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Transcripción

1 Tipos de Dolor Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Contenido Revisado por: Departamento de Educación de Enfermería, Programa de Alcance Internacional, St. Jude Children s Research Hospital Linda Oakes, RN, C MSN CCNS, St. Jude Children s Research Hospital Fecha de Publicación en Cure4Kids: 2 de Mayo 2008 Los eventos que causan reacciones son llamados estímulos nocivos. Los estímulos son dolorosos cuando dañan tejidos o amenazan con dañar tejidos. El dolor es el modo natural de comunicarle al cerebro acerca del daño producido en el cuerpo. Cuando el dolor se hace conciente, se denomina nocicepción (A-1). La comprensión de los diferentes tipos de dolor y del mecanismo por el cual un estímulo nocivo es transmitido desde la periferia hacia la parte del cerebro donde se percibe el dolor, es un buen comienzo para la evaluación eficaz del dolor y la provisión de un tratamiento adecuado. A pesar de que a menudo no existen distinciones claras acerca de los tipos de dolor, los pacientes con cáncer suelen experimentan diferentes tipos de dolor. En general, el dolor se puede clasificar de la siguiente manera: 1. Dolor agudo de duración relativamente breve y que resuelve cuando se produce la cura. Un ejemplo del dolor agudo es el dolor post-operatorio. 2. Dolor del cáncer (A-2): es un dolor relacionado con la enfermedad. En niños y adolescentes, el dolor del cáncer puede ser somático, visceral, neuropático o relacionado con el tratamiento o el procedimiento. 3. Dolor crónico, no maligno: este es causado por condiciones co-mórbidas diferentes al cáncer. Un ejemplo de la causa de este tipo de dolor es la artritis. Es un dolor más común en el adulto que en el niño o adolescente. El dolor también puede ser clasificado según su fisiopatología. Por ejemplo, el dolor se puede clasificar: 1. Dolor nociceptivo (A-3): es aquel causado por un estímulo que se origina en una estructura visceral o somática. El dolor visceral resulta de un estímulo de nociceptores en la cavidad abdominal y torácica. El dolor somático puede ser subdividido en dolor somático profundo (proviene de los huesos, tendones, nervios y vasos sanguíneos) y dolor cutáneo (que proviene de la piel o el tejido subcutáneo). 2. Dolor neuropático (no-nociceptivo) (A-4): es aquel causado por un daño directo a las estructuras del sistema nervioso. El estímulo es anormalmente procesado por el Módulo 9 - Documento 4 Página 1 de 10

2 sistema nervioso. El dolor neuropático es sostenido por un procesamiento anormal de la información sensorial aferente por el sistema nervioso central o periférico. Sin embargo, los mecanismos exactos involucrados no están aun claramente caracterizados. Diferentes estudios han sugerido que las bases fisiopatológicas del dolor neuropático incluyen daños en el sistema nervioso periférico y el rol de los receptores para el NMDA (n-metil-aspartato) en la hiperexcitabilidad progresiva de las neuronas del asta dorsal. Se ha postulado que la hiperexcitabilidad y la hipersensibilidad de las neuronas de la médula espinal pueden llevar a estados del dolor neuropático en los cuales los estímulos que son comúnmente débiles causan dolor extremo. 3. Dolor psicogénico: describe el dolor que ocurre cuando existe muy poca o ninguna evidencia de enfermedad orgánica. Otros tipos de dolor incluyen: 1. Dolor idiopático: es un tipo de dolor crónico para el cual no existe una causa física o psicológica. 2. Dolor intratable: se refiere al dolor de los pacientes con cáncer avanzado. Es altamente resistente al tratamiento. 3. Dolor referido (A-5): se percibe en una zona diferente a la zona donde se produce el daño. Ocurre cuando las fibras del dolor son dañadas en un área donde forman sinapsis con fibras procedentes de áreas no dañadas del cuerpo. 4. El dolor irradiado comienza en el tejido donde se produce el daño original y se extiende a los tejidos cercanos. 5. Dolor de un miembro fantasma. Este dolor ocurre en una región que estaba ocupada por una extremidad previa a su amputación o resulta de un daño severo que afecta al plexo nervioso y la consiguiente interrupción de la percepción en el cerebro. 6. El síndrome de dolor es un grupo de síntomas de los cuales el dolor es el elemento crucial. Ejemplos de síndromes de dolor son las cefaleas y la neuralgia post-herpética. 7. El dolor incidental (A 6) es el destello de dolor breve y severo que ocurre a pesar del tratamiento regular con agentes analgésicos. Comúnmente no predecible, este tipo de dolor suele aparecer rápidamente y se asocia a menudo con la actividad y dura hasta una hora. La sensación de dolor incidental es muy similar a la del dolor persistente pero más severa. Los siguientes son términos relacionados comúnmente con la experiencia del dolor. 1. Percepción del dolor o nocicepción: es la conciencia por parte del paciente de la sensación de dolor. Módulo 9 - Documento 4 Página 2 de 10

