Capítulo 1 Introducción

Transcripción

1 Capítulo 1 Introducción El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o general, habitualmente de causa infecciosa. En el niño son numerosas las enfermedades que cursan con exantema; algunas de ellas de causa desconocida y sin un tratamiento efectivo, y otras que se acompañan de fiebre en algún momento de su presentación, lo cual ocasiona alarma familiar y es, en muchas ocasiones, el principal motivo de consulta. Los exantemas son más frecuentes en la infancia que en ninguna otra época de la vida y en la mayoría de las ocasiones se deben a infecciones víricas. El exantema puede aparecer de forma más o menos súbita, tiene una distribución amplia por todo el cuerpo y está formado por distintos elementos como pueden ser: 13

2 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia Pero algunas veces son la manifestación de una enfermedad grave. Aunque no exista una regla general, los exantemas que se deben a enfermedades graves que requieren una atención inmediata suelen cursar con fiebre. La exploración de este signo es, por tanto, el primer paso en un niño que padece una erupción. Eritema: enrojecimiento. Mácula: mancha. Pápula: mancha en relieve. Roncha: enrojecimiento grande e irregular. Vesícula: pápula con líquido en la punta. Ampolla: líquido en toda la pápula. Pústula: líquido purulento de la vesícula o ampolla. Costra: rotura de la vesícula. Escamas: descamación de la piel en diferentes formas. Prurigo: puntos rojos urticariados. Petequias: pecas con estrías o hemorragias. Otras lesiones como: nódulos, habones, quistes, etc. 14

3 Introducción La piel es un elemento fácilmente accesible para su exploración pero con una capacidad limitada de respuesta, lo cual conlleva que los exantemas tengan una presentación cambiante; no son patognomónicas de una única enfermedad (es decir un mismo exantema puede aparecer en distintas enfermedades) y, por tanto sólo constituyen un signo clínico que puede ayudar a diagnosticar la enfermedad. Además en la fase aguda del proceso las pruebas complementarias son de poca utilidad y únicamente servirían posteriormente para confirmar el diagnóstico. El primer paso en el diagnóstico será establecer si el proceso es o no infeccioso. La fiebre es el dato fundamental; su ausencia nos hace dudar de la etiología infecciosa, aunque no la excluye totalmente. Para establecer un adecuado diagnóstico y tratamiento se deben recoger una serie de datos importantes (es lo que se llama una buena anamnesis) como: Edad del niño; Datos epidemiológicos: incidencia estacional o epidemiología local; Exposición al sol, picaduras, estancia en áreas rurales, viajes al extranjero, ingesta de fármacos; 15

4 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia Antecedentes de enfermedades pasadas; Calendario vacunal; Estado inmunológico del paciente; Prácticas de riesgo en la adolescencia para posibles enfermedades de transmisión sexual; Periodo de incubación; Características de la fiebre: cronología con el exantema; Características del exantema: progresión, evolución temporal, relación con la administración de vacunas o fármacos y distribución del exantema; Asociación con enantema (erupción en una superficie mucosa interna); Síntomas asociados. Igual de importante es la realización de una completa exploración física recogiendo: Las constantes vitales, El tipo y la distribución del exantema, La afectación del estado general, La afectación de las mucosas (conjuntival, faríngea, bucal, genital), 16

5 Introducción La existencia de adenopatías (tamaño, localización, signos inflamatorios), edema, descamación y/o picor; y una completa exploración por aparatos: Respiratorio, Cardiovascular, Sistema nervioso, Movilidad articular, Y visceromegalias abdominales (aumento del tamaño de los órganos internos abdominales como el bazo, hígado, estómago, páncreas y riñones). 17

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7 Capítulo 2 Clasificación de los exantemas Los exantemas suelen clasificarse atendiendo a características morfológicas o de predominio de las lesiones. Está formado por distintos elementos como pueden ser: 1. Exantemas maculopapulosos Morbiliformes Infecciones víricas: sarampión, rubeola, eritema infeccioso, exantema súbito, parvovirus B19 (síndrome de los guantes y calcetines), enterovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, hepatitis B, VIH. Infecciones bacterianas: meningococemia (fase inicial), rickettsiosis, fiebre tifoidea. 19

8 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia Enfermedad injerto contra huésped. Artritis reumatoide juvenil. Reacciones medicamentosas. Escarlatiniformes Escarlatina. Enfermedad de Kawasaki. Síndrome de shock tóxico. Toxicodermia medicamentosa. 2. Exantemas vesículos-ampollosos Infecciones: Virus herpes simple (VHS), varicela zóster (VVZ), enfermedad mano-pie-boca, impétigo ampolloso, síndrome de la piel escaldada. Eritema multiforme (Síndrome de Stevens-Johnson). Alteraciones metabólicas: porfiria cutánea tarda, diabetes, dermatosis ampollosa asociada a hemodiálisis. Necrosis epidérmica tóxica. 20

9 Clasificación de los exantemas 3. Exantemas urticariformes Reacciones alérgicas. Eritema multiforme. Reacciones medicamentosas. Reacciones alimentarias. Picaduras de insecto. 4. Exantemas purpúricos Infecciones Víricas Bacterianas: sepsis meningocócica, endocarditis. Vasculitis: púrpura de Schönlein-Henoch, poliarteritis nodosa Hemopatías: coagulopatías, trombocitopenias 5. Exantemas nodulares Eritema nodoso. De todos estos exantemas desarrollaremos los más frecuentes. 21

