Prolapso Genital. Es el descenso de una víscera a través de la vagina, o sea es el desplazamiento de una víscera por debajo de su hábitat normal.

Transcripción

1 Prolapso Genital Sergio Blanco López DEFINICIÓN: Es el descenso de una víscera a través de la vagina, o sea es el desplazamiento de una víscera por debajo de su hábitat normal. PROLAPSO DE UTERO Existen 2 tipos de prolapsos uterinos: Parcial, el útero se asoma al introito vaginal. Total, supera el introito vaginal. También se denomina HISTEROCELE. FACTORES: Hay varios factores que hacen descender al útero: Insuficiencia de piso pelviano:o también llamada causa primitiva, siendo la más importante, generalmente se producen en el embarazo y en el parto. Durante el embarazo ese piso pelviano que soportaba aproximadamente 700 gr que pesaba el útero, tiene que soportar entre 8-10 kg, y si la paciente se encuentra predispuesta a este descenso, la presión produce la insuficiencia del piso pelviano. El requisito fundamental para que se produzca esto es que el útero este en RVF (*), porque todo el peso que soporta el piso pelviano, tiene como intermediario en este caso al útero, ese peso asociado al aumento de presión (toser, defecar), hacen que el útero vaya descendiendo paulatinamente. Si el útero se encuentra en AVF, por mucho que haya aumento de peso o presión, no se produce el HISTEROCELE, porque el peso y la presión no se encuentran prácticamente sobre el órgano. Relajación de los medios de suspención: no muy frecuente, se predispone porque la función trófica del ovario ha disminuido o es nula, o sea que el ovario deja de proporcionar requisitos fundamentales para los medios de sostén que son: estrógenos y progesterona. Por eso los prolapsos generalmente se producen a partir de los 40 años y su acmé es la menopausia. Pero en las nulíparas de años, se produce el prolapso por una Insuficiencia gonadal, también se asocia en estas pacientes una parálisis nerviosa que coadyuvan al prolapso, pudiendo haber alteraciones medulares y con espina bífida, por lo tanto el Tx aparte de ginecológico será asociado a Tx neurológico. Alteración de la pared abdominal: La insuficiencia de la pared abdominal está basada en dos pilares: diafragma superior y el diafragma inferior. Si se presenta una discordancia en el funcionamiento de estos dos diafragmas, existe la posibilidad de que la paciente tarde o temprano llegue a hacer un prolapso.

2 CISTOCELE ETIOPATOGENIA: El fondo de saco vesico-uterino es un espacio virtual, entonces para que se produzca el cistocele, este espacio tiene que transformarse en un espacio real. A esto si se le suma: Multiparidad Deficiencia del trofismo ovárico Alteraciones de la pared abdominal para que se produzca un cistocele. Otra causa, es la yatrogenia con el mal uso del fórceps altos, que probablemente produce el cistocele porque se produce el desgarro de las paredes vaginales que llevan a alteraciones del espacio vesico-uterino. Es habitual encontrar un histero cistocele, porque el uno arrastra al otro, pero es más frecuente encontrar solo un cistocele. El músculo encargado de cuidar que no se produzcan los prolapsos, especialmente de la vejiga, es el músculo elevador del ano, donde el uso del fórceps producen en menor grado desgarros y rupturas del músculo. RECTOCELE La formación de un rectocele es totalmente diferente a los dos anteriores. Para que se produzca un rectocele tiene que haber una hipofunción o defecto de la fascia rectovaginal, donde si la mujer ya viene con un defecto de nacimiento de esta fascia es muy probable que no haga un prolapso, pero si a este defecto se le suman embarazos, es casi seguro que a los años vaya a presentar un rectocele. Se puede encontrar rectocele alto, cuando está por encima del músculo elevador del ano, y bajo sí esta por debajo de la cuña perineal, por eso se debe hacer un Dx diferencial de un rectocele con un prolapso de Douglas, que en este caso no es un prolapso de Douglas, sino un enterocele. Por lo que existen tres órganos importantes que predisponen al prolapso ginecológico: Recto Útero Vejiga Para que se produzcan estos, no solo tienen que estar bajo un solo factor, como: parto, deficiencia trófica del ovario, alteraciones de la pared abdominal; todo ello asociado a la

