Cáncer recurrente de ovario

Transcripción

1 Cáncer recurrente de ovario Mayo 2006: Programa de Carcinomatosis Peritoneal de Cataluña Plà Director d Oncologia de Catalunya Responsable Dr Pedro Barrios Protocolos evaluados por CEIC: PMP, mesotelioma peritoneal, CP colorrectal, apendicular y gástrica. Recidiva de cáncer de ovario Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado

2 Estudio GOG (activo) Cáncer recurrente de ovario Cáncer recurrente de ovario Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009) SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m Aravantinos G 2003 Pfisterer J 2006 Ferrandina G 2007 Cirugía secundaria Hoskin WJ 1989 Matsumoto A 2006, Salani R 2007, Eisenkop SM 2003 Harter P 2006 Chi DS Cancer 2006 Oksefiell H 2009 (Norwegian Radium Hospital) SvM de 21 a 41 meses

3 Estudios que analizan la cirugía secundaria + la quimiohipertermia peritoneal (HIPEC) con la Sv de las pacientes en la recidiva peritoneal ovárica Autor (año) n pac. Mediana de seguimiento Mediana periodo libre de enfermedad (meses) Mediana de supervivencia global (meses) Mediana de supervivencia global con Cirugía optima (meses) Supervivencia 3 años (%) Supervivencia 5 años (%) Fagotti 2009 Cottee 2007 Helm 2007 Raspagliesi 2006 Zanon NR NR NR NR NR NR b NR NR NR NR b Chatzigeorgiou 2003 de Bree 2003 Cavaliere NR 21 NR 29 NR NR b NR NR 25 NR NR

4 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Agosto 06 Agosto pacientes (448 CRS + HIPEC) Origen CP Colon PMP Ovario recurrente Gástrica Apendicular Mesotelioma Sarcomatosis Peritoneal Recto C Uraco Intestino Delgado *Los resultados mostrados en esta serie han sido sometidos a una auditoría externa

5 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC 69 pacientes Enero07-Agosto13 Edad: 53,9 años ± 10 años. (30-72a) ASAII: 49 pac ASA III: 30pac Ascitis: 16,6 % Regiones anatómicas afectas (0/13): mediana de 5,5 (SD: 4,3) PCI (0/39): 10,9 (SD: 8). Mediana 10 (máximo 31/39)) HISTOLOGIA: Seroso/papilar: 53 p Endometriode: 6 p Indiferenciado: 5 p Células claras: 3 p Mulleriano, mesofrénico: 2 p

6 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Cirugía previa: 100% Citorreducción óptima laparoscópica: 13 p Citorreducción subóptima : 22 p Citorreducción óptima : 34 p *65% laparotomías infraumbilicales!!! Quimioterapia previa: 100% Una línea de quimioterapia: 39 p Dos líneas de quimioterapia: 22 p Tres o más lineas de quimioterapia: 8 p *16 pacientes asociada a biológicos

7 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC 3 o más procedimientos de peritonectomías 61,6% CC0 (0 mm) 98,3% CC3 ( <2,5mm) 1,7% Resecciones intestinales: 51,3% pac CRS: 98,3%

8 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Cisplatino 80 mg/m2 + Doxorrubicina 15 mg/m2 : 63 pac Taxanos: 5 pac Oxaliplatino 460 mg/m2 : 1 pac Duración HIPEC: min (según fármacos) Modalidad HIPEC: abierta (coliseum) Temperatura Mediana: 42,5 ºC Tiempo quirúrgico medio: 5h 48min (SD. 88min), mediana de 5h 32min (de 3h 40m hasta 9h 10min).

9 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Complicaciones globales: 26,7% Re-intervenciones: 0% Reingreso UCI: 0% Reingresos hospitalarios no programados: 2 pc Estancia mediana en UCI: 2 días Estancia media hospitalaria: 13,7 días (DE 5,782) Mortalidad hospitalaria y a 30 días: 0%

10 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Mediana seguimiento: 15,9 meses (entre 1 y 58 meses) Status Vital en última revisión: Vivos sin enfermedad 39,7 % Vivos con enfermedad 37,9% Muertos por enfermedad 16,65% 77,6% Muertos sin enfermedad 4,95% Perdidos seguimiento 2 pac Mediana global de Sv en pacientes fallecidas: / meses Exitus: 13 pc (18,8%) 3 pc Recidiva peritoneal 6 pc Enfermedad diseminada 3 pc No relacionado con la enfermedad Reintervención por recidiva: 20 pc (25 intervenciones): - icrs+hipec en 10 pacientes Cirugía citorreductora en 12 pc Cirugía paliativa en 2 pc

