Surgical Management of TMJ ankylosis burn sequelae in the maxillofacial region, with custom-made prosthesis. Case presentation.

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1 Manejo quirúrgico de la Anquilosis Ósea de ATM por secuelas de quemaduras en la región maxilofacial, con prótesis personalizadas TMJ Concepts - Presentación de un Caso. Surgical Management of TMJ ankylosis burn sequelae in the maxillofacial region, with custom-made prosthesis. Case presentation. Daniel Rey Vásquez 1, David Castro 2, Yogeny Ramos 3 1. Cirujano Oral y Maxilofacial. Universidad Militar Nueva Granada. Cirujano Maxilofacial Hospital Simón olívar E.S.E., ogotá Colombia. 2. Cirujano Oral y Maxilofacial. Universidad El osque. Cirujano Maxilofacial Hospital José María Vargas I.V.S.S., Vargas Venezuela. 3. Cirujano Oral Y Maxilofacial. Universidad El osque. Cirujano Maxilofacial Hospital Catarino Rivas, San Pedro Sula Honduras. Resumen Los objetivos principales en el manejo reconstructivo de las quemaduras son la función, bienestar y estética. Las cicatrices normales e hipertróficas, sus contracturas, perdidas del alguna parte del cuerpo, el aspecto visual y táctil de la piel son procesos iguales para cada paciente y a la vez únicos, lo que se convierte en un reto para el clínico debido a su difícil manejo. Este tipo de pacientes pueden verse comprometidos en patologías secundarias como por ejemplo la anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM), dado que la piel y la musculatura, presentan diferentes grados de rigidez a causa de las cicatrices, impidiendo en algunos casos la movilidad del maxilar inferior ocasionando esta patología. En el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Simón olívar E. S. E. en ogotá, Colombia manejamos un caso en particular por lo que se busca compartir la experiencia, el manejo clínico y quirúrgico instaurado en un paciente adulto, el cual presenta anquilosis bilateral de ATM por un periodo mayor a los 28 años, manejado con reemplazos totales de ATM con prótesis personalizadas. Palabras Clave: Anquilosis, Articulación Temporomandibular, Reemplazo Total de ATM, Prótesis Personalizadas. Abstract The main goals in the reconstructive management of burns are function, well being and aesthetics. Regular and hypertrophic scarring and its contractures, loss of limb, the visual and tactile aspect of the skin are common and unique processes for all patients, which becomes a real challenge for the clinician due to its difficult management. This type of patient can be compromised with secondary ailments like temporomandibular joint (TMJ) ankylosis, because of the fact that skin and muscle present various degrees of rigidity due to scarring, in some cases restricting the function of the mandible causing this pathology. In the oral and maxillofacial service of the Hospital Simon olivar E. S. E. in ogota, Colombia we treated a particular case which could be of interest to the professional community; the clinical surgical management of an adult patient with the presence of bilateral TMJ ankylosis, untreated for over 28 years, who was managed with custom total articular TMJ replacement prosthetics. Key words: Ankylosis, Temporomandibular Joint, Total TMJ Articular Replacement, Custom Made Prosthesis. Los objetivos principales en el manejo reconstructivo de las quemaduras son la función, bienestar y estética. Las cicatrices normales, hipertróficas, hiperplásicas y sus contracturas, así como la perdidas del alguna parte del cuerpo, el aspecto visual y táctil de la piel son procesos individuales para cada paciente y a la vez únicos, lo que se convierte en un reto para el clínico debido a su difícil manejo.