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11 Capítulo 3 Sarampión El sarampión es la séptima causa de mortalidad infantil a nivel mundial, afecta a 45 millones y es responsable de más de 1 millón de muertes anuales. En la actualidad, la enfermedad se encuentra, como la gran mayoría de las enfermedades infecciosas, en tres zonas: la centroafricana, la del sudeste asiático y la del extremo oriente, en donde se encuentran con más del 90% de los casos registrados a nivel mundial. Agente etiológico Es un virus ARN, género Morbillivirus, de la familia de los Parvomixoviridae. 23

12 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia Epidemiología El virus del sarampión se transmite por contacto directo a través de secreciones respiratorias (gotas de Pflügge). Su periodo de incubación es de unos 10 días y su periodo de contagio se prolonga desde el periodo catarral hasta 5 días después de la aparición del exantema, es lo que llamamos periodo prodrómico. La época dominante es invierno y primavera. Clínica El sarampión es una enfermedad aguda que cursa con fiebre elevada, tos, conjuntivitis con fotofobia (intolerancia anormal a la luz) y exantema maculopapuloso confluyente. Es pruriginoso (que produce picor), de inicio en región retroauricular (situado detrás de la oreja), progresa de forma centrífuga (desde el centro hacia la periferia) hacia el resto del cuerpo (cara, tronco y extremidades) de 4-7 días de duración, y se descama en láminas finas. Desaparece con una distribución centrípeta (extremidades, tronco, cara). Durante el inicio de su periodo exantemático, presenta unas lesiones a nivel de la boca que son las manchas de Koplik y que consisten en un enantema (erupción en una superficie mucosa) patognomónico (aquel signo o síntoma que nos asegura la enfermedad) de la infección sarampionosa, constituido por unas máculas muy finas, blancoazuladas y no confluyentes que aparecen en la mucosa bucal a nivel del segundo molar. Preceden a la aparición del exantema 24

13 Sarampión y suelen tener una duración de 2-3 días. La sintomatología general suele durar de 3 a 5 días. Periodo de incubación: días Fase catarral o prodrómica (3-5 días): fiebre moderada, malestar general, catarro oculonasal y tos seca. En los casos graves la conjuntivitis presenta unas manchas hemorrágicas en el párpado inferior (líneas de Stimson). En el 50-80% de los casos aparecen las manchas de Koplik (puntos blancos con halo eritematoso en cara interna de mejillas a nivel de 2º molar), pueden presentar también unos puntos blanco grisáceos en amígdalas (manchas de Herrnann). Fase exantemática: 4-6 días Exantema maculopapuloso rojo intenso y con aparición en región retroauricular, seguido de frente, cara, tronco y extremidades pudiendo afectarse palmas y plantas, muchas veces confluente que desaparecen a la presión, palidece y tiende a desaparecer al 4º día de forma inversa a su aparición, con descamación fina del mismo, excepto en las extremidades. Coincidiendo con la aparición del exantema tiene lugar la desaparición de la fiebre y las manifestaciones catarrales hacen su reaparición pudiendo permanecer la tos durante 1-2 semanas, y radiografías con infiltrado en el 20-80% de los casos. 25

14 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia La presencia de tos constituye un dato obligado y puede aparecer linfadenopatía (hinchazón de los ganglios linfáticos) cervical prominente. Periodo de convalecencia Desaparece el exantema en el mismo orden en el que apareció. Cambia la tonalidad del color a pardusca, para desaparecer en 3-4 días. Complicaciones Sarampión hemorrágico. Puede haber hemorragias nasales, orales e intestinales. Otitis media aguda. Bronconeumonía bacteriana secundaria. Rara vez producida por el propio virus. Meningoencefalitis sarampionosa (1-2/1000). Exacerbación de una TBC (tuberculosis) preexistente. Miocarditis (excepcional). Diagnóstico Fundamentalmente clínico (observando signos y síntomas), posteriormente puede confirmarse con una analítica: serología con aumento de anticuerpos entre fase aguda y convalecencia. 26

15 Sarampión Tratamiento Se tratarán los síntomas y el niño permanecerá aislado hasta 5 días después de desaparecer la erupción. Profilaxis Pasiva: gammaglobulina antisarampión. Indicaciones: menores de 15 meses, niños no vacunados e inmunodeprimidos. En los primeros 5 días del contacto, previene el sarampión. Entre 5 y10 días postcontacto, atenúa el sarampión. Activa: vacuna. 27

16 Enfermedades exantemáticas más frecuentes en la infancia Criterios de ingreso No precisa excepto complicaciones. Recuerde: El sarampión está producido por un virus. Se transmite por contacto directo a través de secreciones respiratorias (gotas de Pflügge). Su periodo de incubación es de unos 10 días y su periodo de contagio se prolonga desde el periodo catarral hasta 5 días después de la aparición del exantema, es lo que llamamos periodo prodrómico. Es pruriginoso, de inicio en región retroauricular hacia el resto del cuerpo (cara, tronco y extremidades) de 4-7 días de duración, y se descama en láminas finas y desaparece con una distribución centrípeta (extremidades, tronco, cara). En el 50-80% de los casos aparecen las manchas de Koplik, que es patognomónico. Pueden darse algunas complicaciones, su diagnóstico es clínico y no precisa ingreso a no ser que existan las complicaciones ya descritas. 28