3 2. El umbral del dolor es el punto a partir del cual un paciente reconoce o interpreta una sensación como dolorosa. Cuanto mas bajo sea el umbral, menos dolor puede el paciente soportar. Cuanto más alto es el umbral, mayor dolor puede soportar el paciente. 3. Tolerancia al dolor: se describe como la capacidad del paciente de soportar la experiencia dolorosa o la cantidad y duración máxima de dolor que el paciente es capaz de soportar. La tolerancia varía ampliamente y está influenciada por las emociones y el origen del paciente. La capacidad de cada paciente de notar, interpretar y soportar la sensación dolorosa difiere entre sí y estas diferencias pueden ser explicadas por la variabilidad y la subjetividad asociada al dolor. Estudios recientes sugieren una asociación genética entre la sensibilidad y la tolerancia al dolor. Dolor del Cáncer en Niños Los niños y adolescentes con cáncer pueden experimentar un dolor causado (A-7) por la enfermedad, los procedimientos diagnósticos o los tratamientos. Las enfermedades malignas más comunes en la niñez, tales como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma, frecuentemente causan un dolor difuso en los huesos y en las articulaciones. La masa tumoral puede infiltrarse en el tejido o causar su distensión. Ambos procesos puede resultar en dolor. La inflamación debida a una infección, necrosis u obstrucción puede causar dolor. El dolor del cáncer relacionado con un procedimiento o el tratamiento es en general del tipo agudo. El dolor que se asocia con la enfermedad es, en general, crónico. Los niños y adolescentes que presentan dolor asociado al cáncer crónico pueden experimentar un dolor persistente (continuo), dolor incidental o ambos. El dolor persistente en el cáncer es continuo y persiste por tiempos prolongados, a veces, durante todo el día. El dolor incidental es un destello de dolor severo y ocurre a pesar del tratamiento regular con analgésicos. Esta asociado en general con una actividad y puede ocurrir varias veces en un mismo día. Las causas mas comunes de dolor en el cáncer son los tumores en los huesos y los tumores que dan metástasis a los huesos. El dolor en el hueso en los niños y adolescentes se debe a: Infiltración del periostio. Fracturas patológicas. Crecimiento del tumor hacia los tejidos adyacentes. Agentes químicos (prostaglandinas, bradiquinina, sustancia P) liberados por el hueso afectado e infiltración de la médula ósea por células malignas. El dolor en el hueso, clasificado como dolor somático profundo, se describe frecuentemente como generalizado, sordo, vibrante y/o penetrante, a menudo empeora con el movimiento. El tercer tipo más común de dolor asociado al cáncer es causado por tumores que han infiltrado el nervio. Este dolor es usualmente pobremente localizado y a menudo es agudo con intensidad variable. Si existe una obstrucción, el dolor puede parecerse al asociado con calambres o cólicos. Los tumores cercanos a estructuras neuronales pueden causar el dolor más severo. El dolor orgánico visceral puede causar el síndrome de dolor. Por ejemplo, un niño con un tumor en la Módulo 9 - Documento 4 Página 3 de 10

4 médula espinal puede quejarse de espasmos musculares, dolor en la espalda y pesadez de las extremidades bajas. Los síntomas asociados pueden incluir retención urinaria, incontinencia urinaria y constipación. El dolor relacionado con el tratamiento ocurre como resultado de la quimioterapia, de la radiación o de la cirugía. Generalmente es agudo por naturaleza y se relaciona con el trauma en el tejido. Ejemplos de dolor asociado al tratamiento son el dolor oral por la mucositis, el dolor cutáneo por la dermatitis por radiación y la cefalea luego de la punción lumbar. Enlaces útiles en la Web Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario. Centro de Cáncer en Niños de Texas, Hospital de Niños de Texas, Houston, TX Manejo del Dolor de Cáncer en Niños Cancer-Pain.org Instituto Nacional de Cáncer Red Nacional Extensa de Cáncer (NCCN) Cancer Research UK Sociedad Americana de Cáncer Biblioteca Médica Online del Manual Merck Dolor Referido Wikipedia breastcancer.org Dolor agudo, incidental y persistente Módulo 9 - Documento 4 Página 4 de 10