2 pacientes: Se consideran 4 aspectos fundamentales a tener en cuenta para el manejo de estos 1 Procedimiento Urgentes 2 Procedimientos Esenciales 3 Procedimientos Reconstructivos 4 Relación Paciente Cirujano El tiempo de la reconstrucción definitiva se inicia después de un año o más de haberse completado el proceso de cicatrización de las quemaduras, debido a que una vez termina la fase aguda muchas de las cicatrices aplicando presión y la utilización de férulas no requiere tratamiento quirúrgico. Sin embargo, varias de las complicaciones deben solucionarse antes de los procedimientos reconstructivos, como el manejo de las heridas, escaras, rotaciones de colgajo e injertos de piel. A Imagen 1. Paciente femenina con secuelas de quemaduras faciales presentando hipometría oral de 2mm. A. Frente. Perfil. Cada una de estas etapas son esenciales para el manejo de estos pacientes y depende de un equipo médico multidisciplinario, una buena comunicación con el paciente y tiempo adecuado para realizarlas, ya que un error en alguna de ellas puede llevarnos al fracaso del tratamiento. Los Especialistas de Cirugía Plástica iniciarán el manejo de las quemaduras y cicatrices; los psiquiatras deberán mantener la autoestima del paciente durante los años que requiera el manejo de sus lesiones y como en el caso que presentamos a continuación, el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Simón olívar, de ogotá Colombia; mediante un manejo clínicoquirúrgico, recupera la función esencial del sistema estomatognático de una paciente, como son el habla, la masticación y la deglución. Este tipo de pacientes pueden verse comprometidos en patologías secundarias, como por ejemplo la anquilosis de la articulación temporomandibular, dependiendo de la extensión de la injuria a los tejidos por las quemaduras, dado que la piel y la musculatura, presentan diferentes

3 grados de rigidez a causa de las cicatrices, impidiendo en algunos casos la movilidad del maxilar inferior, lo que genera la anquilosis. A C Imagen 2. A : TC Reconstrucción 3D, C: Cortes convencionales para la confección del modelo estereolitográfico. Múltiples son los tratamientos que se pueden realizar para el manejo de la anquilosis de la articulación temporomandibular; desde osteotomías, condilectomías, artrectomías, injertos óseos y reemplazos protésicos. En este caso mostraremos el manejo quirúrgico efectuado a una paciente con una anquilosis de más de 28 años de evolución, caso en que se ve afectada la movilidad del maxilar inferior, el desarrollo óseo y la imposibilidad de realizar actividades funcionales básicas. Anquilosis de la ATM La anquilosis de la articulación temporomandibular se define como el estado patológico articular en el que se altera parcial o totalmente la función, sea por hipomovilidad o inmovilidad de las estructuras que la componen. Se encuentra comúnmente asociada a varios

4 factores como el trauma, infecciones locales como la otitis media y la mastoiditis, infecciones sistémicas como la artritis séptica y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la psoriasis. A través del tiempo, se han postulado muchas clasificaciones para su manejo: 1. Según la localización del tejido anquilosante: Intra Articular Extra Articular Yuxta Articular 2. Según las articulaciones afectadas: Unilateral ilateral 3. Según el grado de movilidad: Hipomóvil Inmóvil 4. Según el Tejido Predominante: Fibrosa Ósea Fibro ósea 5. Según el período cronológico: Congénita Adquirida 6. Según la extensión que presente: Parcial Total Clasificación de Rowe Clasificación de Shawney Clasificación de Topazian Pseudo Grado I Cabeza condilar presente pero Anquilosis limitada a la cabeza deforme condilar Verdadera Fibrosa Grado II Fusión ósea entre el cóndilo Anquilosis extendida a la Cartilaginosa deforme y la cavidad glenoidea escotadura sigmoidea Ósea Grado III loque óseo entre la rama Extendida a la apófisis coronoides Fibro ósea mandibular y el arco zigomático, donde se definen aún las estructuras Grado IV Anatomía de la ATM amorfa totalmente, donde no se definen las estructuras que la componen Tabla 1. Principales clasificaciones usadas para la estratificación de la Anquilosis de la ATM.

