LA GESTIÓN DE LA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA

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1 LA GESTIÓN DE LA CONSULTA EN ATENCIÓN PRIMARIA AUTORES Josep Casajuana Brunet Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico del EAP Gòtic, ICS, Barcelona. Director del Servei d Atenció Primària de Ciutat Vella, ICS, Barcelona Juan Ángel Bellón Saameño Doctor en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Médico de atención primaria del Centro de Salud El Palo. Málaga. SUMARIO PORMENORIZADO 1. Factores que influyen en la demanda de servicios: población, profesional y organización 1.1. Factores del usuario Factores de necesidad Factores predisponentes Factores facilitadores 1.2. Factores del profesional 1.3. Factores de la organización 2. El modelo de equipo: implicaciones y limitaciones en cuanto al análisis de la demanda. el modelo EAP UBA 2.1. Unidad básica asistencial: concepto y operativización 3. Organización de la consulta 3.1. Gestión de la demanda Análisis cuantitativo de la demanda: frecuentación, presión asistencial, población por profesional Análisis cualitativo de la demanda: tipología de la demanda Adecuación de la demanda: los circuitos organizativos Visitas administrativas previsibles: los circuitos administrativos Visitas asistenciales previsibles Visitas asistenciales imprevisibles Visitas administrativas imprevisibles 3.2. Gestión del tiempo: la agenda Características básicas de la agenda La cita previa. las diferentes modalidades, sus ventajas e inconvenientes La agenda y el personal administrativo 3.3. La informatización en la gestión de la demanda 4. Gestión de algunos aspectos específicos 4.1. El paciente hiperfrecuentador Análisis de la información disponible: generación de hipótesis El análisis de los problemas del paciente El análisis del profesional problema o de la relación profesional-paciente disfuncional Refutación de las hipótesis Plan de actuación y negociación con el hf e intervención sobre el profesional y la relación profesional-paciente La consulta telefónica Sistemas reactivos de comunicación telefónica Capítulo MZ Gestión de la consulta - 1

2 Sistemas proactivos de comunicación telefónica 4.3. Educación sanitaria y demanda de servicios. 5. Propuesta práctica de un plan de intervención escalonado de control de la demanda para un EAP o una consulta 5.1. Primer paso: conocer la situación 5.2. Segundo paso: establecer los circuitos administrativos 5.3. Tercer paso: adecuar la agenda 5.4. Cuarto paso: citar todo lo previsible 5.5. Quinto paso: adecuar los protocolos 5.6. Sexto paso: potenciar la atención telefónica 5.7. Séptimo paso: controlar a los hiperfrecuentadores 5.8. Octavo paso: incrementar la participación de enfermería 5.9. Noveno paso: reevaluar la situación PUNTOS CLAVE La utilización de los servicios sanitarios está condicionada por factores relacionados con los 3 elementos que intervienen: la organización, los profesionales y la población. Se han desarrollado diversos modelos explicativos para intentar establecer el peso de cada uno de esos factores con resultados un tanto dispares. Aunque podemos actuar sobre los 3 distintos actores para adecuar y disminuir la utilización de los servicios, sólo las acciones sobre la organización van a ofrecer resultados a corto plazo. Una buena organización de la consulta requiere gestionar adecuadamente las 2 herramientas fundamentales: los circuitos organizativos (gestión de la demanda) y la agenda (gestión del tiempo). Antes de plantear un diseño organizativo concreto debe hacerse una adecuada conceptualización, es decir, un análisis teórico previo que nos indique cuáles son los principios básicos implicados y, a partir de ellos cómo debería ser la organización deseable. Una vez hecho esto podremos diseñar nuestra propia organización intentando adaptar nuestra realidad al concepto. La adecuada organización de la actividad en los EAP debe perseguir un reparto de tareas homogéneo entre los diferentes miembros del equipo, y conseguir que cada actividad se desarrolle por el profesional adecuado y en el momento preciso en que alcancemos la mayor eficiencia para esa actividad concreta. El modelo de trabajo entre médicos y personal de enfermería que se defina es determinante en el diseño de los circuitos de atención a la demanda de servicios. El desarrollo adecuado del modelo de Unidad Básica Asistencial ofrece una buena elasticidad o adaptabilidad a distintas situaciones y permite a ambos profesionales el desarrollo de su perfil profesional. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 2

3 De una forma simplista, pero operativa, podríamos decir que una consulta médica o de enfermería es la interacción entre una persona (cliente) que demanda un servicio y otra persona o personas (profesional) que dan respuesta a esa demanda, en un marco organizativo determinado. La gestión de la consulta deberá, pues, tener en cuenta los 3 elementos o actores que intervienen: el paciente, el profesional y la organización. En este capítulo revisaremos los factores asociados a cada uno de estos 3 actores que influyen en la demanda de servicios de salud, y propondremos acciones concretas para gestionar esa demanda. Debemos tener en cuenta, cuando hablamos de gestionar la consulta que, en general, sólo las actuaciones sobre la organización pueden conseguir a corto plazo resultados cuantitativamente considerables. Las actuaciones sobre pacientes o profesionales no suelen presentar resultados tan rápidos ni numéricamente tan altos. Con un planteamiento práctico consideraremos dos instrumentos del marco organizativo de la consulta: lo que podemos denominar los circuitos de funcionamiento y la agenda, y diferenciaremos la actuación sobre estos analizando las posibilidades de gestión de la demanda (de los circuitos) gestión del tiempo (de la agenda). Cualquier diseño organizativo que podamos plantear en cualquier entorno ante una Cualquier situación diseño organizativo determinada que podamos debe ir plantear siempre en precedido cualquier entorno de una ante conceptualización una situación determinada Debe existir el análisis teórico previo que nos indique cuáles son los principios básicos implicados y a partir de ellos cómo debería organizarse, después de esto, y no antes podemos establecer medidas concretas que trataran de adaptar la conceptualización alcanzada a la realidad (personas, recursos, problemática específica...) de cada entorno. Cualquier cambio organizativo que no se haga de esta forma corre un gran riesgo de fracasar. Un ejemplo claro y concreto de este proceso lo encontraremos más adelante cuando abordemos el circuito de prescripción crónica (tabla 7). Además de una revisión de lo que actualmente conocemos sobre los factores que influyen en la utilización de los servicios, desarrollaremos propuestas concretas de actuación, todas ellas fundamentadas en una conceptualización previa, que en teoría sería aplicable en los distintos entornos (aunque algunos de los elementos conceptuales son opinables, en función del modelo de trabajo que se pretenda), pero cuya implantación en la práctica deberá ser adaptada a cada ámbito. 1. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DEMANDA DE SERVICIOS: POBLACIÓN, PROFESIONAL Y ORGANIZACIÓN. Los factores que influyen sobre la utilización de las consultas de atención primaria son múltiples, y aunque se han desarrollado modelos explicativos que intentan interpretarlos y globalizarlos, en el momento actual ninguno de ellos, por motivos empíricos-teóricos y/o metodológicos, puede descifrar la utilización en su totalidad (Phillips, 1998; Bellón, 2000). Por razones didácticas y operativas los factores que influyen sobre la utilización los dividiremos en 3 grupos diferenciados pero con grandes interconexiones entre sí: factores del usuario, del profesional y de la organización. En función de los estudios publicados, se puede decir que, en general, los factores del usuario explican alrededor del 50% de la variabilidad de la utilización (Orueta, 1999) y los factores del profesional y la organización otro 50% (Hurley, 1996). En algunas consultas o centros de atención primaria con una organización poco eficiente y/o profesionales con determinadas dificultades y sesgos, los factores del profesional y la organización podrían explicar mucho mas del 50% de la variabilidad de la utilización. En ciertos cupos de pacientes con numerosa y complicada morbilidad, los factores del usuario también explicarían por encima del 50%. Algunos estudios refieren un mayor peso de los factores poblacionales, muy por encima de los factores organizativos (Brugos 2001) Factores del usuario. Un listado de los factores del usuario que influyen en la hiperutilización de los servicios de atención primaria se recoge en la tabla 1. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 3

