, Endoscopia digestiva: la colonoscopia se solicitará ante una hemorragia digestiva baja con repercusión hemodinámica; no está indicada en el caso de diverticulitis aguda. La gastroscopia sería de utilidad ante un episodio de hemorragia digestiva alta. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las características del dolor, los síntomas acompañantes y la exploración nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnóstico de presunción al menos en una serie de cuadros clínicos que requieren actuación médico-quirúrgica inmediata. Sin embargo, el elevado número de causas que pueden ser responsables del mismo y el carácter muchas veces inespecífico, pueden dificultar enormemente el diagnóstico. ACTITUD ANTE UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO El primer paso consiste en valorar la estabilidad hemodinámica del paciente, que permite distinguir dos situaciones muy diferentes

9 - Paciente en shock. La urgencia del cuadro obliga a realizar una evaluación que permita descartar o diagnosticar procesos cuyo manejo específico ha de realizarse con premura. Al mismo, tiempo se debe intentar conseguir estabilidad hemodinámica con medidas básicas. o Shock hipovolémico: Rotura de aneurisma aórtico abdominal, hemorragia digestiva o alta o baja, rotura de víscera sólida, embarazo ectópico roto, pancreatitis aguda. Shock séptico: Perforación de víscera hueca, abscesos y otros procesos infecciosos abdominales y extraabdominales. - Paciente estable hemodinámicamente. Interesa realizar un diagnóstico etiológico a fin de valorar si el cuadro va a precisar intervención quirúrgica urgente. Esta vendrá indicada por la progresiva inestabilidad hemodinámica, la rigidez abdominal y la sospecha de perforación de víscera hueca (neumoperitoneo). A pesar de todo ello, frecuentemente no se llega a un diagnóstico etiológico. En este caso lo más razonable es la observación del paciente, repitiendo la exploración física y las pruebas complementarias que se consideren necesarias cada cierto tiempo, ya que la evolución del proceso puede dar el diagnóstico. Mientras se realiza el estudio etiológico del dolor abdominal hay que valorar la administración de analgesia para procurar el alivio del paciente pero evitando enmascarar la evolución del proceso subyacente. De acuerdo con las revisiones en la bibliografía el uso de analgésicos opioides puede alterar la exploración física pero no la actuación correcta de los profesionales según la patología que presenten los pacientes. BIBLIOGRAFÍA - García Marín A, Sánchez Rodríguez T, Camarero Mulas C, Turégano Fuentes F. Dolor abdominal. Abdomen agudo. Medicine. 2011; 10(90): Montoro MA. Dolor abdominal agudo. En: Manual de emergencias en gastroenterología y hepatología. Madrid: Jarpyo Editores S.A.; p ISBN 13: Moya Mir M, Escamilla Fernández N, Blasco Patiño F. Dolor abdominal. En: Normas de Actuación en urgencias: Ed Medica panamericana S.A.; 2008.p ISBN: Jung PJ, Merrell RC. Acute abdomen. Gastroenterol Clin North Am. 1988; 17: Drossman DA. Functional abdominal pain syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: Cudnik MT, Darbha S, Jones J, et al. The diagnosis of acute mesenteric ischemia: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2013; 20: doi: /acem De Dombal FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol. 1994; 19: Lyon C, Clark DC. Diagnosis of acute abdominal pain in older patients. Am Fam Physician. 2006; 74: McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011; 29(2): , vii. doi: /j.emc