5 Sus características clínicas son muy precisas, ya que van de acuerdo a la etapa de crecimiento en la que la anquilosis se presenta, como la micrognacia, problemas psicológicos, crecimiento somático limitado, movimientos mandibulares disminuidos o ausentes, escotaduras antegoniales profundamente marcadas por la acción neuromuscular que se ejerce sobre la mandíbula. En los casos en la que se presenta de forma unilateral se observa claramente la desviación mandibular hacia el lado afectado, ramas mandibulares cortas, reducción de la altura facial posterior, hipertrofia de las apófisis coronoides y rebordes alveolares remodelados debido al efecto muscular labial, bucal y lingual a los que son sometidos. Además de las consecuencias de estos procesos como lo son: una deficiente higiene oral, presencia de múltiples focos infecciosos, apiñamiento, malposiciones dentales, inclinación del plano oclusal, vestibularización de dientes anteriores, así como una atrofia de los músculos de la masticación, glosoptosis, malnutrición, alteraciones del habla, apnea obstructiva del sueño y deformidad facial. Entre los medios diagnósticos de elección en imagenología se encuentran en primer lugar las tomografías computarizadas y reconstrucciones en 3D, así como el uso de radiografías convencionales como la radiografía panorámica, postero anterior y lateral de cráneo. A Imagen 4. A : Modelo esterolitográfico del paciente con diseño final del reemplazo total de ATM Los procedimientos quirúrgicos comúnmente empleados para esta patología son la resección del segmento óseo anquilosado, artrectomías, coronoidectomías, condilectomías, colocación de materiales de interposición, reconstrucción de rama y cóndilo mandibular con injertos autólogos o materiales aloplásticos, movilización temprana y fisioterapia. Algo realmente importante es la comunicación Paciente Cirujano, ya que es determinante para el éxito a corto, mediano y largo plazo. La continuidad de las terapias, manejo del caso y el apoyo que el clínico le brinde al paciente, se verán representados en los resultados, un error en alguno de ellos podría llevar al fracaso de tratamiento instaurado, ya que un paciente afectado psicológicamente por sus alteraciones faciales, funcionales y psicológicas, no colaboraría en la continuidad del tratamiento, aumentando considerablemente las posibilidades de recidiva, la cual, ya de por si posee un porcentaje considerablemente alto de recaídas.

6 A Imagen 3. A. Abordaje Endaural Modificado. Abordaje de Risdon. Usados para el acceso y resección de la masa anquilótica, así como la colocación del material protésico. Reemplazos Totales de ATM La mayoría de los casos de disfunción de la articulación temporomandibular pueden ser manejados en base al daño y la sintomatología que la ATM presente, ya sea con tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos, algunas condiciones específicas hacen al paciente candidato a un reemplazo total de ATM como las siguientes: Múltiples procedimientos quirúrgicos a nivel de ATM (2 en adelante) Implantes aloplásticos de ATM Previos Osteoartritis con compromiso de la región condilar y/o cavidad glenoidea Patologías Inflamatorias y de reabsorción de ATM Enfermedades Autoinmunes y del Tejido Conectivo q involucren la ATM Anquilosis Ausencia o deformidad de estructuras anatómicas de la ATM Tumores que involucren la ATM Todas estas condiciones originan algún grado de disfunción y/o alteración de la articulación y del hueso temporal. Por medio de estos dispositivos protésicos no solo podemos recuperar la función de la ATM, sino a su vez pueden ser combinados con movimientos para modificar la inclinación del plano oclusal, como avances mandibulares y rotaciones Conterclockwise, las cuales pueden ser necesarias para corregir las anomalías dentofaciales asociadas o creadas por la disfunción a largo plazo de la ATM. La prótesis se elabora mediante una combinación de materiales metálicos y plásticos que brindan resistencia, flexión y durabilidad. La malla protésica que reemplaza a la cavidad glenoidea se compone de titanio 90%, Aluminio 6% y Vanadio 4%, el cóndilo de la rama mandibular

7 se elabora con titanio forjado en combinación de una aleación Cromo Cobalto Molibdeno y la superficie articular de ambas estructuras con polietileno de ultra alto peso molecular. El éxito del uso de estas prótesis depende de diversos factores. Primero un buen estudio del caso quirúrgico, factores de riesgo del paciente como hipersensibilidad a los metales, micro movimientos de la prótesis, desalojo de los componentes protésicos, desgaste de los materiales, fracturas, corrosión, reacción a cuerpo extraño, falla protésica, contaminación bacteriana, entre otras, son posibles complicaciones que como en todo procedimiento quirúrgico, se pueden presentar. El éxito del componente protésico será determinado por la ausencia de las complicaciones antes mencionadas, asegurando como resultado a largo plazo estabilidad oclusal y funcional, mejora en la calidad de la dieta, mantenimiento de la apertura oral en patrones normales y disminución del dolor. A Imagen 5. A Prueba de ajuste colocación de la cavidad glenoidea y cóndilo protésico. Caso Clínico Paciente femenina de 30 años de edad, caucásica, con antecedente de quemadura a los 2 años de edad por calor húmedo (Agua Hirviendo) en toda la región maxilofacial, cuello y tórax. Remitida al servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Simón olívar, ogotá Colombia en el año 1999 por el Servicio de Cirugía Plástica de esta institución, por presentar un patrón de microgenia mandibular severa asociada con la anquilosis ósea bilateral de articulación temporomandibular. La paciente presenta diversos antecedentes quirúrgicos y patológicos como escarectomías, reconstrucción mandibular con colgajo libre de peroné, colgajo libre musculocutáneo, expansor cervical colocado hace 10 años que debió ser retirado por presentar un problema infeccioso,