11 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC Sv global al año 93,1 % (SD. 3,9%) Probabilidad acumulada de Sv a los 3 años 67%

12 Cáncer recurrente de ovario CRS+HIPEC PCI PCI <10 >10 Histologia --- Seroso papilar --- Resto Test Long Rank p=0,736 Test Long Rank p=0,639 Medias y medianas del tiempo de supervivencia Medias y medianas del tiempo de supervivencia Media Mediana Media Mediana Intervalo de confianza al Intervalo de confianza al Intervalo de confianza Intervalo de confianza 95% 95% al 95% al 95% PCI Estimación Error típico Límite inferior Límite superior Estimación Error típico Límite inferior Límite superior Histología Estimación Error típico Límite inferior Límite superior Estimación Error típico Límite inferior Límite superior 1,00 =<10 41,597 4,485 32,807 50,388 45,362 10,165 25,438 65,286 2,00 >10 37,896 3,674 30,694 45,098 45,362,000.. Seroso papilar 41,766 4,158 33,617 49,915 55,691,000.. Resto 43,523 5,575 32,597 54,449 45,362 10,994 23,813 66,911

13 Cáncer recurrente de ovario Cáncer recurrente de ovario Mediana seguimiento: 15,9 meses (entre 1 y 58 meses) Status Vital en última revisión: Vivos sin enfermedad 39,7 % Vivos con enfermedad 37,9% Muertos por enfermedad 19 % Muertos sin enfermedad 3,4 % Perdidos seguimiento 2 pac 77,6% Pacientes con histología cel clara: Estatus clínico Seguimiento en meses Media Mediana Desviación típica Mínimo Máximo Recuento Vivo sin enfermedad Vivo con enfermedad 26,48 26,48 36,01 1,02 51,94 2 Muerto sin enfermedad 45,36 45,36. 45,36 45,36 1 Muerto con enfermedad 25,33 25,33. 25,33 25,33 1

14 Historia natural Cáncer de Ovario Est. I-II 25 pts Recaída/ Progresión 6 pts 100 pts RC patológica 16 pts crc 40 pts RP patológica 24 pts Est. III-IV 75 pts crp/ee/pr 35 pts Recaída 8 pts Curación 27 pts No curación 73 pts

15 CANCER DE OVARIO Evolución terapéutica CIRUGIA CITORREDUCTORA + HIPEC? MonoQT: alquilantes PoliQT (adria,alquilantes,..) CDDP+poliQt CDDP-Cy CDDP-Tx QTIP CBDCA-Tx 2 as líneas QT !!! Sv 5a <5% Sv 5a > 20% SvM 1año SvM >3años

16 CANCER DE OVARIO 1975 Evolución concepto de cirugía óptima Tumor residual 2 cm. Griffiths CT 1984 Tumor residual 1 cm. Hoskins WJ, Shih WW 1991 Tumor residual 0.5 cm. Bristow RE Enfermedad residual mínima. Ausencia macroscópica de residuo tumoral Resultados similares al tratamiento radical del cáncer de ovario sin enfermedad peritoneal Incluso en: enfermedad con afectación multivisceral Piso P 2004 Hadi R 2006 GOG (57 y 97). Eisenkop S Citorreducción completa Citorreducción de máximo esfuerzo

17 CANCER DE OVARIO Definición actual de cirugía optima Ausencia macroscópica de residuo tumoral en enfermedad extensa y/o afectación multivisceral Citorreducción completa Citorreducción de máximo esfuerzo El mejor residuo tumoral es aquel que no existe 2010 International Ovarian Cancer Consensus Conference. Int J Gyn Cancer El volumen tumoral NO influye en la supervivencia siempre que la citorreducción quirúrgica sea óptima La afectación multivisceral: tramo digestivo, cápsula de Glisson, bazo, peritoneo NO contraindica la citorreducción óptima O Hanlan K 1995 Lax SF Int J 1998 Scarabelli C 1998 Scarabelli C 2000 Gillette-Cloven H J 2001