3 obesidad, donde el tono esta disminuido, por lo que tiene menor fuerza muscular también. SINTOMATOLOGÍA: Varía de acuerdo al órgano comprometido, generalmente el prolapso no es de uno solo, puede incluso ser de los tres órganos: Prolapso de útero: Dolor sacro lumbar constante, y si la mujer no se encuentra en la menopausia, este dolor se acentúa en le época pre-menstrual. Sensación de peso pelviano, donde la paciente refiere que algo se le sale al esfuerzo. Flujo. Prurito. Dispareunia. Erosiones cervicales, que producen mucho dolor. Cistocele: Si el prolapso no es importante, el ángulo de la uretra no se halla comprometido, entonces la paciente no presenta ninguna sintomatología. Si el prolapso es de mayor grado, hay alteraciones miccionales: tenesmo vesical. Infecciones urinarias a repetición que terminan haciendo una pielonefritis. Cistitis por retención, porque al desplazarse la vejiga por encima del pubis, queda un saco vesical que es donde se almacena la orina y se hace un caldo de cultivo para los gérmenes. Rectocele: Pujo Tenesmo, estos dos porque la ampolla rectal no termina de vaciarse, teniendo que hacer mucho más fuerza. DIAGNOSTICO: Clínico fundamentalmente. El examen se lo realiza en posición ginecológica, se usa él especulo de SIMS, que es de una sola valva larga, suave y delicadamente se aplica él especulo y se pide a la paciente que puje, se observa la víscera prolapsada.

4 Luego se hace un tacto vaginal, para efectuar la inspección por palpación del músculo elevador que se encuentra lateralmente a la izquierda y a la derecha de la vagina. Donde se le pide que puje nuevamente y trate de contraer estos músculos, apreciando si el músculo es liso o tiene una solución de continuidad en su trayecto, o se palpa alguna cicatriz. TRATAMIENTO: Médico; mediante la aplicación de estrógenos (vía transcutáneas, transvaginal, oral) porque dan trofismo a la musculatura. Quirúrgico; pero en quienes se hace cirugía? y en quienes no se hace?, porque la mayoría de los prolapsos terminan en quirófano. Tratando de no hacer un Tx quirúrgico en las pacientes jóvenes y con deseo de paridad. Preventivo; cuando se encuentra de una embarazada, preparándola enseñándole a contraer los músculos de la pelvis (ejercicios pelvianos), que haga ejercicios que fortalezcan la musculatura pelviana y abdominal, todo esto ayuda, porque es en el trabajo de parto donde se pueden producir las mayores lesiones, fundamentalmente del músculo elevador del ano. En el trabajo de parto no se le fuerza a que puje y que deje de pujar cuando se le dice, porque si puja por sí sola, probablemente la presentación sea viciosa y que produzca pujo como en la presentación de cara; entonces si la presentación es de cara, se comprime el recto y la paciente sin dilatación empieza a pujar. Después si la paciente a llegado a dilatación completa, tiene que pujar durante las contracciones, porque es allí donde se producen hipofuncionamiento de la musculatura abdominal. Si durante el trabajo de parto, la presentación no ha descendido y se decide usar el fórceps, tratar de que este no sea alto ni medio. Profiláctico; cuando la paciente no presenta Sx y no tiene ningún tipo de prolapso, se aplica en las mujeres que ya han parido, donde solo el hecho del parto ya a podido producir un prolapso, entonces se le proporciona la información de lo que significa tener un prolapso genital, fomentar el ejercicio, usar faja post parto, que favorecen el tono muscular abdominal, la retracción uterina; pudiendo así corregir la mala posición del útero que es la RVF, también se le debe aconsejar tener un periodo largo intergenésico. Curativo; tiene dos premisas fundamentales; la primera es llevar a los órganos a su normal situación anatómica, esto se refiere fundamentalmente a lo que es RVF, que se mencionó que es fundamental para que existan los prolapsos; la segunda premisa es que después de llevarlos a sus puestos se queden en esa posición, mantener en este caso los órganos: recto, vagina y útero en su lugar. Para que se cumplan estas dos premisas es fundamental explicarle a la paciente los ejercicios de fortalecimiento del piso pelviano, o sea perineal, también se puede recomendar el uso de una faja abdominal. Dentro de este tratamiento curativo existe unas prótesis que se denominan PESARIOS, las cuales están recomendadas cuando la cirugía es imposible realizarla, o cuando se les aconseja el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de los pesarios son: - riesgo quirúrgico importante (pulmonares, descompensación renal, patología cardiaca importante); - si la paciente rechaza la cirugía;