4 Factores de necesidad El usuario o su familia debe percibir un proceso de enfermedad, ya que si no fuera así, no tendría lugar la utilización de los servicios de salud. La morbilidad representa la causa más inmediata de la utilización de los servicios de salud y en la mayoría de los estudios es la que mejor la predice. La morbilidad crónica se relaciona mas estrechamente con la hiperutilizacion que la aguda (De Boer, 1997), pero son los problemas de salud mental los que explican la mayor variabilidad (Tweed, 1998; Bellon, 1999). La morbilidad subjetiva o percibida por el paciente también es un buen predictor, pero posiblemente hinche sesgadamente la importancia de la morbilidad sobre la utilización (Sutton, 1999). El peor estado funcional de salud es otra variable a tener en cuenta dentro de los factores de necesidad (Tomiak, 1998). La morbilidad representa la causa más inmediata de la utilización de los servicios de salud y en la mayoría de los estudios es la que mejor la predice Factores predisponentes. Independientemente de que exista la necesidad de utilizar, algunos individuos tienen una mayor predisposición que otros. Los pacientes de mayor edad, que sufren una mayor morbilidad, y las mujeres en las edades medias (Bellon, 1995). Algunas etnias, como los blancos en Estados Unidos, pero por su mejor accesibilidad económica. Las amas de casa, con un rol social desprestigiado, que suelen asumir las tareas de cuidadora de la salud de la familia y que además tienen una inferior salud percibida y peor salud mental (Van Wijk, 1999). Los pensionistas, que por su edad padecen de mas enfermedades, pero también por el componente tiempo libre y la crisis de ciclo vital. Los desempleados, afectados de una mayor morbilidad física y psíquica. El nivel educativo bajo y el menor nivel socioeconómico también relacionado con mayor morbilidad (Campbel, 1996). De todos estos marcadores predisponentes de la hiperutilizacion, una vez que se controla por la morbilidad, solo la edad permanece como buen predictor. Los problemas de salud mental, no solo se pueden catalogar como factores de necesidad, sino que también son factores predisponentes. Los pacientes con enfermedades somáticas crónicas utilizan con mas frecuencia cuando se añaden síntomas depresivos (Moloparast, 1998). Algunos rasgos y trastornos de la personalidad también predisponen a la utilización. El menor tamaño familiar, la familia monoparental y el divorcio, la viudez, la soledad. el déficit de apoyo social y la disfunción familiar (De la Revilla, 1994) se relacionan con la hiperutilizacion. De todas estas variables, cuando se miden en conjunto y controlando la confusión, la que mejor predice la hiperutilizacion (después de la salud mental) es la disfunción familiar (Bellon, 1999). Los pacientes que utilizan con mas frecuencia las consultas poseen un conjunto de creencias específicas: tienden a percibir sus síntomas como más severos (más intensos, frecuentes y serios), y se sienten más vulnerables o susceptibles a padecerlos (Haug, 1998). Practican con menos asiduidad los autocuidados y desde que perciben los síntomas hasta que acuden al médico pasa poco tiempo (Leventhal, 1995). En general, poseen poco control interno sobre su salud, tienen mucha fe en los cuidados médicos y encuentran pocas barreras para obtenerlos. Entre sus expectativas, mas que un deseo de curarse pronto y eficientemente, aparecen de forma mas o menos encubierta ciertas necesidades afectivas de sentirse escuchado y apoyado (Bellon, 1999). Los pacientes que poseen una peor educación sanitaria sobre procesos comunes o banales, o enfermedades crónicas utilizan con mas frecuencia las consultas Factores facilitadores. Un paciente podría estar predispuesto a utilizar las consultas, y en un momento dado podría percibir la necesidad de utilizar; sin embargo, no siempre el servicio de salud solicitado está disponible o es fácil acceder a él. La accesibilidad a los servicios depende de los profesionales y la organización que los hacen más o menos fácil de alcanzar y usar; pero también depende de la habilidad de los usuarios para vencer los obstáculos. Esta visión de la accesibilidad a través del paciente, es lo que se denomina percepción de barreras a la atención (Melnyk, 1988). En general, se puede afirmar que los pacientes que perciben menos barreras utilizan con mas frecuencia (Bellón, 1998). Las barreras se pueden clasificar en: Capítulo MZ Gestión de la consulta - 4

5 De tiempo: tiempo que se tarda en conseguir cita, en llegar a la consulta, tiempo que permanece en la sala de espera, etc. De coste económico: pago por servicio, forma de pago y copago, coste económico del transporte o las prescripciones, etc. De distancia: proximidad o lejanía al centro de salud. De disponibilidad: horario de los servicios y consultas, de citas, etc. De organización: proveedor usual o cambiante, fragmentación de la atención, distribución del personal, sistema de comunicación con el segundo nivel, etc. Por discriminación: de raza, sexo, edad, nivel social-cultural, estado mental, tipo de patología, etc. De relación médico paciente: percepción del proveedor como intolerante o poco comprensivo, creencias y expectativas del paciente enfrentadas con las del profesional, profesional con poco interés por los problemas del paciente, atracción sexual, etc Factores del profesional. Un listado de factores del profesional que influyen en la utilización de las consultas de atención primaria se recoge en la tabla 2. Se ha calculado que más de la mitad de las visitas que recibe el medico de familia son generadas por los propios médicos (Martín, 1991; Njalsson, 1992). En muchas ocasiones, el medico genera un numero considerable de visitas tratando de reducir su incertidumbre y pensando honestamente en resolver el problema de salud del paciente. Los médicos con una formación "menos resolutiva" generan mas visitas, entre otras cosas, para tratar de reducir la incertidumbre profesional. Por ejemplo, un profesional a través de la historia clínica y la exploración puede diagnosticar un catarro sin complicaciones y orientar al paciente hacia su resolución espontánea y el tratamiento sintomático (el episodio se podría resolver con 1 sola visita); otro profesional sobre el mismo paciente (con un catarro sin complicaciones) se puede plantear mas dudas y pedirle una radiografía de tórax y una analítica por si hubiera una neumonía (se resolvería en 2 o 3 visitas). Es decir, algunos médicos necesitarían mas visitas, pruebas y medios diagnósticos para obtener los mismos resultados de salud, es la denominada demanda inducida por el profesional. Esta variabilidad no solo es explicable por la iniciativa de algunos pacientes más "miedosos" para realizar mas visitas, sino que la mayoría de ellas las genera el propio medico. En muchas ocasiones, el medico genera un numero considerable de visitas tratando Cuando se cobra por cada visita, directamente del usuario o a través de seguros privados o del sistema de reducir su incertidumbre En los sistemas de salud con pago por servicio, el medico obviamente genera mas demanda para obtener mas beneficios económicos (De Jaegher, 2000). Los médicos también tienen ciertos gustos profesionales, así por ejemplo un medico que le atraigan las cefaleas, puede tener cierta tendencia a citar con mas frecuencia a pacientes con esta dolencia. La práctica de la medicina defensiva también puede generar muchas visitas por iniciativa del profesional. La insatisfacción profesional y el burnout (desgaste emocional) se relacionan con una mayor presión asistencial (Grosch, 2000) y un mayor consumo de pruebas complementarias que el propio medico reconocía como innecesarias (Sox, 1982). El género del médico marca diferencias en los patrones de práctica profesional. Por ejemplo, los médicos mujeres realizan mas actividades preventivas y ofrecen un mejor apoyo psicológico a sus pacientes (Henderson, 2001); sin embargo, de cara a la utilización de sus pacientes no existen diferencias significativas con los médicos varones (Bellón, 1997). Los profesionales más jóvenes y los residentes, suelen pedir mas pruebas complementarias y sus pacientes les visitan con mas frecuencia que a los médicos de mas edad y con mas experiencia. Cuando se controla por todas estas características del profesional; sin duda, es la formación el factor mas determinante de la utilización de las consultas de atención primaria (Eisenberg, 1985). Los estilos de practica clínica son difíciles de definir, pero se podría decir que son patrones de conducta profesional característicos de ciertos grupos. Se citaran aquellos que tienen cierta relación con la utilización (Bellón 1998): Capítulo MZ Gestión de la consulta - 5