8 Clínicamente presenta vía aérea difícil, severa desnutrición, imposibilidad total de realizar masticación y difícil deglución de alimentos sólidos y blandos casi todos los patrones típicos asociados a la anquilosis de la articulación temporomandibular, como: micrognacia mandibular, vestibuloversión de incisivos superiores e inferiores, ausencias dentales, deficiente higiene oral, presencia de múltiples focos sépticos, deformidad facial combinada entre el problema de base, en este caso las quemaduras faciales junto a la anquilosis de la ATM, alteraciones del habla y atrofia muscular. En el año 2009 se presenta como propuesta quirúrgica, la utilización de un reemplazo total bilateral de ATM con prótesis personalizadas TMJ Concepts, teniendo en cuenta que un procedimiento convencional de artrectomías y condilectomías realizadas en ambas articulaciones tendría una alta probabilidad de recidiva a corto o mediano plazo. Estas prótesis resultaban dar mayores probabilidades de éxito para el caso particular, si evaluamos los fracasos quirúrgicos anteriores a los que había sido sometida. Como primera instancia se solicitaron estudios imagenológicos con las características solicitadas por la casa comercial fabricante de las prótesis (TC de cara 1:1) para la confección del modelo estereolitográfico del caso. Posteriormente, ya evaluada la calidad del modelo, se realiza el plan quirúrgico propuesto y se reenvía a la casa comercial para la confección del material protésico en cera, el cual es nuevamente enviado al servicio para su prueba y confirmación. Una vez aprobado el diseño de la prótesis la casa comercial procede a realizarla en el material definitivo. Se solicitó interconsulta por el servicio de Anestesiología y Neumología Adultos, para coordinar el manejo multidisciplinario y las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias que conlleva una vía aérea difícil. Como resultado de esta valoración se optó por la utilización de un fibrobroncoscopio para la intubación nasotraqueal y posterior manejo en la unidad de cuidados intensivos. A Imagen 6. Postoperatorio 15 días. Apertura oral de 25mm. A. Frente. Perfil Una vez lograda la intubación y la anestesia general, por medio de un abordaje Endaural Modificado y un abordaje de Risdon, se procedió a realizar las osteotomías tanto de masa

9 ósea anquilosante como la coronoidectomía a nivel de la escotadura sigmoidea de ambas articulaciones temporomandibulares, según el modelo estereolitográfico adaptando de esta manera exactamente los componentes protésicos de la ATM, tanto de la fosa glenoidea como el cóndilo protésico. Se realizaron pruebas de apertura oral y oclusión, las cuales fueron satisfactorias, lográndose una apertura bucal de 30 mm, comparativamente con la inicial de solo 2 mm. Culminado el procedimiento la paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos con una evolución satisfactoria y permanencia de dos días en esta, posteriormente se traslada al área de hospitalización adultos donde permanece 3 días. SE da de alta por mejoría con controles por consulta externa en el servicio a las 48 horas, 72 horas, 7 días, 15 días y 30 días presentando una apertura oral definitiva de 25mm con evolución satisfactoria, sin complicaciones relacionadas al procedimiento quirúrgico. En la actualidad (6 meses posterior al procedimiento quirúrgico), la paciente asiste a consultas mensuales de control presentando los mismos patrones de evolución obtenidos en el postoperatorio inmediato temprano. Discusión La anquilosis de la articulación temporomandibular puede convertirse en un grave problema funcional, estético y psicológico a medida de que su extensión y progresión se conjuguen con el tiempo cronológico en la que se establezca. Los tratamientos utilizados comúnmente para su manejo, no son desconocidos para el especialista; condilectomías, resecciones, coronoidectomías, artrectomías, son muchas veces necesarias para liberar de la masa anquilótica a la articulación. Sus agentes etiológicos son variados, ya que pueden originarse a partir de traumatismos, infecciones sistémicas y locales, de acuerdo a la edad cronológica donde se manifieste llega a ser congénita o adquirida y hasta puede estar asociada a neoplasias, lo que hace de esta entidad una patología común para el cirujano maxilofacial. El paso del tiempo, la evolución tecnológica y la investigación, han dado paso a múltiples tratamientos para el manejo de la anquilosis de la articulación temporomandibular. Se ha planteado el uso de injertos autólogos como el costocondral, esternoclavicular, injerto de cresta ilíaca, así como de tibia, con las ventajas y desventajas que ellas a su vez implican como el crecimiento del injerto o la morbilidad del sitio donante; materiales de interposición como el uso de grasa, fascia y/o musculo temporal, cartílago auricular, disco articular, piel de hélix posterior de la oreja y hasta tejido óseo son utilizados. El uso de la distracción osteogénica como opción de tratamiento y la versatilidad de los distractores para su manejo, brindan una opción que no se debe obviar al momento de la planeación y manejo a instaurar para la anquilosis de ATM; distractores intraóseos o extraóseos, unidireccionales, bidireccionales o multidireccionales, intraorales o extraorales, así como la longitud de ganancia de tejido óseo neoformado a partir de la distracción, son claves para el manejo de la micrognacia mandibular originada por la patología base.