5 - en nulíparas o mujeres con deseo de concepción. PESARIO: Es una prótesis de diferente material o estructura que se va a aplicar en el fondo vaginal con el fin de mantener los órganos en su lugar. Existen situaciones en la que el uso del pesario puede fallar, estas son: Cuando el útero está en Retroversoflexión, pero en este caso tiene que ser fija donde no se lo va a poder mover de su lugar. Cuando hay un alargamiento progresivo del cuello, a veces se ve por especuloscopía y el cuello, pero no es un prolapso, es simplemente el estiramiento del cuello, estos casos no se aconseja usar el pesario. La vagina no se distiende lo suficiente como para contenerlo, en estos casos el pesario se cae. Cuando el hiato es débil o muy amplio. Existen dos tipos de pesarios: Hodge; tiene la forma de un 8 y su uso está aconsejado en las nulíparas. Meiyer; es un círculo que tiene 1cm. de grosor y está aconsejado entre todo en las multíparas. Tratamiento Definitivo; el cual es quirúrgico con el que se supone se soluciona todos los problemas. - Técnica de Halban; es la corrección del histerosele del colpocele y del rectocele. Se corrige el colpocele mediante una colporrafia anterior. Para corregir el cistocele se hace una jareta vesical (más de una). Y el rectocele con una colporrafia posterior. - Técnica de Neuge Bower - Le Fort;. Lo que se hace es estrechar el cuello de la vagina mediante puntos que van a cerrar el fondo de saco vaginal. Su defecto es que como no se hizo una histerrafia, puede presentar mas adelante problemas de cuello (CA de cuello), su dificultad radica en que no se puede observar después de la cirugía. - Técnica de Kerr: Es afrontar un labio del cuello a la vagina y del otro lado del cuello al otro lado de la vagina cerrando así el fondo de saco, con esta cirugía era posible visualizar el cuello para algún tipo de examen posterior. - Técnica de Burgman Shafer: Se la realiza cuando el problema de la cirugía radica en las mujeres vírgenes que tienen el deseo de concepción, para esto se hace la técnica de Burgman Shafer, la cual se realiza por vía abdominal donde se fija del cuerpo anterior del útero a la pared abdominal. Que se hace cuando el útero se ha prolapsado?. Se hace una histerectomía por vía vaginal, ligando los labios mayores a las caras internas de los muslos, esto con el fin de tener mayor campo para operar, se tracciona el útero y se va separando el peritoneo

6 anterior y el peritoneo posterior para acceder al pedículo cervical del cuello, hasta la arteria uterina, se identifica, se liga y se corta la arteria uterina, pero al ser un útero prolapsado con un dedo se va por la cara ya sea anterior o posterior, viendo el mejor acceso para terminar de traccionar, el dedo introducido permite divulcionar entre el peritoneo y el útero, se corta a nivel del fondo uterino y se termina con la peritonización de la cúpula vaginal. Sus ventajas son: disminuir la mortalidad de los pacientes, infecciones menores, tiempo de hospitalización menor, movilización precoz. A la histerectomía se le adiciona, la técnica de Halban; donde en otro libros se conoce como tiempo anterior y tiempo posterior, actualmente se hace la reducción de la vejiga mediante punto de catgut, a esto se llama la cistopexia de RASS, sujetando al pubis.