6 El estilo de practica técnico comprendería a aquellos profesionales de perfil muy "biomédico" con un amplio uso de las pruebas complementarias y un mayor consumo de visitas. El estilo de practica activador de pacientes, fomenta la autonomía del paciente sobre su salud, y se asocia a un menor consumo de recursos y visitas. El estilo de practica deficitario en habilidades de comunicación, con problemas en la capacidad de escucha, para entender el sufrimiento del paciente y en la capacidad de informar; asociándose a practicas con mayor presión asistencial. El estilo de practica de los médicos rápidos, que emplearían poco tiempo por paciente independientemente del problema que presente el paciente y del numero de pacientes por día que tengan; relacionándose con una mayor utilización. El estilo de practica de los médicos influenciados por la industria farmacéutica, con un perfil de prescripción de gran volumen, con mayor proporción de medicamentos de bajo valor intrínseco y un gran uso de las novedades farmacéuticas; que también suelen presentar una mayor presión asistencial Factores de la organización. Algunos de los factores de la organización que influyen en la utilización de las consultas de atención primaria se recoge en la tabla 3. El aumento de la accesibilidad es un componente importante de la calidad de la atención, y de forma clara produce un aumento de la utilización. La mayor disponibilidad de profesionales de atención primaria, medida como densidad médico-paciente, produce un incremento de la utilización por aumento de la demanda inducida por el profesional (Scott, 1997). El copago de las visitas puede disminuir la utilización de las consultas de atención primaria entre un 6-11%, aunque puede resentirse la equidad del sistema, ya que utilizarían menos los que más lo necesitan, disminuyendo especialmente la utilización preventiva (Gené, 2000). Los incentivos profesionales económicos, genéricos e inespecíficos, producen un aumento de la utilización inducida por el profesional (Hemenway, 1990). Otros incentivos económicos inductores de demanda serían el pago proporcional al tamaño del cupo y la retribución proporcional al aumento de captación de pacientes para los programas. El tamaño del cupo predice poco la utilización de las consultas, mientras que la estructura del cupo (porcentaje de mayores de 65 y menores de 1 año, porcentaje de mujeres o de población de bajo nivel socioeconómico) es mejor predictor, ya que recoge cierta variabilidad relacionada con la morbilidad (Groenewegen, 1995). Un ejemplo de ello sería la estructura sesgada del cupo denominada cupo basura. Éste se genera al repartir los pacientes difíciles y con mayor morbilidad para una plaza de nueva creación en el centro de salud. Este cupo basura en número de pacientes e incluso en estructura etaria podría ser similar al del resto de profesionales del centro; pero la morbilidad y la utilización serían sensiblemente superiores (Bellón, 2000). En los Sistemas Nacionales de Salud donde conviven médicos asalariados y médicos que cobran por visitas, éstos últimos son los que poseen mayores tasas de utilización (Bjorndal, 1994). La falta de continuidad del proveedor produce un aumento de la utilización de las consultas de atención primaria (Kronenfeld JJ, 1980) y de las consultas no urgentes en urgencias (Petersen, 1998). Desde este punto de vista, la sustitución-interinidad y el compartir los pacientes varios médicos (p.e. el titular y el médico residente) provocarían el efecto comentado. Los sistemas de organización que rompen la unidad básica de atención (UBA), como la organización dispensarial, generan una mayor utilización porque fragmentan la continuidad de la atención. Por ejemplo, un sistema de turnos donde, para un mismo paciente, cada día cambia el profesional que realiza la cura. El trabajo en equipo disminuye la utilización (Groenewegen, 1995). La asunción de estándares de calidad de forma voluntaria por los miembros del equipo, la formación continuada compartida, la multiprofesionalidad, la influencia de los líderes, el feed-back, o el proceso de participación en sí mismo, serían algunas de los factores que pudieran reducir la utilización de las consultas. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 6

7 La multiprofesionalidad, entendida como la actividad compartida del trabajo entre profesionales de distintas categorías dentro de un mismo equipo, produce un aumento de la eficiencia y disminuye las cargas de trabajo La multiprofesionalidad, entendida como la actividad compartida del trabajo entre profesionales de distintas categorías dentro de un mismo equipo, produce un aumento de la eficiencia y disminuye las cargas de trabajo; siempre que no se dupliquen las actividades y los profesionales profesen una actitud resolutiva (Pritchard, 1994). El feed-back o la información sobre la cantidad-calidad de la práctica profesional, especialmente cuando se ofrece de forma gráfica y comparada, puede modificar la práctica profesional disminuyendo la utilización. Los programas de salud pueden aumentar o disminuir la demanda asistencial en función de ciertas características. Los programas de prevención secundaria y diagnóstico precoz, por definición, aumentan la utilización de las consultas; ya que los pacientes, en general, no perciben ninguna enfermedad, pero tienen que acudir a las visitas protocolizadas. Independientemente de esto último, se produce un fenómeno de disminución del umbral de entrada al sistema de salud. Es decir, en las visitas preventivas, que se suelen impregnar de un ambiente relajado y estimulante, el paciente va labrando una buena relación médico-paciente que aumenta su satisfacción ( oye no le conocía, que simpático es mi médico! ); lo cual puede hacer que para el próximo resfriado, aunque el paciente no iba al centro por ello, esta vez si acuda. Los programas de vacunas disminuirían la utilización al evitar directamente que aparezca la enfermedad. Los programas asistenciales (hipertensión, diabetes, etc.) pueden aumentar la utilización si generan visitas innecesarias en pacientes bien controlados (Carroli G, 2001), se basan en protocolos que no se fundamentan en la evidencia clínica (Vinyoles, 1993) y son excesivamente médico dependientes; es decir, no favorecen la asunción de tareas por otros profesionales del equipo, ni estimulan la autonomía del paciente en cuanto a sus cuidados. Las relaciones con el 2 nivel pueden influir en la utilización. Se sabe que los médicos con menor formación y mayor presión asistencial derivan más y peor (López, 1994; García Olmos, 1995); aunque se desconoce si tienen mayor presión asistencial porque derivan más o derivan más porque tienen mayor presión asistencial, o ambas cosas. Entre las razones por las que el segundo nivel puede inducir una mayor utilización en el primer nivel estarían: prescripción de tratamientos a largo plazo que se deben recetar en atención primaria y que poseen un escaso valor intrínseco o no está probada su utilidad en la indicación determinada, la génesis de pseudo diagnósticos o diagnósticos discutibles (mareo por artrosis cervical, cardiopatía isquémica sin evidencia objetiva de lesión, etc), la protocolización de excesivas o poco claras visitas de seguimiento, el secuestro de pacientes sin pasar antes por el médico de atención primaria, emplear al médico de familia como secretaria, o los cambios que induce en la conducta ante la enfermedad del paciente y la relación paciente-médico de familia (Epstein, 1995; Grembowski, 1998). En el otro extremo, un médico con furor terapéutico que no deriva a los pacientes aunque esté indicado, también aumentaría sus tasas de frecuentación; ya que, a pesar de múltiples pruebas y visitas, no se resuelve el problema de salud. Las derivaciones apropiadas con especialistas resolutivos disminuirían la utilización en atención primaria. La gestión de la burocracia es uno de los factores del profesional y la organización que más influye en la utilización. El motivo de consulta burocrático (recetas, partes de incapacidad laboral, etc.) es el más frecuente en la atención primaria de nuestro país, alcanzando en ocasiones el 40-50% de todas las consultas que recibe el médico. El tiempo que dedica el médico de familia a las labores exclusivamente burocráticas alcanza casi el 40% del tiempo total de consulta (Bellón, 1995). La buena gestión de las prescripciones repetidas y el aumento del personal administrativo se relaciona con una menor presión asistencial. La organización de la agenda y sistemas de citas, puede influir en la utilización. Los médicos con agendas limitadas tienen una menor utilización que los que no la tienen (Groenewegen, 1995), probablemente por un descenso en la accesibilidad. Por otra parte, la no-disponibilidad de citas libres los Capítulo MZ Gestión de la consulta - 7

8 días de la semana con mayor presión asistencial se relaciona muy estrechamente con el aumento de la utilización sin cita. La influencia de la consulta telefónica, y la organización médico-enfermera sobre la demanda se comentará más adelante. 2. EL MODELO DE EQUIPO: IMPLICACIONES Y LIMITACIONES EN CUANTO AL ANÁLISIS DE LA DEMANDA. EL MODELO EAP - UBA. Aunque a nivel teórico la organización de los EAP en nuestro país se ha hecho siguiendo un patrón único, la realidad nos presenta diferentes modelos y, sobre todo, diferentes grados de desarrollo o formas de actuación del modelo presuntamente predominante que sería el modelo denominado de unidad básica asistencial (UBA) médico-enfermero. Hasta hace poco tiempo, y aún se mantiene así en muchas Comunidades Autónomas, la tendencia al poner en marcha un centro de salud era dimensionar las plantillas con un número similar personal médico y de enfermería. El objetivo de este diseño era facilitar el desarrollo de una forma de trabajo en la que médico y enfermero asumían la responsabilidad de la atención de una población concreta. La filosofía de la Unidad Básica Asistencial no se ha visto plasmada, por distintas causas, en la realidad de muchos equipos, y como respuesta a ello se han propuesto y desarrollado otras fórmulas organizativas Sin embargo la filosofía de la UBA no se ha visto plasmada, por distintas causas, en la realidad de muchos equipos (Casajuana 1998), y como respuesta a ello se han propuesto otras fórmulas organizativas (Merino 1993; Elias 1993) Así podemos encontrar organización de consultas de enfermería por actividades o programas (bastante frecuente en los inicios de la reforma, pero escasa actualmente), organización por cupos pero sin funcionamiento UBA (consultas de enfermería sólo con atención a crónicos, o como filtro previo a la consulta médica o post-visita médica), organización matricial (libre elección de médico y de enfermera en el centro con lo que los cupos de unos y otros no coinciden), organización sectorizada según territorio (se atiende a la población que vive en un determinado sector del área básica de salud) (Ribera 1998). Por necesidades de la forma de organización o por mayores facilidades organizativas se ha tendido también a implantar unas consultas de enfermería que podríamos llamar centralizadas en la que se realizan las técnicas (inyectables, curas, ECG...) y actividades de apoyo a la consulta médica. Este forma de trabajo es propugnada por algunos autores por considerar que resulta más eficiente (Ruiz Téllez 2001), aunque por parte de otros se considera que debería minimizarse si realmente se pretende trabajar con modelo UBA (Cebrián 2001). Hay una cierta tendencia actualmente, sobretodo en Cataluña donde un buen número de equipos se han desarrollado con fórmulas de gestión distintas en un marco de diferentes proveedores de servicios sanitarios, a disminuir el número de profesionales de enfermería, y centrar su actividad en las técnicas, los controles de crónicos y la atención domiciliaria. En estos casos la centralización de técnicas se vuelve necesaria y el perfil de trabajo y agendas no será el mismo que si se trabaja como UBA. Y lógicamente, el modelo de equipo que planteemos va a influir de forma determinante en las posibilidades de gestión de la consulta, y en las acciones que debamos llevar a cabo. Sin entrar a valorar las ventajas e inconvenientes de las distintas variantes organizativas, planteamos en este capítulo la organización de la demanda con una visión de modelo UBA, dado que la mayoría de centros de salud existentes tienen una plantilla compuesta por un número más o menos parejo de médicos y personal de enfermería, y tienen pocas posibilidades de poder variar esa plantilla. En este contexto, consideramos que la organización más eficiente será la que optimice estos recursos. De todas formas, los conceptos en los que se fundamentan los cambios organizativos, y la mayoría de propuestas que platearemos en ese sentido, son aplicables independientemente del modelo de relación entre estamentos que tengamos. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 8