18 RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Factores determinantes 1. Diagnóstico tardio (factor actualmente no influenciable) 2. Biología tumor (factor actualmente NO influenciable) 3. Aplicación incorrecta de los actuales medios terapéuticos (factor influenciable) Cirugía: Quimioterapia: fallo en la estadificación y/o calidad deficiente de la citorreducción incumplimiento esquemas terapéuticos y/o secuencias terapéuticas erróneas Siguen aplicándose terapias inadecuadas y el término respuesta como curación

19 RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Incidencia y características En el 75% de las pacientes tratadas de cáncer de ovario la enfermedad persiste o recidiva (El 60% de estas pacientes tras respuesta completa al tratamiento) El 75-80% de las recidivas son abdomino-peritoneales (Cerca del 90% de estas pacientes fallecen a causa de la enfermedad peritoneal) La recidiva del cáncer de ovario es compleja y variada a nivel clínico, topográfico, biológico (Grupos hetereogéneos de pacientes) Gerhenson DM 1985 Rubin SC 1988 Obermaier A 2001 Alberts DS 1999

20 RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Manejo de la recidiva Consideraciones generales: Respuesta/sensibilidad al platino: ILE Edad Estado general Localización/volúmen de la recidiva Ascitis voluminosa (> 500cc) Estadio inicial (FIGO) Calidad de la cirugía inicial

21 RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Manejo de la recidiva. Evidencias Quimioterapia paliativa +/- Agentes biológicos CALYPSO fase III. 976 p. (Pujade-Lauraine E 2009) SvM de 8,6; 5,8 y 11,3m Aravantinos G 2003 Pfisterer J 2006 Ferrandina G 2007 SvM de 9-14 meses

22 RECIDIVA DE CANCER DE OVARIO Manejo de la recidiva. Evidencias Cirugía secundaria Estudio negativo: Hoskin WJ 1989 Estudios positivos: Matsumoto A 2006, Salani R 2007, Eisenkop SM 2003 Harter P 2006 Chi DS Cancer 2006 Oksefiell H 2009 (Norwegian Radium Hospital) SM de 40 meses SM de 44 (19) meses SM de 45 (19) meses SM de 56 (27) meses SM de 53 (7) meses Estudio GOG (activo)

23 No estudios randomizados PAPEL NO DEFINIDO Otros estudios que relacionan la intensidad de la citorrreducción secundaria con la SV de las pacientes con recidiva peritoneal ovárica Autor (año) Janicke 1992 Segna 1993 Nº Intervalo mediana (m) NP Vaccarello Gadducci 1998 Kuhn 1998 Landoni 1998 Cormio 1999 Eisenkop 2000 Zang 2000 Munkarah Cir. óptima Cir. incompleta Mediana Sup (meses) 14 (46%) [ 2 cm] (61%) [ 2 cm] (24%) [ 0.5 cm] no operadas (56%) [micro] 13 [macro] (61%) cir + QT no operadas (100%) [ND] (71%) [ND] (82%) [ND] (38%) [ 1 cm] (48%) [ND] 6 [ 2 cm] 7 [ 2 cm] p NS Estudios clínicos prospectivos no aleatorizados y retrospectivos con series de pacientes muy hetereogéneas y gran variabilidad terapéutica

24 QT IP Fases III Primera Linea NEJM, 1950/1996 Markman, JCO, 2001 Armstrong N Engl J Med, 2006 INTERGROUP INTERGROUP GOG 172 (<1 cm) 462 Cp 100 ip Cy 600 iv Cp 100 iv Cy 600 iv -Cb AUC 9 x 2 iv -Cp 100 ip Tx 135 iv x 6 Cp 75 iv Tx 135 iv x 6 d1 Tx 135 iv d2 Cp 100 ip d8 Tx 60 ip Cp 75 iv Tx 135 iv Sv 41 vs 49m (8 meses) RR 0.76 ( ) p 0.02 Sv 52 vs 63 m (11 meses) RR 0.81 ( ) p 0.05 Sv 49.7 vs 65.6 m (16 m) RR 0.73 p /Alberts, NEJM,1996;335(26): /Markman, JCO,2001;19(4):1001 3/Armstrong N Engl J Med 2006;354:34-43

25 Cáncer de ovario recurrente Criterios de selección Septiembre 2006/Agosto 2013 Protocolo evaluado por CEIC Valoración por Comité Multidisciplinar de Tumores Peritoneales Pacientes con recidiva peritoneal sensible a platinos o resistente pero, con respuesta evaluada a otras líneas y considerada potencialmente resecable (CC0) por el equipo quirúrgico especializado