5 APÉNDICE A 1 Procesos de la nocicepción Los nociceptores son receptores que responden al estímulo provocado por un daño actual o potencial como por ejemplo frío o calor. Transducción: transformación del estímulo nocivo en una actividad eléctrica en las terminales sensitivas de los nervios. Transmisión: son los impulsos que se propagan a través del sistema nervioso sensorial. Las fibras aferentes primarias se extienden a la médula espinal. Las neuronas ascendentes de relevo se extienden desde la médula espinal hacia la base del tronco encefálico/tálamo. Desde el tálamo hacia la corteza: el tálamo actúa como una estación de relevo, enviando los impulsos hacia las estructuras centrales para su procesamiento. Modulación: transmisión nociceptiva que es modificada. Percepción: la traducción, la transmisión y la modulación interactúan para crear una experiencia subjetiva del dolor y su aspecto afectivo y su motivación. El dolor se asocia siempre con una sensación desagradable y con un deseo de escapar del mismo. A 2 Tipos Característicos de Dolor en Niños y Adolescentes con Cáncer. El dolor causado por la enfermedad Dolor por incidentes * Tumor en el hueso * trauma * Tumor en los tejidos blandos * dolor usual en la niñez. * Tumor visceral * Tumor en el sistema nervioso central o periférico (incluyendo el dolor debido a compresión de la medula espinal) Dolor causado por el tratamiento del cáncer: Dolor causado por procedimientos: * Dolor postoperatorio * punción del dedo * Dermatitis inducida por radiación * venopuntura * Gastritis causado por vómitos repetidos * Inyección * Cefalea prolongada posterior a la punción lumbar * Punción lumbar * Cambios en el hueso inducidos por corticoesteroides * Aspirado y biopsia de médula * Neuropatía (incluye dolor de extremidad fantasma e ósea inducido por drogas) * Infección * Daño en la mucosa Módulo 9 - Documento 4 Página 5 de 10

6 * Mucositis Tipos de Dolor OMS, Dolor en Niños con Cáncer, Vol. 12. No.1, A 3 Dolor nociceptivo Dolor Nociceptivo Dolor Somático Dolor Visceral Dolor nociceptivo: este tipo de dolor es causado por un procesamiento normal del estímulo que daña a los tejidos normales o tiene el potencial de hacerlo de ser prolongado. El dolor nociceptivo usualmente responde a agente no opioides y/o opioides. 1. El dolor somático de huesos, articulaciones, músculos, piel, o tejido conectivo. Suele ser doloroso y punzante, y es bien localizado. 2. El dolor visceral proviene de los órganos viscerales como el tracto gastrointestinal y el páncreas. Este tipo de dolor puede ser subdividido en: doloroso, bien localizado por estar involucrado el tumor en la cápsula del órgano y en calambres intermitentes y un dolor pobremente localizado por obstrucción de una víscera hueca. Módulo 9 - Documento 4 Página 6 de 10

7 A 4 Dolor Neuropático Tipos de Dolor Dolor Neuropático Dolor generado a nivel central Dolor generado en la periferia El dolor neuropático se debe a un procesamiento anormal de la información aferente sensitiva por el sistema nervioso central o periférico. El tratamiento del dolor neuropático en general involucra el uso de analgésicos adyuvantes. Dolor generado a nivel central 1. El dolor por desaferentación es causado por una lesión al sistema nervioso central o periférico. 2. El dolor mantenido por el sistema simpático se asocia con desregulación del sistema nervioso autónomo. Dolor generado en la periferia 1. La polineuropatía es un dolor que se siente a lo largo de muchos nervios periféricos, que se puede sentir en todo el cuerpo. 2. La mononeuropatía se suele asociar con un daño conocido en el nervio periférico, y el dolor se siente a lo largo de al menos una parte del nervio dañado. Módulo 9 - Documento 4 Página 7 de 10