9 2.1. Unidad básica asistencial: concepto y operativización Definimos como UBA al conjunto de profesionales (generalmente un médico y un enfermero, aunque pueden y deben considerarse otras posibilidades: p.e. 2 médicos 1 enfermero compartiendo el mismo cupo) que tienen la responsabilidad de ofrecer los servicios de atención primaria a una población determinada, trabajan en equipo de forma complementaria, tienen criterios comunes con visiones en ocasiones diferentes, y son vistos por su población como un equipo de trabajo (Cebrián 2001). Así pues, no entendemos como UBA una situación en la que cada profesional desarrolla las actividades propias de su rol uno al margen del otro. Definimos como UBA al conjunto de profesionales (generalmente un médico y un enfermero) que tienen la responsabilidad de ofrecer los servicios de atención primaria a una población determinada, trabajan en equipo de forma complementaria, tienen criterios comunes con visiones en ocasiones diferentes, y son vistos por su población como un equipo de trabajo En la conceptualización del modelo UBA, se contempla que existen unas funciones propias de cada profesional, pero también existen unas actividades que puede desarrollar cualquiera de ellos. De este modo, cada profesional desarrolla las actividades propias de su rol, se abordan los problemas de la población de forma verdaderamente multidisciplinar, y la parte del trabajo que pueden realizar tanto unos como otros, se va a distribuir en función de la disponibilidad (Figura 1). Esta intersección de funciones es la que dota a este modelo organizativo de elasticidad por su capacidad de adaptación a la variabilidad de las necesidades y situaciones. Cuanto mayor es la intersección, mayor es la elasticidad y, por tanto, mayor la capacidad de adaptación. Pero además, esto permite la personalización del trabajo de cada UBA en función de los intereses y capacidades de las personas que la componen. En cada UBA el contenido de este espacio común puede ser cualitativamente distinto. Qué implicaciones asistenciales se derivan del concepto UBA? En primer lugar se asume que la atención de los problemas de salud de los pacientes son responsabilidad de ambos profesionales. La solicitud de visita para uno u otro profesional se entiende simplemente como un mecanismo de acceso, que está condicionado por diversos aspectos tanto organizativos como culturales. En el fondo, la finalidad del paciente es que le solucionen su problema, y si generalmente pide consulta para el médico es porque cree que es el único mecanismo. De lo anterior se deriva que cualquier profesional de la UBA puede atender indistintamente a cualquier paciente que haya solicitado consulta y resolver su problema si tiene capacidad para hacerlo. Cómo se traduce el concepto UBA en la práctica diaria? Cómo se operativiza? 1. Los profesionales de la UBA tienen horarios comunes y agendas paralelas. Se trabaja físicamente en un espacio de trabajo común. 2. Se minimiza totalmente la llamada enfermería centralizada. Cada enfermera asume sus ECG, inyectables, curas,... como actividades que se incorporan a su agenda diaria. Esto facilita la identificación del usuario con su enfermero. Hay autores que proponen justamente lo contrario, centralizar al máximo las actividades técnicas y de apoyo de enfermería, alegando mayor rentabilidad. Puede ser razonable si se plantean otros tipos de modelo de trabajo, pero no si se trabaja con modelo UBA. 3. Se definen criterios comunes de actuación. Con la dinámica UBA, ambos profesionales consensúan criterios en relación a tratamiento, seguimiento de patologías y abordaje de problemas de salud, se protocoliza la resolución de determinados motivos de consulta, se evalúan conjuntamente procesos y resultados mediante la revisión de historias clínicas y la realización de sesiones conjuntas Capítulo MZ Gestión de la consulta - 9

10 Como ya hemos dicho anteriormente, el espacio de trabajo es importante para que se pueda funcionar con la dinámica UBA. Cada profesional debe tener su propia consulta, las consultas son contiguas, están intercomunicadas, y la sala de espera es común. En principio cada profesional atiende los usuarios de su propia agenda, pero éstos pueden ser atendidos por el otro profesional en función de su disponibilidad. Cuando uno de los profesionales dispone de un hueco en su agenda (esto en la actualidad es más frecuente para el caso de enfermería, porque la población no conoce bien su perfil de servicios), llamará a los pacientes de la agenda del otro profesional. Si puede resolver la consulta, la resuelve, y si no, consultará y aprovechará la visita para otras actividades, como la realización de actividades preventivas, recogida de datos de la historia clínica, revisar situación de otros problemas de salud... etc. Con esta puesta en escena queda claro que trabajar con el modelo organizativo UBA implica necesariamente la existencia de agendas paralelas y que, independientemente del número de pacientes en cada agenda, ambos profesionales empiezan y acaban su actividad a la vez. Qué permite a enfermería trabajar según el modelo UBA? 1. Atendiendo a usuarios que habían solicitado visita con el médico, enfermería llega a una mayor población y se presenta como profesional diferenciado que trabaja en equipo con el médico 2. Puede dar a conocer a estos pacientes los servicios de enfermería y permite ofertarles la posibilidad de solicitar consulta con este profesional para determinados problemas de salud. 3. Estas visitas pueden ser una oportunidad para aumentar la cobertura de actividades preventivas. 4. Permiten también diversificar la actividad de enfermería más allá del seguimiento de patologías crónicas o la realización de técnicas. 5. Se captan o recuperan pacientes con patologías crónicas susceptibles de seguimiento en consulta de enfermería. Así pues, queda bien patente que trabajar como UBA no tiene por qué implicar un descuido de las actividades propias de enfermería (Cebrián 2001). El desarrollo de las actividades de enfermería en la línea de una mayor implicación en la resolución de la demanda asistencial se está priorizando en algunos países, incluso con modelos de atención primaria similares al nuestro como puede ser el Reino Unido, con resultados muy interesantes (Mundinger 2000; Shum 2000). 3. ORGANIZACIÓN DE LA CONSULTA Ya anticipábamos en la introducción que para adentrarnos con una perspectiva práctica y operativa en la gestión de la consulta debemos considerar sus dos elementos organizativos básicos: los circuitos por los que discurre la demanda en el interior del EAP y de la propia consulta, y la forma como distribuimos el tiempo, es decir la agenda diaria. Por ello, el estudio de los mecanismos de gestión de la consulta lo estructuramos en 2 grandes apartados: la gestión de la demanda y la gestión del tiempo Gestión de la demanda Entendemos por gestión de la demanda la actuación dirigida a regular y adecuar la demanda que se produce en la consulta a partir del rediseño de circuitos, y la redistribución y racionalización de actividades. El elemento conceptual más importante es intentar que los servicios al cliente en el centro de salud sean realizados, en el lugar y por el profesional que resulte más eficiente. El primer paso para desarrollar un procedimiento de gestión de la demanda consiste en saber con precisión que es lo que estamos haciendo, tanto desde un punto de vista cuantitativo como cualitativo. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 10