10 No podemos dejar a un lado tratamientos como el que en este caso se instauró. El manejo con prótesis totales articulares es una opción válida y con múltiples ventajas, que le brindan al cirujano una estrategia de manejo más a la hora de la planeación quirúrgica. Éstas han tenido una evolución importante durante muchos años; todos recordamos los inicios en que Christensen con su reemplazo total de cavidad glenoidea, eminencia articular y cóndilo mandibular en cobalto altamente pulido, abrió las puertas a nuevos horizontes en cuanto a estos aditamentos protésicos. Reemplazos totales en variados tamaños hasta elementos protésicos generados a partir de modelos esterolitográficos del paciente, manejo de distintas aleaciones combinadas con la maleabilidad y resistencia del titanio son solo unos pocos de los avances en esta materia. Tampoco podemos dejar a un lado las posibles desventajas que estas opciones de tratamiento poseen, las cuales sumadas a las complicaciones propias de esta patología, son tal vez el principal punto a analizar por el cirujano maxilofacial al establecer la viabilidad de estos como manejo quirúrgico a instaurar. Se debe tener en cuenta puntos claves al momento de remover la masa anquilosada. Ya sea radical o parcialmente, estas pueden generar tres problemas principales: 1. El volumen y la extensión de la masa ósea puede tener o no relación con la base del cráneo, así como vecindad con estructural anatómicas importantes, 2. El tejido cicatrizal que rodea a la masa anquilótica puede generar una limitación de la movilidad articular luego de realizada la resección de la patología, 3. La remoción radical del tejido óseo puede generar zonas cruentas en las que se puede depositar tejido cicatrizal denso, el cual tendrá una alta probabilidad de generar una reanquilosis. En nuestro caso en particular, la distracción osteogénica con respecto a la micrognacia del paciente pudo ser una opción de tratamiento óptima al momento del planeamiento y manejo quirúrgico del caso. Lamentablemente el antecedente de las múltiples quemaduras y tejido cicatrizal originado por estas, así como los múltiples procedimientos reconstructivos a los cuales fue sometida la paciente desde temprana edad, son la contraparte que determinó el descarte de esta opción quirúrgica, debido a que la rigidez del tejido blando adyacente a la región mandibular comprometían en alto grado el éxito de esta opción de tratamiento. Por esta razón, y debido al grave déficit nutricional que poseía el paciente, secundario a la inmovilidad mandibular instaurada en años, se decidió que el tratamiento con mayores ventajas riesgo beneficio era el uso de un reemplazo total de articulación temporomandibular con prótesis personalizadas. El cual le brindarían al paciente la posibilidad de volver a generar la función de la masticación y de esta forma elevar su calidad de vida. ibliografía 1. Merone A. et al. THE TREATMENT OF FACE URNS WITH JALOSKIN. Annals of urns and Fire Disasters, vol. XIV n. 4 Dec Gaylord S. Throcckmorton. TEMPOROMANDIULAR JOINT IOMECHANICS. Oral Maxillofacial Surg. Clin N Am Wolford LM et al. Management of the infected temporomandibular joint total joint prosthesis. J Oral Maxillofac Surg Nov;68(11): Epub 2010 Sep Takaishi et al. Auricular Cartilage Graft in TMJ Ankylosis. J Oral Maxillofac Surg 65: , 2007.

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