Cédula: Domicilio: Tel. celular: Tel. habitación: Ocupación: Lugar de trabajo:

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1 Fecha: Acuerdo de confidencialidad: Yo aseguro que toda la información que anoto en este cuestionario es real y doy el consentimiento a Consultas Nutrición para hacer uso de todos estos datos en beneficio de mi salud y calidad de vida. Lea el siguiente cuestionario, completando todos los espacios en blanco anotando la información que se le solicita. DATOS GENERALES Apellidos: Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Correo electrónico: Cédula: Domicilio: Tel. celular: Tel. habitación: Ocupación: Lugar de trabajo: Escolaridad: Religión: Nacionalidad: Estado civil: Número de hijos: Tipo de sangre: Enfermedades diagnosticadas: Motivo de la consulta nutricional: Metas: Dietas o programas para pérdida de pesos previos. Especifique: Último examen de sangre hace: 6 meses 1 año más de 1 año Último examen de heces hace: 6 meses 1 año más de 1 año Último examen de orina hace: 6 meses 1 año más de 1 año Complete los siguientes apartados, anotando las palabras SI o NO, al lado de cada enunciado según corresponda, y especifique de ser necesario.

2 HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR: Alergias/intolerancias a alimentos (lactosa, gluten o trigo). Especifique: Alergias cutáneas: Asma: Diabetes mellitus: Presión alta o baja: Osteopososis, osteopenia: Problemas en el control de peso (sobrepeso): Trastornos de tiroides: Colesterol, triglicéridos altos: Problemas nerviosos (estrés, depresión, otros): Enfermedades del riñón (insuficiencias, infecciones). Especifique: Trastornos del hígado: Problemas del corazón. Especifique: Trastornos gastrointestinales (estreñimiento, colitis, gastritis, diarrea, vómito), especifique: Inflamación abdominal: Autismo: Déficit atencional: Hiperactividad: Problemas dentales (caries, trastornos en la mordida), especifique: Gripe o resfríos: Condición que afecte al sistema inmune (artritis reumatoidea, lupus erimatoso, esclerodermia). Especifique: Problemas auditivos: Problemas de la vista (ceguera nocturna, astigmatismo, miopía) Enfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis múltiple): Fibromialgia:

3 HISTORIA CLÍNICA PERSONAL: Ciclos menstruales normales: Problemas del corazón. Especifique: Alergias/intolerancias a alimentos (carbohidratos, lactosa, gluten o trigo). Especifique: Alergias cutáneas: Asma: Diabetes mellitus: Presión alta: Presión baja: Problemas en el control de peso (sobrepeso): Síndrome de ovarios poliquísticos: Trastornos de tiroides: Colesterol, triglicéridos altos: Problemas nerviosos (estrés, depresión, otros): Enfermedades del riñón (insuficiencias, infecciones). Especifique: Trastornos del hígado: Enfermedades cancerosas, tumores. Especifique: Trastornos gastrointestinales (estreñimiento, colitis, gastritis, diarrea, vómito), especifique: Inflamación abdominal: Autismo: Déficit atencional: Hiperactividad: Problemas dentales (caries, trastornos en la mordida), especifique: Gripe o resfríos: Condición que afecte al sistema inmune (artritis reumatoidea, lupus erimatoso, esclerodermia). Especifique: Problemas auditivos: Problemas de la vista (ceguera nocturna, astigmatismo, miopía) Enfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis múltiple):

4 Fracturas: Cirugías: Fibromialgia: Alguna vez ha estado hospitalizado? Osteopososis, osteopenia: SI NO porque? Migrañas, cefaleas: INFORMACIÓN FARMACOLÓGICA: Toma algún medicamento, suplemento, jarabe, anticonceptivo: SI NO Especifique: Última vez que uso antibióticos: Actualmente consume algún tipo de droga, psicotrópicos: SIGNOS/SÍNTOMAS: Dificultad para concentrarse: Piel seca o muy grasosa: Cansancio frecuente: Uñas quebradizas: Cicatrización rápida o lenta? Estrías: Hormigueos, adormecimientos en las extremidades u otras partes del cuerpo: Dolores articulares: Cabello quebradizo o seco o muy grasoso: Sudoración excesiva: Enratonamientos frecuentes: Regurgitación (reflujo de alimentos):

5 ESTILO DE VIDA: Fumado: NO SI Frecuencia/ cantidad: Consumo alcohol: NO SI Frecuencia/cantidad: Actualmente, sexualmente activo (a) o inactivo (a): Actualmente, en período de embarazo, lactancia: NO SI Especifique edad gestacional o período de lactancia: Deportes, recreación: Ejercicio/ actividad física. Especifique el tipo, frecuencia y duración: ESTADO DE ÁNIMO: Cómo se siente hoy? Conteste en cual nivel, de 1 a 10, se encuentra en las siguientes categorías: Nivel de energía: Satisfacción de su cuerpo: Satisfacción de salud: Satisfacción de vida:

6 ASPECTOS ETNICOS Y/O DESCENDENCIA: Especifique la relación sanguínea. Familiares europeos: Indígenas; Nativos americanos: Asiáticos: Afroamericanos: Caucásicos: DATOS DIETÉTICOS: Especifique el tipo y frecuencia Consumo de comidas rápidas: Consumo de gaseosas: Consumo de azúcar, miel de abeja, tapa de dulce, miel de maple, jaleas, mermeladas, dulces: Consumo de postres, repostería, helados, chocolates: Agua: cuánto consume al día? Cómo prepara sus alimentos? Fritos Asados Al horno Al vapor A la parrilla Utiliza aceite vegetal, manteca, mantequilla, margarina u otra grasa para preparar sus alimentos: Qué tipo de ingredientes o aderezos acompañan sus ensaladas: Utiliza sal o sustituto de sal para sus comidas: Consume alimentos procesados ligt o las versiones regulares: Lugar donde acostumbra comer: Alimentos preferidos: Alimentos que desagradan: Utiliza endulzantes artificiales (sacarina, splenda, fructolight, entre otros):

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