11 Análisis cuantitativo de la demanda: frecuentación, presión asistencial, población por profesional. Para la medida cuantitativa de la demanda disponemos desde hace muchos años de distintos indicadores, ya consagrados por el uso: la presión asistencial y la frecuentación (también llamada a veces intensidad de uso). Definimos la presión asistencial como el número de visitas por profesional y día y la frecuentación como el número de visitas por habitante y año. Por el hecho de tratarse de indicadores cuantitativos la información que generan es bastante parcial dado que en ambos indicadores entran en juego diferentes factores que pueden producir variabilidad importante. Frecuentación y presión asistencial se relacionan entre ellas y nos orientan sobre diferentes cursos de acción a seguir (Tabla 4). Así por ejemplo, una presión elevada puede ser consecuencia de un exceso de personas asignadas, pero también de un exceso de frecuentación derivado de una organización inadecuada (Casajuana 2001), de un exceso de actividad inducida por el propio profesional, o de una población con una morbilidad muy elevada. Ya hemos visto que uno de los elementos determinantes de una mayor o menor frecuentación es la organización que implantamos para prestar los servicios. Si observamos una presión asistencial elevada con una frecuentación baja, está claro que existe una necesidad de mayores recursos dado que no hay posibilidades de disminuir la frecuentación con la mejora de la organización. Por el contrario, si observamos una presión asistencial elevada pero con alta frecuentación, podemos presumir en general, que existe un margen de maniobra desde el punto de vista organizativo para actuar sobre la frecuentación disminuyendo así la presión asistencial. Esta interpretación del binomio frecuentación-presión asistencial es muy simple, pero fácilmente accesible a todos los profesionales y, aunque deberá complementarse con el análisis cualitativo, podemos considerarla una aproximación válida siempre y cuando los datos sean fiables. La presión asistencial no tiene demasiadas dificultades en cuanto a su fiabilidad, pero en cuanto a la frecuentación podemos encontrarnos con algunos problemas de variabilidad. Así, a nivel de denominador podemos encontrar diferentes elementos que pueden variar de forma notable el grado de utilización de los servicios: la organización (como ya hemos comentado anteriormente), el porcentaje de mayores de 65 años (mayor utilización de los servicios por parte de la población anciana) los factores socioeconómicos (las situaciones socioeconómicas menos favorecidas se acompañan de mayor utilización). Todos estos elementos pueden afectar al numerador (número de visitas), pero también deben considerarse los problemas que afectan al denominador. En teoría, el denominador a emplear es la población censal, que debe corresponderse con la población asignada. Sin embargo este dato es en algunas zonas muy poco fiable, y si la población real es mucho menor que la población censal, esto va a repercutir en una mayor frecuentación aparente. No parece adecuado incluir en el denominador sólo a la población utilizadora, dado que una escasa cobertura poblacional de los servicios (p.e. en barrios de alto poder adquisitivo hay una parte de la población que utiliza otros servicios) no quedaría reflejada en forma de una baja frecuentación al excluir del denominador a las personas que no acuden nunca. En resumen, consideramos que lo más razonable es utilizar la población asignada, si se conoce, o, en su defecto, la población censal. Cuáles son los valores de presión asistencial y frecuentación que podemos considerar adecuados? No existe una única respuesta ya que ambos indicadores dependen de muchas circunstancias: modelo de prestación de la asistencia, cartera de servicios ofertada, nivel de resolución de problemas asumido... En nuestro entorno, con el modelo de EAP, con profesionales trabajando en horario de 7 horas se admite (Grupo de Consenso 2000) que la presión asistencial adecuada no debería superar, en general, las 25 visitas diarias, con una dedicación a la consulta de alrededor de 4 horas y un tiempo medio de visita de 10 minutos. Con el modelo organizativo actual, la presión asistencial adecuada no debería superar, en general, las 25 visitas diarias, con una dedicación a la consulta de alrededor de 4 horas y un tiempo medio de visita de 10 minutos. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 11

12 A partir de los datos expresados, podemos establecer cual puede ser el cupo asumible por profesional en función de la frecuentación. Pero no debemos cometer el error de emplear la frecuentación existente actualmente en nuestras consultas (6-7 visitas por habitante y año), sino la que podremos alcanzar si disponemos de una organización adecuada (3-4 visitas por habitante y año). Con ello nos situaríamos alrededor de los habitantes por profesional. Pero vale la pena insistir en que estos cálculos están en relación al modelo predominante en nuestro medio, pero en la práctica se están desarrollando y van a seguir desarrollándose, otros modelos distintos que pueden necesitar planteamientos diferenciados Análisis cualitativo de la demanda: tipología de la demanda. El análisis cuantitativo de la demanda nos aporta, como hemos visto, unos datos que nos permiten aproximarnos a la situación concreta de un equipo o de un único cupo, pero estos datos son insuficientes. Es imprescindible realizar un análisis cualitativo para poder saber realmente que es lo que está ocurriendo. Qué es lo que estamos viendo en la consulta?. Proponemos a continuación un modelo de análisis cualitativo de la demanda basado en la clasificación de las visitas según unos sencillos criterios. Cuando una persona acude al CS lo hace básicamente por dos posibles motivos: para resolver una necesidad asistencial, o para resolver una necesidad administrativa. Por otra parte, la situación por la que acude puede ser previsible por nuestra parte (sabemos que la persona tiene que venir, en unas fechas más o menos determinadas, por un motivo concreto), o imprevisible (la circunstancia que origina la visita no estaba prevista por nuestra parte). Mediante estos 2 conceptos podemos establecer 4 tipos de visitas: administrativas previsibles, asistenciales previsibles, administrativas imprevisibles, asistenciales imprevisibles (tabla 5). Los motivos más importantes de cada uno de estos tipos de consulta se exponen en la tabla 6. Cada uno de estos 4 tipos de consulta representa elementos conceptuales distintos que implican un manejo distinto. La distribución de visitas en cada EAP o en cada cupo presentará una variabilidad importante en función de cómo este organizada la circulación de los distintos procesos. En la tabla 6 se muestran unos ejemplos aproximados de la situación que podemos encontrar cuando prácticamente no se han puesto en marcha mecanismos de adecuación de la demanda y cualquier consulta al centro pasa por la consulta médica, y cuando ya se han establecido los mecanismos organizativos y se han sacado fuera de la consulta médica todas aquellas actividades que pueden ser realizadas de forma más eficiente en otro lugar o por otro profesional. Una vez disponemos, en la práctica, de los datos obtenidos del análisis cuantitativo y cualitativo de la demanda, estamos en disposición de actuar. En general asumiremos que las visitas administrativas deberían salir fuera de la consulta y ser resueltas, en su mayoría, en el área administrativa, mientras que las visitas asistenciales serían realizadas, lógicamente, por los profesionales sanitarios. En general las visitas administrativas deberían salir fuera de la consulta y ser resueltas, en su mayoría, en el área administrativa, mientras que las visitas asistenciales serían realizadas, lógicamente, por los profesionales sanitarios. Observando los datos de la tabla 6 queda claro que, a priori, el punto de máximo impacto de nuestra actuación será, por su mayor volumen, el de las visitas administrativas previsibles, y posteriormente el de las visitas asistenciales previsibles. La actuación sobre las primeras tiene efectos inmediatos sobre el volumen de la demanda en la consulta médica, y la actuación sobre las asistenciales previsibles, aunque no de efecto inmediato, si presenta sus primeros efectos a corto plazo (primer trimestre). Capítulo MZ Gestión de la consulta - 12

13 Adecuación de la demanda: los circuitos organizativos. Revisamos a continuación las posibles actuaciones a llevar a cabo para adecuar la demanda con arreglo a lo expuesto anteriormente. La línea argumental que vamos a seguir es la de intentar distribuir la actividad entre todos los miembros del equipo buscando que cada acto sea realizado en el lugar de máxima eficiencia, y por el profesional que para aquel acto resulte más eficiente. La actividad debe distribuirse entre todos los miembros del equipo buscando que cada acto sea realizado en el lugar de máxima eficiencia, y por el profesional que para cada acto concreto resulte más eficiente. Debe tenerse en cuenta que siempre, antes de definir o estructurar cualquier circuito o mecanismo organizativo es necesario conceptualizarlo, es decir, definir claramente cual es la situación sobre la que vamos a actuar, cual es su origen y que estructura organizativa pondríamos en marcha en condiciones ideales. Una vez hecho esto, el siguiente paso consiste en adaptar la conceptualización a nuestra realidad. Siguiendo estos pasos evitaremos montar estructuras organizativas sin una base conceptual razonable que generalmente tenderán a ser fuentes de conflicto. La tabla Y muestra un ejemplo que sirve para clarificar este planteamiento Visitas administrativas previsibles: los circuitos administrativos. El gran volumen de la actividad burocrática (visitas administrativas previsibles) en la consulta del médico de primaria lo constituyen las recetas de crónicos y los partes de confirmación. Todo ello es en su gran mayoría consecuencia, como es bien conocido, de la existencia de unos documentos (tanto la receta, como los volantes de IT) absolutamente inadecuados, pues su diseño no está pensado para el trabajo del médico, sino para cubrir o facilitar otras necesidades totalmente ajenas a la actividad asistencial (Casajuana 1996). Repetidamente, y desde distintos foros, se han propuesto líneas de mejora de estos documentos, que han sido y siguen siendo sistemáticamente desoídas por las instancias responsables de aportar la solución. Debe quedar claro, que mientras se mantenga el diseño actual de estos documentos, todo lo que hagamos a nivel organizativo en los equipos, es un parche provisional mientras no llega la solución adecuada. Las propuestas que se hacen intentan, de alguna manera, conseguir un funcionamiento similar al que tendríamos si dispusiéramos del documento ideal. Ello implica, necesariamente, una importante sobrecarga del área administrativa, que lógicamente ira en detrimento de otras posibles actividades, y de la calidad del servicio. De todos modos es importante tener presente que el área administrativa o de atención al usuario es uno de los elementos clave para el funcionamiento adecuado de los centros de salud. La evolución del perfil de actividad de los actuales auxiliares administrativos en comparación con épocas anteriores es espectacular. Pero esto no siempre ha sido bien entendido y no es infrecuente encontrar equipos con un dimensionamiento muy escaso de su plantilla administrativa. El área de atención al usuario es uno de los elementos clave para el funcionamiento adecuado de los centros de salud. La evolución del perfil de actividad de los actuales auxiliares administrativos en comparación con épocas anteriores es espectacular. En lo referente al circuito de prescripción crónica está claro que dedicar una gran parte del tiempo del médico (o del tiempo de enfermería) en realizar una actividad puramente administrativa resulta a todas luces ineficiente y va en detrimento del tiempo de dedicación asistencial, y por tanto de la calidad de la Capítulo MZ Gestión de la consulta - 13