8 A 5 Dolor Referido Tipos de Dolor Oprima el siguiente enlace para obtener una ilustración visual del dolor referido. Ejemplos 1. Dolor referido desde la vesícula biliar hacia el hombro derecho 2. Dolor referido hacia el hombro y el cuello por un problema en el diafragma. 3. Dolor referido hacia la región de la columna entre los omóplatos por un problema estomacal 4. Dolor referido por un problema renal hacia la región inguinal 5. Dolor referido hacia el oído por un problema de garganta 6. Dolor referido hacia la parte media o baja de la espalda de un dolor relacionado con los intestinos A 6 Diagrama Esquemático del Dolor Incidental Las dos pirámides alrededor del plano de analgesia reglada indican la presencia de un dolor incidental y la diferencia de intensidad entre dos veces cuando ocurre el dolor. Traducido y reimpreso con permiso de la Sociedad Americana de Cáncer, Inc. en Todos los derechos reservados. La Sociedad Americana de Cáncer, Inc no revisó la precisión de esta traducción. Módulo 9 - Documento 4 Página 8 de 10

9 A - 7 Dolor de Cáncer en Niños Tipo Presentación clínica Causa Somático a Neuropático b Agudo, dolor severo que generalmente es más pronunciado con el movimiento. El dolor en la pelvis/fémur asociado con el movimiento o el peso- actividades como caminar. Dolor en los brazos o en las extremidades asociado con movimientos de levantar objetos Quejas sobre dolor sin daño detectable en el tejido. Sensaciones anormales o no placenteras, generalmente se describen como hormigueos, quemantes o punzantes. Suelen presentar un tiempo hasta que aparecen Corto, dolor punzante Incremento de la intensidad del dolor con un estímulo receptivo Inflamación Infiltración Impregnación tumoral de los nervios y músculos. Metástasis esquelética (irritación y estiramiento de los receptores del dolor en el periostio y endostio). Liberación de prostaglandinas por daño del hueso. Daño en el nervio causado por la infiltración del tumor o tratamiento (toxicidad a la vincristina) Infiltración o compresión de los nervios periféricos. Interrupción quirúrgica de los nervios (dolor de una extremidad fantasma luego de una amputación) Visceral c Relacionado con el tratamiento Mucositis Infección Cefalea post-punción lumbar Dermatitis por Radiación Pobremente localizado. Varía en intensidad. Sensación de presión o sensación profunda de dolor. Dificultad en deglutir, dolor causado por lesiones orofaríngeas. Puede extenderse a través de todo el tracto gastrointestinal. Dolor localizado por una infección focalizada. Dolor generalizado causado por una infección generalizada. (ej., septicemia). Dolor de cabeza severo luego de una punción lumbar Inflamación de la piel y disrupción tisular. Obstrucción del intestino, tracto urinario, vía biliar. Ulceración mucosa Alteración metabólica Activación de nociceptores generalmente por distensión o inflamación de los órganos viscerales. Efectos secundarios directos del tratamiento del cáncer: quimioterapia, radiación y cirugía Posquirúrgico Dolor relacionado con un trauma del tejido secundario a una cirugía. a Sitios de dolor somático: hueso y músculo. b Tipos de dolor neuropático: dolor periférico, dolor del plexo, dolor epidural y dolor debido a compresión de la médula espinal. c Sitios de dolor visceral: tejidos blandos, intestino y retroperitoneo. Centro de Cáncer de Niños de Texas, Hospital de Niños de Texas, Houston, TX Manejo del Dolor de Cáncer en Niños Módulo 9 - Documento 4 Página 9 de 10

10 Agradecimientos: Autora: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Contenido Revisado por: Departamento de Educación de Enfermería, Programa de Alcance Internacional, St. Jude Children s Research Hospital Linda Oakes, RN, C MSN CCNS, St. Jude Children s Research Hospital Traducido por: Paula Schaiquevich, PhD, St. Jude Children s Research Hospital Editado por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Eduardo Delgado, MD, St. Jude Children s Research Hospital Fecha de publicación en Cure4Kids: 2 de Mayo 2008 Cure4Kids.org Programa de Alcance Internacional St. Jude Children's Research Hospital 332 N. Lauderdale St. Memphis, TN Usted puede duplicar y redistribuir este contenido en su totalidad con fines educacionales, el contenido esta hecho libre de cargos. Este contenido no puede ser modificado o vendido. Usted puede ayudarnos en el desarrollo de material adicional de educación gratis enviándonos información acerca de cómo y cuando muestre este contenido y cuantas personas lo vieron. Enviar todos los comentarios y preguntas a nursing@cure4kids.org St. Jude Children's Research Hospital, 2008 Last printed 19/05/ :57:00 a.m. Last Updated: 19 de Mayo 2008; AS X:\HO\IO Edu Grp\Projects\NURSING COURSE\NCSpanish\Module 9\M9_Final Revisions\NSM09D04V06.doc Módulo 9 - Documento 4 Página 10 de 10