14 atención. Es una actividad que debe sacarse fuera de la consulta. En la tabla 7 se expone la conceptualización completa del proceso. En cuanto a los partes de confirmación de la situación de incapacidad temporal, su renovación semanal no tiene ningún sentido clínico. Debemos intentar acercarnos hacia el documento único en que el médico fija de entrada la baja laboral y define también el tiempo de duración del documento que será hasta que el paciente deba incorporarse o comparecer para una nueva visita médica. Todo lo que ocurra entre estas dos fechas, debe sacarse fuera de la consulta. Si revisamos los cuadros de la tabla 6 veremos que con un adecuado funcionamiento de los circuitos administrativos podemos reducir de forma espectacular el número de visitas diarias. Seguramente nunca alcanzaremos la cifra 0 en las visitas administrativas previsibles, pero la tendencia debe ser esa Visitas asistenciales previsibles. El segundo gran núcleo de actuación para adecuar la demanda lo constituyen las visitas asistenciales previsibles. La mayor parte de ellas la constituye el seguimiento de patologías crónicas que, en general, forman parte de programas de salud en los que se protocolizan las diferentes actividades a realizar, y la recogida de resultados de pruebas complementarias, en su mayor parte analíticas y radiología. La propuesta que hacemos en este tipo de visitas sería doble: por una parte la racionalización de los protocolos y por otra el redireccionamiento de muchas de estas actividades hacia la consulta de enfermería. Hemos generado protocolos poco racionales, sin base científica que les de soporte que implican un número excesivo de visitas al centros de salud y que incrementan innecesariamente la demanda Los protocolos y programas de salud para la atención a las patologías crónicas fueron uno de los elementos característicos de la reforma de la atención primaria en España, y su implantación bastante generalizada. Sin embargo, por diferentes circunstancias hemos generado protocolos poco racionales, sin base científica que les de soporte (Gérvas 2001) que implican un número excesivo de visitas al centros de salud que incrementan innecesariamente la demanda. De alguna manera, nos hemos acostumbrado y, lo que es peor, hemos acostumbrado a nuestra población a esta dinámica poco justificable (definida muy adecuadamente por Hart en 1971 como ley de los cuidados inversos ) y que no se rompe con toda la facilidad que querríamos. Con todas las consideraciones al respecto que se quiera hacer, podemos afirmar que en principio no es preciso que visitemos a los pacientes crónicos sino hay que tomar decisiones respecto al manejo de su problemas de salud. Debemos minimizar el número de este tipo de visitas denominadas de control (HTA, diabetes...), y realizar aquellas que son estrictamente necesarias, teniendo en cuenta que la gran mayoría de ellas pueden y deben ser realizadas por enfermería (Dalfó 2000). En la línea de fomentar y conseguir una mayor responsabilización de los pacientes en el manejo de sus problemas de salud, es preciso darles la información precisa sobre los objetivos del tratamiento para que puedan seguir controles por su cuenta (en domicilio, en farmacia...), que pueden ser valorados telefónicamente, o indicar que acudan al centro en caso de cifras de control inadecuadas. Seguramente no todos los pacientes serán adecuados para entrar en esta dinámica, pero muchos de ellos agradecerán este tipo de servicio. Otro buen porcentaje de las consultas asistenciales previsibles viene representado, como dijimos anteriormente, por las visitas para entregar el resultado de una prueba complementaria. Esta actividad suele realizarla en su gran mayoría el médico y, sin embargo, es otra de las actividades que pueden ser realizadas en consulta de enfermería, en concreto los resultados de analíticas. El currículo de enfermería la cualifica para la interpretación de pruebas, aunque no para la realización de diagnósticos clínicos. En el caso de los análisis se trata de interpretar su normalidad o no y, en caso de detectar anomalías, informar y actuar en consecuencia. Los análisis pueden ser revisados por médico y enfermero previamente a la visita del paciente y definir conjuntamente cuales serán las actuaciones a seguir. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 14

15 Estas visitas permiten a enfermería, además de resolver la consulta de estos pacientes, conocer a un mayor porcentaje de la población que tiene asignada dando a conocer así sus servicios y aprovechando la oportunidad para desarrollar actividades preventivas. Un aspecto fundamental a tener siempre en consideración es que cualquier visita previsible debe haber sido citada por los propios profesionales, no por el paciente. Es decir, cualquier paciente que hemos visitado y le indicamos que debe volver por cualquier motivo (control, receta, técnica, resultados...) debe salir del centro con la cita ya dada. De este modo somos nosotros quienes tomamos la decisión de cuando debe venir y a la consulta de que profesional con lo que estamos nosotros gestionando estas visitas, no es el propio paciente quien las gestiona (Ruiz Téllez 2001). Por otra parte, ahorraremos un buen número de llamadas telefónicas al centro, que suele ser uno de los cuellos de botella habituales. La informatización de las consultas permite que esto se haga con gran facilidad desde la misma consulta del profesional que ha prestado la atención. Cualquier paciente que hemos visitado y debe volver por cualquier motivo (control, receta, técnica, resultados...) debe salir del centro con la cita ya dada. De este modo somos nosotros quienes tomamos la decisión de cuando debe venir, con que profesional y con que tiempo de consulta. Así gestionamos nosotros la demanda, no los propios pacientes Visitas asistenciales imprevisibles Una vez optimizados los dos grandes bloques constituidos por las visitas previsibles, un paso más avanzado sería la actuación sobre las visitas asistenciales imprevisibles, es decir las patologías de nueva presentación o la reagudización de patologías preexistentes. La opción que proponemos implica que parte de esta actividad puede ser desarrollada por enfermería que puede participar activamente en la atención a este tipo de problemas de salud, siguiendo el modelo de trabajo que hemos propuesto en el punto 2.1. La participación del personal de enfermería en este tipo de consultas le permite desarrollar algunas de las capacidades incluidas en su currículo formativo (muchos aspectos de la exploración física, por ejemplo) que de otra forma suelen aplicarse muy raramente, y ello le permite una mayor capacidad resolutiva y ofrece a sus pacientes una visión más amplia de su cartera de servicios Visitas administrativas imprevisibles Aunque representan un escaso volumen algunas de ellas pueden resolverse sin necesidad de la visita del paciente. Así por ejemplo, para la mayoría de los informes médicos (certificados, balnearios...) el usuario puede hacer la solicitud al personal administrativo y pasar a recogerlo a las 24 h., o algunos volantes para especialidades o actividades que no forman parte de la cartera de servicios de un determinado centro de salud (optometría, revisión ginecológica...). En cada ámbito se identificaran los motivos concretos de estas visitas y se valoraran las posibles vías de solución sin necesidad de pasar por la consulta (son visitas de tipo administrativo). Para que el paciente pueda beneficiarse de estos circuitos es imprescindible que disponga de una información adecuada, ya sea por rotulación en el centro explicativa, o por disponer de un folleto informativo donde se especifican todos estos aspectos. Es evidente que de las distintas propuestas que hemos desarrollado para la gestión de la demanda, el lector encontrará aspectos que pueden ser discutibles, o no agradar, o considerarlos inadecuados, o no aplicables en su propio medio. Pero debe prevalecer ante todo la idea de que podemos hacer muchas cosas para mejorar la gestión de las consultas y el primer paso siempre debe ser analizar adecuadamente Capítulo MZ Gestión de la consulta - 15

16 que es lo que estamos atendiendo cada día, para poder decidir posteriormente como podemos gestionarlo mejor. Debe prevalecer ante todo la idea de que podemos hacer muchas cosas para mejorar la gestión de las consultas y el primer paso siempre debe ser analizar adecuadamente que es lo que estamos atendiendo cada día, para poder decidir posteriormente como podemos gestionarlo mejor 3.2. Gestión del tiempo: la agenda Si el diseño adecuado de los circuitos, lo que hemos denominado gestión de la demanda, es una de las columnas sobre las que se sostiene la gestión de la consulta, la otra columna vendría representada por la utilización eficiente del tiempo disponible, es decir la gestión de la agenda. Cuando hace unos años se puso en marcha la cita previa en los centros de salud se perseguían 2 objetivos fundamentales: mejorar la accesibilidad de la población a los servicios y mejorar la utilización del tiempo por parte de los profesionales. Sin embargo, en demasiados ocasiones, los resultados no han sido los esperados, y se han vuelto contra los que en teoría iban a resultar beneficiados, los pacientes y los profesionales. Y esto, con frecuencia, ha sido debido a un diseño y gestión inadecuada de las agendas. Un concepto previo que es imprescindible tener siempre presente es que las agendas deben ajustarse a la realidad de cada ámbito, no al desideratum. No es infrecuente que médicos o centros que visitan diariamente una media de, por ejemplo, 45 personas, establecen una agenda con 30 o 35 citas. La consecuencia inmediata es evidente, aparecen diariamente 10 o 15 pacientes sin cita o pseudourgencias. La cita previa no sirve para disminuir la demanda, sino para ordenarla. Si establecemos límites irreales estamos generando vías de acceso paralelas, disfunciones evidentes y, en no pocos casos, acabamos culpabilizando al paciente por hacer mal uso de los servicios, cuando realmente somos nosotros los que estamos haciendo mal uso de la agenda. Si se quiere disminuir la demanda, las acciones a emprender son las que se han comentado en el apartado de gestión de la demanda, no la simple y equivocada limitación del número de citas. La cita previa no sirve para disminuir la demanda, sino para ordenarla. Si establecemos límites irreales estamos generando vías de acceso paralelas, disfunciones evidentes y, en no pocos casos, acabamos culpabilizando al paciente por hacer mal uso de los servicios, cuando realmente somos nosotros los que estamos haciendo mal uso de la agenda Características básicas de la agenda Revisamos a continuación algunos conceptos de importancia en cuanto al diseño y características de las agendas (tabla 8). Es conveniente cierta diversificación de la oferta horaria. Se suele admitir como un criterio de calidad en tanto que mejora la accesibilidad, el que todos los profesionales realicen parte de su actividad asistencial en un turno horario diferente a su horario habitual. Los profesionales que prestan asistencial preferentemente en turno de mañana deben tener algún día de oferta horaria por la tarde, y viceversa. La agenda no debería ser sectorizada. Existe una cierta tendencia a definir diferentes tipos de citas (programada / cita previa / espontánea...) en tramos horarios específicos. La separación entre visitas programas y de cita previa es mantener la ya anticuada filosofía en la que existían unas Capítulo MZ Gestión de la consulta - 16

17 consultas que podríamos denominar de batalla, y unas consultas de calidad que eran las programadas. Su separación en distintos tramos horarios iba en la línea de trabajar con 2 velocidades de consulta, y llegaban a asignarse programadas de 20 y 30 minutos. La consulta programada se entendía como sinónimo de calidad e incluso se utilizaba para ello el indicador de porcentaje de programadas sobre el total de consultas. En realidad lo que ocurre con esto es que se generan 2 tipos de pacientes: los programados (a menudo forman parte de la ley de los cuidados inversos que antes hemos comentado), y los demás. Estos últimos sino tienen la suficiente habilidad o patología aparente para conseguir de sus médicos una visita programada, quedarán relegados a las consultas espontáneas. Con el riesgo que ello comporta. Pero además, al dedicar una parte de la agenda a la consulta programada (a instancias del profesional) el tramo horario que queda disponible para la persona que quiera solicitar consulta normal queda muy restringido, existiendo por tanto una merma en la accesibilidad horaria. De todos modos, es evidente que hay determinados casos en los que vamos a necesitar una consulta más larga, pero eso puede hacerse dando una cita que incluya 2 o 3 módulos de citación según sea el caso. De hecho, si a todo paciente que sabemos que debe volver (asistenciales previsibles), nosotros le damos la cita, podemos ajustar el tiempo de esa cita según nos interese. Distribución homogénea de los vacíos. Una agenda bien diseñada no se va a llenar completamente en la mayoría de los días. Cada visita no asignada es un tiempo que puede invertirse de una u otra manera en función de su distribución. Si todas las citas vacías quedan al final de la consulta, el tiempo sobrante no podrá repercutir en el resto de pacientes del día, dado que ya habremos acabado la consulta. Para que este tiempo pueda aprovecharse en una mayor dedicación al resto de usuarios debe buscarse un diseño que permita que los espacios vacíos queden distribuidos a lo largo de todo el horario de atención. Ello se consigue con algún tipo de marca (color, flecha...) una de cada 6 o 7 consultas. Estas citas marcadas no deben ser asignadas a ningún paciente hasta que el total de las otras citas ha sido asignado. Adaptable a las variaciones de la demanda. El comportamiento de la demanda es distinto en invierno y en verano, e incluso puede haber importantes variaciones entre días de la semana. No parece razonable establecer agendas rígidas, sino que debemos intentar, en lo posible un diseño ajustado a cada realidad concreta. Podemos establecer agendas que se amplíen automáticamente cuando crece la demanda utilizando un formato similar al comentado en el punto anterior. Así, dispondremos que una de cada 6 o 7 consultas esté marcada específicamente, y sólo pueda ser asignada a un paciente cuando se genere una espera superior a las 24 o 48 horas (en general no se debería admitir una espera superior). Colchones de recuperación de retraso. Por las propias características de la actividad, con cierta frecuencia se generan retrasos en la entrada a consulta. La existencia de espacios sin citas que actúan de colchón para recuperar los posibles retrasos generados, puede permitir disminuir o minimizar los retrasos, aunque puede tener el efecto, cuando la agenda está muy llena, de comprimir el resto de las citas al tener una parte del espacio de citación no disponible. Empleando de forma conjunta los elementos de diseño considerados en los dos puntos anteriores y en éste podríamos tener por ejemplo una agenda de hasta 42 citas (si la demanda media es de visitas por día) con 3 aspectos diferentes: las de asignación libre que se van dando sobre petición de los pacientes (30 citas), las de asignación diferida que sólo se dan una vez se han acabado las visitas libres (6 citas más), y por último, las de asignación sólo en caso de espera, que se dan si se observa espera superior a h (6 citas más). De este modo disponemos de una agenda que se sitúa de forma elástica en todo el horario, que respeta la distribución homogénea de los tiempos ganados por citas no asignadas (actúan como colchones ), y que se amplía automáticamente de 36 a 42 si se detecta que empieza a haber espera (ver ejemplo en figura 2). Agenda paralela médico-enfermera. Con arreglo al modelo de trabajo que planteamos es preciso que las agendas de ambos profesionales de una misma UBA sean paralelas, para posibilitar la actividad interrelacionada de ambos profesionales. Individualización de tiempos de consulta (ritmo personalizado). No todos los profesionales trabajan a la misma velocidad o con el mismo ritmo, ni ésta se mantiene constante durante toda la Capítulo MZ Gestión de la consulta - 17

18 consulta. Las agendas deben contemplar los aspectos individuales, y ser adaptables en lo posible al profesional, no al revés. Por tanto, sin dejar de respetar unos elementos comunes generales (el número de visitas es uno de ellos), la distribución de las citas en la agenda debe individualizarse en lo posible, en función del ritmo de cada profesional. Conviene recordar que la gestión de la agenda es algo que debe hacerse en los centros. Los planteamientos de agendas uniformes definidas desde estructuras superiores no sólo no están justificadas, sino que no deberían ser admitidas. Gestión de la expectativa de espera. Aunque no es propiamente una característica de la agenda, si que es algo que debe tenerse presente a fin de gestionarlo y reducir su posible impacto negativo en la calidad de la atención. El hecho de dar una hora de visita al usuario implica una determinada expectativa (ser visitado a la hora indicada). Cuando se genera retraso, si este es importante, se incumple con la expectativa lo cual genera insatisfacción. Pero si además el paciente desconoce el volumen de este retraso, se queda sin una expectativa, sin una referencia de cuando puede ser visitado, aumentando su insatisfacción progresivamente. Es necesario gestionar esta expectativa, ofreciendo información que le permita conocer más o menos, la situación del retraso. Existen diferentes formas de ofrecer esta información con sus ventajas e inconvenientes (informar a la sala de espera del retraso cuando salimos a llamar a una nueva visita, entregar el recordatorio de la hora junto con número de orden cuando se da cita al paciente, colgar la lista de pacientes en la puerta de la consulta para que puedan comprobar que están en la lista y el volumen del retraso...). Cualquiera de ellas puede ser válida si cumple con el cometido expuesto, gestionar la expectativa de espera del usuario. Algunos profesionales consideran que la exposición de la lista de pacientes puede afectar a la confidencialidad La cita previa. Las diferentes modalidades, sus ventajas e inconvenientes. Pueden existir diferentes modelos de cita previa en función, básicamente, de 2 parámetros: límite del número de citas, y duración fija o variable de las citas. El limite de citas permite una mejor planificación del tiempo y facilita la posibilidad de homogeneizar la demanda (evitar picos ), aunque ello requiere una actitud activa del personal de admisión. Dado que no se puede generar lista de espera requiere que se establezcan mecanismos para dar respuesta a las demandas que deben hacerse en el día y superan el número límite impuesto. El gran inconveniente de la limitación de citas es cuando esta se hace con cifras poco realistas y tiende a generar espera o sobrecargar los circuitos paralelos o irregulares. Hablamos de citas de duración fija cuando cada cita tiene un tiempo establecido en la agenda que es independiente del volumen de demanda existente. Por el contrario, hablamos de visitas de duración variable cuando la duración de éstas varía en función de la demanda. Esto último se consigue estableciendo módulos de un tiempo determinado, por ejemplo de 15 minutos, y se va citando a una persona en cada módulo hasta llegar al último, volviéndose entonces a empezar por el primero, y así sucesivamente hasta alcanzar el límite de citas o citar a todas las personas que lo hayan solicitado. Al final en cada módulo de 15 minutos puede haber 2, 3 o 4 citas en función de la demanda existente. La tabla 9 ilustra los 4 tipos de citación que pueden establecerse en función de las 2 variables comentadas. En los inicios de la cita previa en nuestro país se empleó con mayor frecuencia el sistema de citas con duración variable, tanto sin límite de citas como con límite (en cada módulo de 15 minutos podía citarse un máximo de 3 pacientes). En la actualidad el sistema de citación empleado es el de citas de duración fija y con límite en su número. La mayoría de aplicaciones informáticas admiten sólo esa modalidad, aunque algunas de ellas permiten desarrollar agendas que pueden imitar el sistema de citas de duración variable La agenda y el personal administrativo En principio la cita previa en su funcionamiento óptimo debe realizarse en la mayoría de los casos telefónicamente (internet será una forma frecuente a medio plazo). Sin embargo, es conocido que la accesibilidad telefónica en los centros de salud es, a menudo, difícil, lo cual puede originar que algunos usuarios decidan trasladarse al centro para solicitar hora. Esto originará mayores colas en el mostrador de Capítulo MZ Gestión de la consulta - 18

19 recepción, y una gestión de la cita que en general va a resultar más larga, además de ser más difícil negociar el diferir la cita para otro día. Por este motivo hay que priorizar la atención telefónica porqué implica un beneficio para todos. Para ello es preciso que los puesto de atención telefónica estén físicamente aislados de la atención al público, para evitar la tendencia lógica y natural del administrativo a acudir al mostrador en que hay gente esperando si no están entrando en ese momento llamadas. Para disminuir el número de llamadas una acción importante, y que ya hemos recomendado anteriormente para gestionar nosotros la demanda, es que todo paciente que se va del centro y está previsto que vuelva, se marche con una cita dada. Ya no requerirá llamar al centro para ello. Esto, en los centros informatizados, puede hacerse fácilmente desde la consulta, disminuyendo así la presión en el mostrador. Una de las posibilidades de gestión de la agenda es la de distribuir la demanda de forma más o menos homogénea entre los distintos días de la semana, minimizando los picos que suelen darse en algunos días si la demanda se distribuye de forma natural. Ello se hace en parte con las citas desde la consulta, que permiten orientar a los pacientes que citamos hacia los días en que la demanda suele ser menor. Pero también es fundamental para ello la colaboración del personal administrativo. Este debería intentar diferir la visita para días posteriores cuando observa que la agenda de un determinado día está ya bastante llena. Esto mediante una agenda con distintos colores no resulta demasiado difícil. Las citas diferidas y en espera que se presentan en el ejemplo de la figura 2 tienen también esta finalidad. Por último, una consideración respecto a la actividad de filtro del personal administrativo de las demandas de atención urgente o en el mismo día. Cuando las agendas no están bien diseñadas y se genera lista de espera hay pacientes que no quieren esperar y quieren ser atendidos en el mismo día. Para estos casos se establecen circuitos de pacientes sin cita o urgencias. No es infrecuente que el personal médico recrimine a los administrativos el haber pasado como urgencia o sin cita a pacientes que podían perfectamente haber esperado. De alguna manera esperan que el administrativo actúe como filtro de esa demanda de cita presuntamente inadecuada. En realidad el administrativo no puede en ningún caso filtrar a un paciente que asegura que su visita debe hacerse de forma urgente o no puede diferirse para otro día. Eso lo puede hacer el médico una vez ha visto al paciente, pero no debe pretenderse que sea una responsabilidad que asuma el personal administrativo. El administrativo no puede en ningún caso filtrar a un paciente que asegura que su visita debe hacerse de forma urgente o no puede diferirse para otro día. Eso lo puede hacer el médico o el enfermero una vez ha visto al paciente, pero no debe pretenderse que sea una responsabilidad que asuma el personal administrativo La Informatización en la gestión de la demanda La informatización puede facilitar el desarrollo e implantación de algunos circuitos organizativos o de modelos de agenda más fáciles y potentes, pero no viene a resolver los problemas de centros mal organizados. Existe el riesgo de informatizar los defectos organizativos y en lugar de tener soluciones tendremos problemas informatizados. El primer punto a informatizar son los circuitos burocráticos (sobretodo la prescripción crónica). Aunque no es imprescindible que esté informatizado, el valor añadido que implica su informatización es muy grande y con un coste muy bajo. Probablemente la citación sea el segundo elemento de mayor peso en cuanto a la informatización. En este caso es importante la agilidad del software empleado dado que es un elemento decisivo en cuanto a la rapidez de la cita y ello repercute en un menor tiempo de ocupación de la línea telefónica y de la actividad en el mostrador. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 19

20 Cuando ya disponemos de consulta informatizada podremos optimizar la citación de todos las visitas previsibles antes de que se marchen del centro. Es preferible hacerlo dentro de la consulta evitando que el paciente efectúe una nueva cola en el mostrador, y descongestionando así este cuello de botella habitual. En algunos centros con consultas informatizadas existe la tendencia a mandar la impresión de algunos documentos a una impresora del mostrador, con lo que el paciente debe acudir allí para recogerlas. Sólo en caso de un mostrador totalmente expedito y unas consultas congestionadas sería razonable este planteamiento, o también cuando el paciente indefectiblemente haya de pasar por el mostrador (p.e. un volante de derivación al especialista que debe pasar por el mostrador para ser citado). En general, mientras sea posible, debe evitarse el paso del paciente por admisión cuando abandona la consulta. 4. GESTIÓN DE ALGUNOS ASPECTOS ESPECÍFICOS 4.1. El paciente hiperfrecuentador El concepto de paciente hiperfrecuentador (HF) o hiperutilizador es estadístico y arbitrario. No existe ningún acuerdo sobre cual es el mejor criterio para definirlos; pero todas las definiciones convergen en que los pacientes HF serian aquellos pocos que realizan muchas visitas. Aproximadamente un 20% de los pacientes consumen el 80% del total de las visitas que recibe el medico de familia. La mayoría de los pacientes HF ocasionan un malestar emocional en sus médicos (Bellon, 2002). El paciente problema o difícil seria aquel que produce cierta incomodidad en el profesional, aunque actualmente se prefiere hablar de "encuentros difíciles" ya que a veces el difícil puede ser el medico y/o el entorno (Jackson, 1999). La mayoría de los pacientes difíciles son HF, pero no todos los HF son pacientes difíciles. El dilema de los HF se ha acentuado en los últimos años, ya que se ha observado un incremento creciente de su prevalencia. El manejo del paciente HF se adivina como una pieza clave que podría reducir la utilización de las consultas. Actualmente se piensa que la intervención sobre el HF debe ser individualizada puesto que existen perfiles de HF diferentes. Para el manejo particularizado y metódico del HF y paciente problema se proponen una serie de estrategias que se fundamentan en la experiencia y la literatura (O'Dowd, 1988; Schwenk, 1992; Bellon, 1998) y cuyos objetivos son dos: 1º reducir la incertidumbre clínica desde un enfoque biopsicosocial y 2º plantearse la hipótesis de relación medico-paciente. La intervención se divide en 3 etapas (tabla 10). El manejo del paciente HF se adivina como una pieza clave que podría reducir la utilización de las consultas. Actualmente se piensa que la intervención sobre el HF debe ser individualizada puesto que existen perfiles de HF diferentes Análisis de la información disponible: generación de hipótesis. Lo primero que se debe hacer es reservar un tiempo fuera de la consulta para analizar la información disponible, tanto desde la vertiente de los problemas del paciente como de los problemas del médico y la relación médico-paciente El análisis de los problemas del paciente Se hace a partir del estudio de la historia clínica. Los HF, por definición, suelen tener una historia larga y densa. En primer lugar cabe contabilizar el numero y tipo de visitas de forma exhaustiva y excluyente: Administrativas exclusivas. Administrativas mixtas (combinadas con cualquiera de las otras) Seguimiento de patología crónica compensada. Seguimiento de patología crónica descompensada. Capítulo MZ Gestión de la consulta - 20